Ze względu na fakt, że rozkład danych w porówny-wanych grupach nie był rozkładem normalnym, do ana-lizy statystycznej zastosowano test Wilcoxon Signed Rank Test. Różnice między badanymi parametrami uznawano za istotne statystycznie przy p < 0,05.
Wyniki
Po zakończeniu cyklu terapeutycznego u wszystkich chorych zaobserwowano poprawę kliniczną wyrażającą się zmniejszeniem liczby czasu trwania epizodów objawu Raynauda oraz nasilenia bólu ocenianego za pomocą wizu-alnej skali analogowej VAS.
W odniesieniu do średniej częstości występowania napadów objawu Raynauda w ciągu tygodnia, odnotowano znamienne statystycznie zmniejszenie liczby incydentów po zakończeniu zabiegów zarówno w grupie z idiopatycz-nym (średnio z 14,2 do 7,8), jak i wtóridiopatycz-nym zespołem Ray-nauda (średnio z 26,3 do 17,9 napadów) – rycina 1. Ponadto w obu badanych grupach odnotowano istotne skrócenie czasu trwania jednego napadu Raynauda (średnio z 25,3
do 14,5 min u osób z pierwotnym objawem oraz z 22,1 do 13,6 min w przypadku wtórnego objawu Raynauda) – rycina 2. Zgłaszane przed przystąpieniem do eksperymentu dolegliwości bólowe, towarzyszące epizodom objawu Ray-nauda, oceniane za pomocą skali VAS, uległy zmniejszeniu w grupie pacjentów z pierwotnym objawem średnio z 28,03 do 20,23 mm, zaś w grupie pacjentów z objawem wtórnym z 45,8 do 35,4 mm (ryc. 3).
Zarówno przed, jak i po leczeniu w obrazie kapilaro-skopowym u wszystkich pacjentów z pierwotnym objawem Raynauda nie wykazano obecności obszarów awaskulary-zacji, wynaczynień i megakapilar. Natomiast u 17 spośród 30 osób (56,6%) w obrazie dynamicznym obserwowano liczne naczynia z przepływem granularnym. Cechy obrzęku podścieliska naczyniowego obserwowano u 24 pacjentów (80%).
U wszystkich pacjentów z wtórnym objawem Raynauda przed leczeniem wykazano obecność zmian występujących w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej, takich jak obszary awaskularyzacji, wynaczynienia oraz megakapi-lary. Spośród 14 chorych z wtórnym objawem Raynauda, u 10 (71,4%) wykazano obecność obszarów awaskularyzacji, u 7 (50%) rozgałęzionych pętli naczyniowych, u 8 (57,1%) megakapilar oraz u 5 (35,7%) wynaczynień, zaś u 12 (85,7%) chorych cechy obrzęku podścieliska naczyniowego.
Po zakończeniu zabiegów u pacjentów z pierwotnym objawem Raynauda nie wykazano istotnych różnic doty-czących średniej liczby pętli naczyniowych. Na podkre-ślenie zasługuje fakt, iż w obrazie dynamicznym u 6 spo-śród 17 (35,3%) osób stwierdzono pojedyncze naczynia z przepływem granularnym, tj. o zmniejszonej segmen-tacji, co świadczy o poprawie przepływu naczyniowego.
Kolejną istotną zmianą jest poprawa widoczności splotu żylnego świadcząca o zmniejszeniu obrzęku podścieliska, co obserwowano u 10 spośród 24 (41,7%) chorych.
W grupie pacjentów z wtórnym objawem Raynauda wykazano zmniejszenie liczby obszarów awaskularyza-cji u 2 spośród 10 (20%) osób i wynaczynień u 3 spośród 5 (60%). Natomiast liczba pętli olbrzymich i rozgałęzionych nie różniła się istotnie przed i po leczeniu.
Ponadto w obu podgrupach chorych po zakończeniu leczenia stwierdzono poprawę widoczności splotu żylnego, co wskazuje na zmniejszenie obrzęku podścieliska.
Dyskusja
Aczkolwiek od pierwszego opisu objawu Raynauda upłynęło 150 lat, zagadnienia związane z jego patogenezą, wczesną diagnostyką, znaczeniem klinicznym oraz stra-tegią postępowania terapeutycznego wciąż budzą liczne kontrowersje [13, 15, 16].
Dotychczasowe badania nad patogenezą objawu Ray-nauda potwierdzają udział zarówno czynników wewnątrz, jak i pozanaczyniowych, przy czym wiodącą rolę przypi-suje się komórkom śródbłonka, które aktywnie uczestniczą
20 ANNA KURYLISZYN-MOSKAL, JACEK KITA, AGNIESZKA DAKOWICZ, PIOTR A. KLIMIUK w utrzymaniu homeostazy [15]. Wykazano bowiem, że
uszko-dzenie komórek śródbłonka czynnie regulujących napięcie ściany naczyniowej przez uwalnianie mediatorów o wła-ściwościach rozszerzających, jak też kurczących naczynia, prowadzi do zachwiania równowagi w kierunku uwalnia-nia aktywnych mediatorów powodujących patologiczny skurcz naczyń [17]. Jednakże podejmowane próby tera-peutyczne zmierzające do odwrócenia tego niepożądanego efektu, polegające na zastosowaniu leczenia antagonistami receptora endoteliny, preparatami blokującymi kanały wap-niowe, dożylnymi analogami prostacykliny, pentoksyfiliną, selektywnymi inhibitorami fosfodiesterazy typu 5, donorami tlenku azotu czy też selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, ze względu na szereg ograniczeń oraz działań niepożądanych nie znalazły powszechnego zastosowania klinicznego [13, 16]. Stąd też obserwuje się wzrost zainteresowania metodami niefarmakologicznymi stanowiącymi cenną alternatywę w strategii postępowania terapeutycznego.
W dotychczasowych doniesieniach sugerowano korzystny wpływ pola magnetycznego niskiej częstotliwości na procesy oddychania tkankowego, metabolizm komór-kowy, mikrokrążenie, jak również reaktywność immuno-logiczną oraz regenerację tkanek [18]. Pole magnetyczne wywiera także działanie przeciwzapalne, analgetyczne i naczyniorozszerzające [18]. Pomimo licznych prac doty-czących oddziaływania pola magnetycznego na organizm, szereg efektów biologicznych będących wynikiem jego działania pozostaje nadal niewyjaśnionych [18, 19]. Brak również badań, w których oceniano wpływ pola magne-tycznego niskiej częstotliwości na zmiany morfologiczne w obrębie mikrokrążenia oraz ewentualne implikacje kli-niczne tej terapii.
We współczesnej diagnostyce mikrokrążenia szcze-gólne miejsce zajmuje wideokapilaroskopia pozwalająca na przyżyciową, nieinwazyjną i powtarzalną ocenę mikro-krążenia [6, 7, 20, 21, 22, 23]. Umożliwia ona nie tylko diagnostykę różnicową między pierwotnym a wtórnym objawem Raynauda, lecz także monitorowanie dynamiki zmian morfologicznych w obrębie naczyń włosowatych w przebiegu chorób o podłożu naczyniowym [4, 5, 8, 11, 23, 24]. Na szczególne podkreślenie zasługują prospektywne obserwacje wskazujące na prognostyczne znaczenie zmian morfologicznych w badaniu kapilaroskopowym u chorych z objawem Raynauda [25].
W pracy analizowano obraz kapilaroskopowy u chorych z pierwotnym i wtórnym objawem Raynauda poddanych terapii za pomocą impulsowego pola magnetycznego.
Zgodnie z doniesieniami innych autorów, u chorych z pierwotnym objawem Raynauda nie wykazano obecno-ści megakapilar, obszarów awaskularyzacji oraz wyna-czynień [26]. Po zakończeniu terapii liczba pętli o prze-pływie granularnym uległa istotnemu zmniejszeniu u ⅓ badanych chorych. Kolejną istotną zmianą było także ustąpienie obrzęku podścieliska naczyniowego u 41,7%
pacjentów.
Ryc. 1. Liczba napadów Raynauda przed i po leczeniu Fig. 1. Number of Raynaud’s episodes before and after treatment
Ryc. 2. Średni czas trwania napadu Raynauda przed i po leczeniu Fig. 2. Mean duration of Raynaud’s episode before and after treatment
Ryc. 3. Nasilenie bólu według pacjenta w skali VAS przed i po leczeniu Fig. 3. Severity of pain on the VAS scale before and after treatment
PRZYDATNOŚĆ KAPILAROSKOPII DO OCENY TERAPII IMPULSOWYM POLEM MAGNETYCZNYM 21 Korzystne zmiany w badaniu kapilaroskopowym
zaob-serwowano również w grupie chorych z wtórnym objawem Raynauda. Wykazano zmniejszenie częstości występowania obszarów awaskularyzacji i wynaczynień, przy czym liczba pętli olbrzymich oraz rozgałęzionych nie różniła się istotnie przed i po leczeniu. Można więc przypuszczać, że pomimo iż zastosowane leczenie wywiera korzystny wpływ na obec-ność zmian w badaniu kapilaroskopowym, to jednak pozo-staje bez istotnego wpływu na późne zmiany morfologiczne o charakterze strukturalnym, które rozwijają się w wyniku procesu angiogenezy. Wiadomo bowiem, że pętle olbrzy-mie czy też rozgałęzione są wyrazem kolejnych etapów patologicznej angiogenezy rozwijającej się w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej.
Wykazano korzystny wpływ stymulacji impulsowym polem magnetycznym niskiej częstotliwości na mikrokrą-żenie u pacjentów zarówno z wtórnym, jak i pierwotnym objawem Raynauda. W obu grupach chorych obserwo-wano istotne statystycznie zmniejszenie liczby i ciężko-ści napadów oraz nasilenia bólu w skali VAS, co znalazło odzwierciedlenie w przeprowadzonym badaniu przed-miotowym.
Do chwili obecnej nie ukazały się opracowania, które mogłyby stanowić odniesienie do oceny obrazu klinicznego oraz dynamiki zmian w obrębie mikrokrążenia w bada-niu kapilaroskopowym u pacjentów z pierwotnym i wtór-nym objawem Raynauda poddanych leczeniu impulsowym polem magnetycznym niskiej częstotliwości. W obecnej pracy w grupie pacjentów z pierwotnym objawem Ray-nauda wykazano cechy normalizacji obrazu kapilarosko-powego, zaś z objawem wtórnym tendencję do cofnięcia się wynaczynień oraz poprawę przepływu naczyniowego manifestującą się zmniejszeniem liczby obszarów bezna-czyniowych.
Wnioski
Uzyskane wyniki wskazują na przydatność kapilaro-skopii do oceny efektów leczenia z zastosowaniem impul-sowego pola magnetycznego niskiej częstotliwości u cho-rych z pierwotnym i wtórnym objawem Raynauda. Pomimo iż wykazano korzystny wpływ magnetoterapii w leczeniu zaburzeń mikrokrążenia w obu grupach chorych, jednak niezbędne są dalsze prospektywne badania w celu oceny wpływu tej terapii na zaburzenia mikrokrążenia stwier-dzane w badaniu kapilaroskopowym.
Piśmiennictwo
Maricq H.R., Weinrich M.C., Keil J.E., Smith E.A., Harper F.E., Nuss‑
1.
baum A.I. et al.: Prevalence of scleroderma spectrum disorders in the general population of South Carolina. Arthritis Rheum. 1989, 32, 998–1006.
Maricq H.R., Carpentier P.H., Weinrich M.C., Kejl J.E., Franco A., 2.
Drouet P. et al.: Geographic variation in the prevalence of Raynaud’s
phenomenon: Charleston, SC, USA, vs. Tarentaise, Savoie, France.
J Rheumatol. 1993, 20, 70–76.
Cutolo M., Grassi W., Matucci -Cerinic M.M.
3. : Raunaud’s
phenom-enon and the role of capillaroscopy. Arthritis Rheum. 2003, 48, 3023–3030.
Meli M., Gitzelmann G., Koppensteiner R., Amann -Vesti B.R.
4. : Predictive
value of nailfold capillaroscopy in patients with Raynaud’s phenomenon.
Clin Rheumatol. 2006, 25, 153–158.
Cutolo M., Pizzorni C., Sulli A.
5. : Identification of transition from
pri-mary Raynaud’s phenomenon to secondary Raynaud’s phenomenon by nailfold videocapillaroscopy: comment on the article by Hirschl et al. [letter]. Arthritis Rheum. 2007, 56, 2102–2103.
De Angelis R., Grassi W., Cutolo M.
6. : A growing need for capillaroscopy
in rheumatology. Arthritis & Rheumatism. 2009, 61, 405–410.
Grassi W., De Angelis R.
7. : Capillaroscopy: questions and answers. Clin Rheumatol. 2007, 26, 2009–2016.
Lambova S.N., Müller -Ladner U.
8. : The role of capillaroscopy in
differen-tiation of primary and secondary Raynaud’s phenomenon in rheumatic diseases: a review of the literature and two case reports. Rheumatol Int. 2009, 29, 1263–1271.
Nagy Z., Czirják L.
9. : Nailfold digital capillaroscopy in 447 patients with connective tissue disease and Raynaud’s disease. JEADV. 2004, 18, 62–68.
Kuryliszyn -Moskal A., Ciołkiewicz M., Klimiuk P.A., Sierakowski S.
10. :
Clinical significance of nailfold capillaroscopy in systemic lupus ery-thematosus: correlation with endothelial cell activation markers and disease activity. Scand J Rheumatol. 2009, 38, 38–45.
Herrick A.L., Cutolo M.
11. : Clinical implications from capillaroscopic analysis in patients with Raynaud’s phenomenon and systemic sclerosis.
Arthritis Rheum. 2010, 62, 2595–2604.
Cutolo M., Pizzorni C., Secchi M.E., Sulli A.
12. : Capillaroscopy. Best
Pract Res Clin Rheumatol. 2008, 22, 1093–1098.
Lambova S.N., Müller -Ladner U.
13. : New lines in therapy of Raynaud’s
phenomenon. Rheumatol Int. 2009, 28, 355–363.
Kuryliszyn -Moskal A., Kita J., Dakowicz A.
14. : Ocena skuteczności
impul-sowego pola magnetycznego niskiej częstotliwości w leczeniu zaburzeń mikrokrążenia u pacjentów z objawem Raynauda. Acta Balneol. 2011, 53, 119–123.
Herrick A.L.
15. : Pathogenesis of Raynaud’s phenomenon. Rheumatology.
2005, 44, 587–596.
Thompson A.E., Pope J.E.
16. : Calcium -channel blockers for primary
Raynaud’s phenomenon: a meta -analysis. Rheumatology. 2005, 44, 145–150.
White C.R., Haidekker M.A., Stevens H.Y., Frangos J.A.
17. : Extracellular
signal -regulated kinase activation and endothelin -1 production in human endothelial cells exposed to vibration. J Physiol. 2004, 555, 565–572.
18. McKay J.C., Prato F.S., Thomas A.W.: A literature review: the effects of magnetic field exposure on blood flow and blood vessels in the microvasculature. Bioelectromagnetics. 2007, 28, 81–98.
McNamee D.A., Corbacio M., Weller J.K., Brown S., Prato F.S., Thomas 19.
A.W. et al.: The cardiovascular response to an acute 1800 -μT, 60 -Hz magnetic field exposure in humans. Int Arch Occup Environ Health.
2010, 83, 441–454.
Cutolo M., Sulli A., Pizzorni C., Accardo S.
20. : Nailfold
videocapilla-roscopy assessment of microvascular damage in systemic sclerosis.
J Rheumatol. 2000, 27, 155–160.
de Holanda Mafaldo Diogenes A., Bonfá E., Fuller R., Correia Ca‑
21. leiro M.T.: Capillaroscopy is a dynamic process in mixed connective tissue disease. Lupus. 2007, 16, 254–258.
Grassi W., Del Medico P., Izzo F., Cervini C.
22. : Microvascular
involve-ment in systemic sclerosis; capillaroscopic findings. Semin Arthritis Rheum. 2001, 30, 397–402.
Kuryliszyn ‑Moskal A.
23. : Waskulopatia w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Studium kliniczno -immunologiczne w aspek-cie zmian morfologicznych w badaniu kapilaroskopowym. Akad.
Med. w Białymstoku, Białystok 1996.
22 ANNA KURYLISZYN-MOSKAL, JACEK KITA, AGNIESZKA DAKOWICZ, PIOTR A. KLIMIUK Ciołkiewicz M., Kuryliszyn -Moskal A., Klimiuk P.A.
24. : Analysis of
cor-relations between selected endothelial cell activation markers, disease activity, and nailfold capillaroscopy microvascular changes in systemic lupus erythematosus patients. Clin Rheumatol. 2010, 29, 175–180.
Koenig M., Joyal F., Fritzler M.J., Roussin A., Abrahamowicz M., 25. Boire G. et al.: Autoantibodies and microvascular damage are
inde-pendent predictive factors for the progression of Raynaud’s phenomenon to systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2008, 58, 3902–3912.
Lambova S.N., Hermann W., Müller -Ladner U.
26. : Comparison of
qualita-tive and quantitaqualita-tive analysis of capillaroscopic findings in patients with rheumatic diseases. Rheumatol Int. DOI 10.1007/s00296 -011 -2222 -2, online 07 Dec. 2011.
Komentarz
Twardzina układowa (TU) jest chorobą układowa tkanki łącznej, u podstaw której leżą zaburzenia mikrokrążenia związane z uszkodzeniem tych naczyń. Efektem tego jest niedokrwienie tkanek skutkujące zwiększoną proliferacją fibroblastów oraz rozplemem tkanki łącznej. Klinicznie obja-wia się ona objawem Raynauda, twardnieniem skóry, włók-nieniem narządów wewnętrznych, takich jak przewód pokar-mowy, płuca, serce, nerki 1. Po wprowadzeniu w leczeniu TU cyklofosfamidu przeżycie chorych wydłużyło się znacznie i problemem klinicznym stały się objawy przewlekłego nie-dokrwienia tkanek oraz powikłania narządowe. Dotychczas
1 Lambova S.N., Muller -Ladner U.: Capillaroscopic pattern in systemic sclerosis – an association with dynamics of processes of angio - and vasculogenesis. Microvasc Res. 2010, 80, 534–539.
w leczeniu objawowym zmian w mikrokrążeniu manife-stujących się przede wszystkim objawem Raynauda stoso-wano blokery kanału wapniowego, pochodne prostaglandyn, których zastosowanie ograniczone jest z uwagi na wystę-powanie objawów niepożądanych oraz ich dostępność.
W pracy opisano próbę leczenia zaburzeń mikrokrążenia przejawiających się objawem Raynauda za pomocą tera-pii impulsowym polem magnetycznym stosowanym pod-czas zabiegów fizjoterapii. Powszechnie uważa się, że pole magnetyczne poprawia przepływ krwi w naczyniach, jest dobrze tolerowane przez chorych i nie wiąże się z ogól-noustrojowym podawaniem substancji chemicznych. Jest to nowatorska metoda, nieopisywana wcześniej, która sta-nowi próbę nowego zastosowania powszechnie używanej metody fizjoterapii. W celu oceny zmian w mikrokrążeniu i efektu stosowanego leczenia autorzy posłużyli się metodą kapilaroskopii wału paznokciowego, stosując skalę zapro-ponowaną przez Cutolo i wsp. 2. Wstępne wyniki zastoso-wanej metody wydają się obiecujące, jednak wymaga ona dalszych badań. Wydaje się, że może stanowić alternatywę na leczenie dla chorych z silnie wyrażonym objawem Ray-nauda nietolerujących metod farmakologicznych.
dr n. med. Marek Wódecki, prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko
2 Cutolo M., Sulli A., Secchi M.E., Paolino S., Pizzorni C.: Nailfold capillaroscopy is useful for the diagnosis and follow -up of autoimmune rheumatic diseases. A future tool for the analysis of microvascular heart involvement? Rhematology 2006, 45, iv43–iv46.
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2011, 57, 3, 23–27
MAGDALENA POPKO, ANNA KACALAK-RZEPKA, STANISŁAWA BIELECKA-GRZELA1, JOLANTA WESOŁOWSKA1, ADAM KLIMOWICZ2, ROMUALD MALESZKA