A 50 year old man was admitted to the Neurosurgery Clinic Pomeranian Medical University in Szczecin in April 2008 with complaints of a progressing for 2 weeks weaken-ing of the lower limbs, pain of the lumbosacral part of the spine, difficulties in passing water and stool, loss of body mass and general malaise. On the day of the admission he was conscious with quantitative disturbances of conscious-ness (somnolency), in simple, quickly tiring oral contact, not having respiratory or circulatory problems, not being feverish, with visible yellowing of the skin and oral mucosa.
In the course of a neurological examination the following were ascertained: negative meningeal signs, a considerable degree (1/5 in the Lovett scale) of flaccid paresic of the lower limbs with a prevalence of the right side, disturbances of superficial sensibility of the lower limbs and muscular atro-phy of the pelvic girdle and upper legs. The patient suffers from arterial hypertension, chronic inflammation of gas-tric mucosa and cholecystitis in the course of calculosis.
Hence, 6 weeks before admission to our clinic the patient was hospitalized in the Internal Diseases Department. The treatment there was complicated by the phlegmon of the tissues of the cubital fossa and forearm area with the point of exit being the site of the executed intravenous injections.
At that time treatment with oral ciprofloxacin and doxycy-cline continued after the discharge of the patient home was carried out. The admission to the Neurosurgery Clinic was preceded by a three day hospitalization in the Neurology Department where the epidural abscess was noticed spread-ing from Th11 level up to the sacral canal with the occupa-tion of the paraspinal area and the incorrect signal of the l4/L5 intervertebral disc (fig. 1, 2, 3). During the laboratory examinations the following were discovered: leukocytosis 27.9 thousand/uL, CPR level 381.7 mg/L, ESR 96 mm/1 h and high levels of cholestasis; total bilirubin 5.49 mg/dL, direct bilirubin 4.30 mg/dL, ALT 83 U/L, AST 29 U/L. HIV, HCV, HBV were excluded. The patient was operated as soon as possible. By means of laminectomy L5, S1 and partly L4 encysted masses of fluid pus located extrameningeally as well as granulation destroying the yellow ligament and infiltrating the muscles were removed. The extradural area was rinsed using gentamicin, a Redon drain was left and
42 PAWEŁ KAWALEC, ELŻBIETA WŁODARCZYK
zewnątrzoponowo otorbione masy płynnej ropy oraz ziar-ninę niszczącą więzadło żółte i naciekającą na mięśnie. Prze-strzeń zewnątrztwardówkową przepłukano roztworem gen-tamycyny, pozostawiono dren Redona, a ranę pierwotnie
primarily the sutures were laid. Blood and pus cultures have reveled Staphylococcus aureus MSSA. Hence, targeted, com-bined, intravenous antibiotic therapy with cloxacillin, ami-kacin and sulphamethoxazole with trimethoprim for 2 weeks was carried out. After the procedure the general state of the patient was gradually improving, he was not developing a fever, the paresis was being observed to be disappearing like the disturbances of superficial sensibility of the lower limbs. On the tenth day of the antibiotic therapy also the laboratory results revealed that the negative control of the blood culture was beginning to normalize. Complementary diagnostics excluded all obstruction of the bile ducts iden-tifying only intrahepatic cholestasis caused by the intake of large doses of analgesics. After the discharge from the clinic the patient is under continuous ambulatory care, he is in good general condition and proper neurological state.
Discussion
In the clinical picture of spinal epidural abscess domi-nates acute back pain, symptoms of spinal nerve roots dam-age with proper distribution of pain, progressing weakening of the limbs, functional disturbances of the urinary bladder and intestines [9]. Fever, increased perspiration, positive meningeal signs, leukocytosis and an increased signs of an infectious state are frequent, however, not constant accom-panying symptoms [9]. Important in the pathophysiology of those disorders is the mechanical compression of the nerve structures, nevertheless, a crucial role is also attributed to the accompanying vascular pathology of veins and arteries, with thrombosis, embolism, infection and in consequence a pos-sible edema of the nerve structures and necrosis [1, 10].
Ryc. 1. Projekcja strzałkowa magnetycznego rezonansu jądrowego w czasie T1 po podaniu środka kontrastowego z widocznym ropniem
nadtwardówkowym od poziomu Th11 do kanału krzyżowego oraz współistniejącym ropniem przestrzeni przykręgosłupowej Fig. 1. Sagittal T1-weighted contrast MR image showing an epidural abscess from Th11 to the sacral canal coexisting with an abscess in the
paravertebral space
Ryc. 2. Projekcja strzałkowa magnetycznego rezosonansu jądrowego w obrazie T2 i Trim z widocznym nieprawidłowym (podwyższonym)
sygnałem krążka międzykręgowego L4/L5
Fig. 2. Sagittal T2-weighted and Trim MR image revealing an abnormal (enhanced) signal from the L4/L5 intervertebral disc
Ryc. 3. Projekcja poprzeczna magnetycznego rezonansu jądrowego w czasie T2 na poziomie L1/L2
Fig. 3. Transverse T2-weighted MR image at the L1/L2 level
zszyto. W posiewach z krwi i ropy wyhodowano Staphylo-coccus aureus wrażliwy na metycylinę (MSSA), po czym włączono celowaną, skojarzoną, dożylną antybiotykoterapię kloksacyliną, amikacyną oraz sulfametoksazolem z trime-toprimem przez 2 tygodnie. Po zabiegu stan ogólny chorego ulegał poprawie, nie gorączkował, obserwowano wycofy-wanie niedowładu i zaburzeń czucia powierzchniowego na kończynach dolnych. W 10. dobie antybiotykoterapii normalizacji ulegały również laboratoryjne wykładniki stanu zapalnego z ujemnym kontrolnym posiewem krwi.
W uzupełniającej diagnostyce wykluczono jakąkolwiek przeszkodę w drogach żółciowych, rozpoznając cholestazę wewnątrzwątrobową z powodu przyjmowania dużych ilo-ści leków przeciwbólowych. Po wypisaniu z kliniki chory pozostaje pod ciągłą opieką ambulatoryjną, jest w dobrym stanie ogólnym i prawidłowym neurologicznym.
Dyskusja
W obrazie klinicznym ropnia nadtwardówkowego kanału kręgowego przeważają silne bóle pleców, objawy uszkodzenia korzeni nerwów rdzeniowych z odpowied-nim rozmieszczeniem bólu, postępującym osłabieniem koń-czyn, zaburzeniami funkcji pęcherza moczowego i jelit [9].
Gorączka, wzmożona potliwość, dodatnie objawy oponowe, leukocytoza oraz podwyższone wskaźniki stanu zapalnego są częstymi, chociaż nie stałymi objawami towarzyszą-cymi [9]. W patofizjologii tych zaburzeń duże znaczenie ma mechaniczny ucisk struktur nerwowych, niemniej jednak ważną rolę przypisuje się towarzyszącej patologii naczy-niowej żył i tętnic, z zakrzepicą, zatorowością, zapaleniem, a w konsekwencji możliwym obrzękiem struktur nerwo-wych oraz martwicą [1, 10].
Rosnąca częstość ropni o jatrogennej etiologii wynika z powszechności inwazyjnych procedur diagnostycznych i terapeutycznych, dających możliwość lokalnego szerzenia się zakażenia. Wśród procedur tych najczęściej opisywane są powikłania po punkcji lędźwiowej, znieczuleniu pod-pajęczynówkowym i zewnątrzoponowym [11], iniekcjach okołokręgosłupowych oraz blokadach [12]. Za równie istotną drogę szerzenia tych zakażeń uważa się krwiopochodne przerzuty, często u pacjentów z chorobami przewlekłymi i deficytami w układzie odpornościowym. W przeszłości wśród takiej etiologii dominowały endocarditis, osteomy-elitis, spondylodiscitis, tuberculosis [2], obecnie nie brak doniesień na temat ropnia kanału kręgowego jako powikłania zapalenia dróg moczowych, ekstrakcji zębów, implantacji cewników naczyniowych czy stymulatorów serca [2, 13].
W większości przypadków zmiany lokalizują się grzbietowo względem opony twardej i mogą one stanowić krwiopo-chodny przerzut bądź lokalnie szerzące się zakażenie [2].
Przy rzadszej brzusznej lokalizacji ropnia często współist-nieje osteomyelitis lub spondylodiscitis [2, 10]. Najczęściej identyfikowanym patogenem jest Staphylococcus aureus występujący w różnych doniesieniach z częstością ponad
An increasing frequency of abscesses of an iatrogenic etiology results from the general invasive diagnostic and therapeutic procedures providing a possibility of a local spread of an infection. Among the procedures those most often described are the complications after a lumbar punc-ture, subarachnoid anesthesia and epidural anesthesia [11], perispinal infections and block [12]. Equally important way of the spread of such infections is considered hematogenous metastasis, frequently among patients with chronic illnesses and with deficiencies of the immune system. In the past among such etiology endocarditis, osteomyelitis, spondy-lodiscitis, tuberculosis dominated [2]. Currently there is not a lack in reports regarding epidural abscess as a complica-tion of the urinary tract infeccomplica-tion, teeth extraccomplica-tion, implanta-tion of vascular catheters or heart stimulators [2, 13]. In the majority of cases the lesions locate themselves dorsally in regard to the dura mater and they may be a hematogenous metastasis or a locally spreading infection [2]. In the more rare abdominal location of the abscess often osteomyelitis or spondylodiscitis coexist [2, 10].
The most often identified pathogen is Staphylococcus aureus occurring in various reports with an over 50% fre-quency, including those patients with proper and those with defective immunity, frequently related to the presence of a skin infection [1, 5, 7, 8].
Diagnostic examination by choice in the case of epidural abscess is currently magnetic resonance [10, 14, 15] providing the possibility of evaluating the nerve structures (myelitis) and also evaluating and differentiating bone lesions in the course of osteomyelitis and discitis. Most often described lesions are the extrameningeal iso - masses or hyperintensive in time T1 and of an homogeneous hyperintensive signal dur-ing time T2 usually with an intensification after Gadolinium.
Treatment of an epidural abscess in literature is described and there is an accordance as to the need for a fast as pos-sible surgical treatment with decompression and cleansing complemented by intravenous antibiotic therapy [4, 14, 16].
The best results are gained when there is an early diagnosis among the patients without paralysis and paresis. Hence, their presence greatly reduces a successful prognosis for full recovery [5, 9]. Additionally, the level of inflamma-tory state markers such as leukocytosis and CPR are also considered to be prognostic factors [7]. In certain remark-able circumstances with the lack of characteristics of the compression of the nerve structures some authors report positive results of conservative therapy [4].
Conclusions
In this publication we stress attention on the role of a medical history of a patient and to have a wider view on dif-ferential diagnostics of neurological deficits, in our case with a manifestation in the form of cauda equine. An ambiguous clinical picture without a fever, negative meningeal signs and jaundice of an unexplained etiology causes it to be hard in
44 PAWEŁ KAWALEC, ELŻBIETA WŁODARCZYK 50% i to zarówno wśród chorych z prawidłową, jak i
upo-śledzoną odpornością, często w związku z obecnością skór-nego ogniska zakażenia [1, 5, 7, 8].
Diagnostycznym badaniem z wyboru w przypadku rop-nia kanału kręgowego jest obecnie rezonans magnetyczny [10, 14, 15], który daje możliwość oceny struktur nerwo-wych (myelitis), jak również oceny i różnicowania zmian kostnych w przebiegu osteomyelitis oraz discitis. Najczę-ściej opisywanymi zmianami są zewnątrzoponowe masy izo - lub hiperintensywne w czasie T1 i o niejednorodnym hiperintensywnym sygnale w czasie T2, zwykle ze wzmoc-nieniem po Gadolinie.
Leczenie ropnia nadtwardówkowego kanału kręgo-wego jest w literaturze licznie opisywane i panuje zgod-ność co do konieczności szybkiego leczenia operacyjnego z dekompresją oraz oczyszczeniem, uzupełnionego dożylną antybiotykoterapią [4, 14, 16]. Najlepsze wyniki uzyskuje się przy wczesnym rozpoznaniu u pacjentów bez porażeń i niedowładów, ich obecność bowiem znacznie pogarsza rokowanie na pełne wyleczenie [5, 9]. Za czynniki progno-styczne uważa się również poziom markerów stanu zapal-nego, takich jak leukocytoza i poziom CRP [7]. W pewnych wyjątkowych okolicznościach przy braku cech kompresji struktur nerwowych niektórzy autorzy opisują dobre wyniki leczenia zachowawczego [4].
Wnioski
W publikacji zwrócono uwagę na rolę wywiadu lekar-skiego i szerokiego spojrzenia na diagnostykę różnicową niedoborów neurologicznych, w opisywanym przypadku z objawami pod postacią zespołu ogona końskiego. Niejed-noznaczny obraz kliniczny z bezgorączkowym przebiegiem, ujemnymi objawami oponowymi i żółtaczką o niewyjaśnio-nej etiologii czyni trudnym rozpoznanie choroby, w której czas od przyjęcia rozpoznania do leczenia wpływa na jego wynik. W toku przeprowadzonej diagnostyki wykluczono dość często spotykane w przypadkach krwiopochodnego ropnia zaburzenia odporności w przebiegu AIDS, cukrzycy, sterydoterapii, choroby alkoholowej czy dożylnej narko-manii. Skłania to do zachowania czujności nie tylko u cho-rych z wymienionymi stanami predysponującymi. Należy zwrócić uwagę na potencjalnie tragiczne skutki nierzadkich ropnych powikłań podstawowych procedur medycznych, jakimi są iniekcje dożylne.
identifying the illness, in which the time from diagnosing it to treating it plays a role in the outcome. In the course of the carried out diagnosis we have ruled out commonly met in the case of hematogenous abscess, the immunity disorders in the course of AIDS, diabetes, steroid therapy, alcohol dis-eases or intravenous drug addiction. This inclines to be alert among the patients with the above mentioned predisposing conditions. We would like to raise your attention to the poten-tially tragic in consequences rare abscess complications of basic medical procedures which are intravenous injections.