Spośród 100 przebadanych osób w grupie z domu starców kobiety stanowiły 74%, a mężczyźni 26%, nato-miast w grupie osób z praktyki prywatnej kobiet było 46%,

136 BOGUMIŁA FRĄCZAK, JOANNA LUPA-BÜHMANN, EWA SOBOLEWSKA a mężczyzn 54%, co stanowi 2 = 8,17 i jest różnicą istotną

statystycznie (p < 0,01). W grupie pacjentów domu starców wiek badanych wahał się 61–95 lat, a w grupie osób bada-nych w praktyce prywatnej 61–94 lat. Średnia arytmetyczna wieku w grupie pacjentów domu starców wynosiła 78,3, a w grupie pacjentów praktyki prywatnej 70,9.

Istotne różnice statystyczne stwierdzono, analizując rozkład wieku kobiet z domu starców i z praktyki prywatnej (p < 0,0007) oraz mężczyzn z domu starców i z praktyki prywatnej (p < 0,04) – tabela 2.

Na podstawie przeprowadzonego wywiadu stwierdzono, że wśród zapadalności na choroby ogólne w obu grupach dominowała zapadalność na choroby układu krążenia – głównie na nadciśnienie, wynosząca 72% w grupie

pacjen-tów z domu starców i 66% w grupie pacjenpacjen-tów z praktyki prywatnej. Drugą co do częstości była cukrzyca: dla grupy osób z domu starców 44%, dla osób z praktyki prywatnej 22%, co stanowi różnicę istotną statystycznie (p < 0,02).

Równie często wystąpiła zapadalność na choroby serca:

36% w grupie osób z domu starców i 26% w grupie osób z praktyki prywatnej. Inne choroby wystąpiły rzadziej, choć na ogół częstość występowania tych chorób w grupie osób z domu starców była większa niż w grupie pacjentów praktyki prywatnej.

Inne częstości dotyczyły palenia papierosów: 12%

w grupie pacjentów z domu starców, a 18% w grupie pa-cjentów praktyki prywatnej. Wysoka zapadalność dotyczyła również częstości przebytych operacji i pobierania leków.

T a b e l a 2. Charakterystyka rozkładu wieku kobiet i mężczyzn z domu starców i praktyki prywatnej T a b l e 2. Characteristics of age distribution of all examined females and males

Charakterystyka wieku Age characteristics

Kobiety / Females Mężczyźni / Males

z domu starców from nursing home

z praktyki prywatnej from private practice

z domu starców from nursing home

z praktyki prywatnej from private practice

n 37 23 13 27

Min.–max. 67–95 60–91 61–87 61–94

me 79 71 76 68

Q1–Q3 74–84 63–77 73–80 63–76

x ± SD 79,3 ± 7,5 71,2 ± 8,9 75,7 ± 7,1 70,6 ± 9,1

W 0,954 0,907 0,972 0,868

p > 0,17 < 0,04 > 0,86 < 0,003

n – liczebność grupy / total number; min – minimum / minimum; max – maksimum / maximum; me – mediana / median; Q1 – kwartyl pierwszy / fi rst quartile; Q3 – kwartyl trzeci / third quartile; x – średnia arytmetyczna / arithmetic mean; SD – odchylenie standardowe / standard deviation; W – test Shapiro-Wilka / Shapiro-Wilk’s test; p – poziom istotności / signifi cance level

T a b e l a 3. Zapadalność na choroby ogólne oraz częstość innych znaczących czynników T a b l e 3. The incidence of general diseases

Zapadalność na / The incidence of

Grupa osób z domu starców Group from nursing home

Grupa osób z praktyki prywatnej

Group from private practice

Poziom istotności Signifi cance level

n % n % p

Alergia / Alergy 8 16 10 20 > 0,60

Padaczka / Epilepsy 2 4 0 0 > 0,47

Choroby krzepnięcia krwi, hemofi lia / Haemophilia 3 6 3 6 > 0,67

Cukrzyca / Diabetes 22 44 11 22 < 0,02

Choroby serca (zawał, zastawki, rozrusznik)

Heart diseases (stroke, valve, pacemaker) 18 36 13 26 > 0,27

Choroby krążenia / Circulatory diseases 36 72 33 66 > 0,51

Choroby zakaźne / Infectious diseases 3 6 0 0 > 0,24

Choroby tarczycy / Abnormality of thyroid gland

(hyperthyroidism, hypothyroidism) 11 22 5 10 > 0,10

Choroby nowotworowe / Neoplasmatic diseases 6 12 9 18 > 0,40

Częstość / Frequency n % n % p

Palenia papierosów / Smoking 6 12 9 18 > 0,40

Przebyte operacje / Past surgical treatment 35 70 24 48 < 0,03

Brania leków / Taking drugs 48 96 43 86 > 0,16

n – liczba osób / number of individuals

POTRZEBY LECZNICZO-PROTETYCZNE U SENIORÓW W NIEMCZECH 137 Zabieg operacyjny przeszło 70% pacjentów grupy domu

starców i 48% pacjentów z praktyki prywatnej, stanowi to różnicę istotną statystyczną (p < 0,03). 96% pacjentów z domu starców i 86% z praktyki prywatnej pobierało co-dziennie leki (tab. 3).

W wywiadzie specjalistycznym najpierw badano za-potrzebowanie na uzupełnienia protetyczne. W grupie pa-cjentów z domu starców wynosiło ono 42%: 8% na stałe i 34% na ruchome. W grupie pacjentów z praktyki prywatnej 32%, z czego 16% było zapotrzebowaniem na uzupełnienia protetyczne stałe, w tym w dwu przypadkach, czyli 4% na implanty (po zaplanowanym już leczeniu) i 16% na ruchome uzupełnienia protetyczne. Występowanie zapotrzebowania na ruchome uzupełnienia protetyczne stanowi różnicę istotną statystyczną (p < 0,04) – tabela 4.

U 58% pacjentów z domu starców i 62% z praktyki prywatnej nie stwierdzono zaburzeń w stawie skroniowo--żuchwowym. Zbaczanie w stawie występowało u 36%

pacjentów domu starców i 32% pacjentów praktyki pry-watnej. Trzaski w stawie stwierdzono częściej w grupie osób z domu starców – 20% niż w grupie osób z praktyki prywatnej – 14%. Ból w stawie podało 2% pacjentów grupy domu starców, natomiast w grupie z praktyki prywatnej ból nie wystąpił. Wartości te nie są porównywalne, ponie-waż w grupie badanej byli pacjenci, u których stwierdzo-no jedstwierdzo-nocześnie np. zbaczanie i trzaski, zbaczanie i ból.

W tych przypadkach zakreślano obie odpowiedzi. Prawi-dłowe proporcje twarzy stwierdzono u 92% osób z domu starców i 94% osób z praktyki prywatnej. Prawidłową sy-metrię twarzy miało 80% pacjentów domu starców i 88%

pacjentów praktyki prywatnej. Dla wartości opisujących staw (prawidłowy, zbaczanie, trzaski, ból) sumy nie ob-liczano, ponieważ u niektórych pacjentów występowała jedna z cech, a u innych więcej. Badanie wewnątrzustne wykazało występowanie abrazji uzębienia u 18% pacjentów domu starców z grupy i 16% z praktyki prywatnej.

Prawidłowy stan błony śluzowej zarejestrowano u 88%

pacjentów domu starców i 86% pacjentów praktyki prywat-nej. Zmieniona błona śluzowa wystąpiła u 12% osób z domu starców i 14% z praktyki prywatnej. Główna część badania klinicznego zawierała badanie rodzaju uzupełnień protetycz-nych. Korony protetyczne posiadało 32% pacjentów domu starców i 82% praktyki prywatnej, stwierdzono różnicę istotną statystycznie (p < 0,0001). Mosty użytkowało 6%

osób z domu starców i 32% z praktyki prywatnej, co stano-wi również różnicę istotną statystyczną (p < 0,001). Użyt-kowane przez badanych protezy częściowe podzielono na protezy na teleskopach (R) i protezy częściowe z klamrami doginanymi (S) oraz protezy szkieletowe (U). Wyodrębniono również liczbę protez w jamie ustnej pacjenta, nadając im po literze, na drugim miejscu cyfrę: l – jeśli pacjent posiadał protezę tylko w szczęce lub tylko w żuchwie, oraz 2 – jeśli proteza była zarówno w szczęce, jak i w żuchwie. Tak np.

symbol R1 oznaczał jedną protezę na teleskopach w szczę-ce lub w żuchwie, a symbol T2 – dwie protezy całkowite (w szczęce i w żuchwie). Protezy częściowe na teleskopach użytkowane tylko w szczęce lub w żuchwie (R1) stwier-dzono u 18% badanych z domu starców i 36% z praktyki prywatnej, różnica istotna statystycznie (p < 0,05). Takie same uzupełnienia w szczęce i w żuchwie (R2) stwierdzono u 4% pacjentów domu starców i 6% praktyki prywatnej.

Protezy częściowe klamrowe tylko w jednej ze szczęk (S1) stwierdzono u 4% pacjentów domu starców i 2% pacjentów praktyki prywatnej; natomiast występujące w obu szczękach (S2) u 6% w grupie pacjentów z domu starców. Protezy całkowite występujące tylko w szczęce lub żuchwie ozna-czono jako T1 i stwierdzono u 18% pacjentów domu starców i 28% pacjentów praktyki prywatnej. Te same uzupełnienia wystąpiły w szczęce i w żuchwie (T2) u 60% pacjentów grupy domu starców i 16% pacjentów praktyki prywatnej, z różnicą istotną statystycznie (p < 0,0001). Protezy

szkie-T a b e l a 4. Zapotrzebowanie na uzupełnienia protetyczne T a b l e 4. Needs for dental supplies Fixed dentures/re mo -vable dentures

21 42 16 32 > 0,30

n – liczba osób / number of persons

W obu badanych grupach stosunkowo wcześnie nastą-piła utrata uzębienia – średnia w 53. r.ż. Wśród podawanych przyczyn najczęstszą były choroby przyzębia: 52% w grupie osób z domu starców i 44% w grupie osób z praktyki pry-watnej. Próchnica była przyczyną utraty uzębienia u 30%

pacjentów z domu starców i 52% pacjentów z praktyki pry-watnej, co stanowi różnicę istotną statystycznie (p < 0,03).

Inne przyczyny, jak wypadek, złamanie czy poszukiwanie ogniska zakażenia, występowały znacznie rzadziej.

Ostatnim analizowanym punktem w wywiadzie specja-listycznym była szybkość przyzwyczajania się do nowych uzupełnień protetycznych. Najczęściej podawanym okresem czasu w obu grupach był 1 tydzień: 44% w grupie osób z domu starców i 48% w grupie osób z praktyki prywat-nej. „Zaraz po oddaniu uzupełnień” odpowiedziało 18%

pacjentów w obu grupach. Odpowiedź „po 1 dniu” dało 10% pacjentów domu starców i 24% pacjentów praktyki prywatnej. „Po miesiącu” – 26% pacjentów domu starców i 8% z praktyki prywatnej, co stanowi różnicę istotną sta-tystyczną (p < 0,02). Odpowiedzi „po roku” nie wybrał żaden z pacjentów. Natomiast odpowiedzi: „moich protez nigdy nie zaakceptowałem”, wybrało 2% badanych w obu grupach.

138 BOGUMIŁA FRĄCZAK, JOANNA LUPA-BÜHMANN, EWA SOBOLEWSKA

letowe w jednej tylko ze szczęk (U1) stwierdzono u 4%

pacjentów domu starców i 16% osób praktyki prywatnej, z różnicą istotną statystycznie (p < 0,05). Protez szkieleto-wych występujących jednocześnie w obu szczękach (U2) nie stwierdzono u żadnego z pacjentów obu grup. Protezy na elementach precyzyjnych występujące w jednej ze szczęk (V1) stwierdzono u 14% pacjentów praktyki prywatnej, natomiast w grupie osób z domu starców nie stwierdzono, co stanowi różnicę istotną statystycznie (p < 0,02). Te same uzupełnienia występujące w obu szczękach stwierdzono również tylko w grupie pacjentów praktyki prywatnej (4%).

Protezy na implantach stwierdzono wyłącznie u pacjentów praktyki prywatnej, zarówno stałe, jak i ruchome po 2%.

W badanych grupach określono także obecność stomato-patii protetycznych. Stomatopatie protetyczne z klinicznym brakiem zmian i podawanym przez pacjentów poczuciem suchości i palenia w jamie ustnej wystąpiły u 6% pacjentów grupy domu starców i 2% pacjentów grupy praktyki prywat-nej. Zmiany ograniczone tylko na podłożu przylegającym do płyty w postaci zaczerwienienia (I° wg Newtona) wystą-piły najczęściej, bo u 12% badanych z grupy domu starców i u 16% badanych z praktyki prywatnej. Zmian rozlanych (II°wg Newtona), nie stwierdzono u żadnej z osób z obu grup, natomiast zmiany przerostowe (III°) wystąpiły tylko w grupie osób z domu starców i wynosiły 2%.

Wśród parafunkcji zgrzytanie zębami stwierdzono u 2% pacjentów domu starców i 8% pacjentów praktyki prywatnej, zaciskanie zębów u 8% w grupie osób z domu starców i 16% z praktyki prywatnej, nagryzanie na błonę śluzową jamy ustnej u 6% pacjentów z domu starców i 2%

pacjentów z praktyki prywatnej, natomiast żucie tylko po jednej stronie u 10% pacjentów domu starców i u 8% pa-cjentów praktyki prywatnej.

Dyskusja

Gerontostomatologia (gr. geron – ‛stary, starzec’) jest działem stomatologii zajmującym się ze szczególną uwagą pacjentem starszym, u którego wraz z wiekiem doszło do fi zjologicznych i patologicznych zmian w zakresie: morfo-logii, funkcji, psychicznych sposobów zachowania się oraz pozostających oczekiwań trybu i sposobu życia [3]. Celem gerontostomatologii jest uzyskanie odpowiedzi na następu-jące pytania: 1. Co jest charakterystyczne dla starzejących się komórek, tkanek i organów, ogólnie oraz w obrębie jamy ustnej? 2. Co znaczy „starzeć się” i jak do tego dochodzi?

3. Czym naznaczony jest człowiek i pacjent jako geron i co jest typowe dla jego układu stomatognatycznego? 4. Gdzie leżą problemy w leczeniu i jakie są możliwości w ich po-konaniu? [4]. Związane z wiekiem zmiany koordynacji, refl eksu i muskulatury mogą wpływać na utrudnienia w utrzymaniu prawidłowej relacji szczęki do żuchwy.

Należy wtedy bardzo dokładnie zbadać staw skroniowo--żuchwowy i mięśnie, ponieważ każda przebudowa może wywołać dodatkowe reakcje. Jeżeli mają zostać dokonane

zmiany, należy przeprowadzić leczenie próbne. Należy zwrócić również uwagę, iż wpływ na wskazania ma także ogólny stan pacjenta, który może zmienić prognozę co do sukcesu w leczeniu i jego wpływu na psychikę pacjenta [5]. Także w badaniach stawu skroniowo-żuchwowego wg Knychalskiej-Karwan [6] zaobserwowano klinicznie objawy dysfunkcji u 42,8% pacjentów; najczęściej występowały trzaski, odchylenia od linii pośrodkowej, nadwichnię-cia, rzadko ból. W badaniach własnych zmiany w stawie skroniowo-żuchwowym stwierdzono przeciętnie u 40%

badanych. W objawach zaburzeń najczęściej wystąpiło zbaczanie – 34%, potem trzaski – 17%, ból stwierdzono również najrzadziej, bo u l% badanych. Knychalska-Karwan stwierdziła abrazję zębów u 50,4% seniorów, w badaniach własnych starcie zębów stwierdziłam tylko u 17% badanych.

Zmiany w postaci stomatopatii protetycznych wystąpiły u 19% seniorów, Knychalska-Karwan stwierdziła je aż u 40–45% badanych [6]. Według badań innych autorów występują one 20–70% pacjentów użytkujących protezy akrylowe. Według Spiechowicza w Stanach Zjednoczonych występowanie stomatopatii protetycznych w 1967 r. wyno-siło 43%, w 1972 r. – 68%, a w 1981 r. – aż 97% [7].

Zapotrzebowanie na uzupełnienia protetyczne wg Müllera [1] jest podobnie jak w badaniach własnych więk-sze u seniorów domu starców niż u pacjentów praktyki prywatnej (w badaniach własnych w grupie osób z domu starców 42%, w grupie osób z praktyki prywatnej 32%).

W badaniach Müllera brakujące uzębienie było w 93% uzu-pełnione, z tego 65% ruchomym częściowym uzupełnie-niem. Również i w tych badaniach pacjenci z domu starców mieli znacząco gorszy stan narządu żucia. Zdaniem Müllera przyczyną tego stanu jest do chwili obecnej brakująca po-nadregionalna stomatologiczna koncepcja opieki dla tych pacjentów. Z badań Knychalskiej-Karwan wynika, że u osób mieszkających w domach opieki w Finlandii 51% miało złe, niepasujące i zużyte protezy. Ogólnie jej zdaniem około 40% populacji w wieku starszym wymaga uzupełnień [6].

Jak podaje Spiechowicz, w Finlandii około 40% dorosłej populacji użytkuje protezy ruchome, powyżej 76. r.ż. liczba ta wzrasta do 89,9% [7]. Rodzaj uzupełnień protetycznych, jaki zostaje pacjentowi zaoferowany, zależy nie tylko od stanu jamy ustnej, jego możliwości fi nansowych, ale także od możliwości manualnych pacjenta. Pacjent z zaburze-niami mobilności rąk nie powinien otrzymać uzupełnień kombinowanych ze stałymi, ponieważ nie jest on w stanie prawidłowo wprowadzić uzupełnienia z drobnymi elemen-tami łączącymi, takimi jak zatrzaski czy ankery. W tym przypadku wskazane jest wykonanie protez klamrowych.

Należy również przewidzieć możliwości zmian w zie, przy utracie kolejnych zębów. Poza tym każda prote-za dla pacjenta domu starców powinna otrzymać nazwę właściciela, aby w ten sposób wyeliminować możliwości zamiany ich między pacjentami [4, 8, 9, 10, 11]. Pracujący w klinicznej geriatrii lekarz musi zdawać sobie sprawę, iż wraz z wiekiem zmniejszają się możliwości adaptacji (pacjent przyzwyczaja się do uzupełnień, dobrze sobie

POTRZEBY LECZNICZO-PROTETYCZNE U SENIORÓW W NIEMCZECH 139 z nimi radzi) i inkorporacji (uzupełnienia stają się częścią

ciała pacjenta, należą do niego). Niektórzy pacjenci nie mogą się do uzupełnień przyzwyczaić lub nie noszą ich w ogóle. Doświadczony gerodontolog oczekując trudności z adaptacją przeprowadza leczenie poprzez przebudowę protez. W tym przypadku nie tworzy się od razu protezy z nowymi warunkami, tylko w kolejnych odstępach czasu, na bazie informacji starej protezy przekształca się „starą”

w „nową”. Jeśli oczekuje się bardzo utrudnionej adapta-cji pacjenta starszego należy wykonać najpierw duplikat starej, a potem konieczne zmiany, tak że w razie braku adaptacji pacjent może wrócić do starej i dalej ją używać.

Należy zwrócić również uwagę na to, iż zdolność adaptacji osób zdrowych jest większa. Klinicznie źle utrzymujące się uzupełnienia protetyczne mogą być używane długo ze względnym zadowoleniem pacjenta, za pomocą języ-ka, warg, policzków stabilizujących źle utrzymującą się protezę. Również następujące małe pogorszenia funkcji uzupełnień i ich dopasowania do jamy ustnej mogą stać się dla pacjenta niezauważalne dzięki procesom adapta-cji [4, 9]. Na zdolność adaptaadapta-cji pacjentów wg Nitschke i Hopfenmüllera znacząco wpływa stan ogólny pacjentów.

U osób zdrowych jest ona bardzo wysoka, nieraz nawet klinicznie źle trzymające się uzupełnienie protetyczne jest przez pacjentów z zadowoleniem noszone.

Coraz częściej pojawiają się choroby przemiany materii – cukrzyca czy hyperlipoproteinemie. Spowodowane są one zmniejszeniem wydzielania insuliny i powiązanymi z otyłością zaburzeniami przemiany materii tłuszczów, białek oraz kwasu moczowego. Według Schiefele i wsp. ok.

10% mieszkańców ma manifestującą się cukrzycę po 65. r.ż.

[12]. Kobiety zapadają na nią prawie dwa razy wcześniej niż mężczyźni. Występujące na błonie śluzowej związane z cukrzycą zmiany charakteryzują się dużą różnorodnością.

Można stwierdzić skłonność do zapaleń błony śluzowej, głównie stomatitis ulceroza. Poza tym można zaobserwować leukoplakie błony śluzowej policzków ze skłonnością do powierzchownej keratozy, jak również przekrwienie ślu-zówki języka [12]. W badaniach własnych cukrzyca była drugą co do częstości chorobą, na którą zapadali senio-rzy – średnio u 33% badanych, z czego u seniorów domu starców stwierdzono ją dwa razy częściej, bo w 44%, niż u seniorów z praktyki prywatnej 22%. W badaniach Sau-erweina zmiany kształtu stawu stwierdzono u więcej niż 50% ludności [5]. Można je stwierdzić już u osób 20- i 40--letnich, przy czym ich liczba wzrasta z wiekiem. Prowa-dzą one do nieregularnych ruchów w stawie. Są wynikiem progresywnego i regresywnego remodelowania twardych i miękkich warstw tkanek. Artroza jest jedną z często wy-stępujących chorób. Badania epidemiologiczne w Szwajcarii wykazały ją u 20% ludności. Jej występowanie u osób 40--letnich było jeszcze ograniczone, ale intensywnie

wzra-sta w wieku 70 lat i występuje u 25% badanych. Etiologia jest tutaj wieloczynnikowa. Z jednej strony kumulują się zmiany w tkankach związane z wiekiem, z drugiej zmiany o charakterze traumatycznym. Przyczyną obu jest również znaczna utrata zębów, dlatego leczeniem protetycznym po-winno się uzyskać czynnościową odbudowę zgryzu, a tym samym ochronę stawu przed nadmiernym obciążeniem [5].

W badaniach własnych tylko u 60% pacjentów stwierdzono prawidłowy staw skroniowo-żuchwowy. U pozostałych wy-stąpiło zbaczanie żuchwy u 34%, trzaski u 17%, ból u 1%.

Dane te występowały zarówno pojedynczo, jak i łącznie.

Ponieważ jak przewidują statystyki nie tylko wzrasta liczba osób starszych, ale i podnosi się granica przeżywalności, należy rozwinąć opiekę nad tą grupą pacjentów tak, aby zapewnić jej odpowiedni komfort życia. Koniecznym także jest wprowadzenie lepszej opieki stomatologicznej.

Wnioski

1. U seniorów żyjących w domach starców stwier-dzono gorszy stan narządu żucia oraz większe potrzeby protetyczne.

2. U seniorów z domów starców stwierdzono częstsze występowanie chorób ogólnych.

3. Stan narządu żucia w obu grupach był niezadowala-jący, przy czym większe potrzeby stwierdzono u pacjentów domów starców.

Piśmiennictwo

1. Micheelis W., Ziller S.: Präventionsorientierte Zahnmedizin unter den besonderen Aspekten des Alterns. Leitfaden der Bundeszahnärzte-kammer, Berlin 2002.

2. Priehn-Küpper S.: Wenn die Zähne in die Jahre kommen. Zahnärztl.

Mitt. 2002, 16, 28–33.

3. Benz Ch.: Lexikon Zahnmedizin, Zahntechnik. Urban & Fischer, Jana--Milnchen 2000, 284.

4. Nikolaus T.: Klinische Geriatrie. Springer, Berlin 2000.

5. Sauerwein E.: Gerontostomatologie. Thieme, Stuttgart 1981.

6. Knychalska-Karwan Z.: Gerostomatologia. Kraków 1992.

7. Spiechowicz E.: Protetyka Stomatologiczna. PZWL, Warszawa 1994.

8. Nitschke I., Hopfenmüller W.: Zahnmedizinische Betreuung in Senio-renheimen-Organisation und Beurteilung durch die Heimleitungen.

Dtsch. Stomatol. 1991, 41, 432–435.

9. Nitschke I., Hopfenmüller W.: Die zahnmedizinische Versorgung älterer Menschen. Die Berliner Altersstudie, 16, 1996.

10. Stark H.: Die zahnmedizinische Versorgung in Altenheimbewohnern.

Zahnärztl Mitt. 1993, 8.

11. Wefers K. P., Heimann M., Klein J., Wetzel W.E.: Untersuchungen zum Gesundheits- und Mundhygien-ebewusstsein bei Bewohnern von Alten- und Pfl egeheimen. Dtsch. Zahnärztl. Z. 1989, 44, 628–630.

12. Schiefele J., Staudt I., Dach M.M.: Pielęgniarstwo geriatryczne. Urban

& Partner, Wrocław 1998.

A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S

R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2007, 53, 3, 140–147

ANDRZEJ KIERZEK

ROZRYWKI ORAZ ŻYCIE TOWARZYSKIE W DRUSKIENNIKACH

W dokumencie Annales Academiae Medicae Stetinensis = Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. 2007, 53, 3 (Stron 137-142)