We wczesnym okresie choroby nie stwierdzono zmian w rutynowym badaniu radiologicznym. Po około 2–3 tygo-dniach trwania procesu zapalnego może występować zwę-żenie przestrzeni międzykręgowej, a przy dłużej trwającym procesie zapalnym dochodzi do osteolizy części trzonów przylegających do krążka międzykręgowego [5, 7]. Jednak czułość i specyfi czność zdjęć radiogicznych kręgosłupa jest bardzo niska. Pamiętać należy, że negatywny wynik tego badania nie wyklucza zmian infekcyjnych w obrębie krążków [5].
Badaniem obrazowym z wyboru przy podejrzeniu in-fekcyjnych zapaleń kręgosłupa jest tomografi a rezonansu magnetycznego (MRI) zajętej okolicy kręgosłupa [1, 5, 20].
Badanie umożliwia precyzyjne określenie obszaru nacieku zapalnego. W obrazach T1-zależnych naciek zapalny jest hipointensywny, w T2-zależnych – hiperintensywny oraz wzmacnia się po podaniu środka kontrastowego. W grzybi-czych zapaleniach kręgosłupa w przeciwieństwie do zapaleń infekcyjnych stosukowo często nie obserwuje się wzmo-żenia sygnału w obrazach T2-zależnych, a wzmocnienie sygnału pod podaniu kontrastu może być niewielkie lub nawet nieobecne [5, 20]. W przypadku braku możliwości wykonania badania MRI pomocne może być również ba-danie tomografi i komputerowej [21].
Użytecznym, chociaż mało swoistym badaniem jest scyntygrafi a kośćca z użyciem różnych znaczników, przede wszystkim technetu (Tc-99m), w której zmiany zapalne widoczne są na wczesnych etapach choroby jako miejsca wzmożonego gromadzenia radioznacznika [5, 7].
Rozpoznanie
W trakcie początkowej diagnostyki infekcyjnych za-paleń kręgosłupa mylna diagnoza jest zjawiskiem znanym i stosunkowo częstym [8, 18]. Wynika z różnorodności obja-wów okołokręgosłupowych spowodowanych podrażnieniem układu sympatycznego, różnego nasilenia bólu, obecności bólów przeniesionych i rzutowanych.
Pewne rozpoznanie kandydiazy kręgosłupa można postawić jedynie w oparciu o dodatnie wyniki posiewów materiału pobranego z miejsc zmienionych zapalnie. Dia-gnostyka różnicowa jedynie na podstawie obrazu klinicz-nego i badań obrazowych nie jest możliwa [3, 7]. Żadne
132 MAŁGORZATA ŁUKJANOWICZ, ANDRZEJ BOHATYREWICZ, MAREK BRZOSKO
z możliwych do wykonania badań obrazowych nie jest na tyle patognomoniczne, aby na jego podstawie można było postawić pewne rozpoznanie. Niektórzy autorzy uważają, że rozpoznanie można postawić również w oparciu o dowody pośrednie zakażenia – dodatnie wyniki posiewów krwi przy obecności charakterystycznych zmian w badaniach obrazowych [5]. Pomocnym w postawieniu rozpoznania jest obecność gorączki oraz innych objawów uogólnionej infekcji lub posocznicy [1, 7].
Różnicowanie
Zapalenia grzybicze kręgosłupa różnicuje się przede wszystkim z innymi infekcyjnymi zapaleniami kręgosłu-pa, w tym przede wszystkim z gruźlicą oraz z przerzutami nowotworów do kręgosłupa.
Leczenie
Nie ustalono jak dotychczas optymalnego sposobu le-czenia grzybiczych zakażeń kręgosłupa. W rekomendacjach Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych opubli-kowanych w 2004 r. dotyczących ogólnie leczenia zapaleń kości/stawów wywołanych przez grzyby z rodzaju Candida, bez określenia ich lokalizacji, zaleca się łączne stosowanie leczenia operacyjnego, polegającego na chirurgicznym opra-cowaniu miejsca chorobowo zmienionego, z pobraniem ma-teriału do badań, a następnie długotrwałą farmakoterapię lekami przeciwgrzybiczymi. Zalecane jest wstępne leczenie amfoterycyną B podawaną dożylnie 0,5–1,0 mg/kg przez okres 2–3 tygodni, a następnie kontynuacja leczenia fl ukona-zolem przez 6–12 miesięcy podawanym drogą doustną. Zgod-nie z rekomendacjami dopuszczalne jest rówZgod-nież stosowaZgod-nie wyłącznie fl ukonazolu z uwagi na mniejszy w porównaniu do amfoterycyny odsetek objawów niepożądanych [4, 14].
W opublikowanych przypadkach candida spondylo-discitis stosowano samą farmakoterapię lub tylko chirur-giczne oczyszczenie zmienionych zapalnie tkanek, albo też obie formy leczenia łączono [1, 3, 7]. Farmakoterapię stosowano głównie w łagodniej przebiegających i mniej zaawansowanych przypadkach ZKMiTK. U pacjentów z zaawansowanymi zmianami destrukcyjnymi, obecnymi objawami ucisku struktur nerwowych i/lub ze znacznie obniżonym stanem odporności leczenie rozpoczynano od zabiegu operacyjnego. W cięższych przypadkach dodatkowo wykonywano przeszczepienie tkanki kostnej [22].
W farmakoterapii najczęściej stosowano monoterapię amfoterycyną lub amfoterycynę w połączeniu z fl ukona-zolem. W związku z często występującymi działaniami niepożądanymi podczas leczenia amfoterycyną (niewy-dolność nerek i hipokaliemia) coraz częściej stosowane są nowsze pochodne amfoterycyny (Ambisone) lub fl u-konazol w monoterapii – początkowo podawany dożylnie w dawkach 200–400 mg/dobę, a następnie drogą doustną
po 200 mg/dobę. Leczenie fl ukonazolem kontynuowano przez wiele miesięcy i nawet u osób z upośledzoną funkcją wątroby lek był dobrze tolerowany [4, 7, 13, 16, 23].
Inne rzadziej stosowane leki przeciwgrzybicze to: itra-konazol, ketoitra-konazol, miitra-konazol, rifampicyna, kapsofungina oraz 5-fl ucytozyna [1, 4, 7, 23, 24]. Prawdopodobnie w nieda-lekiej przyszłości w leczeniu zastosowanie znajdzie również nowa pochodna tiazoli – worikonazol, obecnie zarejestrowana do leczenia infekcji Candida opornych na fl ukonazol [11].
W opisywanych przypadkach grzybiczego ZKMiTK czas stosowanego leczenia przeciwgrzybiczego istotnie się różnił i wynosił od kilku tygodni do ponad roku [4, 7, 13, 16, 23, 24]. W monitorowaniu odpowiedzi na leczenie oraz przy podejmowaniu decyzji o zaprzestaniu stosowania le-czenia przeciwgrzybiczego niektórzy autorzy [1, 19] zalecają kierowanie się poprawą objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych, głównie normalizacją OB i CRP.
Rokowanie
Odsetek wyleczeń przy prawidłowo prowadzonej terapii jest wysoki i sięga 85 [1], według innych autorów 67–100 [4]. Natomiast nierozpoznane bądź niewłaściwie leczone spondylodiscitis może prowadzić do poważnego uszkodzenia kręgosłupa i w jego następstwie do ciężkiego inwalidztwa, a nawet zgonu, zwłaszcza u chorych w ciężkim stanie ogól-nym ze znacznie obniżoną odpornością [5, 7].
Podsumowanie
W przypadku zespołów korzeniowych przebiegających z silnymi bólami, gorączką oraz podwyższonym stężeniem wykładników ostrej fazy w rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę infekcyjne zapalenie kręgosłupa.
U pacjentów z obniżoną odpornością, którzy przebyli zakażenie Candida w ciągu ostatnich kilku a nawet kilku-nastu miesięcy, w przypadku wystąpienia silnych dolegli-wości bólowych ze strony kręgosłupa należy uwzględnić możliwość infekcji grzybiczej kręgosłupa. Dolegliwościom bólowym nie musi towarzyszyć gorączka.
W przypadku uwidocznienia zmian w obrębie krążków i przylegających trzonów kręgów w badaniu MRI zaleca się pobranie materiału z miejsca chorobowo zmienionego do badań mikrobiologicznych i histopatologicznych. Nie wystarczy hodowla materiału w kierunku typowych pato-genów bakteryjnych. Należy użyć podłoży umożliwiających wyhodowanie fl ory atypowej, w tym również grzybów.
Piśmiennictwo
1. Miller D.J., Mejicano G.C.: Vertebral osteomyelitis due to Candida species: case report and literature review. Clin. Infect. Dis. 2001, 33 (4), 523–530.
ZAPALENIE KRĘGOSŁUPA WYWOŁANE PRZEZ DROŻDŻE Z RODZAJU CANDIDA 133
2. Mitosek-Szewczyk K., Stelmasiak Z., Bekasińska-Figatowska M., Drop A., Walecki J.: Zapalenie tarczy międzykręgowej spowodowane sepsą gronkowcową. Neurol. Neurochir. Pol. 2000, 34 (4), 767–774.
3. Hendrickx L., Van Wijngaerden E., Samson I., Peetermans W.E.: Can-didal vertebral osteomyelitis: report of 6 patients, and a review. Clin.
Infect. Dis. 2001, 32(4), 527–533.
4. Hennequin C., Bouree P., Hiesse C., Dupont B., Charpentier B.: Spon-dylodiskitis due to Candida albicans: report of two patients who were successfully treated with fl uconazole and review of the literature. Clin.
Infect. Dis. 1996, 23 (1), 176–178.
5. Tali E.T.: Spinal infections. Eur. J. Radiol. 2004, 50 (2), 120–133.
6. Parry M.F., Grant B., Yukna M., Adler-Klein D., McLeod G.X., Taddonio R. et al.: Candida osteomyelitis and diskitis after spinal surgery: an outbreak that implicates artifi cial nail use. Clin. Infect.
Dis. 2001, 32 (3), 352–357.
7. Nguyen T.B., Galezowski N., Crouzet J., Laroche F., Blanche P., Herre-man G.: Spondylodiscitis due to Candida species. J. Rheumatol. 1999, 26 (1), 237–239.
8. Malawski S.: Infekcyjne zapalenie kręgosłupa. Chir. Narzadow. Ruchu Ortop. Pol. 1995, 60, Suppl. 1, 95–100.
9. Derkinderen P., Bruneel F., Bouchaud O., Regnier B.: Spondylodiscitis and epidural abscess due to Candida albicans. Eur. Spine J. 2000, 9 (1), 72–74.
10. Omulecki A., Krykowska-Koniarek A.: Zagadnienie kandydozy ukła-dowej. Mikol. Lek. 1997, 4 (1), 37–40.
11. Wąsak-Szulkowska E.: Kandydiazy u chorych ze zmniejszoną odpor-nością. Pol. Merkuriusz Lek. 2005, 19 (109), 5–9.
12. Tylman D., Ziółek M., Marczyński W.: Trudności diagnostyczne i wy-niki leczenia nieswoistych zapaleń kręgosłupa. Nowa Klin. 1995, 11, 9–13.
13. Łukjanowicz M., Ostanek L., Bohatyrewicz A., Bielicki D., Brzosko M.:
Grzybicze zapalenie krążków międzykręgowych i trzonów kręgów u chorej na wrzodziejące zapalenie jelita grubego – opis przypadku.
Ortop. Traumatol. Rehabil. 2006, 8 (6), 708–713.
14. Pappas P.G., Rex J.H., Sobel J.D., Filler S.G., Dismukes W.E., Walsh T.J.
et al.: Infectious Diseases Society of America. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin. Infect. Dis. 2004, 38 (2), 161–189.
15. Zaremba M.L., Borowski J.: Mikrobiologia lekarska. PZWL, Warszawa 2004, 424–431.
16. Ugarriza L.F., Cabezudo J.M., Lorenzana L.M., Rodriguez-Sanchez J.A.:
Candida albicans spondylodiscitis. Br. J. Neurosurg. 2004, 18 (2), 189–192.
17. Lafont A., Olive A., Gelman M., Roca-Burniols J., Cots R., Carbonell J.:
Candida albicans spondylodiscitis and vertebral osteomyelitis in pa-tients with intravenous heroin drug addiction. Report of 3 new cases.
J. Rheumatol. 1994, 21 (5), 953–956.
18. Łukawski S., Malawski S., Węglarz J.: Wyniki leczenia infekcyjnych zapaleń kręgosłupa. Chir. Narzadow. Ruchu Ortop. Pol. 1995, 60.
Suppl. 1, 110–117.
19. Tang C.: Successful treatment of Candida albicans osteomyelitis with fl uconazole. J. Infect. 1993, 26 (1), 89–92.
20. Williams R.L., Fukui M.B., Meltzer C.C., Swarnkar A., Johnson D.W., Welch W.: Fungal spinal osteomyelitis in the immunocompromised patient: MR fi ndings in three cases. AJNR Am. J. Neuroradiol. 1999, 20 (3), 381–385.
21. Pennisi A.K., Davis D.O., Wiesel S., Moskovitz P.: CT appearance of Candida diskitis. J. Comput. Assist. Tomogr. 1985, 9 (6), 1050–1054.
22. Tokuyama T., Nishizawa S., Yokota N., Ohta S., Yokoyama T., Namba H.:
Surgical strategy for spondylodiscitis due to Candida albicans in an immunocompromised host. Neurol. Med. Chir. (Tokyo), 2002, 42 (7), 314–317.
23. Rössel P., Schønheyder H.C., Nielsen H.: Fluconazole therapy in Candida albicans spondylodiscitis. Scand. J. Infect. Dis. 1998, 30 (5), 527–530.
24. Cone L.A., Byrd R.G., Potts B.E., Wuesthoff M.: Diagnosis and treatment of Candida vertebral osteomyelitis: clinical experience with a short course therapy of amphotericin B lipid complex. Surg. Neurol. 2004, 62 (3), 234–237.
Komentarz
Praca jest interesująca i stanowi znakomity przegląd literatury dotyczący tego bardzo istotnego klinicznie oraz mało znanego zagadnienia. Istnieje jednak duże prawdopo-dobieństwo, że częstość występowania zapalenia stawów kręgosłupa wywołanego przez drożdże jest znacznie wyższa, niż liczba rozpoznawanych i leczonych przypadków. Wynika to z przewlekłego oraz podstępnego przebiegu, a tym samym trudności z ustaleniem pewnego rozpoznania. Zagadnienie poruszane przez autorów posiada również znaczący aspekt praktyczny, zwłaszcza dla reumatologów pracujących w jed-nostkach klinicznych i oddziałach szpitalnych. Wynika to z coraz powszechniejszego stosowania leczenia biologicznego, w tym w chorobach grupy, tzw. spondyloartopatii serologicz-nie ujemnych, czyli chorób reumatycznych przebiegających z zajęciem kręgosłupa. Leczenie biologiczne, terapia poważnie osłabiająca układ odpornościowy, stwarza zagrożenie rozwoju infekcji, w tym szczególnie infekcji oportunistycznych, do jakich zaliczyć należy zakażenie grzybicze. Stąd opracowanie prezentujące przebieg infekcyjnego zapalenia kręgosłupa spowodowanego zakażeniem grzybem z rodzaju Candida, a także standardy postępowania stanowią cenne uzupełnienie wiedzy, zwłaszcza reumatologów, niespotykanej w dostępnych powszechnie opracowaniach.
dr hab. n. med., prof. UM Włodzimierz Samborski
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2007, 53, 3, 134–139
BOGUMIŁA FRĄCZAK, JOANNA LUPA-BÜHMANN1, EWA SOBOLEWSKA