Zakład Położnictwa, Ginekologii i Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. W. Chodźki 6, 20-093 Lublin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Henryk Wiktor
1 Zakład Pielęgniarstwa Wyższej Szkoły Ekonomii i Innowacji w Lublinie ul. Projektowa 4, 20-209 Lublin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mirosław Jarosz
2 Instytut Ochrony Zdrowia Państwowej Wyższej Szkoły Techniczno-Ekonomicznej im. Ks. B. Markiewicza w Jarosławiu ul. Czarnieckiego 16, 37-500 Jarosław
Kierownik: dr hab. n. hum. Irena Brukwicka
Summary
The term “miscarriage” refers to the end of pregnancy before the 22nd week of gestation, or taking into account the criterion of foetal weight (less than 500 g). Approximately 15–20% of recognized pregnancies and miscarriage involve spontaneous expulsion of the blastocyst from the uterine cavity. This constitutes about 80% of miscarriages in the first 12 weeks of gestation. The literature lists a number of factors which cause the loss of pregnancies. The most frequently cited causes of abortion are: genetic, anatomi-cal, immunological and hormonal factors, and infections.
A large number of miscarriages remain unexplained (idi-opathic miscarriages). Clinical signs of miscarriage include bleeding and pain. Bleeding or spotting is the earliest sign of miscarriage. Data from the patient’s history, physical examination, ultrasound examination and tests for hCG level can enable diagnosis of bleeding in early pregnancy, help to assess the degree of risk, and implement an appropriate treatment regimen and care for pregnant women adapted to their needs.
Loss of pregnancy is an interdisciplinary problem involv-ing obstetrics, epidemiology, public health, psychology, and other specialities. The role of medical personnel in the care of women after the loss of a child, regardless of the week of pregnancy, is important for effective medical diagnostic
and therapeutic procedures, as well as for giving adequate information regarding the rights of women after pregnancy loss. The obligation to inform women of their rights con-cerns medical staff, and it is important to promote knowl-edge in this field among doctors, nurses and midwives who care for women after miscarriage.
K e y w o r d s: miscarriage – pregnancy – pregnancy loss – women’s rights.
Streszczenie
Terminem „poronienie” określa się zakończenie ciąży poniżej 22. tyg. jej trwania lub, biorąc pod uwagę kryterium masy ciała płodu, poniżej 500 g. Około 15–20% rozpozna-wanych ciąż ulega samoistnemu poronieniu i wydaleniu jaja płodowego z jamy macicy. Z tego około 80% poronień następuje w pierwszych 12 tyg. ciąży.
W piśmiennictwie wymienia się wiele czynników będących przyczyną strat ciąż. Najczęściej wymienia-nymi przyczynami występowania poronień są czynniki:
genetyczne, anatomiczne, immunologiczne, hormonalne, infekcyjne. Pozostaje duża grupa poronień o niewyjaśnio-nej etiologii, są to tzw. poronienia idiopatyczne. Do obja-wów klinicznych poronienia należą krwawienie oraz ból.
Krwawienie lub plamienie jest najwcześniejszym obja-wem poronienia. Na podstawie badania przedmiotowego, danych z wywiadu, badania ultrasonograficznego i bada-nia stężebada-nia gonadotropiny kosmówkowej (hCG) można dokonać diagnostyki krwawienia we wczesnej ciąży, oce-nić stopień zagrożenia ciąży, wdrożyć właściwy sche-mat leczenia oraz dostosować opiekę nad ciężarną do jej potrzeb.
Strata ciąży jest problemem interdyscyplinarnym doty-czącym położnictwa, epidemiologii, zdrowia publicznego, psychologii i innych specjalności. Rola personelu medycz-nego wobec kobiety po stracie dziecka, niezależnie od tygo-dnia trwania ciąży, polega na skutecznym medycznym postępowaniu diagnostyczno -leczniczym, jak również na udzieleniu odpowiedniego wsparcia informacyjnego w zakresie przysługujących jej praw. Obowiązek informo-wania kobiet o przysługujących im prawach należy do per-sonelu medycznego i dlatego istotne jest propagowanie wie-dzy w tym zakresie wśród lekarzy, pielęgniarek i położnych opiekujących się kobietami po poronieniu.
H a s ł a: ciąża – poronienie – strata ciąży – prawa kobiet.
Wstęp
Według światowej Organizacji Zdrowia (WHO) o śmierci płodu mówi się wówczas, gdy dochodzi do niej przed porodem, niezależnie od wieku ciążowego [1]. Ponad 90% wszystkich zgonów płodów ma miejsce przed 20. tyg.
ciąży, 5% pomiędzy 20. a 27. tyg. ciąży, zaś 2% po 28.
tyg. [2].
Terminem „poronienie” określa się zakończenie ciąży poniżej 22. tyg. jej trwania lub, biorąc pod uwagę kryte-rium masy ciała płodu, poniżej 500 g.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) [3] określa tym terminem stratę ciąży przed 24. tyg.
i zaleca stosowanie terminu „poronienie” w praktyce kli-nicznej, podręcznikach i czasopismach medycznych. Zaleca również stosowanie nowych terminów, np.: ciąża o nie-znanym umiejscowieniu (pregancy of unknown location), ciąża wewnątrzmaciczna o niejednoznacznej żywotności (intrauterine pregnancy of uncertain viability).
W celu zwiększenia precyzyjności i zgodności sto-sowanego nazewnictwa Special Interest Group for Early Pregnancy działająca przy European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) zrewidowała część wcześniejszych zaleceń i zaproponowała nowe, np.:
ciąża biochemiczna (
– biochemical pregnancy) – ciąża
niepotwierdzona w badaniu obrazowym;
pusty pęcherzyk ciążowy (
– empty sac) – pęcherzyk
ciążowy z niewidocznymi lub minimalnymi strukturami zarodka;
strata płodu (
– fetal loss) – zanik czynności serca płodu, u którego poprzednio dokonano pomiaru CRL;
strata wczesnej ciąży (
– early pregnancy loss) –
stwier-dzenie pustego pęcherzyka ciążowego lub wykrycie płodu bez czynności serca poniżej 12. tyg. ciąży;
poronienie zatrzymane (
– delayed miscarriage) – jak
wyżej;
strata późnej ciąży (
– late pregnancy loss) – zanik
czynności serca płodu po 12. tyg. ciąży;
ciąża o nieznanym umiejscowieniu – niestwierdze-nie ciąży w badaniach obrazowych pomimo dodatniestwierdze-niego – oznaczenia ludzkiej hCG [3].
Epidemiologia poronień
Około 15–20% rozpoznawanych ciąż ulega samoist-nemu poronieniu i wydaleniu jaja płodowego z jamy macicy.
Z tego ok. 80% poronień następuje w pierwszych 12 tyg.
ciąży. Widoczna jest korelacja częstości poronień z wie-kiem ciążowym – ok. 50% traconych jest przed implantacją, a w okresie poimplantacyjnym częstość poronień wynosi 12–24% [4, 5, 6, 7].
Poronienia nawykowe (nawracające) dotyczą ok. 1–2%
kobiet i oznaczają trzy lub więcej następujących po sobie strat wczesnych ciąż. Poronienia nawracające stanowią rów-nież 5% wszystkich poronień samoistnych i przyczynę utraty 0,4–0,8% wszystkich ciąż. Wyniki badań epidemiologicznych wykazały, że przebieg pierwszej ciąży ma wpływ na kolejne.
Ryzyko poronienia u kobiety, która nie była w ciąży lub ma dziecko, wynosi 5%. Z kolei u kobiety, u której jedna ciąża zakończyła się niepowodzeniem, nawet jeśli było to poronie-nie, ryzyko kolejnego niepowodzenia sięga 13–20%. Ryzyko to kumuluje się wraz ze wzrostem liczby poronień: po dwóch wynosi 18–28%, a po trzech lub więcej 30–45% [8, 9].
Etiopatogeneza poronień
W piśmiennictwie wymienia się wiele czynników będą-cych przyczyną strat ciąż, których udział w etiopatogene-zie poronień sporadycznych (np. poronienie zagrażające, w toku, niecałkowite, zatrzymane) lub nawracających jest różny. Najczęściej wymienianymi przyczynami wystę-powania poronień są czynniki: genetyczne, anatomiczne, immunologiczne, hormonalne, infekcyjne. Pozostaje duża grupa poronień (30%) o niewyjaśnionej etiologii, są to tzw.
poronienia idiopatyczne [5, 9].
Analizując przyczyny genetyczne poronienia, autorzy zwracają uwagę na fakt, że nieprawidłowa liczba chromo-somów (aneuploidia) spowodowana jest błędami gametoge-nezy matczynej (25%), męskiej (5%) oraz błędami podziału zygoty (ok. 10%). Anomalie chromosomalne są przyczyną ok. 50–60% poronień samoistnych i ok. 5% poronień kowych, ok. połowę przyczyn genetycznych poronień nawy-kowych stanowią trisomie, 15–25% monosomie X, 15%
triploidie oraz 5–8% tetraploidie. Jeżeli trisomia dotyczy 21. pary chromosomów, ciąża zakończy się niepowodze-niem w 50% przypadków, jeżeli natomiast dodatkowy chromosom znajduje się w 13. lub 14. parze – poronienie wystąpi w 99% przypadków. W pierwszym trymestrze ciąży 50–80% poronionych zarodków wykazuje nieprawidłowości
chromosomowe. Najczęstszymi są aberracje liczby chro-mosomów. Częstość nieprawidłowości chromosomalnych spada wraz ze wzrostem częstości poronień, a nieprawi-dłowy kariotyp poronionego płodu jest szansą dla kolejnej ciąży [1, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Jedną z przy-czyn poronień nawracających (recurrent miscarriages) uwa-runkowanych genetycznie i najlepiej udokumentowanych jest trombofilia wrodzona, czyli przedłużona aktywność czynnika V Leiden, wzrost stężenia protrombiny i zabu-rzenia termolabilności enzymu reduktazy metylenotetrahy-drofolianowej, niedobór białka S i C oraz antytrombiny III.
Trombofilia powoduje defekt w każdym z trzech mechani-zmów kontrolujących proces krzepnięcia krwi: hamowaniu syntezy trombiny, inaktywacji czynnika V, rozpadu włók-nika. Zmiany te mogą prowadzić do: zakrzepicy żylnej, zatorowości tętniczej, nawracających poronień, ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego, zespołu HELLP, zawałów wątroby, małopłytkowości, wewnątrzmacicznego ograni-czenia wzrostu płodu, oddzielenia łożyska, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych prowadzącego do przedwcze-snego porodu i śmierci płodu [17, 18, 19, 20, 21, 22]. Mniej badań dotyczy znaczenia zmian aktywności czynnika VII, którego niedobór jest przyczyną nadmiernego krwawie-nia. Ponieważ w przebiegu ciąży następuje wzrost prawie wszystkich czynników krzepnięcia, szczególnie: VII, VIII, X, XII, XIII i fibrynogenu, u nosicielek genotypów hetero-zygotycznych podwyższenie poziomu czynnika VII w ciąży jest wystarczające do utrzymania prawidłowej hemostazy.
Obfitym krwotokiem zagrożone są nosicielki zmutowa-nych genotypów homozygotyczzmutowa-nych, również w przypadku wystąpienia poronienia [20, 23].
Przyczyny anatomiczne stanowią kolejną grupę czyn-ników wpływających na utratę ciąży. Należą do nich wro-dzone wady macicy (macica z przegrodą, macica dwurożna i jednorożna), objawiające się zaburzeniami miesiączko-wania, bólem, skąpymi i rzadkimi miesiączkami, zazwy-czaj związane z upośledzeniem procesu zagnieżdżania i zaburzeniami przepływu krwi w miejscu implantacji, a także zrosty wewnątrzmaciczne. W przypadku mięśnia-ków macicy ryzyko utraty ciąży jest prawie dwukrotnie wyższe. W pierwszym trymestrze ciąży dotyczy ok. 40%
kobiet, w drugim trymestrze ok. 17%. Istotną rolę odgrywa wiek kobiety – ryzyko wzrasta po 35. r.ż. Z kolei niewy-dolność szyjki macicy jest przyczyną późnych poronień i porodów przedwczesnych pomiędzy 18. a 28. tyg. ciąży.
Najczęstszymi przyczynami niewydolności szyjki macicy są: niedorozwój szyjki macicy, mechaniczne uszkodze-nia spowodowane zabiegami chirurgicznymi lub urazami porodowymi oraz nieprawidłowości tkanki łącznej [4, 5, 24, 25].
Przyczyny immunologiczne w sporadycznych stratach wczesnej ciąży odgrywają mniejszą rolę etiopatologiczną aniżeli w przypadku poronień nawykowych. Najczęściej wspomina się o przeciwciałach antyfosfolipidowych IgM, IgG, IgA, przeciwciałach antykardiolipidowych oraz immu-nizacji czynnikiem Rh. Płód w pojęciu immunologicznym
jest ,,alogenicznym przeszczepem z obcym dla organizmu matki układem antygenów” – stąd przyczyną poronienia może być odrzucenie płodu jako przeszczepu. Według niektórych autorów czynnik immunologiczny odgrywa główną rolę w poronieniach nawykowych i może powodo-wać 65–75% strat wczesnych ciąż. Wśród immunologicz-nych przyczyn poronień wyszczególnić należy zaburzenia o podłożu autoimmunologicznym oraz alloimmunolo-gicznym [1, 4, 5, 6, 8]. Zaburzenia autoimmunologiczne związane są z obecnością określonych autoprzeciwciał, jak: przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwtarczy-cowe (ATA), przeciwłożyskowe oraz antyfosfolipidowe (APA). Dokładny mechanizm ich udziału w patofizjologii poronień nie jest do końca poznany. Autoimmunologiczne przyczyny poronień są najczęściej rozpatrywane w aspek-cie zespołu antyfosfolipidowego (antiphospholipid syn-drome – APS). Zespół antyfofolipidowy jest niezapalną, układową chorobą tkanki łącznej, której cechą laboratoryjną jest obecność przeciwciał antyfosfolipidowych klasy IgM, IgG, rzadko IgA, spośród których najważniejsze znaczenie kliniczne przypisuje się antykoagulantowi toczniowemu (lupus anticoagulant – LA), przeciwciałom antykardioli-pidowym (anticardiolipin antibodies – ACL) i przeciwcia-łom przeciwko β2 glikoproteinie I (anty -β2 -GPI). Cechą kliniczną APS są poronienia samoistne (trzy lub więcej, przed ukończeniem 10. tygodnia ciąży, z niewyjaśnionych przyczyn), powikłania zakrzepowo -zatorowe (jeden lub więcej epizodów zakrzepicy żylnej lub tętniczej) oraz mało-płytkowość. Dla zdefiniowania APS należy potwierdzić współistnienie przynajmniej jednego kryterium laborato-ryjnego i jednego kryterium klinicznego. Schemat leczenia uwzględnia terapię immunosupresyjną (kortykosteroidy), immunomodulacyjną (immunoglobuliny poliwalentne), antykolagulacyjną (niskocząsteczkowe heparyny) i anty-agregacyjną (aspiryna) [5, 26, 22, 26].
Zaburzenia alloimmunologiczne mieszczą się najczęściej w grupie szeroko pojętych poronień idiopatycznych. Może prowadzić do nich brak lub nieodpowiednia odpowiedź układu immunologicznego ciężarnej na antygeny jaja pło-dowego. Konsekwencją jest zablokowanie immunologicz-nych mechanizmów obronimmunologicz-nych dla tkanek jaja płodowego, które powstrzymują reakcje odrzuceniowe. Do głównych mechanizmów immunologicznych prowadzących do poro-nień nawykowych należą: zmiana dominującej odpowiedzi Th2 na Th1, zaburzenia roli progesteronu w immunoregu-lacji w obrębie styku tkanek matczyno -płodowych, brak lub niedobór przeciwciał blokujących [27].
Zaburzenia hormonalne stanowią ok. 3–5% przyczyn poronień nawracających [8]. Prawidłowa funkcja ciałka żółtego jest istotna dla implantacji i rozwoju wczesnej ciąży.
Prawidłowa faza lutealna jest rezultatem normalnego wzro-stu pęcherzyków jajnikowych. Najczęściej wymienianymi nieprawidłowościami są zaburzenia funkcji ciałka żółtego:
hiperprolaktynemia, hiperandrogenizm, zespół policystycz-nych jajników (policistic ovary syndrome – PCOS) oraz niewydolność lutealna fazy cyklu. Następstwem defektu
jajnikowego jest zmniejszona produkcja progesteronu i nie-wystarczająca synteza lipoprotein o małej gęstości. Konse-kwencją niskiego stężenia progesteronu są zaburzenia fazy lutealnej. U kobiet z PCOS częstość poronień w pierwszym trymestrze ciąży wynosi 30–50%, koreluje z podwyższonym stężeniem LH, niedoborem progesteronu lub ze zmianami w endometrium [2, 4, 9, 28].
Czynniki infekcyjne stanowią wątpliwą przyczynę poro-nień nawykowych, powodują raczej poronienia sporadyczne.
Dlatego, według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Gine-kologicznego, rutynowe badania w kierunku ToRCH – tokso-plazmozy, różyczki, cytomegalowirusa i wirusa opryszczki nie są zalecane w procesie diagnostyczno -terapeutycznym u kobiet z poronieniami nawracającymi [5, 8, 9]. Obec-ność i działanie czynników infekcyjnych, bakterii i wirusów może indukować objawy ogólnoustrojowe, które wiążą się z wydzielaniem toksyn odpowiadających za nagły wzrost temperatury ciała, wywołujących objawy miejscowego nie-dotlenienia tkanek czy stymulujących tworzenie szkodliwych metabolitów. W związku z tym może dochodzić do poronie-nia czy uszkodzeporonie-nia jaja płodowego. Również mikroorgani-zmy, które drogą krwiopochodną zasiedlają łożysko, mogą przedostawać się do płynu owodniowego i krwioobiegu płodu, prowadząc do straty ciąży [29]. Infekcja wirusem Herpes Simplex (HSV), Cytomegalovirus (CMV), Parvo-virus B19 mogą powodować od 10% do powyżej 25% strat ciąż. Infekcje w obrębie pochwy lub kanału szyjki macicy (Bacterial vaginosis, Chlamydia trachomatis) mogą być przyczyną poronienia sporadycznego, które może wystę-pować w ciąży po uprzednich poronieniach nawykowych, pomimo wykrycia czynnika etiologicznego wcześniejszych strat ciąży i wdrożenia odpowiedniego leczenia [8, 30, 31].
W prognozowaniu powikłań infekcyjnych w ciąży wysoką wartość predykcyjną ma ocena pH pochwy. W przypadku wartości pH > 4,5 wskazane jest rozszerzenie diagnostyki dotyczącej występowania lub niewystępowania schorzeń infekcyjnych umiejscowionych w obrębie pochwy, narzą-dów płciowych wewnętrznych, drogach moczowych. W tym celu należy pobrać wymaz z pochwy i określić stopień czy-stości, niekiedy należy pobrać również wymaz z kanału szyjki macicy i określić antybiotykowrażliwość wyhodo-wanych bakterii. Badania naukowe wskazują, że w przy-padku potwierdzonej infekcji Bacterial vaginosis ryzyko poronienia wzrasta o 40%, natomiast w przypadku kiły, rzeżączki i bezobjawowej infekcji dróg moczowo -płciowych ryzyko wzrasta o 50% [8, 29].
Objawy poronienia
Do objawów klinicznych poronienia należą krwawienie oraz ból. Krwawienie lub plamienie jest najwcześniejszym objawem poronienia. W przypadku niecałkowicie odkle-jonego łożyska może być bardzo obfite. Różnicuje się je z krwawieniami z nadżerki lub polipa, jak również krwa-wieniami we wczesnej ciąży pojawiającymi się w okresie krwawienia miesięcznego. Ból zazwyczaj ma charakter napadowy o różnym nasileniu, dotyczy podbrzusza i/lub
okolicy lędźwiowo -krzyżowej, ustępuje w przypadku poro-nienia kompletnego [5, 6].
Diagnostyka
Na podstawie badania przedmiotowego, danych z wywiadu, badania ultrasonograficznego i badania stę-żenia hCG można dokonać diagnostyki krwawienia we wczesnej ciąży, ocenić stopień jej zagrożenia, wdrożyć właściwy schemat leczenia oraz dostosować opiekę nad
ciężarną do jej potrzeb [4].
Najczęstrze badania diagnostyczne we wczesnej ciąży to:
Badania przesiewowe: ultrasonograficzne – wykony-wane pomiędzy 11. a 13. + 6 tyg. ciąży (ocena przezierności 1.
karkowej NT) i pomiędzy 18. a 24. tyg. ciąży oraz bioche-miczne – wykonywane w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, umożliwiają poza oceną ryzyka wystąpienia aberra-cji chromosomowych rozpoznanie wad wrodzonych płodu i ocenę ryzyka wystąpienia niektórych powikłań drugiego i trzeciego trymestru ciąży.
Badania nieinwazyjne: test podwójny – wykonywany pomiędzy 11. a 13. + 6 tyg. ciąży, polegający na oznaczeniu 2.
w surowicy krwi ciężarnej białek PAPPA -A oraz wolnej podjednostki βhCG, ukierunkowany na wykrywanie trisomii chromosomu 21, 13, 18 i triploid II oraz test potrójny – wy-konywany pomiędzy 15. a 18. tyg. ciąży, oparty na pomia-rach stężeń alfa -fetoproteiny (AFP), całkowitej βhCG oraz niezwiązanego estriolu (uE) w surowicy krwi ciężarnej ukierunkowane są na wykrywanie trisomii chromosomu 21 i 18, otwartych wad ośrodkowego układu nerwowego oraz wad powłok jamy brzusznej płodu.
Badania inwazyjne powinny być przeprowadzo-ne po uprzednim wykonaniu badań przesiewowych oraz 3.
w przypadku kobiet po 40. r.ż., jak również u ciężarnych świadomie rezygnujących z etapu badań przesiewowych.
Do badań inwazyjnych należą m.in.: amniopunkcja genetycz-na wczesgenetycz-na (wykonywagenetycz-na do 15. tyg. ciąży), amniopunkcja późna (wykonywana w drugim trymestrze ciąży), biopsja kosmówki, kordocenteza. Pobieranie materiału odbywa się pod kontrolą ultrasonograficzną [10, 13, 14, 32, 33].