DEPRESSION IN ChILDREN AND ADOLESCENTS – SYMPTOMS, ETIOLOgY, ThERAPY

W dokumencie Annales Academiae Medicae Stetinensis = Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. 2013, 59, 1 (Stron 34-39)

Katedra i Klinika Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Broniewskiego 26, 71-460 Szczecin

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

Summary

Early onset depression, regarding its high prevalence and debilitating effects on development, is considered to be one of the major mental illness in children and adolescents.

Most commonly is recurrent and continues in adulthood. Fac-tors determining vulnerability to depression can be grouped into following categories: genetics, familial environment, personal characteristics and severe stress. Main risk fac-tors include: being a female, family history of depression, subclinical symptoms, negative cognitive style, negative life events. Common symptoms of depression can be dif-ferent in children and teens than they are in adults. Often occur with atypical features. The diagnosis might be prob-lematic as it often relays on the observation of children’s dysfunctions. Therefore treatment of major depression in children and adolescents is considered difficult. It is impor-tant to estimate all the features that underlie the symptoms, their persistence, and then implement proper therapy.

K e y w o r d s: depressive disorder – children.

Streszczenie

Depresja o wczesnym początku, ze względu na wysoki wskaźnik rozpowszechnienia i poważne konsekwencje dla rozwoju, uznawana jest za jeden z najpoważniejszych

problemów psychicznych wieku dziecięcego i młodzień-czego. Zaburzenia depresyjne najczęściej przyjmują postać depresji nawracającej i mają swoją kontynuację w wieku dorosłym. Wśród czynników wpływających na wczesny rozwój depresji wyodrębniono następujące kategorie: czyn-niki genetyczne, rodzinne, osobowe i silny stres. Za główne czynniki ryzyka uznaje się: płeć żeńską, rodzinne obciążenie depresją, obecność objawów subklinicznych, lęk, negatywny styl poznawczy i krytyczne doświadczenia życiowe. Obraz kliniczny objawów często różni się od obrazu objawów u dorosłych. Zaburzenia mogą przybierać atypowy charakter.

U najmłodszych diagnoza najczęściej opiera się na obserwa-cji ich zachowań oraz nieprawidłowości w funkcjonowaniu.

Właściwa diagnoza bywa zatem problematyczna. Leczenie dużej depresji u dzieci i młodzieży wciąż stanowi dla leka-rzy problem. Ważnym jest, aby ustalić wszystkie czynniki, które mogą przyczynić się do wystąpienia i utrzymywania się objawów chorobowych, a następnie rozpocząć odpo-wiednie oddziaływania terapeutyczne.

H a s ł a: zaburzenia depresyjne – dzieci.

Depresja rozumiana jako choroba należy do grupy * zaburzeń afektywnych (nastroju). Jej przebieg może mieć dwojaki charakter: przewlekły, ze stałym nasileniem obja-wów, lub nawracający – pod postacią epizodów o łagodnym,

* W pracy wykorzystano fragmenty pracy dyplomowej pt. „Depresja i zachowania samobójcze wśród dzieci i młodzieży szkolnej” autorstwa Sylwii Kalinowskiej dla Koszalińskiej Wyższej Szkoły Nauk Humanistycznych.

umiarkowanym lub ciężkim nasileniu. Objawy depresyjne często towarzyszą innym zaburzeniom psychicznym, np.

zaburzeniom lękowym (rozpoznaje się wtedy zaburzenia depresyjno -lękowe), lub są reakcją na przykre, traumatyczne wydarzenia (zaburzenia adaptacyjne o obrazie tzw. reakcji depresyjnej) [1].

Epidemiologia

Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci obserwowany jest wzrost zachorowań na depresję w populacji dzieci i mło-dzieży. Depresja zajmuje jedno z czołowych miejsc pośród najpowszechniejszych problemów medycznych w tej grupie wiekowej. Szacuje się, że przed ukończeniem 18. r.ż. nawet 20% nastolatków zapadnie na dużą depresję (major depres-sive disorder – MDD) [2]. Rozpowszechnienie MDD ocenia się na 1–2% wśród dzieci w okresie przedpokwitaniowym, wśród adolescentów na 5–8% [3, 4]. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem i dojrzewaniem płciowym. Zmienia się również rozkład płci. U dzieci MDD występuje w rów-nych proporcjach u obydwu płci. Okres dojrzewania działa na niekorzyść dziewcząt i wiąże się z wyższą zachorowal-nością na depresję w tej grupie w stosunku do chłopców [5].

Hipotezy na temat podłoża tej dysproporcji odnoszą się do różnic hormonalnych, neurobiologicznych i -kulturowych w rozwoju obu płci [6]. Jednokrotne zacho-rowanie we wczesnym okresie życia obciążone jest wyso-kim ryzykiem nawrotu. Jak podają Birmaher i wsp. (2002), 30–70% dzieci, które przebyły pierwszy epizod depresji, doświadczy drugiego (lub kolejnych) jeszcze w okresie dzie-cięcym, adolescencji lub w wieku dorosłym. Taki przebieg tyczy się zwłaszcza dzieci obciążonych licznymi czynnikami ryzyka, jak m.in. rodzinne obciążenie depresją, współwy-stępujące zaburzenia psychiczne, dystymia, objawy sub-kliniczne, lęk, negatywny styl poznawczy, niekorzystne doświadczenia życiowe [7]. Badania Lewinsohna i wsp.

ujawniły, że przynajmniej jeden nawrót depresji tyczył się 18,4% badanej populacji adolescentów [2]. Ponadto autorzy donoszą, że depresja z początkiem w wieku młodzieńczym, oprócz ryzyka rozwoju dużej depresji, niesie za sobą wyższe ryzyko zaburzeń lękowych, samobójstw i gorszych wyników szkolnych [8]. Rozpowszechnienie dystymii w dzieciństwie szacuje się na 0,6–1,7%, zaś wśród adolescentów 1,6–8% [5].

Etiologia

Rozwój depresji o wczesnym początku zależy od złożo-nego współdziałania wielu czynników. Wśród nich wymie-nia się m.in. genetyczne, środowisko rodzinne, osobowe i związane z doświadczeniami na przestrzeni życia. Istot-nym czynnikiem ryzyka jest występowanie depresji u rodzi-ców, co 3 -krotnie zwiększa ryzyko depresji u potomstwa [5].

Na podstawie wyników badań można zauważyć, że rodzice 20–50% młodych chorych cierpieli z powodu depresji lub innych problemów psychicznych [6]. Poziom dziedziczenia depresji wynosi co najmniej 50%. Ale istotną rolę w powsta-waniu depresji odgrywają również czynniki środowiskowe.

Podejście interakcyjne geny–środowisko wyjaśnia istotną

rolę genów w powstawaniu predyspozycji do depresji i lęku, która przejawia się w większej wrażliwości na obciążające stresory [5]. Pośród rodzinnych czynników ryzyka wymie-nia się m.in: konflikty i niezgodę w rodzinie, niski status socjoekonomiczny, śmierć jednego z opiekunów, przemoc i nadużycia seksualne, zaniedbanie, przestępczość, naduży-wanie substancji psychoaktywnych przez rodziców. Inne wymieniane w piśmiennictwie czynniki predysponujące do rozwoju depresji to: niepewny typ więzi emocjonalnej z rodzicami (rodzice niedostatecznie dostępni i wrażliwi na potrzeby dziecka), lękowa reprezentacja przywiązania, negatywne postawy rodzicielskie (rodzice chłodni, odrzu-cający), brak wsparcia, nieprawidłowy styl wychowawczy, dezorganizacja życia rodzinnego i niedostępność rodziców z powodu ich choroby (także somatycznej). Depresja rodzica może zatem dwojako wpływać na zachorowalność potomka:

poprzez obciążenie genetyczne i tworzenie niewydolnego pod względem emocjonalnym i społecznym środowiska, które ogranicza skuteczne radzenie sobie ze stanami emo-cjonalnymi i stresem [6, 9]. Właściwości psychologiczne sprzyjające rozwojowi objawów depresji u dzieci to: wysoki lęk, niska samoocena, wysoki samokrytycyzm, zniekształce-nia poznawcze, negatywny styl atrybucji, niskie osiągnięcia szkolne, niskie umiejętności społeczne [6], wysoki perfek-cjonizm, poczucie beznadziei. Trudno rozstrzygnąć, na ile ten depresyjny styl poznawczy stanowi czynnik poprzedza-jący rozwój objawów, a na ile jest objawem i konsekwen-cją choroby [5]. Krytyczne wydarzenia życiowe stanowią źródło stresu, który może pełnić funkcję wyzwalającą dla objawów depresji. Wyniki badań wśród dorosłych pokazały, że 60–70% osób przed pierwszym rozpoznanym epizodem depresji doświadczyło jakiegoś silnie stresującego zdarzenia.

Wśród dzieci i młodzieży najczęściej są to: śmierć rodzica/

przyjaciela, rozwód, żałoba, samobójstwo w bliskim oto-czeniu, utrata więzi przyjacielskiej [5, 6]. Jedne z nielicz-nych badań dzieci i adolescentów wskazują na rolę stre-sogennych wydarzeń w dziedzinach, takich jak: związki romantyczne, edukacja, związki rówieśnicze i z rodzicami, praca, zdrowie [5]. Niektóre z niekorzystnych wydarzeń w życiu dorastających ludzi, takie jak trudności w kontak-tach z rówieśnikami, niepowodzenia szkolne, mogą także wynikać z depresji i stanowić jej objaw [6].

Obraz kliniczny i przebieg

Jak wiadomo, zaburzenia afektywne występujące u dzieci i młodzieży rozpoznawane są na podstawie kry-teriów diagnostycznych dla osób dorosłych. Nie należy jednak zapominać, że obraz kliniczny zaburzeń nastroju u dzieci charakteryzuje się pewnymi specyficznymi symp-tomami. Objawy depresyjne występujące u dzieci mogą wskazywać nie tylko na rozpoznanie zaburzeń afektywnych, współwystępują również w przebiegu zaburzeń zachowania i emocji, zaburzeń somatogennych czy posttraumatycznych.

Same zaburzenia afektywne mogą przybierać postać poje-dynczego epizodu dużej depresji, nawracających zaburzeń depresyjnych czy dystymii [10]. Ze względu na trudności

diagnostyczne przez wiele lat uważano, że poważne zaburze-nia nastroju nie występują u dzieci i młodzieży w związku z niedojrzałością ich procesów psychicznych. W połowie XX w. Spitz opisał po raz pierwszy tzw. depresję anakli-tyczną. Jest to zespół objawów występujący u dzieci poniżej 1. r.ż. w związku z oddzielaniem od osób, z którymi były związane i umieszczeniem w placówce opiekuńczej. Aktu-alnie dominuje pogląd, że dzieci przed 5. r.ż., które oddzie-lono od ważnych dla nich osób, przeżywają rozpacz (dawniej uznawaną za wykładnik depresji), rozumianą obecnie jako przejaw zaburzeń przystosowania przebiegających z kom-ponentą depresyjną [11]. Manifestacja objawów zależna jest od etapu rozwoju dziecka. Im młodszy pacjent, tym trud-niej jest mu opisać swój stan emocjonalny. Stąd u dzieci, szczególnie u najmłodszych, tak ważna jest obserwacja ich zachowań oraz nieprawidłowości w funkcjonowaniu [1].

U dzieci, dużo częściej niż u dorosłych, występuje nastrój drażliwy, rzadziej depresyjny. Dziecko może łatwo wpadać w złość lub rozpacz, demonstrować swoją wrogość wobec otoczenia, zniechęcając do nawiązania kontaktu. Często odnotowuje się odmowę uczęszczania do szkoły czy wyco-fanie z zabaw, zmniejszenie zainteresowań, pogorszenie wyników w nauce. Zaburzenia snu i apetytu są rzadziej spotykane u dzieci niż u osób dorosłych. Stąd w kryteriach rozpoznania epizodu dużej depresji u dziecka zwracana jest uwaga raczej na brak oczekiwanych przyrostów masy ciała niż wyraźnie obniżone łaknienie. Z obserwacji wynika, że poczucie winy i beznadziejności występuje u młodszych dzieci rzadziej niż u młodzieży i dorosłych. Plany samobój-cze dzieci z zaburzeniami depresyjnymi rzadziej prowadzą do śmierci niż u młodzieży. W starszej grupie wiekowej ujawnia się zdecydowanie częściej negatywna ocena sie-bie, świata i przyszłości czy zachowania autodestrukcyjne.

Wśród adolescentów ryzyko podjęcia próby samobójczej jest bardzo wysokie, zwłaszcza u dziewcząt. Dodatkowo w ostat-nich latach zaobserwowano obniżanie się wieku młodocia-nych samobójców [10, 11, 12, 13]. Zdaniem wielu autorów charakterystyczne w obrazie klinicznym depresji u dzieci są liczne skargi somatyczne (najczęściej na bóle brzucha czy głowy). Z kolei objawy psychotyczne w przebiegu zabu-rzeń depresyjnych u dzieci są rzadko obserwowane. Mogą natomiast występować u nastolatków i wówczas zdarza się, że są nieprawidłowo rozpoznawane jako objawy schizofre-nii [11]. Zaburzenia depresyjne u młodzieży mogą przybie-rać atypowy charakter. Do objawów atypowego zespołu depresyjnego zalicza się: hipersomnię, znaczny przyrost masy ciała, uczucie ciężkości w kończynach, a w niektórych przypadkach – pobudzenie psychomotoryczne [10, 14].

Niewiele wiadomo na temat sezonowych zaburzeń depresyjnych w okresie rozwojowym. Zdaniem niektórych autorów są one rzadko rozpoznawane, natomiast dość czę-sto (w łagodnej postaci) występują zarówno u dzieci, jak i młodzieży w okresie zimy [11]. Rokowanie w przypadku zaburzeń depresyjnych u dzieci i młodzieży zależy od fazy rozwojowej, nasilenia objawów oraz czasu trwania zabu-rzenia. Następstwa utrzymywania się nieleczonego zespołu

depresyjnego dla ogólnego rozwoju dziecka są tym groźniej-sze, im niższy wiek zachorowania [10]. W okresie rozwo-jowym depresja przybiera często przewlekły i nawracający charakter. U dzieci z tzw. podwójną diagnozą (współwystę-powanie dużej depresji oraz dystymii) szczególnie wysokie jest ryzyko nawrotu w przyszłości zaburzeń depresyjnych.

Jeśli depresji towarzyszą zaburzenia zachowania – wzrasta ryzyko zachowań przestępczych w dorosłości. Zaobserwo-wano również tendencję do długiego utrzymywania się nie-których objawów zespołu depresyjnego, pomimo poprawy w zakresie nastroju. Wymieniane są tutaj m.in.: niepokój, nadmierne zmęczenie, zaburzenia uwagi, trudności z podej-mowaniem decyzji, poczucie winy i myśli o śmierci. Z poje-dynczych doniesień naukowych wynika, że u 20–40% ado-lescentów z dużą depresją występuje w przyszłości epizod maniakalny lub hipomaniakalny, najczęściej w ciągu 5 lat od pierwszego epizodu depresyjnego [10, 11, 15].

Terapia

Leczenie zaburzeń depresyjnych u dzieci i młodzieży po-winno obejmować oddziaływania psychoterapeutyczne, far-makologiczne, psychoedukację pacjentów i ich rodzin. Nad-rzędnym celem leczenia jest łagodzenie objawów depresji.

Niemniej istotne są interwencje ukierunkowane na kształ-towanie relacji rówieśniczych, radzenie sobie ze stresem, budowanie pozytywnego obrazu siebie. Należy również pa-miętać o leczeniu współistniejących zaburzeń psychicznych oraz nieprawidłowości z zakresu stanu somatycznego [16].

Podstawowymi metodami leczenia są oddziaływania nie-farmakologiczne – psychoedukacja i psychoterapia. Sto-suje się je u dzieci, gdy nasilenie objawów depresyjnych jest nieznaczne, a funkcjonowanie pacjenta niezaburzone.

W pozostałych przypadkach konieczne jest włączenie le-ków, choć nadal budzi to kontrowersje [1].

Niefarmakologiczne metody leczenia obejmują:

psychoedukację – dostarczenie dziecku i rodzicom informacji na temat objawów i przyczyn depresji, metod – leczenia, objawów niepożądanych oraz sposobów postępo-wania w sytuacjach nawrotu;

psychoterapię – w formie terapii indywidualnej, grupowej lub rodzinnej. Ta ostatnia odgrywa szczególną – rolę w terapii młodych pacjentów ze względu na specyfikę funkcjonowania systemu rodzinnego pacjenta z problemem psychicznym. Dysfunkcje rodziny mogą przyczyniać się do wzmacniania objawów chorego na depresję dziecka, zaś te zwrotnie oddziaływują na relacje i funkcjonowanie pozostałych członków rodziny. Skuteczna terapia wobec najmłodszych pacjentów wymaga czynnego udziału i za-angażowania rodziców. Psychoterapia grupowa to zalecana metoda pomocy dzieciom i nastolatkom, którzy doświadcza-ją trudności w funkcjonowaniu w grupie rówieśniczej i madoświadcza-ją tendencje do wycofywania się z relacji koleżeńskich [1].

Skuteczną formą psychoterapii zaburzeń nastroju jest terapia behawioralna, w przypadku młodzieży tera-pia behawioralno -poznawcza (cognitive behavioral the-rapy – CBT) [16]. Terapia behawioralno -poznawcza opiera

się na założeniu, że emocje i zachowanie są w dużej mierze wynikiem myślenia oraz że zmiana w obszarze myślenia może poprawić komfort psychiczny i wpłynąć na lepsze funkcjonowanie pacjenta. Istnieją dowody, że CBT prze-wyższa inne formy psychoterapii w łagodzeniu objawów depresyjnych. W depresji o ciężkim przebiegu połączenie CBT i farmakoterapii jest najszybszym i najbardziej efek-tywnym rozwiązaniem [17]. Interwencje CBT mogą być szczególnie przydatne w leczeniu nastolatków ze współ-istniejącymi zaburzeniami psychicznymi, jak zaburze-nia lękowe. U dzieci CBT stosuje się w celu zapobiega-nia lub leczezapobiega-nia depresji o łagodnym nasileniu. Metoda ta jest pomocna również w przypadku obecności nasilo-nego niepokoju. Terapia behawioralno -poznawcza wymaga specjalnego szkolenia. Jeśli terapeuta przedstawia siebie jako terapeutę CBT, rodzice powinni zapytać, jakiego rodzaju szkolenia CBT przeszedł [18].

Farmakoterapię należy rozważyć, gdy nasilenie obja-wów utrudnia dziecku codzienne funkcjonowanie, a same oddziaływania terapeutycznie nie przynoszą zadowalają-cych efektów. Stosowanie leków jest metodą uzupełniającą dla psychoterapii, a nie odwrotnie [1].

Istnieją sytuacje, gdy leczenie farmakologiczne jest konieczne. Należą do nich:

depresja o bardzo dużym nasileniu objawów, które uniemożliwia rozpoczęcie oddziaływań terapeutycznych. – W takiej sytuacji psychoterapię stosuje się po uzyskaniu za

pomocą leków poprawy w stanie psychicznym dziecka;

depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubie-gunowej (ChAD);–

depresja z objawami psychotycznymi [1].

–Najczęściej stosowanymi u dzieci i młodzieży lekami przeciwdepresyjnymi są leki z grupy inhibitorów zwrot-nego wychwytu serotoniny (często określane skrótem SSRI). Są one stosunkowo dobrze tolerowane, a działania niepożądane (najczęściej: nudności, bóle brzucha, biegunka, bóle głowy, zaburzenia snu lub senność, suchość w ustach) są zwykle niezbyt nasilone i ustępują w po kilku, kilku-nastu dniach leczenia [1]. W badaniach z zastosowaniem fluoksetyny w dawce 20 mg/d wykazano, iż wydaje się ona być dobrze tolerowana i skuteczna w leczeniu ostrych MDD dzieci i młodzieży w warunkach ambulatoryjnych.

Jest jedynym lekiem przeciwdepresyjnym, który wyka-zał skuteczność w dwóch kontrolowanych, randomizowa-nych badaniach z zastosowaniem placebo [19]. Przeprowa-dzono również badania z zastosowaniem escitalopramu [20]

i paroksetyny [21], które okazały się lekami skutecznymi i dobrze tolerowanymi przez młodzież. W umiarkowanej i ciężkiej depresji młodzieży z dobrym efektem w połączeniu z psychoterapią stosowane także były leki przeciwdepre-syjne, takie jak bupropion, sertralina i wenlafaksyna [22].

Ze względu na większe ryzyko działań niepożądanych, leki przeciwdepresyjne starszej generacji stosuje się znacz-nie rzadziej [1]. W przypadku stosowania TLPD należy systematycznie monitorować EKG i stężenie leku we krwi (ze względu na kardiotoksyczność) [22].

Depresja występująca w okresie rozwojowym niesie za sobą wiele negatywnych skutków w funkcjonowaniu rodzinnym, społecznym oraz szkolnym. Jak donoszą auto-rzy w wynikach badań, wystąpienie depresji u dzieci i mło-dzieży staje się predyktorem wystąpienia w późniejszym życiu tego zaburzenia. Depresja w okresie młodzieńczym zwiększa ryzyko samobójstwa, nadużywania substancji psy-choaktywnych, ryzyko gorszego funkcjonowania w pracy czy trwałych trudności interpersonalnych w wieku doro-słym [10, 23]. Aktualnie poczynione zostały znaczne postępy w poszerzaniu wiedzy na temat depresji u dzieci i młodzieży, ale konieczne są dalsze badania celem zrozumienia jej pato-genezy, przebiegu i związku z zaburzeniami psychicznymi wieku dorosłego. Bardzo ważne wydają się badania doty-czące stosowania farmakoterapii, oceniające jej skuteczność, tolerancję leków, a w szczególności efekty długoterminowej farmakoterapii u tej grupy pacjentów [5].

Piśmiennictwo

Miernik -Jaeschke M., Namysłowska I.

1. : Zaburzenia depresyjne u

dzie-ci i młodzieży. http://pediatria.mp.pl/choroby/psychiatria/show.htm-l?id=81302 (6.05.2013).

Lewinsohn P.M., Hops H., Roberts R.E., Seeley J.R., Andrews J.A

2. .:

Adolescent psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression and other DSM -III -R disorders in high school students. J Abnorm Psychol. 1993, 102 (1), 133–144.

Jellinek M.S., Snyder J.B

3. .: Depression and suicide in children and

adolescents. Pediatr Rev. 1998, 19, 255–264.

Birmaher B., Brent D

4. ., Bernet W., Bukstein O., Walter H.: Practice pa-rameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998, 37 (Suppl. 10), 63S–82S.

Birmaher B., Ryan N.D., Williamson D.E., Brent D.A., Kaufman J., 5. Dahl R.E. et al.: Childhood and adolescent depression: a review of

the past 10 years. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996, 35 (11), 1427–1439.

Richardson L.P., Katzenellenbogen R

6. .: Childhood and adolescent

de-pression: the role of primary care providers in diagnosis and treatment.

Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2005, 35 (1), 6–24.

Birmaher B., Arbelaez C., Brent D

7. .: Course and outcome of child and

adolescent major depressive disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2002, 11 (3), 619–637.

Fergusson D.M., Woodward L.J

8. .: Mental health, educational and social

role outcomes of adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry.

2002, 59 (3), 225– 231.

Greszta E

9. .: Rodzinne czynniki ryzyka rozwoju depresji u dorastających.

Psychiatr Pol. 2006, 4, 719–730.

Kołodziejek M

10. .: Depresja u dzieci i młodzieży: podstawy teoretycz-ne, psychoterapia poznawczo -behawioralna. Psychoterapia. 2008, 2 (145), 15–33.

Rabe -Jabłońska J

11. .: Zaburzenia afektywne u dzieci i młodzieży. In:

Psychiatria. Psychiatria kliniczna. Eds: S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011, 377–380.

Kendall P.C

12. .: Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. Mecha-nizmy zaburzeń i techniki terapeutyczne dla praktyków i rodziców.

Gdańskie Wyd. Psychologiczne, Gdańsk 2004.

Bomba J

13. .: Depresja młodzieńcza. In: Psychiatria dzieci i młodzieży.

Ed. I. Namysłowska. PZWL, Warszawa 2004, 266–278.

Carr A

14. .: Depresja i próby samobójcze młodzieży. Sposoby przeciw-działania i reagowania. Gdańskie Wyd. Psychologiczne, Gdańsk 2004.

Namysłowska I

15. .: Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży. Wybrane zagadnienia. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Kraków 2000.

Rabe -Jabłońska J

16. .: Zaburzenia afektywne u dzieci i młodzieży. In:

Psychiatria dzieci i młodzieży. Ed. I. Namysłowska. PZWL, War-szawa 2004, 117.

Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) Team:

17. Fluoxetine, cognitive -behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for adolescents with depression study (TADS) randomized controlled trial. JAMA. 2004, 292, 807.

Emslie G.J., Kennard B.D., Mayes T.L., Nightingale -Teresi J., Hughes 18. C.W., Rush A.J. et al.: Fluoxetine versus placebo in preventing relapse of major depression in children and adolescents. Am J Psychiatry.

2008, 165 (4), 459–467.

Emslie G.J., Heiligenstein J.H., Wagner K.D., Hoog S.L., Ernest D.E., 19. Brown E. et al.: Fluoxetine for acute treatment of depression in children

and adolescents: a placebo -controlled, randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002, 41 (10), 1205–1215.

Emslie G.J., Ventura D., Korotzer A., Tourkodimitris S.

20. : Escitalopram in

the treatment of adolescent depression: a randomized placebo -controlled multisite trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009, 48 (7), 721–729.

Keller M.B., Ryan N.D., Strober M., Klein R.G., Kutcher S.P., Birmaher 21. B. et al.: Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001, 40 (7), 762–772.

American academy of Child and Adolescent Psychiatry. Your Adole-22. scent – Depressive Disorders. http://aacap.org/cs/root/publication_store/

your_adolescent_depressive_disorders (29.05.2013).

Bomba J., Modrzejewska R., Pilecki M

23. .: Depresyjny przebieg dorastania

jako czynnik ryzyka powstawania zaburzeń psychicznych – piętnasto-letnie badania prospektywne. Psychiatr Pol. 2003, 1, 57–69.

R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2013, 59, 1, 37–12

MARZANNA STANISŁAWSKA

MONITOROWANIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCh

W dokumencie Annales Academiae Medicae Stetinensis = Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. 2013, 59, 1 (Stron 34-39)