Bardzo realistycznie Profesor Szubert zdawał sobie sprawę, że samo głoszenie wzniosłych haseł w żadnej mierze nie jest równoznaczne z rozwiązaniem problemu.
Wbrew opiniom wielu ideologów przekonanych, zgodnie z dogmatem zwulgary-zowanego marksizmu, że rozwiązanie fundamentalnego historycznego konfliktu między pracą i kapitałem dokonuje się przez akt nacjonalizacji35, Szubert uważał, że liczne problemy społeczne pozostają. W obszarze polityki zdrowotnej taką złud-ną nadzieją tworzył przepis konstytucyjny z 1952 roku o prawie do zdrowia, inter-pretowany jako otwierający drogę do uniwersalnego dostępu. Bez odpowiedniego instrumentarium – oraz oczywiście niezbędnych uzupełnień prawnych – przepis pozostawał martwą literą.
Oczywistą odpowiedzią na pytanie o instrumentarium polityki zdrowotnej był postulat budowania systemu zdrowotnego. W kontrze do zwolenników automa-tycznego imitowania rozwiązań suflowanych przez Związek Radziecki – system Siemaszki – Szubert był zwolennikiem poszukiwania własnych rozwiązań. Autor-stwo powinno spoczywać w rękach środowisk naukowych, których poszukiwania mają służyć precyzyjnemu diagnozowaniu problemów oraz opracowywaniu opty-malnych rozwiązań instytucjonalnych i finansowych. W budowaniu i zarządzaniu systemem zdrowotnym, jak w wielu innych obszarach polityki społecznej, należało stosować systematycznie aparat planistyczny, czego Szubert był gorącym orędow-nikiem od wczesnych lat i co miało nikły związek z politycznymi deklaracjami o wyższości gospodarki planowej36.
niekiedy wykorzystywane także do pomniejszenia roli służby zdrowia, co staje się alibi dla zmniejszenia jej finansowania.
Od pewnego czasu najczęściej powoływanym modelem uwarunkowań stanu zdrowia jest koncepcja Gorana Dahlgrena i Margaret Whitehead38, mająca pier-wotnie służyć konceptualizacji problemów nierówności w zdrowiu, ale w praktyce wykorzystywana znacznie szerzej. Zgodnie ze współczesnymi poglądami przyjmu-je się w niej przesłankę o wielości czynników wpływających na zdrowie, które – tak jak w koncepcji Lalonda – porządkuje się w grupy różniące się między sobą podat-nością na wpływy wywierane przez indywidualnie działające osoby albo oddzia-ływania generowane intencjonalnie lub przypadkowo przez publiczne aktywności.
W koncepcji wyróżniono pięć grup czynników wpływających na zdrowie.
W pierwszej grupie czynników znajdują się indywidualne cechy poszczegól-nych osób, w zasadzie niezależne od ich decyzji, a także od intencjonalnie wywie-ranych wpływów zewnętrznych – wiek, płeć i różne cechy genetyczne. W drugiej grupie czynników umieszczono indywidualne, charakterystyczne dla określonej osoby czynniki mające wpływ na jej zdrowie (Individual lifestyle factors). Jest tam wiedza, pozyskana zarówno w procesie socjalizacji, jak i przez formalne wy-kształcenie, a także przekonania i postawy powstające w wyniku zewnętrznych czynników, ale nie bez udziału woli jednostki i decyzji przez nią podejmowanych.
Przykładowo: grupa może zachęcać do palenia papierosów, ale to jednostka decy-duje o swoich zachowaniach. W trzeciej grupie czynników znajdują się wartości i normy społeczne będące podstawą wzorów zachowania (Social and community networks). Wzorce określają sposoby postępowania, a wartości są wykorzystywane jako kryteria oceniania intencji i skutków jako dobrych lub złych. Reguły te są zo-biektywizowaną rzeczywistością, ale – jak poprzednio – decyzja o przestrzeganiu normy zależy od indywidualnego rozstrzygnięcia. W czwartej grupie czynników wpływających na zdrowie uwzględniono te związane z warunkami życia i pracy (Living and working conditions). Obejmują one materialny standard mieszkania, jego lokalizację i warunkowane w ten sposób otoczenie materialne i społeczne, co może wpływać tak na bezpieczeństwo, jak i na możliwości komunikowania się z innymi oraz prestiż. Warunki pracy przekładają się na fizyczne, chemiczne i biologiczne czynniki ryzyka, wymogi związane z fizycznym i psychicznym wy-siłkiem, otoczenie społeczne w miejscu pracy, jak i to wszystko, co buduje status wiążący się z pozycją zawodową. W piątej grupie mamy czynniki społeczne i eko-nomiczne o najszerszym zasięgu – kulturę społeczeństwa jako całości, a także uwarunkowania środowiskowe (General socioeconomic, cultural and environmen-tal conditions). Tradycja i nawarstwianie się historycznych doświadczeń w okre-ślonej przestrzeni tworzą niepowtarzalny kształt świadomości poszczególnych
38 G. Dahlgren, M. Whitehead, Policies and strategies to promote social equity in health, Institute for Future Studies, Stockholm 1991, wyd. 2 – 2007, http://www.iffs.se/wp--content/uploads/2011/01/20080109110739filmZ8UVQv2wQFShMRF6cuT.pdf (dostęp:
11.02.2015).
wspólnot narodowych, zachowujący tożsamość, nawet niezależnie od tendencji globalizacyjnych.
Dla moich rozważań istotne znaczenie modeli uwarunkowań zdrowotnych wynika z możliwości ich wykorzystania w takim organizowaniu procesu decyzyjnego, które jest podporządkowane zasadzie „Zdrowie we wszystkich politykach” (Health in All Policies). Zasada ta została spopularyzowana w czasie fińskiej prezydencji w UE39, a następnie pojawiała się już w rozmaitych inicjatywach WHO40 i innych41. Dzięki współpracy z Unią Europejską także w Polsce rozpowszechniano informacje o tych zasadach42. W definicji przygotowanej na konferencję w Helsinkach w 2013 roku na-pisano, że: „HiAP to taki sposób traktowania polityk publicznych, w którym bierze się pod uwagę ich oddziaływanie na zdrowie i systemy zdrowotne, szuka synergii (między politykami) i dąży do unikania szkodliwych skutków zdrowotnych celem poprawy stanu zdrowia i zwiększania równości w zdrowiu. Podejście HiAP jest opar te na uzna-niu praw i obowiązków odnoszących się do zdrowia. W HiAP akcentuje się wpływ polityk publicznych na czynniki kształtujące stan zdrowia oraz zmierza się do zwięk-szenia odpowiedzialności decydentów za skutki zdrowotne, na wszystkich szczeblach realizowania poszczególnych polityk”43.
Podstawową tezę HiAP można wyrazić w stwierdzeniu, że na zdrowie mają wpływ liczne czynniki zewnętrzne i dlatego skuteczna polityka zdrowotna musi obejmować wszystkie istotne obszary polityki, a zwłaszcza takie jak: polityka spo-łeczna i regionalna, podatki, ochrona środowiska, edukacja, badania naukowe, transport, rolnictwo i wiele innych44. Jeśli działania bardzo wielu resortów, podej-mowane przez nie działania i interwencje, mogą mieć wpływ na zdrowie, to wszyscy ich autorzy, praktycznie cały rząd, są odpowiedzialni za zdrowie. Jest to przełożony na język realiów politycznych ten sam wniosek, który był wyprowadzany z treści przedstawionych wcześniej modeli uwarunkowań stanu zdrowia.
39 M. Sihto, E. Ollila, M. Koivusalo, Introduction, [w:] Health in All Policies. Prospects and potentials, red. T. Ståhl, M. Wismar, E. Ollila, E. Lahtinen, K. Leppo, Ministry of Social Affairs and Health and European Observatory on Health Systems and Policies, Helsinki 2006.
40 Health in All Policies Training Manual, World Health Organization 2015, http://apps.
who.int/iris/bitstream/10665/151788/1/9789241507981_eng.pdf?ua=1&ua=1 (dostęp:
6.02.2019).
41 Adelaide Statement on Health in All Policies: moving towards a shared governance for health and well-being, 2010, http://www.who.int/social_determinants/hiap_sta-tement_who_sa_final.pdf (dostęp: 6.02.2019).
42 I. Stegeman, Y. Kuipers, C. Costongs, Zdrowie dla Wszystkich Polityk. Wspólne działania na rzecz zdrowia i dobrostanu, Crossing Bridges, EuroHealthNet, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP–PZH), czerwiec 2012.
43 Health in All Policies. Seizing opportunities, implementing policies, red. K. Leppo, E. Ol-lila, S. Peña, M. Wismar, S. Cook, Ministry of Social Affairs and Health and European Observatory on Health Systems and Policies, Helsinki 2013.
44 Komisja Europejska, Zdrowie we wszystkich obszarach polityki, Polityka UE, http://
ec.europa.eu/health/health_policies/policy/index_pl.htm (dostęp: 6.02.2019).
Poglądy Profesora Wacława Szuberta
W poniższym zestawieniu przedstawiam poglądy Profesora Szuberta zaczerpnięte z jego publikacji.
Tabela 4 – każdej z branych pod uwagę potrzeb odpowiada pewien dział polityki społecznej (polityka
szczegółowa), a mianowicie: polityka zatrudnienia, polityka płac, polityka ochrony pracy, polityka zabezpieczenia społecznego, polityka ochrony zdrowia, polityka mieszkaniowa, polityka organizowania wypoczynku
– nie może ukształtować się potrzeba racjonalnego wypoczynku bez stworzenia służących temu celowi atrakcyjnych form instytucjonalnych, czy też potrzeba korzystania z urządzeń higienicznych w mieszkaniu bez masowego budownictwa mieszkań odpowiednio wypo-sażonych
– w polityce społecznej należy mieć na uwadze nie tyle poszczególne potrzeby, ile określone kompleksy potrzeb, które muszą być zaspokajane łącznie przy uwzględnieniu różnych ele-mentów sytuacji danych grup społecznych i środowisk
Źródło: W. Szubert, Nowe drogi polityki społecznej, „Myśl Współczesna” 1947, nr 11, s. 3–23;
idem, Zaspokajanie potrzeb jako zadanie polityki społecznej, „Praca i Zabezpieczenie Społeczne”
1972, nr 8, s. 11–23; idem, Polityka społeczna a planowanie rozwoju społecznego, „Miesięcznik Literacki” 1971, nr 12, s. 103–105.
Profesor Szubert od zawsze był zwolennikiem kompleksowej polityki spo-łecznej. Ideę kompleksowego postrzegania polityki społecznej mógł zaczerpnąć z koncepcji Williama Beveridge’a, o którym pisał z uznaniem już w latach czter-dziestych45. Nie pamiętam, by W. Szubert stosował kategorię społecznego zła, ale prezentowany przezeń zestaw problemów do rozwiązania przypominał pięć nio-sących ludziom nieszczęścia gigantów (giants) Beveridge’a, czyli: chorobę, brak wykształcenia, nędzę (squalor), bezrobocie i niedostatek (want)46. Prawdopodob-nie kiedy wskazywał wiele polityk szczegółowych, które powinny być realizowane, miał je w pamięci, choć interesująco je rozszerzył, podejmując sprawy organizacji wypoczynku i udziału w kulturze. Naturalnie nie traktował spraw zdrowia jako ich nadrzędnego punktu odniesienia, bo trudno przychodziłoby przyjmować taki postulat, jako że od polityki społecznej zawsze oczekuje się paralelnego dążenia do wielu społecznych wartości i z niechęcią, jako totalitarna, traktowana byłaby aksjologia nakazująca koncentrację na jednym tylko celu. Z pełnym uznaniem odnotowuję również wskazanie konieczności zaspokajania kompleksów potrzeb,
45 Społeczeństwo bez ryzyka, „Nowy Obywatel”, 12.04.2012, https://nowyobywatel.
pl/2012/04/12/spoleczenstwo-bez-ryzyka/ (dostęp: 6.02.2019).
46 Social insurance and allied services, Report by Sir William Beveridge, London 1942, https://sourcebooks.fordham.edu/halsall/mod/1942beveridge.html (dostęp:
6.02.2019).
a nie tylko wyizolowanych z ich szerszych naturalnych układów, w jakich wy-stępują w rzeczywistości. W tej idei także można odnajdywać wpływ raportu Beveridge’a, który przestrzegał przed procesami kumulowania się społecznego zła, kiedy dziedziczona nędza pozbawia możliwości kształcenia, brak wiedzy skutkuje bezrobociem, konsekwencją jest niedostatek, a na końcu brak szans na przyszłość.