(na konkretnych przykładach)
1. Insulina
Najwięcej publicznych pieniędzy pochłania cu-krzyca. Jej leczenie jest oparte głównie na insu-linie. Gospodarka insuliną w teorii podlega, jak każda inna gospodarka reglamentowana, Mini-strowi Zdrowia. W rzeczywistości każdy minister, nie tylko obecny, tańczy tak, jak mu zagra kon-sultant diabetolog. A lekarz, wiadomo, za leki nie płaci. W konsekwencji obserwujemy następujące zjawisko:
- Doskonała insulina wieprzowa, perfekcyjnie oczyszczona i tania, poszła w kąt. Niemal całe or-dynowanie insuliny zostało przestawione na ana-logi biotechnoana-logiczne insuliny ludzkiej, drogiej.
Pomimo, iż zagraniczne autorytety nie podkreśla-ją wyższości tej drogiej (1). Za granicą stosuje się insulinę à la ludzką nie dlatego, że jest lepsza, lecz dlatego, że nie jest droższa. A jeśli droższa, to dla zamożnych, których jest wielu, dostępna. U nas jest droższa dokuczliwie, ale to nikogo nie intere-suje, choć pieniędzy na leki brak. Darujmy.
- Droga insulina à la ludzka jest pakowana w tradycyjne fiolki 10 ml oraz w nieco wygodniej-sze małe „naboje” ze wstrzykiwaczami. Na całym świecie stosuje się i jedne, i drugie zależnie od za-możności. W niektórych krajach, również w Pol-sce, koncerny podniosły ceny fiolek, by nie opła-ciło się ich stosować i niemal cały popyt kieruje się na „penfile”. Darujmy.
- Przemysł krajowy dokonał nie lada wyczynu.
Kupił technologię zagraniczną i uruchomił produk-cję à la ludzkiej insuliny (Gensulin). Tak dobrej jak preparaty zagraniczne. I tańszej. Na razie niewiele, o 15%. Ale to jest już prezent dla NFZ wart 60 mln zło-tych. Gdyby produkcję insuliny krajowej „rozkręcić”, zapewne byłaby tańsza nie o 15%, a o 50%. Prezent miałby wartość 200 mln złotych.
Niestety, zainteresowanie lekarzy i pacjentów krajowym Gensulinem jest znikome. Strumień recept nadal kieruje się na preparaty zagraniczne.
I tego już nie można darować.
- Minister Zdrowia naiwnie spodziewał się, że wyprze cudze „marki” dając chorym insulinę pol-ską w penfilach (niemal za darmo) za opłatą ry-czałtową zł 3,20 i wyznaczając za identyczną in-sulinę zagraniczną cenę zł 20,30 (ceny apteczne wynoszą odpowiednio zł 116,55 i zł 133,64), Li-czył, że chorzy, chociaż ci niezamożni, sami zmu-szą lekarzy do ordynowania Gensulinu. Niestety, poniósł fiasko. W Polsce koncerny zagraniczne robią, co chcą. Wymusili swoimi metodami na niektórych hurtownikach i aptekarzach rezygna-cję z ich marży, by insuliny zagraniczne wydawa-no, wbrew cennikowi Ministra Zdrowia, za zł 3,20 lub nawet za darmo. Apteka musi się zgodzić na rezygnację z małej 10% marży na rzecz koncernów zagranicznych, bo ich przedstawiciele nawiedzają lekarzy i skrzętnie informują, do których aptek posyłać pacjentów, by nie płacili urzędowej ceny.
Klasyczne praktyki monopolistyczne.
- Rząd nie ma pomysłu, jak ukarać monopoli-stów, skierować strumień recept na insulinę kra-jową i uratować dla Polski zawrotne pieniądze. Ni-komu nie przychodzi do głowy pomysł skreślenia z refundacji insulin firm Eli Lilly i Novo Nordisk.
Można pozostawić dla asekuracji, oprócz Gensu-lin krajowych, preparaty firmy Aventis, najtańsze z zagranicznych, a też dobre.
W taki sposób pozostałoby w Polsce około 400 milionów złotych rocznie. Poprawiłby się bilans Narodowego Funduszu Zdrowia z początku o 60 mln, a później o 200 mln złotych.
2. Heparyny drobnocząsteczkowe
Polska była i jest potęgą heparynową. Potrafimy robić dowolne ilości heparyny. Tanio.
Francuzi dokonali postępu, depolimeryzacji dużej cząsteczki heparyny na mniejsze. Jest kilka metod robienia heparyny drobnocząsteczkowej u nas niestosowanych. Zamiast kupić jedną z nich i robić tanio heparynę drobnocząsteczkową, im-portujemy gotowe preparaty, głównie:
_____
* Praca niniejsza była uprzystępniona w kwietniu 2004 r. Ministrowi Zdrowia; reakcji dotychczas nie było.
dr Tadeusz Szuba
ST AN O WIS K A, O PINIE, INFO RMA CJE
-Enoxaparinę (Clexane) uzyskiwaną przez ługo-wanie estru benzylowego heparyny wieprzo-wej, oraz- Nadroparinę (Fraxiparinę) uzyskiwaną przez zakwaszanie heparyny wieprzowej kwasem azo-towym.Piszę o tym, bo ten biznes osiąga już 150 mln zł (rocznie) i rośnie. Stanowi ogromne obciążenie dla NFZ. Może warto podjąć trud opracowania w Polsce technologii procesu albo kupić ją z za-granicy (patenty z 1980 i 1981 r. już wygasły). Po-lfa w Tarchominie bardzo potrzebuje zysków.
Wszystko wskazuje na to, że profilaktyka prze-ciwzakrzepowa będzie oparta na heparynach ni-skomolekularnych i heparyna tradycyjna będzie miała zastosowanie ograniczone.
3. Tianeptina (Coaxil)
Powinna być skreślona z wykazu leków refundo-wanych. Oszczędność wyniesie prawie 50 mln zł (po połowie dla budżetu i dla klienteli). Ten wyna-lazek francuski z 1970 r. dotychczas nie znalazł za-interesowania w sąsiedniej Anglii, Szwajcarii, Belgii, Niemczech, ani w dalekiej Japonii, USA, Kanadzie, Australii. Z trudem wypatrzyłem, że francuskiemu producentowi udało się zarejestrować Tianeptinę w Europie tylko w Portugalii i w Turcji, zapewne nie prymusach psychiatrycznych.
Kto dopuścił do zarejestrowania tego leku w Polsce? Kto go wpisał na listę leków refundowa-nych? Kto pozwolił instruować polskich lekarzy, by leczyli nim biednych ludzi z ciężką depresją?
(lek ma w kraju pochodzenia tylko takie optymi-styczne wskazanie).
Sprawa zasługuje na zainteresowanie prokura-tury, bo z daleka pachnie korupcją.
4. Olanzapina
Skoro jesteśmy przy neurologii, to zwróćmy uwa-gę na stosowaną obecnie w leczeniu schizofrenii Olanzapinę. Bardzo drogą, przyczyniającą kosztu w granicach 100-150 mln złotych. Mamy na rynku Zyprexę po ca zł 16,00/DDD oraz Zolafren po ca zł 10,00/DDD. Refunduje się i to, i to (z limitem). To jest duży błąd. Aczkolwiek obserwuje się już ostat-nio w niektórych rejonach kraju odwrót od Zyprexy ku Zolafrenowi, należy bezzwłocznie skreślić markę Zyprexa z listy refundacyjnej.
5. Donepezil (Aricept)
Wszystkie antidementiva są iluzorycznie sku-teczne. Ale ponieważ nie ma naprawdę
skutecz-nych, idzie się biednym Alzheimerowcom na rękę, rejestruje się kiepskie leki, a nawet refun-duje. Dobrze, ale starajmy się tego rodzaju wy-datki rozsądnie ograniczać. Jak tylko pojawił się konkurencyjny dla Ariceptu identyczny preparat Yasnal, o połowę tańszy, Aricept natychmiast po-winien być skreślony z listy refundacyjnej.
Wydajemy 40 mln złotych. Zaoszczędzimy 20 mln złotych, głównie dla budżetu państwa.
6. Tramadol (Tramal, Poltram i inne)
Przy wsparciu państwa dokuczliwie rośnie spo-życie Tramadolu. Ten środek przeciw-bólowy, za-liczany przez WHO i wiele krajów, z Niemcami, krajem-wynalazcą tego leku włącznie, do środ-ków uzależniających, w Polsce jest traktowany jak normalny lek. Z tym że Polopiryny, Paracetamo-lu i innych, się nie refunduje, a Tramadol – tak.
Dzięki temu wydatki nań już zbliżają się do 100 mln złotych. To jest błąd. Co można tolerować, to wydawanie Tramadolu nadal za darmo osobom cierpiącym z powodu raka. Nie należy natomiast kontynuować tolerowania recept refundowanych w 50% z budżetu państwa każdemu, kto się skar-ży na ból głowy. Nawet przy bólu zęba, który się zdarza raz na rok, można ścierpieć sfinansowa-nie leku w 100% przez pacjenta. Gros wydatków budżetu na Tramadol jest generowane nie przez raka, a przez miliony przypadków pseudobóli.
Przede wszystkim trzeba skreślić z listy leków refundowanych (również z przezna-czeniem ra-kowym) Tramadol z marką Tramal, który zabrany ze Starogardu do Aachen podrożał. Nie ma żadne-go uzasadnienia, by Polacy z rekomendacji rządu polskiego płacili za produkt niemiecki o 26% wię-cej niż za identyczne produkty polskie (Poltram, Adamon, Tramundin), jak to czynią obecnie.
7. Nabumeton (Relifex, Coxalgan, Coxeton, Na-buton, Recox)
Tu mamy do czynienia z marnotrawieniem pie-niędzy publicznych nieco podobnym do tego przy Tramadolu. Z tym że Tramadolu nie sposób za-stąpić Polopiryną, a Nabumeton można i trzeba zastąpić Naproxenem. Przecież Nabumeton jako taki nie jest lekiem. Jest prolekiem, który w ustro-ju się metabolizuje do związku niemal identycz-nego z Naproxenem. Nie ma żadnych naukowych dowodów na to, że Nabumeton leczy lepiej niż Naproxen.
Natomiast 1 DDD (1 g) Nabumetonu (Relife-xu) kosztuje zł 2,22, a 1 DDD (0,5 g) Naproxenu
ST AN O WIS K A, O PINIE, INFO RMA CJE
– zł 0,84. Autorzy listy refundacyjnej obejmującej Nabumeton powinni z własnej kieszeni zapłacić różnicę ceny.
Wnioskuję o bezzwłoczne wyłączenie z refun-dacji Nabumetonu. Nie tylko marko-wego Relife-xu, ale też produktów konkurencyjnych, niewiele tańszych. Budżet państwa i pacjenci zyskają po-społu 40 mln złotych.
8. Prile (inhibitory konwertazy angiotensyny) W drugiej połowie XX wieku dokonały się epo-kowe przeobrażenia w farmakoterapii kardiolo-gicznej. Opierają się one głównie na wynalezieniu betablokerów, diuretyków tiazydowych i sulfona-midowych, calciumblokerów i inhibitorów ACE (prili). Te ostatnie zasługują na krytyczny ogląd ekonomiczny dlatego, że najwięcej kosztują.
Wszystkie prile, przynajmniej wszystkie szeroko stosowane na świecie, są skuteczne i bezpieczne.
Zapewne nie działają identycznie, ale też nie ma wiarygodnych porównań naukowych udowadnia-jących wyższą skuteczność jednego prilu nad dru-gim. Lekarze ordynują te prile, do których zostali zaagitowani przez repów firm farmaceutycznych.
Piszą recepty z pełnym przekonaniem, iż czynią dobrze, bo pacjenci po ich prilu zdrowieją.
Problem jest w tym, że pacjenci zdrowieją po każdym prilu, a koszt każdego nie jest jednakowy.
Najtańsze są prile najstarsze: Enalapril z kosztem zł 0,15/DDD i Captopril – zł 0,18/DDD. Wszyst-kie nowsze, wytwarzane jeszcze monopolistycznie przez jednego wytwórcę, kosztują około zł 1,00/
DDD. Pośrodku jest Lisinopril kosztujący wsku-tek pojawienia się konkurencji zł 0,75/DDD.
Nasuwa się potrzeba wkroczenia ekonomiki do tej bardzo ważnej cząstki gospodarki lekami.
Można łatwo wykazać, że za granicą kardiologia stoi na Enalaprilu, Captoprilu i Lisinoprilu. Za granicą zamożną, gdzie nikt nie odmówi choremu lekarstwa na serce dlatego, że jest drogie. Otóż np.
w Niemczech, wg najnowszych danych z 2003 r.
spożycie kształtuje się tak (2):
Enalapril 613,0 mln DDD
Captopril 352,5 mln DDD
Lisinopril 323,6 mln DDD Perindopril 20,5 mln DDD pozostałe (9) 496,1 mln DDD
W Polsce te „inne”, na życzenie koncernów wprowadzone do refundacji, są ordynowane bez
ograniczeń i przysparzają zawrotnych kosztów rzędu 300 mln złotych. Na pierwszym miejscu uplasował się Perindopril (Prestarium) reklamo-wany widać z dużym talentem, skoro w Polsce po-chłania 140 mln złotych, a za granicą niedostrze-galne kwoty. Za Perindoprilem pną się do góry:
Cilazapril (Inhibace), Quinapril (Accupro), Tran-dolapril (Gopten). Tańszy Lisinopril (Lisiprol) jest od nich „mniejszy”.
Jeśli ma nam 6 mld złotych wystarczyć na wszystkie leki, to nasuwa się wniosek, by wydawać za skromną opłatą ryczałtową (zł 3,20) Enalapril, Captopril i Lisinopril, ten ostatni tylko w wersji taniej (Lisiprol), kategorycznie bez wersji drogiej (Prinivil); inne prile należałoby skreślić z wykazu leków refundowanych do czasu, aż stanieją.
9. Indapamid
Na całym świecie kluczowym diuretykiem tiazy-dowym jest Hydrochlorothiazid. Indapamid jest tiazydowym analogiem o nieporównanie mniej-szym zainteresowaniu lekarzy. Np. w Niemczech spożycie wynosi:
Hydrochlorothiazid 178,9 mln DDD
Indapamid 15,6 mln DDD
Nawet to znikome spożycie Indapamidu nie-mieckim kasom chorych przeszkadza, bo 1 DDD Hydrochlorothiazidu kosztuje w Niemczech 5 razy mniej niż 1 DDD Indapamidu. Piszą tam lekarzom:
„Szybkość zadziałania i czas działania obu leków jest ekwiwalentny; z tego powodu należy zastąpić Indapamid Hydrochlorothiazidem, co ma związek ze znaczną oszczędnością wydatków”. (2).
W Polsce reklama producenta spowodowała wzrost ordynacji lekarskich Indapamidu (Ter-tensif SR) i w konsekwencji wzrost wydatków do niebotycznej kwoty 120 mln złotych. Należałoby skreślić Indapamid z wykazu leków refundowa-nych, skoro potrzeby zdrowotne zaspokaja tani Hydrochlorothiazid. Gdyby ten krok był nazbyt szokujący dla lekarzy nawykłych do leczenia In-dapamidem, można na pół roku rozważyć dalsze refundowanie innych preparatów Indapamidu (np. Diuresinu SR) o 40% tańszych, a skreślić tyl-ko Tertensif. To już przyniesie oszczędności blistyl-ko 50 mln złotych.
Tolerowanie marki Tertensif w refundacji to zupeł-ny brak odpowiedzialności za fundusze publiczne.
ST AN O WIS K A, O PINIE, INFO RMA CJE
Preparaty kwasu hialuronowego w postaci iniek-cji dostawowych są stosowane na świecie od prawie 20 lat. Pierwsza rejestracja dla ludzi takiego prepa-ratu w Europie nastąpiła w roku 1986 we Włoszech.
Stosowano je jednak już wcześniej u zwierząt, a ich historia zaczęła się od zastosowania w ura-zach stawów koni wyścigowych. W Polsce pierwsza rejestracja nastąpiła w roku 1993, był to preparat Hyalgan produkcji włoskiej firmy Fidia. Bodajże w 1995 roku preparat znalazł miejsce na liście re-fundacyjnej i przez prawie osiem lat był jedynym tego typu preparatem zarejestrowanym w Polsce.
Pod koniec roku 2000 został u nas zarejestrowany drugi taki preparat, a mianowicie Synvisc, produk-cji amerykańskiej firmy Biomatrix, także wszedł na listę refundacyjną. W roku 2002, na skutek decyzji ówczesnego Ministra Zdrowia, Mariusza Łapińskie-go, oba preparaty zostały skreślone z listy refunda-cyjnej, razem zresztą z całym szeregiem innych leków. Decyzja ta miała prawdopodobnie podłoże wyłącznie oszczędnościowe, bowiem mimo wielu kontrowersji preparaty kwasu hialuronowego zna-lazły trwałe miejsce w leczeniu choroby zwyrod-nieniowej stawów (OA - osteoarthritis) u ludzi. Są zalecane przez American College of Rheumatology jako preparaty z wyboru do leczenia OA w przy-padkach, kiedy standardowe leczenie przy pomocy środków przeciwbólowych, bądź niesterydowych