Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Magdalena Wochna-Sobańska
1 Zakład chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Pomorska 251, 92-216 Łodź
Kierownik: dr hab. n. med., prof. UM Grażyna Grzesiak-Janas
Summary
Introductions: The late replantation of three upper inci-sors in a 13 year old girl and a positive therapeutic effect of laser biostimulation administered as support action was presented.
Materials and methods: Low energy laser cTL 1106 M with probes emitting light wavelength 830 nm and power of 35 mW was used. The total dose which was applied to the patient during 10 day therapeutic cycles was 60 J/cm2. The biostimulative treatment was performed intraorally.
Results: The observation period was prolonged up to 3 years. Observations indicated a positive effect of laser light in treatment – the pain was reduced faster, inflammatory state decreased earlier and the time of treatment shortened.
K e y w o r d s: dental trauma – laser therapy – teeth re-plantation.
Streszczenie
Wstęp: W pracy przedstawiono zabieg późnej replantacji 3 zębów siecznych górnych przeprowadzony u 13-letniej dziewczynki i korzystny wpływ terapeutyczny biosty-mulacji laserowej jako działania wspomagającego proces leczenia.
Mateiał i metody: W stosowanej terapii wykorzystano laser niskoenergetyczny cTL 1106M, z końcówkami emitu-jącymi światło o długości fali 830 nm i mocy 35 mW. Dawka
sumaryczna, którą aplikowano chorej podczas 10-dniowych cykli terapeutycznych, wynosiła 60 J/cm2. Terapię biosty-mulacją wykonywano wewnątrzustnie.
Wyniki: Okres obserwacji leczonej pacjentki trwał 3 lata.
Obserwacje wykazały korzystny wpływ światła laserowego w leczeniu – ból ustępował szybciej, zmniejszał się stan zapalny, skrócił się czas leczenia.
H a s ł a: urazy zębów – biostymulacja laserowa – replan-tacja zębów
Wstęp
Urazy zębów przednich u dzieci zdarzają się stosunkowo często i są drugą co do częstości przyczyną leczenia u pa-cjentów w wieku rozwojowym [1, 2]. Spośród wszystkich urazowych uszkodzeń zębów stałych całkowite zwichnięcie zębów stanowi 0,5–16% wszystkich urazowych uszkodzeń zębów [3]. charakteryzują się one pełną utratą łączności zęba z zębodołem. Prawidłowa diagnostyka w przypadku zwichnięć całkowitych nastręcza bardzo wielu trudności.
Jedną z metod leczenia w takich przypadkach jest replan-tacja zębów [4]. Współczesne metody leczenia tego rodzaju stanów chorobowych uwzględniają, obok podstawowego postępowania endodontycznego, również leczenie wspoma-gające z wykorzystaniem biostymulacji laserowej. Jako jedna z metod leczenia nieinwazyjnego znajduje coraz szersze zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny i stomatologii.
W leczeniu wielu jednostek chorobowych wykorzystuje się
126 LeSŁAW JAceK PYPeĆ, GRAŻYNA GRZeSIAK-JANAS
Ryc. 5. Usunięcie skrzepów i wypłukanie zębodołów solą fizjologiczną Fig. 5. Removal of clots and rinsing of tooth-sockets with isotonic salt solution
i wyraźnie przyspieszone tętno odroczono zabiegi stoma-tologiczne (ryc. 2). Stwierdzono konieczność konsultacji neurologicznej. Wezwano karetkę pogotowia ratunkowe-go. Dziecko zostało przewiezione do Szpitala cZMP. Zęby całkowicie wybite, przywiezione przez opiekunów, prze-chowano w roztworze 0,9% Nacl w jałowym środowisku w temperaturze +4ºc (ryc. 3). Po konsultacji neurologicznej, pediatrycznej i radiologicznej, za zgodą rodziców dziecka w 80 godz. od urazu wykonano w znieczuleniu ogólnym wziewnym (Halotan) replantację całkowicie wybitych zębów jej właściwości, tj. działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne
oraz stymulujące regenerację tkanek [5].
celem pracy było przedstawienie postępowania le-karskiego w przypadku zwichnięcia całkowitego stałych zębów siecznych w szczęce i wspomagającego wpływu biostymulacji laserowej na proces leczenia.
Materiał i metody
Do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwer-sytetu Medycznego w Łodzi zgłosiło się dziecko z urazem zębów w odcinku przednim, który miał miejsce podczas wycieczki szkolnej. Badaniem stomatologicznym wewnątrz-ustnym stwierdzono:
Luxatio completa dentis
1. (całkowite wybicie zębów) 11;
21; 22;
Fractura coronae dentis
2. (złamanie koron zębów):
a) II klasy ellisa 41; 31; 32;
b) I klasy ellisa 42; 41; 31; 11; 21; 22.
Dziecko znajdowało się pod opieką wychowawcy szkol-nego. Wykonano zdjęcie pantomograficzne i stwierdzono złamanie wyrostka zębodołowego w okolicy całkowicie wy-bitych zębów 11; 21; 22 (ryc. 1). Z uwagi na objawy ogólne:
bóle okolicy czołowo-skroniowej prawej, nudności, senność
Ryc. 1. Wykonane zdjęcie pantomograficzne wskazujące na złamanie wyrostka zębodołowego w obrębie zębów 11 i 21
Fig. 1. Pantomographic image indicates a fracture of the alveolar process around teeth 11 and 21
Ryc. 2. Stan dziecka po przewiezieniu do szpitala Fig. 2. Condition of the child at admission to the hospital
Ryc. 4. Zabieg replantacji zębów 11, 21 i 22 Fig. 4. The replantation procedure of teeth 11, 21 and 22 Ryc. 3. Wybite zęby 11, 21, 22 przywiezione przez opiekunów dziecka
Fig. 3. Knocked out teeth 11, 21, 22 that were brought by the parents of the child
WSPOMAGAJĄce ZASTOSOWANIe LASeROTeRAPII PODcZAS RePLANTAcJI 3 ZĘBÓW SIecZNYcH 127 (ryc. 4). ekstyrpacji miazgi kanałowej z wybitych zębów (11;
21; 22) dokonano poza jama ustną. Kanały zębów wypełnio-no endomethasonem z użyciem ćwieków gutaperkowych.
Otwory trepanacyjne oraz wypełnienie wsteczne kanałów po uprzednim wierzchołkowym ich ucięciu wykonano ma-teriałem glassionomerowym światłoutwardzalnym Tetric Flow. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia resorpcji korzeni takich zębów przed zabiegiem wprowadzenia zę-bów do uprzednio przygotowanych chirurgicznie zębodołów (ryc. 5) wykonano szereg czynności. Usunięto obumarłą ozębną z powierzchni korzeni za pomocą kiretek parodon-tologicznych, a następnie – zgodnie z zaleceniami wielu autorów [6, 7, 8] – zanurzano kolejno w następujących roz-tworach: 1) w celu wytrawienia zębów w kwasie cytryno-wym – 3 min oraz w celu zahamowania infekcji bakteryjnej;
2) namoczenie w 2% roztworze fluorku sodu zakwaszonego kwasem ortofosforowym do pH 5,5 – 20 min; 3) zanurzenie w roztworze Doxacykliny (1 mg/20 mL) – 5 min. Replanto-wane zęby unieruchomiono, zakładając na odcinku 12–24 po stronie przedsionkowej szynę poliestrową, którą pokryto materiałem kompozycyjnym Tetric Flow. Z uwagi na złama-nie wyrostka zębodołowego w odcinku przednim, zgodzłama-nie z zaleceniem Amerykańskiego Towarzystwa endodontów, szynowanie zębów utrzymywano przez okres 8 tygodni (ryc. 6–8). Ranę po replantacji zębów zaopatrzono (ryc. 9).
W trakcie zabiegu wykonano również zdjęcie RTG i od-budowę złamanych koron zębów 41; 31; 32 (ryc. 10, 11, 12)
Ryc. 6. Replantacja (wprowadzenie zębów do zębodołów) Fig. 6. Replantation (insertion of teeth to the tooth-sockets)
Ryc. 7. Wytrawianie szkliwa Fig. 7. Corroding of enamel
Ryc. 8. Nałożenie taśmy i punktowa polimeryzacja Fig. 8. Putting on the tape and spot polymerization
128 LeSŁAW JAceK PYPeĆ, GRAŻYNA GRZeSIAK-JANAS
Ryc. 11. Badanie RTG zębów dolnych Fig. 11. X-ray examination of lower teeth
Ryc. 10. Badanie metodą diafanoskopii. Widoczne uszkodzenia szkliwa Fig. 10. examination with diaphanoscopy method. Visible enamel damages
Ryc. 13. Zdjęcie RTG zgryzowe po unieruchomieniu zębów Fig. 13. Bite x-ray image after immobilizing teeth
Ryc. 12. Odbudowa koron zębów dolnych Fig. 12. Rebuilding of the crowns of lower teeth
za pomocą materiału Dycal i Tetric. Wykonano kontrolne zdjęcie RTG stanu umiejscowienia replantowanych zębów w zębodołach (ryc. 13).
W trzecim dniu po zabiegu wykonano badanie kontrol-ne i zlecono 10 zabiegów laseroterapii biostymulacyjkontrol-nej
Ryc. 9. chirurgiczne zaopatrzenie uszkodzonej błony śluzowej i brodawek międzyzębowych. Widoczne złamanie koron 41, 31, 32 Fig. 9. Surgical supplement of damaged oral mucosa and interdental
papilla. Visible fractures of crowns 41, 31, 32
metodą kontaktową, punktową, od strony przedsionkowej oraz podniebiennej w dawce 2 × 3 J na każdy wierzchołek korzenia replantowanego zęba (ryc. 14). Powyższe zabie-gi wykonywano zewnątrzustnie i codziennie. W leczeniu wykorzystano laser biostymulacyjny CTL 1106M o mocy 35 mW i długości fali 830 nm. Po 10 dniach zdjęto zało-żone szwy chirurgiczne oraz wykonano toaletę kieszonek dziąsłowych 0,2% chlorhexydyną, 0,5% Metronidazolem.
Zalecono dalsze stosowanie diety półpłynnej i wysokowi-taminowej. Zlecono używanie w warunkach domowych preparatu Perio-Kin Spray oraz codzienną dokładną higie-nę jamy ustnej minimum 3–4 razy dziennie. Po upływie miesiąca od urazu wykonano kontrolne zdjęcie RTG zębów replantowanych oraz uszkodzonych odłamaniem części ko-ron zębów dolnych, łącznie z zębami sąsiednimi (32; 31; 41;
42). Badanie rentgenologiczne wskazywało na prawidłowy przebieg gojenia. Na zakończenie każdej wizyty badano przepływ naczyniowy zębów 12 i 22 sąsiadujących z zębami replantowanymi oraz zębów dolnych uszkodzonych I i II klasą ellisa. Kontrolne badania porównawcze (z badaniem własnym i normami przepływu dla dzieci 12-letnich) za-planowano w odstępach tygodniowych w okresie unieru-chomienia zębów, jak i po zdjęciu szyny [9, 10].
W badaniu bezpośrednio po urazie stwierdzono wystę-powanie przepływu naczyniowego w miazdze na znacznie
WSPOMAGAJĄce ZASTOSOWANIe LASeROTeRAPII PODcZAS RePLANTAcJI 3 ZĘBÓW SIecZNYcH 129 niższym poziomie, niż w zębach, które nie były
dotknię-te urazem. Po 8 tygodniach od replantacji zdjęto szynę unieruchamiającą replantowane zęby. Nie stwierdzono ruchomości zębów i nie zauważono wysunięcia zębów 11, 21, 22 z zębodołów. Błona śluzowa była bladoróżowa, bez oznak zapalenia. Pół roku po replantacji wykonano kon-trolne badanie RTG replantowanych i złamanych dolnych zębów oraz badanie przepływu naczyniowego w miazdze techniką LDF (laser Doppler flowmetry) zębów dolnych uszkodzonych urazem i zębów sąsiednich, tj. 42, 41, 31, 32, 33 oraz zębów sąsiadujących z zębami replantowanymi 12 i 23. Zlecono kolejną serię 10 zabiegów laseroterapii biostymulacyjnej w dawce 2 razy 3 J od strony policzko-wej i podniebiennej na każdy wierzchołek replantowane-go zęba. Rok po replantacji wykonano kolejne kontrolne
Ryc. 14. Zabiegi laseroterapii Fig. 14. Laser therapy procedure
badanie RTG i przepływu naczyniowego oraz następną serię zabiegów laseroterapii biostymulacyjnej według ww.
schematu. Kolejne kontrolne zdjęcie RTG zębów replanto-wanych wykonano 1,5 roku od replantacji. Prawidłowość obrazu radiologicznego i brak patologicznych objawów klinicznych umożliwiły skierowanie pacjentki do Zakładu Ortodoncji IS Uniwersytetu Medycznego w Łodzi celem leczenia wady zgryzu w obrębie odcinka przedniego gór-nego (stłoczenie i tyłozgryz) aparatem stałym. całkowite leczenie pacjentki wraz z leczeniem ortodontycznym oraz okresem stabilizującym trwało 3 lata. Wykonano kontrolne zdjęcie RTG i badanie przepływu naczyniowego zębów sąsiednich z zębami replantowanymi oraz uszkodzonych zębów dolnych (ryc. 15, 16, 17). Objawów patologicznych nie stwierdzono. Z uwagi na okres niezakończonego rozwoju
Ryc. 15. Zdjęcie RTG zgryzowe po 3 latach od urazu Fig. 15. Bite x-ray 3 years after the injury
Ryc. 16. Badanie kliniczne po zakończeniu leczenia ortodontycznego Fig. 16. clinical examination after the completion of orthodontic treatment
Ryc. 17. Wykres wyników LDF (laserowego przepływomierza dopplerowskiego). Badaniu poddano zęby 12, 23, 41, 31, 32 Fig. 17. LDF (Laser-Doppler flowmetry) result graph. examined teeth were
12, 23, 41, 31, 32
130 LeSŁAW JAceK PYPeĆ, GRAŻYNA GRZeSIAK-JANAS całości układu stomatognatycznego (17. rok życia) dziecko
podlega obowiązkowo okresowej kontroli stomatologicznej i radiologicznej w odstępach 6-miesięcznych.
Dyskusja
Wielu autorów wskazuje na istnienie dużej ilości czynników mających znaczący wpływ na powodzenie zabiegu replantacji. Na pierwszym miejscu wymieniany jest czas, jaki upłynął od chwili urazu do momentu wpro-wadzenia całkowicie zwichniętych zębów do zębodołu.
Wśród innych czynników powodzenia zabiegu replantacji wymienia się wiek pacjenta, stan rozwoju korzenia, dodat-kowe uszkodzenie struktur kostnych i tkanek miękkich.
Do najpoważniejszych powikłań replantacji zalicza się resorpcję zewnętrzną korzenia. W ostatnich latach prze-prowadzono wiele badań, które potwierdzają skuteczność działania promieniowania laserowego małej i średniej mocy w stomatologii. Doświadczenia kliniczne potwier-dzają zastosowanie biostymulacji laserowej w gojeniu się ziarninujących ran po resekcji wierzchołka korzenia oraz w leczeniu przewlekłych i zaostrzonych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych [11, 12, 13, 14]. Przyspieszenie gojenia tkanek odbywa się poprzez pobudzenie syntezy kwasów DNA i RNA, a także aktywacji enzymów tkan-kowych, takich jak kolagenozy, dehydrogenazy kwasu bursztynowego oraz mlekowego, a także esterazy. Na-leży podkreślić również wzrost aktywności i liczebności limfocytów T, które odgrywają ważną rolę w procesach regeneracji tkanek. Na szybsze gojenie się tkanki łącznej i lepsze właściwości mechaniczne nowo powstałej tkanki wpływ ma zwiększenie liczby i wzrost fibroblastów, które przyspieszają syntezę kolagenu. Poza tym promienie lase-ra mają stymulujący wpływ na aktywność osteoblastów, co warunkuje regenerację tkanki kostnej. Tego typu mecha-nizmy były ukoronowaniem udanego zabiegu replantacji w przedstawionym przypadku.
Wnioski
Zastosowanie lasera jako środka wspomagającego leczenie w trakcie replantacji zębów spowodowało zmniej-1.
szenie dolegliwości bólowych, przyspieszenie procesu stabilizacji ruchomości zębów oraz pobudzenie procesów regeneracyjnych w tkankach okołowierzchołkowych.
Wynik leczenia w dużej mierze zależy od współ-pracy z pacjentem – od staranności i systematyczności 2.
przeprowadzanych przez niego zabiegów higienicznych
oraz zgłaszania się na okresowe badania kliniczne i ra-diologiczne.
Piśmiennictwo
Andreasen J.O., Andreasen F.M.
1. : Textbook and colour atlas of traumatic
injuries to the teeth. Munksgaard, Copenhagen 1993.
Andreasen J.O.
2. : Replantation of teeth. Acta Odontol. Scand. 1996, 24, 2.
Andreasen J.O.
3. : Atlas of replantation and transplantation of teeth. Acta Odontol. 1992.
Andreasen J.O., Andreasen F.M.
4. : essentials of traumatic injuries to the
teeth. Munksgaard, copenhagen 2001, 119–120.
Pypeć L.J., Grzesiak-Janas G.
5. : Laseroterapia niskoenergetyczna
w stomatologii – doświadczenia własne. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 433–438.
Wallace J., Vergona K.
6. : epithelial rests function in replantation: Is splinting necessary in replantation? Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
1990, 70, 644–649.
Cvek M.I., Cleaton-Jones P., Austin J., Lownie J., Kiling M., Fatti P.
7.
et al.: effect of topical application of doxycycline on pulp revasculariza-tion and periodontal healing in reimplanted monkey incisors. Endod.
Dent. Traumatol. 1990, 6, 170–176.
Krasner P., Person P.
8. : Preserving avulsed teeth for replantation. JADA, 1992, 11, 80–88.
Pypeć L.J.
9. : Określenie norm przepływu krwi metodą LDF w naczyniach miazgi stałych siekaczy u dzieci w poszczególnych stadiach rozwoju korzeni. czas. Stomatol. 2005, 58, 7, 463–472.
Pypeć L.J., Bruzda-Zwiech A., Proc P.
10. : Ocena przepływu naczyniowego
w miazdze częściowo zwichniętych stałych zębów siecznych u dzieci.
czas. Stomatol. 2005, 58, 9, 613–619.
Calderhead R.S., Ohshiro T.
11. : Low level laser therapy: a practical in-troduction. J. Physiol. 1998, 425, 465–469.
Boulnois J.
12. : Photophysical processes in recent medical laser develop-ment. Lasers Med. Sci. 1986, 1, 47–49.
Atsumi K.
13. : The study of the art of low power laser in medicine. Int.
Soc. Laser Appl. Med. 1997, 7, 3–10.
Basford J.R.
14. : Low energy laser therapy controversies and new findings.
Lasers Surg. Med. 1987, 9, 1–5.
Komentarz
Praca porusza bardzo interesujący i mający praktyczne zastosowanie temat. cel przedstawiono jasno, metodykę opisano bardzo szczegółowo i dodatkowo udokumentowa-no licznymi rycinami. Autorzy dowiedli wspomagającego wpływu biostymulacji laserowej na proces leczenia w przy-padku zwichnięcia całkowitego stałych zębów siecznych w szczęce. Dzięki zastosowaniu wielu współczesnych metod diagnostyki i fizykoterapii, współpracy lekarzy różnych specjalności oraz wykorzystaniu w postępowaniu leczni-czym nie tylko środków podstawowych uzyskano pozy-tywne efekty leczenia.
prof. dr hab. n. med. Grażyna Wilk
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2007, 53, SUPPL. 3, 131–136
JUSTYNA SKŁADNIK-JANKOWSKA, MARTA ZIĘTEK, BARBARA MALICKA, ANETTA GMYREK-MARCINIAK