Miażdżycą w zależności od jej lokalizacji i powodowanych przez nią objawów zaj-muje się wiele różnych specjalności medycznych, najczęściej: kardiologia, chirurgia na-czyniowa, kardiochirurgia, nefrologia oraz neurologia.
U wszystkich chorych z rozpoznanymi zmianami miażdżycowymi zaleca się dąże-nie do eliminacji lub kontroli czynników ryzyka poprzez kontrolę wartości ciśdąże-nienia tęt-niczego, wyrównanie glikemii oraz profi lu lipidowego, zaprzestanie palenia papierosów, zwiększenie regularnej aktywności fi zycznej oraz wprowadzenie zdrowych nawyków żywieniowych zgodnie z obecnie obowiązującymi zaleceniami europejskich i amery-kańskich towarzystw [5, 157, 162, 199, 250–256].
Dynamiczny rozwój medycyny oferuje możliwość przezskórnej rewaskularyzacji oprócz znanych od wielu lat i stale doskonalonych metod chirurgicznych. Od ponad 30 lat systematycznie wzrasta liczba wykonanych koronarografi i oraz liczba chorych leczo-nych interwencyjnie z powodu CAD: przezskórną angioplastyką – (ang. percutaneous coronary intervention – PCI) oraz pomostowaniem aortalnowieńcowym – (ang. coro -nary artery bypass grafting – CABG) [3–6, 156, 257–260]. Równie dynamiczny wzrost dotyczy rewaskularyzacji przezskórnej tętnic obwodowych [3–6, 261].
Zapobieganie udarom mózgu spowodowanym ICAS stanowiło temat badań rando-mizowanych, w wyniku których ustalono strategię postępowania zarówno w diagno-styce, jak i prewencji pierwotnej i wtórnej udaru mózgu [262–264]. W randomizowa-nym badaniu Asymptomatic Carotid Artery Stenosis (ACAS) wykazano w okresie 5 lat obserwacji zmniejszenie częstości udarów mózgu z 18% w grupie chorych z bezobja-wowym ICAS ≥ 60% leczonych zachowawczo do 7% w grupie leczonych endarterek-tomią chirurgiczną [262]. Wydaje się, że w prewencji wtórnej zabieg chirurgiczny przy-nosi nawet jeszcze większe korzyści u chorych z ICAS w zakresie 70–99%, redukując 2-letnie ryzyko udaru mózgu z 24–26% wśród chorych leczonych zachowowczo do 6–9% w grupie chorych leczonych endarterektomią [263, 264]. Niektóre badania rando-mizowane wykazały również, że stentowanie tętnic szyjnych (ang. carotid artery sten-ting – CAS) z zastosowaniem systemów neuroprotekcyjnych w czasie zabiegu przynosi porównywalne korzyści i może wiązać się z akceptowalnym, podobnym do endarterek-tomii ryzykiem powikłań okołozabiegowych [265, 266].
Najwięcej kontrowersji budzą wskazania i wyniki leczenia zwężeń tętnic nerkowych [190, 198, 267–269]. W świetle wyników ostatnio opublikowanego badania randomizo-wanego – ASTRAL – stentowanie tętnic nerkowych nie wiąże się z obniżeniem wartości ciśnienia tętniczego i nie ma wpływu na zahamowanie niewydolności nerek [269]. Wy-niki wspomnianego badania stoją w opozycji do szeregu wcześniejszych badań klinicz-nych, które wskazywały na poprawę kontroli ciśnienia i funkcji nerek po zabiegach sten-towania tętnic nerkowych [190, 198, 267, 268]. Ewentualna interwencja po stwierdzeniu w angiografi i RAS ≥ 50% może być podjęta po stwierdzeniu związku RAS z niewydol-nością nerek i/lub nadciśnieniem tętniczym [190, 198, 267, 268].
Wśród chorych z PAD kluczowym wskazaniem do zabiegu jest ostre niedokrwie-nie kończyn dolnych oraz obecność niedokrwie-niedokrwiennych zmian trofi cznych i owrzodzeń na skórze kończyn dolnych [199–201, 206, 270]. Chorych z wysiłkowym chromaniem kończyn dolnych bez współistniejących zmian trofi cznych czy martwiczych na ogół kwalifi
-kuje się do leczenia zachowawczego i hartowania marszem w celu pobudzenia rozwoju krążenia obocznego, a do zabiegu – w przypadku niepowodzenia leczenia zachowaw-czego [200].
Współistnienie zwężeń w tętnicach pozawieńcowych znacznie zwiększa ryzyko oko-łozabiegowe zgonu oraz udaru mózgu [227, 228, 244]. W badaniu BARI wśród chorych poddawanych zabiegom rewaskularyzacji mięśnia sercowego chirurgicznej lub przez-skórnej obecność objawowych zwężeń w tętnicach pozawieńcowych wiązała się z 2-krotnym wzrostem częstości poważnych powikłań okołooperacyjnych, tj. zgonu, zawału, udaru mózgu, śpiączki lub konieczności natychmiastowej rewaskularyzacji w porówna-niu z chorymi bez pozawieńcowych zwężeń tętnic i wynosiła 12% vs 6,1% (P = 0,003) w grupie poddanej CABG oraz 11,7% vs 7,8% (p = 0,027) w grupie PCI [227]. Różni-ce te głównie wynikały z współistnienia objawowych zwężeń tętnic szyjnych i będących ich skutkiem powikłań neurologicznych [227, 271].
Dane z piśmiennictwa są rozbieżne, ale wskazują na fakt, że udar niedokrwienny mózgu występuje jako powikłanie CABG z częstością od 0,9% do 16% [212, 215, 216, 272–274]. Udział ICAS w udarze mózgu oceniany jest różnie, uważa się, że może on być przyczyną 6–33% wszystkich okołooperacyjnych udarów w czasie CABG [272–278].
W kilku opublikowanych badaniach u chorych z krytycznym zwężeniem ICAS ≥ 80%
poddawanych CABG ryzyko udaru mózgu wynosiło od 0% do 20% i również wśród chorych z bezobjawowym zwężeniem ICAS jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru (ryzyko względne 9,9; p = 0,005) [217, 272, 277, 279, 280] (ryc. 6).
Ryc. 6. Przyczyny okołooperacyjnego udaru mózgu wśród chorych poddawanych CABG (według Gott i wsp. [215])
Problem leczenia chorych ze współistnieniem krytycznych zwężeń tętnic wieńco-wych i szyjnych wewnętrznych jest trudny do rozwikłania, gdyż wiąże się z jednej strony ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu w czasie CABG, z drugiej strony zaś z
ryzy-Zator z jednego
ogniska 21% Etiologia złożona 41%
Zator z wielu ognisk 16%
Miażdżyca tętnic
szyjnych 6% Kardiogenny 6%
Lakunarny 6%
Z pnia
mózgu 2% Rozwarstwienie 2%
Zator powietrzny 1%
27
kiem zawału serca w czasie endarterektomii tętnicy szyjnej, wynoszącym nawet 20%
w przypadku chorych z objawową lub niestabilną dusznicą bolesną [215]. Stąd wiele prac poświęcono kolejności wykonania zabiegów u tych chorych oraz łączenia obu za-biegów w czasie jednej operacji [280–282].
Dane polskie i zagraniczne dostarczają licznych informacji dotyczących bezpie-czeństwa, wyników bezpośrednich i odległych leczenia chorych rewaskularyzowa-nych przezskórnie i chirurgicznie w każdym z omawiarewaskularyzowa-nych obszarów tętniczych [155–158, 161, 169, 181, 229–231, 244, 249, 255–269, 271]. Jednak nieliczne prace uwzględniają wpływ obecności zwężeń w innych obszarach tętniczych na rokowanie odległe u chorych [229, 231, 244, 249].
Niewiele danych przedstawiono również na temat bezpośrednich wyników lecze-nia chirurgicznego i przezskórnego w obrębie kilku obszarów naczyniowych u cho-rych z wielopoziomową miażdżycą. Wszyscy autorzy zwracają uwagę, że są one obcią-żone większą ilością powikłań okołozabiegowych i gorszym rokowaniem odległym [227–229, 231, 244, 249, 271, 283]. Dyskutowane są zasady doboru metody leczenia, strategii rewaskularyzacji, jej rozległości u chorych z wielopoziomowymi zmianami miażdżycowymi. Brak jest wytycznych, które ustalałyby zasady kwalifi kacji chorych i kolejność rewaskularyzacji u chorych z objawowymi zwężeniami w wielu obszarach tętniczych.
W piśmiennictwie polskim nie ma kompleksowego opracowania dotyczącego wie-lopoziomowej miażdżycy w dużej grupie chorych, czynników ryzyka wielopoziomo-wej miażdżycy oraz roli markerów zapalnych. Nieliczne badania wskazują na związek pomiędzy CIMT a zaawansowaniem choroby niedokrwiennej serca, natomiast przydat-ność CIMT w prognozowaniu wielopoziomowej miażdżycy, stratyfi kacji ryzyka i odle-głego rokowania nie została dostatecznie udokumentowana. W piśmiennictwie polskim brak także doniesień dotyczących długoletnich obserwacji chorych z wielopoziomową miażdżycą poddanych rewaskularyzacji przezskórnej lub chirurgicznej oraz czynników warunkujących ryzyko powikłań okołozabiegowych. W niniejszym opracowaniu podję-to próbę określenia czynników warunkujących ryzyko powikłań okołozabiegowych oraz wpływających na odległe rokowanie u chorych ze zmianami miażdżycowymi zlokalizo-wanymi w zakresie od 1 do 4 obszarów tętniczych.