• Nie Znaleziono Wyników

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Wstęp

Do zakażenia HIV u dzieci dochodzi najczęściej w wyniku wertykalnej trans-misji wirusa z matki na dziecko. Przeniesienie zakażenia może zdarzyć się w cza-sie ciąży, w wyniku karmienia piersią, a w największym odsetku (70%) możliwe jest to podczas porodu. Znane i dostępne w większości rozwiniętych krajów możliwo-ści zapobiegania pozwalają na zminimalizowanie ryzyka transmisji do ok. 1%. Naj-ważniejsze czynniki ryzyka zakażenia HIV u dziecka przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Czynniki wpływające na ryzyko transmisji HIV matka–dziecko

Lp. Czynniki wpływające na ryzyko transmisji HIV

1. Wartość wiremii HIV u matki

2. Status immunologiczny matki – liczba limfocytów CD4+ 3. Wcześniejsza terapia ARV u matki

4. Patologie łożyska, zakażenia wewnątrzmaciczne 5. Sposób rozwiązania ciąży

6. Czas od pęknięcia błon płodowych do ukończenia porodu 7. Stosowanie leków ARV w profilaktyce okołoporodowej 8. Stosowanie leczenia profilaktycznego u dziecka

9. Ciąża mnoga (2–3× wyższe ryzyko zakażenia 1. bliźniaka)

10. Wcześniactwo

11. Karmienie piersią

ISBN 978-83-941154-2-5 ISBN 978-83-942106-8-7

Profilaktyka odmatczynych zakażeń HIV obejmuje: propagowanie badań prze-siewowych wykrywających zakażenie u kobiet ciężarnych – testowanie; stosowanie leków antyretrowirusowych u ciężarnej i noworodka; zgodny z rekomendacjami spo-sób prowadzenia ciąży i porodu kobiety z potwierdzonym zakażeniem HIV; właści-wą opiekę neonatologiczną nad noworodkiem i dobrą współpracę lekarzy specjali-stów: ginekologów/położników, neonatologów i specjalistów chorób zakaźnych.

1. Testowanie w kierunku zakażenia HIV

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego badanie przeciwciał anty-HIV powinno być zalecane każdej kobiecie ciężarnej przez ginekologa/położ-nika już na pierwszej wizycie do 10. tygodnia ciąży oraz pomiędzy 33. a 37. tygo-dniem. Propozycja wykonania tego badania powinna być odnotowana w dokumen-tacji lekarskiej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS (PTN AIDS) rekomendują wykonywanie testu również u partnera kobiety ciężarnej. Nadal jed-nak nie wszystkim kobietom oferuje się wykonanie badania, zdarza się, że niektóre nie zgadzają się na nie, a poważny problem stanowią też sytuacje, kiedy z powodów najczęściej psychospołecznych kobiety nie są objęte w czasie ciąży właściwą opieką medyczną (uzależnienia, zaniedbane środowiska, niski standard socjalny). Szacuje się, że w Polsce odsetek wykonywania testów anty HIV dotyczy około 30% ciężar-nych (informacje Krajowego Centrum AIDS). W przypadku braku wyniku z okresu ciąży wykonanie badania należy zaproponować przy przyjęciu do oddziału położ-niczego, bezpośrednio po porodzie lub zaoferować jego wykonanie u noworodka.

Konieczne jest dążenie do zwiększenia odsetka kobiet w ciąży, które wykonu-ją test w kierunku zakażenia HIV. Poznanie statusu serologicznego ciężarnej sta-nowi warunek konieczny dla prawidłowego wprowadzenia profilaktyki zakażenia HIV u noworodka.

2. Stosowanie leków antyretrowirusowych (leków ARV)

Terapia antyretrowirusowa zalecana jest wszystkim kobietom ciężarnym zaka-żonym HIV niezależnie od stwierdzanych u nich parametrów charakteryzujących stopień zaawansowania choroby – liczby limfocytów CD4 i wiremii HIV (ilościowe oznaczenie HIV RNA). Zastosowanie leczenia ARV ma na celu obniżenie, najlepiej do niewykrywalnych wartości, wiremii HIV we krwi i wydzielinie pochwowej u matki. Osiągnięcie tego celu ekstremalnie zmniejsza ryzyko zakażenia dziecka, jednak należy pamiętać, że nawet u kobiet z niewykrywalną wiremią we krwi możliwe jest okresowe występowanie niskiego stężenia HIV RNA/DNA w śluzie szyjkowo-pochwowym.

Leki ARV przenikają przez łożysko i osiągają stężenie terapeutyczne we krwi pło-du, co stanowi dla dziecka element profilaktyki przedekspozycyjnej. Leki podane noworodkowi to z kolei profilaktyka poekspozycyjna zabezpieczająca przed

repli-kacją cząstek HIV, które mogły wniknąć do organizmu noworodka w czasie poro-du. Znaczenie obu tych elementów działania leków ARV potwierdza fakt, że ich za-stosowanie na każdym etapie: u ciężarnej, w czasie porodu oraz u noworodka, może przynieść pożądany efekt profilaktyczny.

Według zaleceń PTN AIDS leczenie ARV ciężarnej dotychczas nieleczonej roz-poczyna się od drugiego trymestru ciąży. W czasie porodu, niezależnie od tego czy prowadzony jest siłami natury czy wykonywane jest cięcie cesarskie, zalecane jest stosowanie azydotymidyny (AZT) we wlewie dożylnym. Można od tego odstąpić tyl-ko wtedy, jeśli mamy absolutną pewność niewykrywalnej wiremii HIV u rodzącej. U noworodka, w zależności od jego wieku ciążowego, wiremii HIV u matki, możli-wości przyjmowania preparatów doustnych stosuje się jeden (AZT), dwa lub nawet trzy leki antyretrowirusowe. Ważne jest, aby podanie leków noworodkowi nastąpi-ło jak najszybciej, optymalnie w ciągu 4 godzin po urodzeniu i nie później niż 48 godzin po porodzie. Zastosowanie wielolekowego schematu profilaktycznego u no-worodka powinno być poprzedzone konsultacją ze specjalistą chorób zakaźnych.

Schematy zastosowania leków ARV w profilaktyce zakażeń wertykalnych HIV w konkretnych sytuacjach klinicznych zawarto w aktualizowanych corocznie zale-ceniach PTN AIDS – rozdziały: Marczyńska M., Dobosz S., Popielska J. i wsp.,

Za-każenie HIV u dzieci oraz Jankowska M., Lemańska M., Profilaktyka transmisji wer-tykalnej HIV u ciężarnej.

3. Sposób prowadzenia ciąży i porodu

W czasie ciąży należy bardzo wnikliwie diagnozować i leczyć wszystkie współist-niejące zakażenia, gdyż nieleczone wyraźnie wpływają na zwiększenie ryzyka prze-niesienia zakażenia HIV. Zaleca się unikać wykonywania zabiegu amniocentezy.

Poród fizjologiczny może być sposobem zakończenia ciąży donoszonej (powyżej 38. tygodnia) u kobiety zakażonej HIV, jeśli wiremia w wyniku stosowania leków ARV osiągnęła w trzecim trymestrze wartości niewykrywalne (< 50 kopii/ml). Je-śli w 34.–36. tygodniu ciąży wiremia HIV przekracza 50 kopii/ml, należy wykonać planowe cięcie cesarskie w 38. tygodniu. W przypadku porodu siłami natury prze-ciwwskazane jest stosowanie próżnociągu lub kleszczy ze względu na wzrost ryzy-ka transmisji HIV. Ryzyko to wzrasta również wtedy, gdy czas od odpłynięcia wód płodowych do zakończenia porodu przedłuża się powyżej 4 godzin.

4. Opieka neonatologiczna nad noworodkiem

Noworodka należy jak najszybciej umyć i odśluzować treść z górnych dróg od-dechowych. Zabronione jest karmienie piersią.

Ważne jest szybkie rozpoczęcie stosowania leków antyretrowirusowych – ich wybór i liczbę zastosowanych preparatów należy indywidualizować. W 1. dobie

ży-cia zaleca się szczepienie p/wzw typu B, natomiast szczepienie BCG odracza się do czasu wykluczenia zakażenia HIV u dziecka. Diagnostyka tego zakażenia opiera się na badaniach molekularnych. Badania serologiczne nie są przydatne ze wzglę-du na to, że matczyne przeciwciała anty-HIV przechodzą przez łożysko i mogą być wykrywalne u dziecka nawet do 18. miesiąca życia.

Zaleca się, aby diagnostykę zakażenia HIV rozpoczynać na oddziale noworod-kowym i kontynuować w ośrodku specjalistycznym.

Bibliografia

1. Horban A, Podlasin R., Cholewińska G, Wiercińska-Drapało A, Knysz B. Inglot M, i in, red.

Za-sady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS – kompendium. Warszawa:

Pol-skie Towarzystwo Naukowe AIDS; 2015.

2. EACS European AIDS Clinical Society Guidlines version 8.0 [online] 2015. Dostępny na URL: http://www.eacsociety.org/files/guidelines_8_0-english_web.pdf [cyt. 21.01.2016].

3. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Ma-ternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States HHS Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmis-sion – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC) [online] 2015. Dostępny na URL: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines [cyt. 21.01.2016].

Adres do korespondencji:

Dr hab. n. med. Małgorzata Inglot

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. Koszarowa 5, 51-149 Wrocław

tel. 71 395 75 49

Pogłębiona diagnostyka molekularna w zakażeniu