V.1. Materiał
Przy współpracy z Międzynarodowym Centrum Nowotworów Dziedzicznych (MCND) Pomorskiej Akademii Medycznej, kierowanym przez pana prof. dr. hab. Jana Lubińskiego, badania genetyczne przeprowadzono u 402 kobiet w wieku pomiędzy 17. a 78. rokiem ży-cia (średnia wieku 48,9 roku).
Założono, że testy genetyczne zostaną przeprowadzone u wszystkich kobiet, u któ-rych zachorowanie na RP lub raka jajnika wystąpiło u nich samych lub u członków ich najbliższej rodziny. W wywiadzie rodzinnym uwzględniano minimum 1 zachorowa-nie na RP przed 50. rokiem życia lub raka jajnika bez względu na wiek, w którym wystą-pił.Badania genetyczne składały się z 2 etapów. W pierwszej kolejności, w celu uzyska-nia świadomej zgody na badanie (Aneks – Załącznik 1), pacjentce przedstawiano peł-ną informację dotyczącą celowości takiego badania, objaśniano zasady jego wykony-wania oraz możliwe do uzyskania wyniki. Następnie kobieta wypełniała specjalnie przygotowaną ankietę (Aneks – Załącznik 2), w której odpowiadała na pytania dotyczą-ce wszystkich znanych jej przypadków wystąpienia nowotworów u członków jej najbliż-szej rodziny (linia wstępna oraz zstępna), roku zachorowania oraz ewentualnej śmierci z tego powodu. Dodatkowo, w sposób graficzny opracowywano drzewo genealogi- czne jej rodziny z uwzględnieniem liczby zdrowych sióstr i braci, zarówno samej ba-danej jak i jej ojca i matki (Aneks – Załącznik 3). Pierwszy etap kończył się pobraniem ok. 5–6 ml krwi żylnej.
Na etap drugi składał się test DNA przeprowadzony w laboratorium MCND oraz łączna analiza wyników tego testu z wywiadem rodzinnym uzyskanym od pacjentki.
W przypadku wykrycia mutacji genetycznej pobierano kolejną próbkę krwi żyl-nej od badażyl-nej, by potwierdzić pozytywny wynik testu i jednoznacznie wykluczyć błąd laboratoryjny.
Równocześnie w trakcie oczekiwania na wynik laboratoryjnego badania DNA (średni czas wynosił około 1 miesiąca) u wszystkich kobiet wykonano:
1. badanie kliniczne piersi,
2. badanie USG piersi przy użyciu aparatów:
– Hitachi 740, sonda liniowa o częstotliwości 7 MHz,
– Voluson 730 Pro, sondą liniową o częstotliwości 6–12 MHz firmy GE),
3. mammografię diagnostyczną u wszystkich kobiet po 35. roku życia (pod warun- kiem że nie była ona wykonana w ciagu ostatnich 12 miesięcy).
Wyniki wszystkich wykonanych badań udokumentowane były zarówno w formie opisu, jak i w postaci obrazowej. W przypadku USG na papierze termoczułym, jeśli opis dotyczył zmian łagodnych, oraz błon rentgenowskich w przypadku MMG.
Z 402 przebadanych metodami obrazowymi kobiet (USG lub MMG) u 23 pacjen-tek (5,72%) uwidoczniono zmiany zakwalifikowane do grupy BIRADS 3, 4 lub 5. Zgod-nie z założonymi celami pracy taki wynik uZgod-niemożliwiał ich udział w dalszym badaniu – MMR.
Pozostałe 379 kobiet (94,28%) w wieku od 17 do 77 lat (średnio 47,54), u których nie wykryto żadnych zmian ogniskowych – BIRADS 1 – lub zmiany o jednoznacznie łagod-nym charakterze – BIRADS 2 – zakwalifikowane zostały do badania MMR i stanowiły docelową grupę podlegającą dalszym właściwym analizom (rycina 19).
Rycina 19. Liczebność kobiet biorących udział w badaniu w poszczególnych przedziałach wiekowych
Biorąc pod uwagę otrzymane u wszystkich 379 przebadanych kobiet wyniki badań genetycznych, podzielono je na 4 grupy.
Grupa I
Składa się z 84 (22,16%) kobiet w wieku 26–66 lat (średnio 49,12), u których rozpo-znano mutacje genetyczne:
– typu BRCA1 – 79 (94,05%), – typu BRCA2 – 3 (3,57%), – typu CHECK2 – 2 (2,38%).
Biorąc pod uwagę rozpoznane nosicielstwo powyższych mutacji, ryzyko zachorowa-nia na raka piersi wynosi 7–70% [4].
Przedziały
51
Grupa II
Składa się z 39 (10,29%) kobiet w wieku 17–72 lat (średnio 41,18), u których na pod-stawie wywiadu rodzinnego postawiono diagnozę jednego z 2 zespołów HBC-ss lub HBOC.
W zależności od liczby zachorowań w rodzinie, co stanowiło podstawę do postawie-nia rozpoznapostawie-nia, ryzyko zachorowapostawie-nia na RP wynosi 3–70% (zespoły zostały dokładnie omówione w rozdziale pt. „Kobiety o wysokim rodzinnym ryzyku zachorowania na raka piersi” pkt I.2.).
Grupa III
Składa się z 32 (8,44%) kobiet w wieku 39–77 lat (średnio 52,32), u których z powo-du RP wykonano mastektomię lub zabieg oszczędzający. U kobiet tych nie stwierdzono genetycznych predyspozycji do wystąpienia RP.
Niezależnie od rodzaju operacji średnie ryzyko wystąpienia raka w drugiej piersi, określone na podstawie tabel ryzyka wystapienia RP według Clausa, jest nie mniejsze niż 4% [13, 14]. Po leczeniu oszczędzającym ryzyko wznowy miejscowej (liczone do 10 lat od operacji) wynosi ok. 7% [17, 22, 23].
Grupa IV
Składa się z 224 (59,10%) kobiet w wieku 19–52 lat (średnio 47,54), u których w naj-bliższej rodzinie (obejmującej linie wstępne oraz zstępne) wystąpiły zachorowania na RP lub raka jajnika przed 50. rokiem życia. Liczba tych zachorowań nie pozwoliła jednakże na postawienie diagnozy istnienia zespołów HBC-ss lub HBOC.
W zależności od liczby, wieku oraz stopnia pokrewieństwa chorujących krewnych ryzyko zachorowania na RP określone na podstawie tabel ryzyka według Clausa w ciągu całego życia wynosiło 8–40% [22, 23].
U kobiet miesiączkujących badanie MR było wykonywane pomiędzy 6. a 17. dniem cyklu miesiączkowego.
U wszystkich pacjentek odstawiono gonadotropowe środki hormonalne (antykon-cepcyjne, hormonoterapię zastępczą itd.) przynajmniej 1 miesiąc przed datą planowane-go badania MR piersi.
V.2. Metoda
Diagnostyczne badanie MR piersi wykonano u kobiet w pozycji leżącej na brzuchu z zastosowaniem systemu MR firmy GEMS Signa Excite 1.5 T, wykorzystując powierzch-niową 4-kanałową otwartą cewkę mammograficzną firmy INVIVO. Badania wykony-wano w dwóch etapach – BP w sekwencjach frFSE T2, FSE T1, frFSE T2+FS w płasz-czyznach poprzecznych i frFSE T2 w płaszczyźnie strzałkowej. Dodatkowo w warstwach czołowych w sekwencji SE T1, do oceny węzłów chłonnych w dołach pachowych, przed podaniem środka kontrastującego. Grubość warstwy wynosiła 4–5 mm.
Na drugim etapie wykonywano BD – w sekwencji 3D T1 DYN z 6-krotnym powtó-rzeniem po podaniu kontrastu, polem obejmującym całe piersi, przy czym czas 1 akwi-zycji nie przekraczał 1 minuty. Na koniec powtarzano sekwencję SE T1 w warstwach czo-łowych do oceny dołów pachowych po kontraście. Używano matrycy 512 x 512 i pola widzenia od 24 do 38 cm (tabela 7). Przyjęto kierunek kodowania częstotliwości jako przód–tył. U wszystkich pacjentek zastosowano środek kontrastowy Multihance w daw-ce 0,1 mmol/l/kg masy ciała, podawany do żyły łokciowej.
Tabela 7 Stosowane sekwencje MR z ich parametrami
Stosowane sekwencje Szczegółowe parametry
53
W opisywaniu badań MMR piersi brało udział 2 radiologów, którzy najpierw nieza-leżnie od siebie, a następnie wspólnie ustalali ostateczny wynik MMR.
Badania MMR oceniano, stosując stałe kryteria:
1. Ocenę morfologiczną zmiany przed podaniem kontrastu w obrazach T1- oraz T2--zależnych z saturacją tłuszczu oraz bez saturacji. Rozróżniano kształt okrągły, owalny bądź nieregularny lub spikularny. Odpowiednio oceniano margines jako gładkokontu-rowany lub nieregularny.
2. Powtórną ocenę morfologii zmiany po podaniu środka kontrastowego (z zastoso-waniem metody subtrakcji obrazu). Zwracano uwagę na obecność lub brak wzmocnienia kontrastowego sygnału zmiany ogniskowej, ewentualną zmianę jej obrysu oraz sposób, w jaki uległa zakontrastowaniu:
– jednorodny (uległa jednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu),
– centrifugalny (uległa wzmocnieniu kontrastowemu od centrum do obwodu), – niejednorodny (zmiana uległa niejednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu), – centripetalny (uległa wzmocnieniu kontrastowemu od obwodu do centrum).
3. W BD analizę zachowania się poziomu sygnału w okresie 1–3 minuty od dożyl- nego podania środka kontrastującego (faza wczesna) wraz z ewentualnym efektem szyb-kiego wypłukiwania kontrastu (wash-out) oraz w okresie 3–6 minuty po podaniu środka kontrastującego (faza późna). Opracowywano i oceniano kształt krzywej wzmocnienia sygnału dla obu faz (wczesnej i późnej). Rozróżniano 4 typy krzywych:
a. Typ Ia charakteryzował się w fazie wczesnej szybkim wzmocnieniem sygna-łu ponad 100%. W fazie późnej w dalszym ciągu nie osiągał wartości maksy- malnych.
b. Typ Ib charakteryzował się w fazie wczesnej szybkim wzmocnieniem sygnału, po czym po osiągnięciu pewnego poziomu (niekoniecznie 100% wartości wyjścio-wej) jego dalszy przyrost był znacznie wolniejszy.
c. Typ II charakteryzował się dość szybkim osiągnięciem wartości maksymal-nej, po którym w fazie późnej nie występował już dalszy wzrost sygnału – faza plateau.
d. Typ III charakteryzował się szybkim wzrostem sygnału aż do wartości maksymal-nej przekraczającej 100%, po której najczęściej jeszcze w fazie wczesmaksymal-nej następo-wał spadek sygnału – wash-out.
Opracowanie krzywych wzmocnienia kontrastowego z oceną procentowego stop-nia wzmocniestop-nia w fazach wczesnej i późnej w odstępach jednominutowych, z kodowa-niem wzmocnienia kontrastowego kolorem i określekodowa-niem rodzaju krzywej wzmocnienia, z uwzględnieniem procentowego efektu wypłukiwania kontrastu (wash-out), wykony-wano za pomocą specjalistycznego oprogramowania DynaCAD firmy INVIVO, na prze-znaczonej do tego celu komputerowej konsoli diagnostycznej.
W celu zobiektywizowania kryteriów badania używano skali Göttingen opracowanej przez zespół prof. A. Riebera z Neuperlach Hospital, L. Maximilians University z Mona-chium (tabela 8) oraz klasyfikacji Breast Imaging Reporting and Data System – BIRADS dla badania MMR, opracowanej przez American College of Radiology [24].
Ta b e l a 8 Skala Göttingen
0 punktów 1 punkt 2 punkty
Kształt zmiany okrągła lub owalna spikularna,
nieregularna –
Margines gładkokonturowany nieregularny –
Wzmocnienie kontrastowe jednorodne niejednorodne brzeżne Obecność wczesnego
wzmocnienia* < 50% 50–100% > 100%
Kształt krzywej wzmocnienia
w późniejszej fazie** krzywa wznosząca plateau efekt wypłukiwania kontrastu (wash-out) zwłaszcza > 110%
* wczesne wzmocnienie oceniane do 3. minuty od podania kontrastu
** późne wzmocnienie oceniane od 3. minuty od podania kontrastu
W skali Göttingen przyznaje się punkty od 0 do 2 w zależności od morfologii uwi-docznionej zmiany (jej kształt oraz margines), a także zachowania się jej sygnału po do-żylnym podaniu kontrastu. Gładkokonturowana, okrągła zmiana, po podaniu kontrastu wzmacniająca jednorodnie, o wzmocnieniu sygnału nieprzekraczającym 50% początko-wej wartości oraz charakterystycznej stale wznoszącej się krzypoczątko-wej, będzie miała przy-znane 0 punktów i będzie wykazywała najpewniej łagodny charakter. Jej przeciwieństwo to zmiana spikularna, o nieregularnym marginesie, ulegająca jedynie brzeżnemu zakon-trastowaniu, ze wzmocnieniem sygnału powyżej 110% początkowej wartości i z krzywą typu wash-out, z maksymalną ilością 8 przyznanych punktów, będzie miała najpewniej charakter złośliwy.
W zależności od liczby punktów przyznanej na podstawie skali Göttingen oceniana zmiana była kwalifikowana do jednej z 5 grup wg BIRADS.
Klasyfikacja BIRADS:
Grupa I: 0 punktów, brak zmian,