a nie tylko wyizolowanych z ich szerszych naturalnych układów, w jakich wy-stępują w rzeczywistości. W tej idei także można odnajdywać wpływ raportu Beveridge’a, który przestrzegał przed procesami kumulowania się społecznego zła, kiedy dziedziczona nędza pozbawia możliwości kształcenia, brak wiedzy skutkuje bezrobociem, konsekwencją jest niedostatek, a na końcu brak szans na przyszłość.
tu wymienić Raport Douglasa Blacka (1980) w Wielkiej Brytanii50, gdzie powoła-nie powszechpowoła-nie i równo dostępnej służby zdrowia w 1948 roku rozbudziło prze-konanie o równości efektów uzyskiwanych w sferze zdrowia. Tymczasem okazało się, że klasowe różnice – w brytyjskiej statystyce uwzględniano przynależność klasową – wywierają dramatycznie duży wpływ na zdrowie, upośledzając gorzej wykształconych, biedniejszych i wykonujących poślednie zawody. Wyniki zostały potraktowane jako akt politycznej krytyki i próbowano zablokować opublikowa-nie Raportu. Analizy tego problemu były wielokrotopublikowa-nie powtarzane i do annałów polityki zdrowotnej weszła mapa linii metra Jubilee Line (częściowo naziemna), gdzie podróżując na wschód od stacji Westminster, obserwuje się, że długość ocze-kiwanego trwania życia skracała się o rok z każdą przebytą stacją51.
Wiele przedsięwzięć z tego zakresu podejmowano w krajach skandynawskich52, a także gdzie indziej53. Problemem tym energicznie zajęła się też Światowa Organi-zacja Zdrowia, która w latach osiemdziesiątych sformułowała cel dotyczący reduk-cji różnic w stanie zdrowia mieszkańców różnych krajów i różnych grup ludności, wprowadzając termin equity, mający moralne zabarwienie54. Ten moralny aspekt był w dokumentach WHO bardzo eksponowany55.
Traktując działania prowadzące do zmniejszania nierówności jako jedną z ob-ligacji polityki zdrowotnej, warto doprecyzować ich znaczenie. Punktem wyjścia jest występowanie w sposób systematyczny różnic w stanie zdrowia przedstawi-cieli różnych grup, różnic opisywanych różnymi wartościami wskaźników zdro-wotnych. Powszechnie uważa się, że potrzebne jest spełnienie przynajmniej trzech następujących warunków:
1) różnice muszą być społecznie zdeterminowane, a zatem muszą wynikać z warunków społecznych, albo przynajmniej warunki społeczne muszą sprzyjać (nie przeciwdziałać) ich narastaniu;
2) różnice muszą być oceniane jako niesprawiedliwe lub niemoralne, zwłasz-cza przez samych zainteresowanych, choć jednocześnie bezspornie istnieją zróżnicowania, którym nie jest nadawany taki charakter;
50 The Black Report. Inequalities in Health, red. P. Townsend, N. Davidson, Harmondsworth 1982.
51 D. Smith, Mapping Patient Data to Consider the Role of Geography in Public Health, Im-perial College, London, Differences in life expectancy within a small area of London, https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/mappingpatient.
pdf (dostęp: 6.02.2019).
52 C. Hogstedt, H. Lundgren, H. Moberg, B. Pettersson, G. Agren, The Swedish Public Health Policy and The National Institute of Public Health, „Scandinavian Journal of Public Health” (Supplement) 2004, No. 64, s. 6–64.
53 J.P. Mackenbach, K.A. Stronks, A Strategy for Tackling Health Inequalities in the Nether-lands, „British Medical Journal” 2002, No. 325, s. 1029–1032.
54 WHO, Targets for Health for All. The Health Policy for Europe, Copenhagen 1985.
55 M. Whitehead, G. Dahlgre, Concepts and Principles for Tackling Social Inequities in Health: Levelling up, Part 1, WHO 2006, reprinted 2007, http://www.euro.who.int/__
data/assets/pdf_file/0010/74737/E89383.pdf (dostęp: 6.02.2019).
3) różnice mają taki charakter, że możliwe było ich uniknięcie, lub przynaj-mniej możliwe byłoby ulżenie ich konsekwencjom, przede wszystkim przez zmianę oddziaływania czynników społecznych56.
Podkreślić należy, że wartości wskaźników zdrowotnych, a zatem i ich ocena, muszą być relatywizowane do miejsca i czasu. Nie ma sensu porównywanie warto-ści wskaźników pochodzących z różnych czasów, biorąc pod uwagę znane trendy prowadzące powszechnie do poprawy stanu zdrowia. Wykorzystywanie w takich sytuacjach kryterium sprawiedliwości jest nieracjonalne. W ocenach sytuacji, która ma być zmieniana, wymóg ten musi być bezwzględnie przestrzegany, jeśli społe-czeństwo ma mieć informacje motywujące je do racjonalnego postępowania.
W 2005 roku, po wcześniejszej decyzji Światowego Zgromadzenia Zdrowia WHO, powołano specjalną grupę pod kierunkiem Michaela Marmota, jednego z najwybitniejszych badaczy tych problemów, która zajęła się sprawą społecznych uwarunkowań prowadzących do nierówności zdrowia i przygotowała raport podsumowujący uzyskane materiały57. Analiza sytuacji przeprowadzona w glo-balnej perspektywie nie pozostawiła wątpliwości, że położenie społeczne tworzy zbiór czynników niezwykle silnie wpływający na zdrowie. Intuicyjnie dostrzega-na prawidłowość, że nie da się redukować nierówności w zdrowiu bez podjęcia działań wyrównujących szanse rozwojowe i edukacyjne, znalazła bardzo silne potwierdzenie.
Pod koniec 2011 roku odbyła się w Rio de Janeiro zorganizowana przez WHO światowa konferencja poświęcona problemom społecznych czynników wpływają-cych na zdrowie58, której dorobkiem była deklaracja polityczna59. Sprawiedliwość w zdrowiu – brak niesprawiedliwych różnic – została uznana za wspólne zobo-wiązanie rządu i jego agend, wszystkich grup społeczeństwa, a także wszystkich członków międzynarodowej społeczności. Takie hasła jak „wszyscy na rzecz spra-wiedliwości” (all for equity) lub „zdrowie dla wszystkich” (health for all) powinny stanowić wytyczne polityk zdrowotnych.
Warto zwrócić uwagę na teksty Richarda Wilkinsona, który postawił tezę o ścis-łych zależnościach między stanem zdrowia a dystrybucją dochodu60. Teza ta zo-stała rozwinięta w książce opublikowanej lata później, wspólnie z Kate Pockett,
56 M. Bartley, Health Inequalities. An Introduction to Theories, Concepts and Methods, Cambridge 2004.
57 CSDH, Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social De-terminants of Health. Final Report of the Commission on Social DeDe-terminants of Health, World Health Organization, Geneva 2008.
58 WHO, Summary, [w:] World Conference on Social Determinants of Health, WHO, Rio de Ja-neiro, 19–21.10.2011, http://www.who.int/sdhconference/background/news/WCSDH--summary-final.pdf (dostęp: 6.02.2019).
59 WHO, The Rio Political Declaration on Social Determinants of Health Adopted on 21 Octo-ber 2011 at the World Conference on Social Determinants of Health Held in Rio de Janeiro, WHO, Rio de Janeiro 2011, http://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_politi-cal_declaration.pdf (dostęp: 6.02.2019).
60 R.G. Wilkinson, Unhealthy Societies: The Affliction of Inequalities, London 1996.
w brzmieniu: „to nie tyle brak bogactwa jest przyczyną narastania problemów społecznych, co jego nierówny podział”, stając się zaczynem ożywionej dyskusji na temat nierówności społecznych prowadzących do licznych społecznych proble-mów, takich jak przestępczość, ciąże nieletnich, zabójstwa, otyłość i wiele innych61. Z czasem problematyka nierówności wpisała się w debaty wywołane książką Kapi-tał w XXI wieku, uchodzącą za jedno z przełomowych wydarzeń ostatnich lat62.
Sprawami nierówności żywo zainteresowana była też Unia Europejska.
W 2005 roku zadeklarowała, że ich zmniejszanie będzie jednym z priorytetów jej działań. W związku z tym zainicjowano przygotowanie dwóch raportów, w któ-rych diagnozowano sytuację, analizowano problem i szukano skutecznych metod jego rozwiązywania63. Z czasem nastąpiło wyraźne przyspieszenie i po pewnych pracach przygotowawczych w Agendzie 2000 postulowano wyrównywanie różnic dzielących kraje i regiony Unii, także w związku z planem rozszerzenia Wspól-noty64. Zainteresowanie tym zagadnieniem trwało i w 2013 roku opublikowano raport przedstawiający wiele informacji na temat nierówności zdrowotnych utrzy-mujących się w krajach członkowskich, w jakimś stopniu niezależnie od wysiłków mających prowadzić do ich zmniejszenia65.
W wolnej Polsce problem nierówności w zdrowiu nie od razu był dostrzega-ny. Przed 1989 rokiem było to niemożliwe z powodów ideologicznych, a i później doraźne potrzeby związane z transformacją odwracały uwagę od tych kwestii.
Wydaje się, że dziś jest już obecny w świadomości, przynajmniej na poziomie ofi-cjalnych dokumentów. W dwóch kolejnych Narodowych Programach Zdrowia dążenia do zmniejszania różnic zdrowotnych były traktowane jako ważne cele.
W NPZ na lata 2007–2015 w celu głównym napisano: „Poprawa zdrowia i zwią-zanej z nim jakości życia ludności oraz zmniejszanie nierówności w zdrowiu”66. W NPZ na lata 2016–2020 czytamy, że celem strategicznym „jest wydłużenie ży-cia w zdrowiu, poprawa zdrowia i związanej z nim jakości żyży-cia ludności oraz zmniejszenie nierówności społecznych w zdrowiu”67. Przygotowany został raport,
61 R. Wilkinson, K. Pickett, Duch równości: tam gdzie panuje równość, wszystkim żyje się lepiej, przeł. P. Listwan, Warszawa 2011.
62 T. Piketty, Kapitał w XXI wieku, przeł. A. Bilik, Warszawa 2015.
63 J.P. Mackenbach, An Independent, Expert Report: EU Health Inequalities: Europe in Profile, Rotterdam 2006, http://www.who.int/social_determinants/resources/euro-pean_inequalities.pdf (dostęp: 6.02.2019); K. Judge, S. Platt, C. Costongs, K. Jurczak, An Independent, Expert Report Health Inequalities: A Challenge for Europe, February 2006, http://www.enothe.eu/cop/docs/health_inequalities.pdf (dostęp: 6.02.2019).
64 EU Commission, Europe’s Agenda 2000: Strengthening and widening the European Union, http://aei.pitt.edu/15088/ (dostęp: 6.02.2019).
65 European Commission, Health Inequalities in the EU – Final report of a consortium.
Consortium lead: Sir Michael Marmot, Brussels 2013.
66 Narodowy Program Zdrowia na lata 2007–2015, Załącznik do Uchwały Nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007 r.
67 Rozporządzenie RM z dnia 4 sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016–2020, Dz.U. z 2016 r., poz. 1492.
w którym ujawniono wiele problemów68. Z badania umieralności niemowląt we-dług wykształcenia matki wynika, że mimo znacznego spadku ogólnego współ-czynnika umieralności nierówności społeczne się nasilają. Spadek umieralności w latach 2000–2007 dotyczył wszystkich grup społecznych według wykształcenia matki, jednak był proporcjonalnie większy wśród kobiet z wyższym wykształce-niem. Dalej stwierdzono, że województwo zamieszkania, zwłaszcza w wypadku zagrożenia życia chorobami układów trawiennego i oddechowego oraz przyczyna-mi zewnętrznyprzyczyna-mi, ma istotny wpływ na zróżnicowanie uprzyczyna-mieralności. Natoprzyczyna-miast fakt mieszkania w mieście lub na wsi wpływa nań znacznie słabiej. Także woje-wódzkie zróżnicowanie umieralności z powodu nowotworów złośliwych i cho-rób układu krążenia okazało się mniejsze. Zgodnie z oczekiwaniami wskaźniki umieralności były wyższe wśród osób gorzej wykształconych. Przeciętna długość życia osób w wieku 25 lat z wykształceniem pomaturalnym lub wyższym była w roku 2002 o 13 lat większa w wypadku mężczyzn i 9 lat większa w wypadku kobiet (w porównaniu z osobami posiadającymi wykształcenie podstawowe). Inne badania potwierdzają silne związki między pozycją społeczną a stanem zdrowia, związki prowadzące do wyraźnej przewagi tych, którym przysługuje wyższy sta-tus w społecznej strukturze69.
Poglądy Profesora Wacława Szuberta
W poniższym zestawieniu przedstawiam poglądy Profesora Szuberta zaczerpnięte z jego publikacji.
Tabela 5
– polityka społeczna […] jest powołana do zaspokajania potrzeb ludzkich w tym szerokim zakresie, który decyduje o prosperowaniu jednostek, a przez to o prawidłowym rozwoju całego społeczeństwa
– celem polityki społecznej jest […] przeciwdziałanie niesprawiedliwościom społecznym Źródło: W. Szubert, Zaspokajanie potrzeb jako zadanie polityki społecznej, „Praca
i Zabezpieczenie Społeczne” 1972, nr 8, s. 11–23.
W historii polityki społecznej nie zawsze było jasne, że jej adresatem ma być całe społeczeństwo. U jej początków, w XIX wieku, uwaga badaczy była skie-rowana ku najbardziej potrzebującym, co było w pełni zrozumiałe, biorąc pod
68 Społeczne nierówności w zdrowiu w Polsce, WHO Regional Office for Europe, Minister-stwo Zdrowia 2012.
69 A. Ostrowska, Zróżnicowanie społeczne a zdrowie, Instytut Pracy i Spraw Socjalnych, Warszawa 2009.
uwagę skalę upośledzenia tych segmentów społeczeństwa. Również w zaraniu odbudowy Polski po drugiej wojnie światowej wprowadzono ilościowe normy zatrudniania lekarzy na wskazanym terenie70, w razie konieczności możliwe było wydanie imiennego nakazu pracy71, a miejscowościom skupiającym wielu robotników można było przyznać priorytet w celu wzmocnienia „proletariackie-go trzonu”72. Wprawdzie ostrość tego rodzaju rozstrzygnięć z czasem została stępiona, jednak na poziomie dyskusji tendencja taka długo jeszcze była obecna.
Ideologiczne tło PRL stanowi dobry kontrast dla poglądów Profesora Szuberta, który nie miał wątpliwości, że celem jest prawidłowy rozwój całego społeczeń-stwa, a „usuwanie nierówności społecznych” zostało umieszczone w definicji polityki społecznej73. Wskazanie historycznego kontekstu wydaje się nieodzow-ne dla zrozumienia i docenienia stanowiska zaprezentowanieodzow-nego przez Profesora Szuberta.