Badanie własne zaplanowano jako badanie retrospek-tywne, dwuośrodkowe (dwie kliniki chirurgiczne SPSK-2), dla pacjentów operowanych w latach 2000–2002 z badaniem liczby powikłań i jakości życia we wczesnym okresie po-operacyjnym. Pomimo włączenia 166 pacjentów w rozbiciu na grupy, liczby operowanych okazują się małe i nie pozwa-lają na uzyskanie odpowiedniej mocy próby. Odchyleniem okazuje się również brak grupy pacjentów z otyłością II°, operowanych klasycznie z powodu ostrego zapalenia wy-rostka robaczkowego. Takiej grupy nie było, a z doświad-czenia wynika, że otyłość u chorych może być potencjalnym źródłem powikłań, gdyż ze względu na tuszę wyrostek jest trudny do zdiagnozowania, a badania dodatkowe (USG, TK) obarczone są większym błędem. Istotną wskazówką może być tutaj leukocytoza lub podwyższenie wartości białka c--reaktywnego (CRP), których wystąpienie zawsze zmusza do zastanowienia. W rezultacie często powstaje opóźnienie w diagnostyce, zatem pacjent operowany jest w cięższym stanie miejscowym (mniej lub bardziej ograniczone za-palenie otrzewnej), w związku z tym ryzyko powikłań wzrasta. Potwierdzają to spostrzeżenia innych, wykazu-jące częstsze przypadki zapaleń wyrostka robaczkowego ropowiczych niż nieżytowych wśród pacjentów otyłych [9]. W badaniu własnym wzięto pod uwagę głównie jeden ważny czynnik z kilku występujących. Odchylenia wyni-ków mogą być spowodowane również płcią operowanych,
T a b e l a 5. Powikłania appendektomii klasycznej z uwzględnieniem masy ciała
T a b l e 5. Complications after open appendectomy with special consideration to body weight
Abdominal pain 4 (21,0) 3 (25,0) –
Nudności i wymioty
Nausea and vomits 0 2 (16,6) –
Ropienie rany
Wound infection 2 (10,5) 2 (16,6) –
Krwawienie
Hemorrhage 0 1 (8,3) –
Zapalenie otrzewnej
Peritonitis 1 (5,2) 1 (8,3) –
Ogółem / Total 7 (36,7) 9 (74,8) –
n – liczba operowanych / number of patients
T a b e l a 6. Charakterystyka rozkładu jakości życia w badanych grupach T a b l e 6. The overall layout of quality of life in investigated groups of patients
Zabieg / Procedure BMI
30,0–39,9 35 127 128,4 ± 12,7
< 0,03 Cholecystektomia klasyczna
Open cholecystectomy
25,0–29,9
30,0–39,9 16 118 120,6 ± 12,2
Cholecystektomia laparoskopowa
Laparoscopic cholecystectomy 18,5–24,9 19 143 136,2 ± 22,2
> 0,31 Cholecystektomia klasyczna
Open cholecystectomy 18,5–24,9 11 134 132,7 ± 14,2
Appendektomia laparoskopowa Laparoscopic appendectomy
25,0–29,9
30,0–39,9 19 126 121,0 ± 15,2
< 0,04 Appendektomia klasyczna
Open appendectomy 25,0–29,9 12 135 133,8 ± 12,9
Appendektomia laparoskopowa
Laparoscopic appendectomy 18,5–24,9 12 132 127,0 ± 11,5
> 0,09 Appendektomia klasyczna
Open appendectomy 18,5–24,9 19 139 136,6 ± 17,1
n – liczba otrzymanych zwrotnie ankiet / number of returned questionnaires
WPŁYW OTYŁOŚCI NA WYNIKI I JAKOŚĆ ŻYCIA PACJENTÓW PO ZABIEGACH OPERACYJNYCH 125 doświadczeniem zespołu operującego (zwłaszcza podczas
appendektomii laparoskopowej, wykonywanej rzadziej niż cholecystektomia), nasileniem chorób współistniejących, co odzwierciedla skala ryzyka okołooperacyjnego (ASA), i innymi. Jednakże, jak stwierdzono, stopień upośledze-nia wydolności pacjentów wg skali ASA wzrasta wraz ze wzrastającą masą ciała [4].
Porównując uzyskane wyniki można stwierdzić, że otyłość jako jeden z czynników ma wpływ na liczbę i ja-kość powikłań występujących po najczęstszych zabiegach operacyjnych na narządach jamy brzusznej. I tak po chole-cystektomii laparoskopowej bóle barków (powikłanie spo-wodowane najprawdopodobniej podrażnieniem zakończeń nerwu przeponowego przez znajdujący się pod przeponą dwutlenek węgla) pozostały po wytworzeniu odmy otrzew-nowej [27] lub po rozciąganiu więzadeł przepony [28], występowały we wszystkich podgrupach, nieco częściej u pacjentów z otyłością II°. Być może u takich pacjentów trudniej jest całkowicie usunąć CO2 podczas desufl acji, jak też z powodu nadmiaru tkanki tłuszczowej wchłania się on wolniej. Bóle barków występują rzadko po appendektomii laparoskopowej, gdyż pacjenci operowani są zazwyczaj w ułożeniu poziomym lub w pozycji anty-Trendelenbur-ga z przechyleniem na bok, co sprawia, że do przepony dociera zazwyczaj niewiele gazu. Natomiast bóle brzucha po zabiegach cholecystektomii klasycznej występowały u otyłych nieco rzadziej, po appendektomiach laparosko-powych i klasycznych występowały wprost proporcjonalnie do masy ciała. Jednakże ze względu na małą liczebność grup nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków. Inni potwierdzają mniejsze nasilenie bólów pooperacyjnych po appendektomiach laparoskopowych niż po klasycznych u pacjentów otyłych [9].
Nudności i wymioty, dosyć charakterystyczne po za-biegach laparoskopowych [19, 29], występowały z podobną częstością po obu zabiegach w nadbrzuszu, natomiast rza-dziej po appendektomiach klasycznych, a po appendekto-miach laparoskopowych nie było ich wcale, co koreluje ze spostrzeżeniami innych [29]. Wydaje się, że pooperacyjne nudności i wymioty zależą od wielu czynników, takich jak znieczulenie, płeć, przedoperacyjne podanie opioidów, wreszcie od samej operacji [19]. Według innych związane są z pobudzeniem nerwu błędnego na różnej drodze i różnym poziomie, a także z wchłanianiem zwrotnym CO2 do żołądka [29, 30], stąd mogą być częstsze po zabiegach w nadbrzuszu.
Wymioty w okresie pooperacyjnym są problemem, z którym współczesna chirurgia i anestezjologia boryka się od lat. Nie tylko pogarszają komfort chorego, lecz przeoczone mogą stanowić realne zagrożenie życia [29, 30]. U osób z nadwagą pooperacyjne nudności i wymioty są częstsze ze względu na wolniejszą perystaltykę, co zwiększa zaleganie gazów w jelitach [29]. Co pewien czas opisuje się nowe metody ich zwalczania, lecz zazwyczaj znaczenie tych metod jest ograniczone [19].
Ropienie rany po zabiegach operacyjnych na narządach, gdzie występują lub mogą występować patogeny, jest jednym
z powikłań, które należy zawsze wziąć pod uwagę. Wraz z wprowadzeniem operacji laparoskopowych liczba powi-kłań ropnych, wynosząca zazwyczaj kilka procent, spadła do 1–3% [15, 30]. Jednakże u pacjentów z otyłością ubogo unaczyniona tkanka tłuszczowa powłok brzusznych łatwo ulega zainfekowaniu, co potwierdzają obserwacje pacjentów otyłych, leczonych klasycznie. Infekcje ran po trokarach, po operacjach laparoskopowych, jak potwierdzają badania własne i doniesienia innych autorów, występują rzadziej (nawet do 0,4% [31]), jednakże u chorych otyłych są częstsze niż u tych z prawidłową masą ciała. Pomimo to chory odnosi korzyść, gdyż mała rana po laparoskopii może być gojona ambulatoryjnie [32]. Krwawienia występowały z podobną częstością we wszystkich grupach, bez preferencji masy ciała u pacjentów po cholecystektomii, natomiast u tych po appendektomii występowały w grupach z otyłością, co może dowodzić trudności śródoperacyjnych u otyłych.
Uszkodzenie przewodu żółciowego wspólnego u pacjen-ta z otyłością II° i krwawienie będące źródłem konwersji u chorej z otyłością I° świadczą o trudnościach w ekspozycji i identyfi kacji tkanek u osób otyłych. Po cholecystektomii klasycznej wystąpiły u otyłych 2 przypadki niedrożności przewodu pokarmowego. Podobne zdanie reprezentują inni, potwierdzając istotnie częstsze występowanie krwawień jako powikłań u pacjentów otyłych [4]. Pomimo że pacjenci z prawidłową masą ciała częściej narzekali na pooperacyjne bóle brzucha, to powikłania występujące u osób otyłych zagrażały bezpośrednio ich zdrowiu i życiu. Ammori i wsp.
podają większą liczbę powikłań po cholecystektomiach la-paroskopowych u otyłych (4,7% dla masy ciała < 30 kg/m²;
5,9% dla 30–40 kg/m² i 11,8% dla BMI > 40 kg/m²), ponadto większą liczbę konwersji (2,3% dla masy ciała < 30 kg/m²;
4,3% dla 30–40 kg/m² i 5,9% dla BMI > 40 kg/m²) stwier-dzając jednakże, że różnice nie są istotne statystycznie [4]. Inni, bazując na dużym materiale (1800 przypadków), nie stwierdzają różnic w wynikach cholecystektomii lapa-roskopowej, niezależnie od stopnia otyłości, podając 2%
powikłań i 5% konwersji [33]. Czas pobytu pacjentów po cholecystektomiach laparoskopowych był wyraźnie krót-szy niż po klasycznych; wyniki te potwierdzają również Miles i wsp., którzy podają 2 vs 4,6 dni ze zmniejszeniem liczby powikłań do 7% u otyłych pacjentów leczonych la-paroskopowo, wobec 18% u leczonych klasycznie [34]. Inni autorzy podają medianę czasu pobytu po cholecystektomii laparoskopowej 1 dzień, niezależnie od stopnia otyłości [4, 5], upatrując w szybszym uruchomieniu i wypisie pa-cjenta dodatkowych korzyści [33]. Czas rekonwalescencji był istotnie krótszy po cholecystektomii laparoskopowej, co stanowi niewątpliwą zaletę tego zabiegu, podkreślaną również w piśmiennictwie [11].
Powikłania po appendektomiach laparoskopowych, oprócz bólów, nie były tak poważne, jak po klasycznych:
obejmowały jedno ropienie rany po trokarze i jedno krwa-wienie w grupie z otyłością Iº, jedną konwersję u pacjenta z prawidłowa masą ciała; w porównaniu z grupą appen-dektomii klasycznej: po 2 infekcje rany, po 1 przypadku
126 ANNA KULIGOWSKA, WŁODZIMIERZ D. MAJEWSKI
zapalenia otrzewnej w obu grupach i 1 krwawienie w grupie z otyłością Iº. Inni nie potwierdzają tak dużej różnicy w licz-bie i ciężkości powikłań po obu zalicz-biegach appendektomii u pacjentów z otyłością (7,1% u otyłych po appendektomii laparoskopowej vs 18% po appendektomii klasycznej – NS), podają też nieistotnie większą liczbę konwersji u otyłych (16,1% vs 11,2%) [9]. Czas rekonwalescencji po appendekto-miach laparoskopowych był podobny do tego po appendek-tomiach klasycznych – 14 dni. W badaniach innych autorów u pacjentów z otyłością wynosił on 15 dni po appendektomii laparoskopowej vs 22 dni po klasycznej [9]; w stosunku do pacjentów po appendektomii laparoskopowej bez limitów masy ciała, gdzie zbliża się on do 7 dni [10, 25]. Z innych korzyści wymienia się lepszą tolerancję zabiegu przez cho-rych, krótszą hospitalizację, mniejszą ilość potrzebnych leków przeciwbólowych, mniej powikłań, w tym przepuklin pooperacyjnych, lepszy efekt kosmetyczny, mniej później-szych niedrożności zrostowych. Pomimo to appendektomia laparoskopowa wprowadzana jest do arsenału zabiegów współczesnego chirurga z dużymi oporami.
Biorąc pod uwagę pooperacyjną jakość życia pacjentów wyniki pracy wyraźnie potwierdzają, podobnie zresztą jak inne prace [35, 36], lepszą jakość życia po cholecystektomii laparoskopowej niż po klasycznej u pacjentów z otyłością, co jednoznacznie podkreśla zalety tej metody leczenia.
Natomiast u pacjentów z prawidłową masą ciała obie me-tody charakteryzuje podobna dobra jakość życia. Przyjęto za Kum i wsp., że młode, zdrowe osoby bez dolegliwości charakteryzuje wskaźnik GQLI na poziomie 122–126 [37].
W obecnych badaniach jedynie jakość życia otyłych pa-cjentów po appendektomii laparoskopowej znajduje się poniżej tego poziomu i jest istotnie niższa. Ponieważ na jakość życia wpływają też inne czynniki oprócz zależnych od zdrowia [38], wskazane byłoby zweryfi kowanie tego wyniku na większej grupie chorych. Należy podkreślić jeszcze jeden aspekt przeprowadzonych badań, wydaje się mniej doceniany w Polsce: badanie zostało przeprowadzone przez niezależnego obserwatora, jakim jest pielęgniarka operacyjna. Biorąc pod uwagę indyferentyzm, z jakim pielęgniarki traktują zabiegi laparoskopowe [39], są one właściwymi osobami dla zbierania obiektywnych danych na ten temat.
Wnioski
1. Otyłość ma wpływ na liczbę i jakość występujących powikłań okołooperacyjnych po cholecystektomii i po ap-pendektomii, jednakże większą efektywność leczenia tych schorzeń zapewnia metoda laparoskopowa.
2. Czas hospitalizacji po zabiegach wykonanych me-todą laparoskopową jest istotnie krótszy niż po zabiegach klasycznych, natomiast czas rekonwalescencji jest krótszy tylko dla cholecystektomii laparoskopowej.
3. Wybór metody operacyjnej (zabieg klasyczny lub laparoskopowy) ma wpływ na jakość życia tylko dla
pa-cjentów z otyłością, dla tych z prawidłową masą ciała jakość życia nie zależy od metody operacyjnej.
4. Wskazane jest zweryfi kowanie tych wyników na większym materiale operowanych chorych.
Piśmiennictwo
1. Promocja Zdrowia. Ed. J. Karski. Wyd. Ignis, Warszawa 1999, 201-–222.
2. Basdevant A., Le Barzic M., Guy-Grand B.: Otyłość. Medycyna Prak-tyczna, Kraków 1999, 32–38.
3. Milewicz A.: Choroba XXI wieku – eksplodująca epidemia otyłości.
Endokrynol. Pol. 2001, 52, Suppl. 1 (3), 223–224.
4. Ammori B.J., Vezakis A., Davides D., Martin I.G., Larvin M., MacMahon M.J.: Laparoscopic cholecystectomy in morbidly obese patients. Surg.
Endosc. 2001, 15, 1336–1339.
5. Sidhu R.S., Raj P.K., Treat R.C., Scarcipino M.A., Tarr S.M.: Obesity as a factor in laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 2006, 21 (5), 774–776.
6. Tatoń J.: Otyłość, patologia, diagnostyka, leczenie. PZWL, Warszawa 1985.
7. Choroby Wewnętrzne. Ed. A. Wojtczak. PZWL, Warszawa 1995, 291–300.
8. Poloński L.: Układ krążenia w otyłości. I Ogólnopolska Konferencja:
Chirurgiczne Leczenie Otyłości, Zabrze 2002.
9. Enochsson L., Hellberg A., Rudeberg C., Fenyö G., Gudbjartson T., Kullman E. et al.: Laparoscopic vs open appendectomy in overweight patients. Surg. Endosc. 2001, 15, 387–392.
10. Sauerland S.: Acute Appendicitis – Update 2006. In: EAES Guide-lines for Endoscopic Surgery, Twelve years evidence-based surgery in Europe. Eds: E.A.M. Neugebauer, S. Sauerland, A. Fingerhut, B.
Millat, G. Buess. Springer, Heidelberg 2006, 387–389.
11. Zehetner J., Shamiyeh A., Wayand W.: Cholecystolithiasis – Update 2006. In: EAES Guidelines for Endoscopic Surgery, Twelve years evi-dence-based surgery in Europe. E.A.M. Neugebauer, S. Sauerland, A.
Fingerhut, B. Millat, G. Buess. Springer, Heidelberg 2006, 291–295.
12. Frank E.: Patofi zjologiczne znaczenie zaburzeń hormonalnych u osób otyłych ze szczególnym uwzględnieniem osi leptyna–neuropeptyd Y.
ŚLAM, Katowice 2000.
13. Hainer V.: Czynniki dziedziczne i środowiskowe określające masę ciała. Endokrynol. Pol. 2001, 25, Suppl. 1 (3), 48–49.
14. Czekalski S.: Otyłość a nadciśnienie tętnicze. Endokrynol. Pol. 2001, 52, Suppl. l (3), 193–195.
15. Paśnik K., Kostewicz W.: Laparoskopowe leczenie otyłości. In: Chirurgia laparoskopowa. Ed. W. Kostewicz, PZWL, Warszawa 2002, 313–323.
16. Alishahi S., Francis N., Crofts S., Duncan L., Bickel A., Cushieri A.:
Central and peripheral adverse hemodynamic changes during laparo-scopic surgery and their reversal with a novel intermittent sequential pneumatic compression device. Ann. Surg. 2001, 233 (2), 176–82.
17. Bickel A., Loberant N., Bersudsky M., Goldfeld M., Ivry S., Herskovits M.
et al.: Overcoming reduced hepatic and renal perfusion caused by positi-ve-pressure pneumoperitoneum. Arch. Surg. 2007, 142 (2), 119–124.
18. Zahorska-Markiewicz B.: Leczenie zachowawcze otyłości. I Ogólnopolska Konferencja Chirurgiczna: Leczenie Otyłości, Zabrze 2002, 79–82.
19. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauer E.A.M., Bergamaschi R., Bonjer H.J., Cuschieri A. et al.: The EAES Clinical Practice Guidelines on the Pneumoperitoneum for Laparoscopic Surgery (2002). In: EAES Guidelines for Endoscopic Surgery, Twelve years evidence-based sur-gery in Europe. Eds: E.A.M. Neugebauer, S. Sauerland, A. Fingerhut, B. Millat, G. Buess. Springer, Heidelberg 2006, 39–85.
20. Krawczyk M.: Cholecystektomia laparoskopowa. PZWL, Warszawa 1993.
21. Majewski W.: Czy otyłość jest wskazaniem czy przeciwwskazaniem do cholecystektomii laparoskopowej? Lek. Wojs. Suppl. 1, 1995, 78–80.
WPŁYW OTYŁOŚCI NA WYNIKI I JAKOŚĆ ŻYCIA PACJENTÓW PO ZABIEGACH OPERACYJNYCH 127
22. Zahorska-Markiewicz B., Mucha Z.: Otyłość i leczenie operacyjne.
Chir. Pol. 2001, 3, 79–85.
23. Pier A., Thevissen P., Ablamaier B.: Die Technik Laparoskopischen Cholezystektomie. Chirurg. 1999, 62, 323–331.
24. Waśkiewicz W., Szczepkowski M., Sawicki M., Górnicki K.Ł.: Appen-dektomia laparoskopowa. Videochirurgia, 1997, 2, 48–52.
25. Majewski W.: Long-term outcome, adhesions, and quality of life after laparoscopic and open surgical therapies for acute abdomen. Follow-up of a prospective trial. Surg. Endosc. 2005, 19, 81–90.
26. Eypasch E., Wiliams J.I., Wood-Dauphinee S., Ure B.M., Schmulling C., Neugebauer E. et al.: Gastrointestinal Quality of Life Index: deve-lopment, validation and application of a new instrument. Br. J. Surg.
1995, 82, 216–222.
27. Gaszyński W.: Znieczulenie w chirurgii laparoskopowej. In: Chirurgia laparoskopowa. Ed. W. Kostewicz. PZWL, Warszawa 2002, 77–82.
28. Wallace D.H., Serpell M.G., Baxter J.N., O’Dwyer P.J.: Randomized trial of different insuffl ation pressures for laparoscopic cholecystectomy.
Br. J. Surg. 1997, 84 (4), 455–458.
29. Kilar M.: Zapobieganie nudnościom i wymiotom po operacjach laparo-skopowych. In: Chirurgia laparoskopowa. Ed. W. Kostewicz. PZWL, Warszawa 2002, 83–88.
30. Kilar M., Kostewicz W.: Laparoskopowe wycięcie wyrostka robaczkowe-go. In: Chirurgia laparoskopowa. Ed. W. Kostewicz. PZWL, Warszawa 2002, 344–351.
31. Posadowski K., Modrzejewski A., Jordan A., Nadler T., Kujawa K., Górski W.: Analiza wyników appendektomii laparoskopowej u nie-selekcjonowanych chorych. Videochirurgia, 1997, 4, 51–54.
32. Majewski W., Sulikowski T., Zieliński S.: Appendektomia laparoskopowa – robić czy nie robić? Videochirurgia, 1997, 2, 4, 46–50.
33. Simopulos C., Polychronidis A., Botaitis S., Perente S., Pitiakoudis M.:
Laparoscopic cholecystectomy in obese patients. Obes. Surg. 2005, 15 (2), 243–246.
34. Miles R.H., Carballo R.E., Prinz R.A., MacMahon M., Pulawski G., Olen R.N. et al.: Laparoscopy: the preferred method of cholecystectomy in the morbidly obese. Surgery, 1992, 112, 818–823.
35. Fuchs K.H., Freys S.M., Heimbucher J., Thiede A.: Laparoscopic chole-cystectomy – what is the value of laparoscopic technique in „diffi cult”
cases? Chirurg. 1992, 63 (4), 296–304.
36. Korolija D., Sauerland S., Wood-Dauphinee S., Abbou C.C., Eypasch E., Caballero M.G. et al.: The EAES Clinical Practice Guidelines on the Evaluation of Quality of Life After Laparoscopic Surgery (2004). In:
EAES Guidelines for Endoscopic Surgery, Twelve years evidence--based surgery in Europe. Eds: E.A.M. Neugebauer, S. Sauerland, A.
Fingerhut, B. Millat, G. Buess. Springer, Heidelberg 2006, 15–17.
37. Kum C.-K., Eypasch E., Lefering R., Paul A., Neugebauer E., Troidl H.:
Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it really safe?
World J. Surg. 1996, 20, 43–49.
38. Terlecka J., Majewski W.: Badanie jakości życia pacjentek operowanych sposobem laparoskopowym lub klasycznym z powodu niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego. Ann. Acad. Med. Stetin. 2007, 53, 1, 43–52.
39. Krupka A., Majewski W.: Nabieranie biegłości przez pielęgniarki operacyjne w instrumentowaniu do nowych technik chirurgicznych – badania ankietowe. Pielęg. XXI w. 2005 (1/2), 117–120.
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2007, 53, 3, 128–133
MAŁGORZATA ŁUKJANOWICZ, ANDRZEJ BOHATYREWICZ1, MAREK BRZOSKO