Studium Doktoranckie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
ul. Rybacka 1, 70-204 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Chosia
1 Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Unii Lubelskiej 1, 70-252 Szczecin
Kierownik: dr hab. n. med. Maciej Kołban, prof. PUM
Summary
Introduction: Perthes disease appears in children and affects hip joints. The proximal head of the femur is dam-aged, which results in deformation of the femoral ball and loss of its spherical shape. Instant diagnosis and introduc-tion of treatment is crucial for maintaining the femoral head in the hip socket, which facilitates recovery to its spherical shape. To assess the quality of life of patients who have undergone surgical treatment. The factors examined were:
state of functioning and occurrence of pain in affected hip joint.
Material and methods: 61 participants underwent the examination. The duration and type of disease were estab-lished on the basis of a radiogram. The patients were treated with varus derotation osteotomy in the 2 and 3 degree of the Reinberg scale. A Modified Oxford Hip Score was used to assess the patients’ quality of life.
Results: Subjective assessment of the quality of life after recovering from the disease was regarded as very good and good.
Conclusion: According to the patients’ own evaluation the disease and the treatment did not affect their everyday life.
K e y w o r d s: Perthes disease – operative treatment – quality of life.
Streszczenie
Wstęp: Choroba Perthesa jest schorzeniem występującym u dzieci, zajmującym stawy biodrowe. Zniszczeniu ulega nasada bliższa kości udowej, w wyniku czego głowa traci kulisty kształt. Najistotniejsze jest jak najszybsze rozpozna-nie choroby i rozpoczęcie leczenia, aby utrzymać martwiczo zmienioną głowę kości udowej w panewce, co umożliwi powrót jej kulistego kształtu.
Celem pracy była ocena jakości życia pacjentów po zastosowanym leczeniu operacyjnym. Ocenie zostały poddane: stan funkcjonowania oraz występowanie dole-gliwości bólowych w zajętym stawie.
Materiał i metody: Badaną grupę stanowiło 61 pacjen-tów. Okres i typ choroby ustalono na podstawie radiogramu.
Pacjentów leczono osteotomią szpotawiąco -detorsyjną w II i III okresie wg Reinberga. Do oceny jakości życia użyto ankiety Modified Oxford Hip Score.
Wyniki: Stwierdzono, że po zastosowanym leczeniu operacyjnym pacjenci określają jakość życia jako dobrą, a stan zdrowia jako zadowalający.
Wnioski: Według oceny pacjentów przebyta choroba i leczenie nie wpłynęły na ich funkcjonowanie w życiu codziennym.
H a s ł a: choroba Perthesa – leczenie operacyjne – jakość życia.
Wstęp
Choroba Perthesa, zwana idiopatyczną martwicą asep-tyczną głowy kości udowej [1], znana jest od 1910 r. Jej etiologia nie została do końca ustalona. Nie wiadomo, czy jest to tylko proces miejscowy, czy uogólniony [2]. Nie można jej zapobiec, jednak możliwe jest stosowanie odpo-wiedniego sposobu leczenia, mogącego zminimalizować powstające w jej wyniku zniekształcenia, co daje dziecku możliwość powrotu do normalnej aktywności [3]. Wybór metody leczenia ma zapewnić jak najlepszy wynik koń-cowy. Podejmując proces leczenia, trudno jest stwierdzić, jaki uzyska się wynik końcowy. Uważa się bowiem, że im dziecko jest starsze, tym prognozy są gorsze [4]. W przy-szłości pacjenci będą narażeni na rozwój zmian zwyrod-nieniowych, co będzie wymagało wymiany stawu w 3.–4.
dekadzie życia [5].
Celem pracy była ocena jakości życia osób po przebytej chorobie Perthesa, wpływu procesu chorobowego na zacho-wanie sprawności, występozacho-wanie dolegliwości bólowych w zajętym stawie biodrowym oraz sprawdzenie, czy wystę-pują różnice między grupą pacjentów leczonych w II i III okresie choroby.
Materiał i metody
Badaną grupę stanowili pacjenci leczeni operacyjnie z powodu jałowej martwicy bliższej nasady kości udowej w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie (PUM) w latach 1990–2001. U pacjentów wykonano osteotomię -detorsyjną bliższego końca kości udowej. Na udział w bada-niu wyraziło zgodę 61 osób: 16 kobiet (26,2%) i 45 męż-czyzn (73,8%). Wiek pacjentów w chwili zachorowania wahał się między 3. a 12. r.ż. (średni wiek to 5,5 roku).
Rodzice zgłaszali się z dziećmi do lekarza w momencie, gdy te zaczęły się uskarżać na ból w stawie biodrowym, kolanowym lub gdy zaobserwowali utykanie. U 20 dzieci zastosowano leczenie operacyjne, tuż po wcześniejszym leczeniu wyciągiem z powodu przykurczów -przywiedzeniowych i rotacyjnych. Po uzyskaniu zadowa-lającego zakresu ruchów i ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych przeprowadzono zabieg operacyjny. W okresie pooperacyjnym zastosowano kule łokciowe wraz z szelką Snydera, kinezyterapię oraz ćwiczenia wzmacniające mię-śnie, aby utrzymać pełen zakres ruchów w stawie biodro-wym. Leczenie operacyjne przeprowadzano najczęściej w II (23 osoby – grupa I – GI) i III (38 osób – grupa II – GII) okresie wg Reinberga. Zmiana zawsze dotyczyła jednego stawu. średni wiek pacjentów w trakcie leczenia operacyj-nego wynosił 8 lat, a średni okres obserwacji po leczeniu operacyjnym – 11 lat.
Przeprowadzono sondaż diagnostyczny, używając stan-daryzowanej ankiety Modified Oxford Hip Score (MOHS).
Składał się on z 12 pytań dotyczących jakości życia, oceny
stopnia nasilenia bólu, jaki pojawia się w stawach biodro-wych, funkcjonowania w życiu codziennym, i ograniczeń związanych z odczuwaniem bólu występujących w ostat-nich 4 tyg. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycz-nej. Przyjęto poziom istotności p < 0,05 za pomocą testu niezależności χ² z poprawką Yatesa.
Wyniki
Z przeprowadzonych badań wynika, że większość pacjentów: 13 osób (56,52%) z GI i 21 (55,26%) z GII pod-czas ostatnich 4 tyg. nie odczuwało żadnych dolegliwości bólowych w stawie biodrowym. 4 osoby (17,39%) z GI i 5 (13,16%) zakwalifikowanych do GII towarzyszący ból określiło jako bardzo słaby (ryc. 1). Żadna z badanych osób w obu grupach choroby nie odczuwała mocnego bólu. Nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie pomiędzy okre-sem choroby a odczuwaniem bólu. Zdecydowana większość pacjentów, bo aż 19 (82,61%) z GI i 31 (81,58%) z GII,
Ryc. 1. Odczuwany ból w stawie biodrowym
Ryc. 2. Stopień odczuwanego bólu
Ryc. 3. Nagły i mocny ból w stawie biodrowym
Ryc. 4. Utykanie z powodu bólu biodra
Ryc. 5. Wpływ bólu na pracę i obowiązki domowe
Ryc. 6. Wchodzenie po schodach na piętro
było na tyle sprawnych, że mogło poruszać się swobod-nie, czyli dłużej niż 30 min bez odczuwania dolegliwości bólowych. Szczegółowo dane przedstawiono na rycinie 2.
Dwie osoby badane (8,69%) z GI i 4 (10,53%) z GII poru-szały się bez dolegliwości bólowych 16–30 min. Żadnej z osób nie towarzyszył ból aż tak silny, by uniemożliwiał chodzenie. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy stopniem odczuwanego bólu a okresem cho-roby. Pacjenci wypełniający ankietę zostali zapytani, czy mieli nagły i mocny ból w stawie biodrowym. Odpowiedzi przedstawiono na rycinie 3. 15 badanych (65,22%) z GI i 22 (57,89%) z GII nie odczuwało żadnego bólu w stawie biodrowym. Przez większość dni ból pojawiał się tylko u 2 pacjentów (8,69%) z GI i 2 (5,26%) z GII. Natomiast żadna z badanych osób nie cierpiała z powodu nagłego i mocnego bólu biodra każdego dnia. Nie stwierdzono istotnych sta-tystycznie różnic pomiędzy występowaniem nagłego bólu w stawie biodrowym a okresem choroby. Pacjentów zapy-tano, czy ból w stawie biodrowym był na tyle intensywny, że powodował utykanie. Według 10 osób (43,48%) zakwa-lifikowanych do GI i 12 (31,58%) należących do GII ból w stawie biodrowym bardzo rzadko lub właściwie nigdy nie był na tyle silny, żeby wywołać tego typu problemy. Nato-miast 4 pacjentów (17,39%) z GI i 9 (23,68%) z GII utykało przez większość czasu z powodu bólu biodra (ryc. 4). Tylko u 2 badanych (8,69%) z GI i 1 (2,63%) z GII ból biodra był na tyle silny, że utykanie uniemożliwiło im chodze-nie. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomię-dzy okresem choroby a utykaniem. Poproszono pacjen-tów o to, aby odpowiedzieli, czy ból w stawie biodrowym
miał wpływ na wykonywaną przez nich pracę i obowiązki domowe (ryc. 5). Według 13 pacjentów (56,52%) z GI i 17 (44,74%) z GII ból w ogóle im nie przeszkadzał w pracy i zajęciach wykonywanych w domu. Dla 3 osób (13,04%) zakwalifikowanych do GI i 8 (21,05%) z GII ból w spo-sób umiarkowany wpływał na wykonywane czynności.
Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomię-dzy okresem choroby a wykonywaniem pracy i obowiąz-ków domowych. Pytano pacjentów po przebytej chorobie Perthesa, czy w ostatnich 4 tyg. byli w stanie wchodzić po schodach na piętro (ryc. 6). Dla 16 osób (69,56%) z GI i 26 (68,42%) z GII wchodzenie po schodach na piętro nie stanowiło żadnego problemu. 4 osoby (17,39%) z GI i 6 (5,79%) z GII miały niewielką trudność. Tylko 1 osoba (4,35%) w GI odpowiedziała, że ból w stawie biodrowym uniemożliwiał jej te czynności. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy możliwością wchodzenia po schodach a okresem choroby.
Dyskusja
Choroba Perthesa jest ciężkim schorzeniem o dłu-gim przebiegu i trudnym do przewidzenia wyniku końco-wym [1]. Dotyczy wieku dziecięcego. Najczęściej występuje między 4. a 8. r.ż., choć zdarza się pomiędzy 2. a 12. r.ż.
Wiek pacjentów w chwili zachorowania wahał się pomię-dzy 3. a 12. r.ż. (średni wiek zachorowania to 5,5 roku).
Rokowanie uzależnione jest od wieku, w którym wystą-piło schorzenie, oraz od ciężkości postaci choroby. Zmiany
martwicze najczęściej dotykają lewego stawu biodrowego [6, 7]. Również w materiale własnym zmiany chorobowe częściej występowały w lewym biodrze (35 przypadków).
Schorzenie to częściej pojawia się u chłopców. Wśród badanych pacjentów chorowało 16 kobiet i 45 mężczyzn, co potwierdza wcześniejsze doniesienia naukowe. Cho-ciaż choroba znana jest od ponad 100 lat, to dalej kwestią sporną jest wybór odpowiedniej metody leczenia. Głów-nym zagrożeniem dla dalszego prawidłowego rozwoju stawu biodrowego jest przemieszczenie głowy kości udo-wej do przodu i do boku. Podstawowym zadaniem każdego rodzaju leczenia jest przywrócenie zmienionej martwiczo głowie kości udowej jej kulistego kształtu [6, 8]. Obecnie akceptowane i stosowane są różnorodne formy leczenia, a wybór uzależniony jest od: wieku dziecka, czynników ryzyka, rozległości i ciężkości procesu chorobowego, stop-nia uszkodzestop-nia nasady, chrząstki nasadowej oraz przyna-sady [7]. Według wielu autorów najlepszą metodą leczenia jest zabieg operacyjny, ponieważ skraca on proces cho-robowy oraz przynosi zadowalające rezultaty. Natomiast późne rozpoznanie choroby i późno wdrożone leczenie pogarszają rokowanie [9].
W pracy własnej ocenie poddano jakość życia pacjen-tów po leczeniu operacyjnym. Znaleźli się tutaj pacjenci zakwalifikowani według radiologicznego podziału Rein-berga do II i III okresu oraz będący w II i III typie wg Cat-teralla. średni okres obserwacji tych osób od czasu zakoń-czenia zabiegu wynosił 11 lat. Postanowiono zbadać stan funkcjonalny organizmu oraz radzenie sobie z czynnościami dnia codziennego. Według podziału Catteralla stwierdza się, że najlepsze wyniki uzyskuje się w II grupie, a naj-gorsze w IV. Podjęte badania nad jakością życia pomagają ocenić stan funkcjonowania pacjentów po przebytej cho-robie oraz stwierdzić, czy napotykają oni w swoim życiu ograniczenia z powodu bólu biodra. Badanie jakości życia znalazło w ostatnim czasie szerokie zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny. Pozwala zidentyfikować ostre lub przewlekłe dysfunkcje wynikające z choroby lub przeby-tego leczenia [10]. Nie znaleziono żadnych prac badających jakość życia pacjentów po przebytej chorobie Perthesa, które dostarczyłyby informacji o obecnym stanie zdrowia, aktyw-ności fizycznej, bólu i funkcjonowaniu w rolach społecznych.
Badania własne pozwoliły ocenić odczucia i zadowolenie pacjenta w zależności od wyniku leczenia oraz określiły, czy schorzenie wpłynęło na ich dalszy rozwój oraz życie osobiste. Inni autorzy badali przede wszystkim stan pacjen-tów i efektywność leczenia operacyjnego. Zarzycka i wsp.
badając 123 pacjentów, stwierdzili pełną ruchomość w 98 stawach biodrowych, dolegliwości bólowe stawu o stałym lub okresowym charakterze w 68 stawach, a utykanie w 38.
Ograniczoną aktywność fizyczną zgłaszało 73 pacjentów (59,3%), a 26 (21,1%) czynnie uprawiało różne dyscypliny sportowe. Prawie wszyscy chorzy (95,1%) byli czynni zawo-dowo lub kontynuowali naukę (3,3%). 58,5% z nich praco-wało fizycznie [7]. Natomiast Krzemiński badaniem objął grupę 103 chorych z jednostronnym procesem chorobowym
i co najmniej 48 -miesięcznym okresem od operacji. Wyniki przeprowadzonego przez niego badania wykazały, że 10 chorych odczuwało słabe bóle, nieograniczające wydol-ności ruchowej, a 10 z nich utykało. Spośród wszystkich chorych tylko 10 osób oceniło stan stawu biodrowego jako niezadowalający [11].
W badaniach własnych wśród 61 pacjentów objętych opracowaniem 13 osób (56,52%) z GI i 21 (55,26%) z GII nie odczuwało żadnych dolegliwości bólowych po prze-bytej chorobie; 19 osób (82,61%) z GI i 31 (81,58%) z GII mogło poruszać się na tyle swobodnie, aby nie odczu-wać bólu. Żadna z badanych osób nie cierpiała z powodu nagłego i mocnego bólu biodra każdego dnia. Według 10 osób (43,48%) z GI i 12 (31,58%) z GII dolegliwości bólowe nie były aż tak silne, by powodować utykanie. Na podsta-wie wymienionych wyników badań można stpodsta-wierdzić, że stopień odczuwania dolegliwości bólowych i utykania jest podobny. Według Zarzyckiej i wsp. ograniczenia podczas aktywności ruchowej wystąpiły u prawie połowy pacjentów.
Chorzy w dwóch pozostałych opracowaniach nie skarżyli się na ograniczenia podczas wysiłku fizycznego. Uzyskano wiele dobrych wyników w materiale własnym, jednak więk-szość pacjentów w przyszłości jest narażona na wystąpienie zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych ze względu na zaawansowany stopień chorobowy. Zarzycka i wsp. zaob-serwowali obecność zmian zwyrodnieniowych w 51 sta-wach (37,8%), a odnotowany przyrost tych zmian zwięk-szał się wraz z okresem obserwacji. Poza tym stwierdza się, że czynnikiem predysponującym do ich rozwinięcia są znaczne deformacje wyleczonej głowy kości udowej oraz wiek wystąpienia choroby [12, 13, 14, 15, 16, 17].
Wnioski
Subiektywna ocena jakości życia pacjentów po prze-bytym leczeniu operacyjnym określana jest jako bardzo 1.
dobra i dobra. Nie stwierdzono różnicy w ocenie jakości życia w zależności od okresu choroby wg Reinberga.
Dolegliwości bólowe nie są na tyle dokuczliwe, by pacjenci odczuwali je przez cały czas lub by ograniczały 2.
ich normalne funkcjonowanie.
Wskazane jest powtórzenie przeprowadzonego ba-dania w momencie, gdy pacjenci po przebytej chorobie 3.
Perthesa będą znajdować się w 3.–4. dekadzie życia.
Piśmiennictwo
Aaron R.K., Bluman E.M., Ehrlich M.G., Trafton P.G
1. .: Choroba
-Calvego -Perthesa. In: Ortopedia Nettera. Ed. W.B. Greene. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007, 366.
Kandzierski G
2. .: Uwagi na temat etiopatogenezy choroby Perthesa;
własna hipoteza na podstawie badań doświadczalnych. Ortop Traumatol Rehab. 2004, 6, 553–560.
Grzegorzewski A., Synder M
3. .: Jałowe martwice kości. In: Ortopedia
i traumatologia 2. Ed. T.Sz. Gaździk. PZWL, Warszawa 2008, 433–445.
Herring J.A
4. .: Management of Perthes disease. J Pediatr Orthop. 1996, 16, 1–2.
Zarzycka M., Zarzycki D
5. .: Osteotomia miednicy wg Saltera w chorobie Perthesa. Późne wyniki radiologiczne. Materiały Sympozjum Sekcji Ortopedii Dziecięcej PTOiTr, Łódź 14–16.VI.2001.
Engelhard P., Kaufmann L
6. .: Synopsis diagnostischer und prognosticher Begriffe beim Morbus Perthes. Orthopede. 1982, 1, 3–14.
Zarzycka M., Zarzycki D., Kącki W., Jasiewicz B., Ridan T
7. .: Odległe
wyniki leczenia zachowawczego choroby Perthesa. Otrop Traumatol Rehabil. 2004, 6 (5), 2004, 595–603.
Eckerwall G., Hochbergs P., Wingstrand H., Egund N
8. .: Magnetic resonance
imaging and early remodeling of the femoral head after femoral varus os-teotomy in Legg -Calve -Perthes disease. J Pediatr Orthop. 1997, 6, 239–244.
Kołban M., Królewski J., Darczuk J., Irla M
9. .: Późne wyniki leczenia
operacyjnego dzieci z chorobą Perthesa. Chir Narz Ruchu Ortop Pol.
1996, Supl. 3A, 207–209.
Tobiasz -Adamczyk B
10. .: Społeczne determinanty jakości życia dzieci i młodzieży. Probl Hig. 2000, 69, 215–223.
Krzemiński M
11. .: Wyniki leczenia choroby Perthesa międzykrętarzową, waryzująco - detorsyjną osteotomią kości udowej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol. 1992, 57, Supl. 3, 148–150.
Paterson D.C., Leitch J.M., Foster B.K
12. .: Results of innominate
os-teotomy in the treatment of Leeg -Calve -Perthes disease. Clin Orthop.
1991, 266, 96–103.
Salter R.B
13. .: The present status of surgical treatment for Legg -Perthes. J Bone Joint Surg Am. 1984, 66, 961–966.
Stulberg S.D., Coopermann D.R., Wallensten R
14. .: The natural
his-tory of Legg -Calve -Perhes disease. J Bone Joint Surg Am. 1981, 63, 1095–1108.
Weinstein S.L
15. .: Natural history and treatment outcomes of children hip disorders. Clin Orthop. 1997, 344, 227–242.
Ippolito E., Tudisco C., Farsetti P
16. .: The long - term prognosis of unilateral Perthes disease. J Bone Joint Surg Br. 1987, 69, 243–250.
Yrjönen T
17. .: Prognosis in Perthes disease after noncointainment treat-ment. Acta Orthop Scand. 1992, 63, 523–526.
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2013, 59, 1, 58–3
SŁAWOMIR MAJDANIK, bARbARA POTOCKA-bANAŚ1, KRZYSZTOf bOROWIAK1