Dane z rejestrów wskazują, że wraz z rozwojem metod rewaskularyzacyjnych mię-dzy rokiem 1996 a 2005 nie tylko zwiększa się corocznie liczba wykonywanych
zabie-gów, ale rośnie również ich stopień trudności, ze względu m.in. na coraz starszy wiek chorych poddawanych zabiegom, większe rozpowszechnienie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego oraz częstszą otyłość pacjentów [356]. Nie bez znaczenia jest to, że wraz z rosnącą liczbą zajętych obszarów tętniczych w obrębie każdego z nich obserwuje się wielopunktowe zmiany miażdżycowe, co powoduje zwiększenie stopnia trudności i ry-zyka powikłań zabiegów rewaskularyzacji.
W obecnym badaniu powikłania okołozabiegowe wystąpiły u 1,9% chorych pod-danych PCI, u 5,9% chorych po CABG, u 12,5% chorych po CEA, u 5,9% chorych po CAS oraz u 3,8% chorych poddanych stentowaniu tętnicy nerkowej. Częstość powikłań zabiegów chirurgicznych i przezskórnych w poszczególnych obszarach tętniczych jest w przedstawionej pracy podobna do podawanych w publikacjach innych autorów [156, 190, 198–201, 206, 212–216, 218, 228, 255–260, 262, 264–270].
Należy podkreślić, że niezmiernie istotną obserwacją z niniejszego opracowania jest wzrost częstości powikłań wraz z zaawansowaniem miażdżycy, na co wskazują również dane z piśmiennictwa [227, 228, 244, 357–359]. W badaniu CRUSADE prawdopodo-bieństwo incydentów okołozabiegowych u chorych z miażdżycą w 2 i 3 obszarach tęt-niczych było o 22% wyższe w porównaniu z chorymi z 1-obszarową miażdżycą [283].
Niezależnymi czynnikami ryzyka incydentów były cukrzyca i obniżenie odcinka ST-T w EKG. Również chorzy z wielopoziomową miażdżycą częściej wymagali transfuzji krwi, co tłumaczono miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych i częstszymi powi-kłaniami z miejsca wkłucia w czasie angiografi i u tych chorych [283]. Również w obec-nym badaniu częstość poważnych powikłań z miejsca wkłucia wymagająca interwencji chirurgicznej była związana z wieloobszarową miażdżycą, stanowiąc 37% wszystkich powikłań okołozabiegowych przezskórnej rewaskularyzacji.
W badaniu BARI, wśród chorych poddawanych zabiegom rewaskularyzacji mięśnia sercowego chirurgicznej lub przezskórnej, obecność objawowych zwężeń w tętnicach pozawieńcowych wiązała się z 2-krotnym wzrostem częstości poważnych powikłań okołooperacyjnych, tj. zgonu, zawału, udaru mózgu, śpiączki lub konieczności natych-miastowej rewaskularyzacji, w porównaniu z chorymi bez pozawieńcowych zwężeń tęt-nic, wynosząc 12% vs 6,1% (p = 0,003) w grupie poddanej CABG oraz 11,7% vs 7,8%
(p = 0,027) w grupie PCI [227]. Różnice te wynikały głównie ze współistnienia objawo-wych zwężeń tętnic szyjnych i będących ich skutkiem powikłań neurologicznych [227].
Z danych rejestru BlueCross & BlueShield of Michigan Cardiovascular Consortium ryzyko zgonu okołozabiegowego w czasie przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej było 2-krotnie wyższe u chorych ze współistniejącymi pozawieńcowymi zmianami miażdżycowymi (2,8% vs 1,3%) [228]. Obecność zwężeń w innych obszarach tętni-czych – pozawieńcowych – okazała się czynnikiem ryzyka powikłań, niezależnym od innych współtowarzyszących chorób i klasycznych czynników ryzyka jak wiek, płeć czy cukrzyca [228].
W niniejszej pracy szczegółowe analizy statystyczne wykazały, że ryzyko poważ-nych powikłań zależy nie tyle od rodzaju wykonanego zabiegu i metody rewaskulary-zacji (chirurgicznej vs przezskórnej), ile przede wszystkim od obecności zaawansowa-nych zmian miażdżycowych w inzaawansowa-nych obszarach tętniczych. Ogółem powikłania wśród chorych ze zwężeniami w 1, 2, 3 oraz 4 obszarach naczyniowych wystąpiły u odpowied-nio 0,6%, 0,6%, 9,8%, i 15,4% chorych po rewaskularyzacji przezskórnej oraz u 2,4%, 2,1%, 11,4% oraz 27,3% chorych po rewaskularyzacji chirurgicznej. Wykazano, że
naj-109
silniejszym czynnikiem prognostycznym powikłań okołozabiegowych jest obecność zwężeń w 3 lub 4 obszarach tętniczych (odpowiednio ryzyko względne powikłań 13 oraz 27 razy wyższe). Do innych niezależnych czynników ryzyka powikłań okołozabie-gowych należy zaliczyć cukrzycę, występowanie chromania przestankowego oraz stęże-nie kreatyniny > 105 μmol/l.
Ważną obserwacją jest to, że średnia wartość mean-CIMT będąca odzwierciedleniem zaawansowania miażdżycy również okazała się niezależnym czynnikiem powikłań oko-łozabiegowych. Metodą regresji logistycznej wykazano, że ryzyko powikłań okołoza-biegowych jest 4,7-krotnie (CI 1,22–18,1) wyższe u chorych ze średnią wartością CIMT pomiędzy 1,3–1,69 mm, oraz 9,2-krotnie (CI 2,59–32,8) wyższe, gdy średnia wartość CIMT wynosi ≥ 1,7 mm, w porównaniu z wartościami CIMT <1,3 mm. W dostępnym piśmiennictwie polskim i zagranicznym nie ma badań analizujących zależność pomię-dzy grubością CIMT a ryzykiem powikłań okołozabiegowych.
Incydenty sercowo-naczyniowe w obserwacji odległej
Z kilku badań populacyjnych przeprowadzonych w ostatnich kilkudziesięciu latach wynika, że incydenty sercowo-naczyniowe u chorych z miażdżycą są względnie częste i zależne od ich wieku i współistniejących czynników ryzyka miażdżycy (WHO MO-NIKA, Cardiovascular Health Study [CHS], the Atherosclerosis Risk in Communities [ARIC], Mayo Clinic, Framingham oraz Oxford Vascular Study [OXVASC] [20, 202–204, 208, 283, 360, 361]. W badaniu Reduction of Atherotrombosis for Continued Health (REACH Registry) w obserwacji rocznej incydenty sercowo-naczyniowe (tj. zgon ser-cowo-naczyniowy/zawał serca/udar mózgu/hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczy-niowych) wystąpiły u 5,3% chorych z czynnikami ryzyka bez istotnych zwężeń, u 12,6%
chorych z miażdżycą ograniczoną do 1 obszaru, u 21,1% chorych z miażdżycą w 2 ob-szarach oraz u 26,3% chorych zarówno z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych, chorobą wieńcową, jak i miażdżycą tętnic szyjnych [202, 203]. W obserwacji rocznej zgon/zawał/udar wystąpił u 2,15% chorych z czynnikami ryzyka oraz u 4,7% ze zwęże-niami [202, 203].
W niniejszym badaniu wykazano, że zarówno wśród chorych rewaskularyzowanych, jak i poddanych wyłącznie leczeniu farmakologicznemu przeżywalność i częstość zło-żonego punktu końcowego jest ściśle związana z zaawansowaniem miażdżycy. W śred-nio 2,5-rocznej obserwacji incydenty sercowo-naczyśred-niowe wystąpiły u 1,6% chorych bez istotnych zmian miażdżycowych w chwili włączenia do badania, u 19,2% chorych kwalifi kowanych wyłącznie do leczenia zachowawczego, jak i odpowiednio u: 8,2%, 16,2%, 25,9% oraz 44,8% chorych ze zwężeniami w 1, 2, 3 oraz 4 obszarach tętniczych poddanych rewaskularyzacji. Natomiast zgon/zawał serca/ udar mózgu stwierdzono od-powiednio u 1,6% chorych bez istotnych zmian oraz 7,5% chorych ze zwężeniami.
Doświadczenia kardiologów interwencyjnych krakowskiego ośrodka dowodzą bar-dzo dobrych wyników rewaskularyzacji tętnic szyjnych, wieńcowych i podobojczyko-wych. Powyższe prace wskazują, że u chorych z wieloobszarową miażdżycą incydenty sercowo-naczyniowe głównie występują w obszarze nierewaskularyzowanym. Jedynie
u 1 chorego spośród 176 poddanych rewaskularyzacji tętnicy szyjnej wewnętrznej udar mózgu był następstwem nawrotu zwężenia po endarterektomii tej tętnicy. Przyczyną pozostałych 16 incydentów neurologicznych były progresja lub niezaopatrzenie zwę-żenia w tętnicy szyjnej albo kręgowej bądź zator kardiogenny. W grupie chorych pod-danych rewaskularyzacji wieńcowej zawały serca obserwowano 3-krotnie rzadziej niż wśród chorych zakwalifi kowanych jedynie do leczenia farmakologicznego. Niniejsza praca zwraca uwagę na złe rokowanie u chorych z tętniakiem aorty brzusznej, w którym nagłe rozwarstwienie było przyczyną zgonu u 2 chorych spośród 24 z tą patologią. Wy-daje się, że w tej grupie należałoby wcześniej rozważyć implantację stent-graftu lub za-bieg chirurgiczny [362, 363].
Podsumowując, w obszarach pozawieńcowych systematyczne monitorowanie zmian miażdżycowych, jak i ocena stanu tętnic poddanych rewaskularyzacji pozwala na szyb-kie wykrycie nawrotu zwężenia i progresji zmian miażdżycowych, dając możliwość podjęcia działań prewencyjnych incydentów naczyniowych.
W przedstawionej pracy stwierdzono narastanie częstości incydentów sercowo-na-czyniowych w zależności od liczby obszarów tętniczych ze zwężeniami zarówno wśród chorych poddanych rewaskularyzacji, jak i chorych leczonych wyłącznie farmakolo-gicznie. Częstość poszczególnych incydentów różniła się u chorych poddanych i niepo-danych rewaskularyzacji, jednak z uwagi na znaczne różnice pomiędzy tymi grupami wyciąganie jakichkolwiek wniosków co do wpływu rewaskularyzacji byłoby nieupraw-nione. Mimo to zależność rokowania od rozległości zmian miażdżycowych w obu gru-pach jest statystycznie znamiennie bardzo wysoka.
W podsumowaniu wyników odległych interwencji należy podkreślić, że dalszy roz-wój technik rewaskularyzacji w połączeniu z farmakologiczną kontrolą czynników ry-zyka miażdżycy może poprawić rokowanie odległe.