U miesiączkujących kobiet badanie przeprowadza się pomiędzy 6. a 17. dniem cyklu, unikając tym samym efektu licznych rozsianych zmian ogniskowych intensywnie wzmac-niających po podaniu środka kontrastowego, a będących jedynie wynikiem pobudzenia hormonalnego.
O ile nie jest opisany wpływ doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych na obraz MR, o tyle stosowanie hormonoterapii zastępczej (HTZ) może być także przy-czyną pojawiania się niespecyficznych ognisk wzmocnienia sygnału po podaniu środ-ka kontrastowego. Efekt ten eliminowany jest poprzez odstawienie HTZ na 6–8 tygodni przed planowanym badaniem MR.
Świeże blizny po zabiegach operacyjnych i radioterapii są często miejscami o wzmo-żonej intensywności sygnału. Z tego powodu badanie MMR, o ile to możliwe, powinno przeprowadzać się po upływie 6 miesięcy od zabiegu i 12 miesięcy od zakończenia na-świetlań.
W ocenie ognisk wzmocnienia intensywności sygnału bierze się też pod uwagę, wy-konywane przed badaniem MR, biopsje piersi i to zarówno grubo-, jak i cienkoigłowe.
Po wykluczeniu występowania przeciwskazań do zabiegu kobietę układa się w po-zycji na brzuchu, a obie piersi umieszcza się w specjalnej cewce powierzchniowej, któ-rej zadaniem jest poprawić jakość otrzymywanego obrazu. Piersi nie mogą być uciśnięte, a unieruchomienie uzyskuje się dzięki zastosowaniu specjalnych miękkich ograniczni-ków (ryciny 1, 2).
W trakcie badania stosuje się sekwencje T1-zależne zarówno przed, jak i po podaniu kontrastu z równoczesnym użyciem szybkiej trójwymiarowej sekwencji echa gradiento-wego (gradient echo; GRE). Ma to za zadanie poprawić wizualizację paramagnetycznego środka kontrastowego. Obraz małych zmian ogniskowych może zakłócać wysoki sygnał z tkanki gruczołowej, dlatego powinno się zawsze wykonać subtrakcję obrazów wyko-nanych w sekwencjach T1-zależnych bez wzmocnienia kontrastowego od obrazów w tej samej sekwencji, ale ze wzmocnieniem. Aby wiarygodnie ocenić zarówno szybkość po-chłaniania środka kontrastowego, jak i jego wypłukiwanie w funkcji czasu, po podaniu kontrastu należy wykonać powtórnie 5–8 akwizycji T1-zależnych w odstępach jednomi-nutowych – badanie dynamiczne.
29
Rycina 1. a. Konsola aparatu MR, w tle widoczny stół oraz gantry aparatu. b. Dodatkowa, komuterowa stacja robocza dedykowana do analizy danych obrazowych uzyskanych podczas badania MMR
b
a
Rycina 2. a. Pierwotnie stosowana do badań MMR cewka powierzchniowa zamknięta. Jej budowa uniemożliwia dostęp do piersi w trakcie badania, co wyklucza wykonywanie biopsji pod kontrolą MR.
b. Obecnie stosowana cewka do badania MMR o konstrukcji otwartej, umożliwiająca dostęp do piersi podczas badania MR
31
Dodatkowo, bezpośrednio przed podaniem kontrastu wykonuje się sekwencje T1- i T2-zależne z saturacją tkanki tłuszczowej (fat sat; FS) oraz sekwencję T2-zależną tech-niką szybkiego echa spinowego (fast spin echo; FSE) w celu zróżnicowania torbieli (czyli zmian zawierających płyn) i gruczolakowłókniaków (tkanka gruczołowo-włóknista) od innych zmian gładkokonturowanych.
Optymalną stosowaną grubością warstwy jest 2–4 mm, z rozdzielczością nie więk-szą niż 1 mm.
Podsumowując powyższe, ocena badania MR piersi składa się najczęściej z 3 etapów:
1. Oceny morfologii zmiany w badaniu przeglądowym (BP) (bez podawania środ-ka kontrastowego) w obrazach T1- oraz T2-zależnych z saturacją tłuszczu oraz bez. Kształt okrągły lub owalny charakteryzuje najczęściej zmiany o łagodnym charakterze, natomiast nieregularny lub spikularny może być objawem nowo-tworu. Podobnie jest z marginesem, który może być gładkokonturowany lub nie-regularny (ryciny 3–6).
2. Powtórnej oceny morfologii uwidocznionej zmiany po podaniu środka kontra-stowego (do tego celu używa się metody subtrakcji obrazu, a więc możliwości uwidocznienia tylko tych obszarów, które uległy wzmocnieniu kontrastowemu):
a więc na ile zmieniły się jej kontury, czy uległa wzmocnieniu kontrastowemu, a jeśli tak, to o ile wzrosło natężenie jej sygnału w stosunku do pierwotnej war-tości (tzn. sprzed podania środka kontrastowego) oraz czy wzmocnienie miało charakter (rycina 7):
– jednorodny (uległa jednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu) – najczę-ściej dotyczy to zmian łagodnych,
– centrifugalny (uległa wzmocnieniu kontrastowemu od centrum do obwodu) – najczęściej dotyczy to zmian łagodnych,
– niejednorodny (zmiana uległa niejednorodnemu wzmocnieniu kontrastowe-mu) – najczęściej dotyczy to zmian podejrzanych,
– centripetalny (uległa wzmocnieniu kontrastowemu od obwodu do centrum) – najczęściej dotyczy to zmian złośliwych.
3. Oceny zachowania się poziomu sygnału w czasie badania dynamicznego (BD), najczęściej w ciągu pierwszych 5–8 minut od podania kontrastu. Najczęściej dokonuje się tego, wyliczając tzw. krzywą wzmocnienia sygnału w funkcji cza-su (ryciny 8–11). Bierze się pod uwagę okres, po jakim nastąpiło maksymalne wzmocnienie sygnału, zwłaszcza w czasie do pierwszej minuty od podania kon-trastu, osiągniętą wartość maksymalną w porównaniu z wartością sprzed poda-nia kontrastu oraz zachowanie się krzywej już po osiągnięciu wartości szczyto-wych. W zależności od powyższych parametrów rozróżnia się 4 typy krzywych (rycina 12):
a. typ Ia charakteryzuje się szybkim wzmocnieniem sygnału ponad 100% liczo-nym od pierwszej minuty po podaniu kontrastu. W stosowaliczo-nym „oknie cza-sowym” krzywa nie osiąga wartości maksymalnych,
b. typ Ib charakteryzuje się szybkim wzmocnieniem sygnału, po czym po osia-gnięciu pewnego poziomu (niekoniecznie 100% wartości wyjściowej) jego
Rycina 3. Obrazy lokalizacyjne stosowane w celu zaplanowania obszaru objętego badaniem MR.
a. Obraz w płaszczyźnie czołowej. b. Obraz w płaszczyźnie poprzecznej
Rycina 4. Obrazy diagnostyczne. a. Obraz w sekwencji GRE T1 w płaszczyźnie poprzecznej. b. Obraz w sekwencji FSE T2 w płaszczyźnie poprzecznej. Widoczna w obu sekwencjach gładkokonturowana zmiana o różnej intesywności sygnału torbieli (strzałki)
33
Rycina 4. ciąg dalszy. c. Obraz w sekwencji FSE T2 z supresją tłuszczu (FS – FAT SAT) w płaszczyźnie poprzecznej. d. Obraz w sekwencji FSE T2 w płaszczyźnie strzałkowej. e. Obraz dołów pachowych (oce-na węzłów chłonnych) w sekwencji SE T1 w płaszczyźnie czołowej
Rycina 5. Torbiele a. Obraz w sekwencji FSE T2 z supresją (FS – FAT SAT) w płaszczyźnie poprzecznej, gładkokonturowane zmiany o wysokiej intensywności sygnału – strzałki; b. Obraz w sekwencji GRE T1 w płaszczyźnie poprzecznej, te same zmiany o niskiej intensywności sygnału – strzałki
Rycina 6. Włókniakogruczolak; a. Obraz w sekwencji FSE T2 z w płaszczyźnie strzałkowej, gładkokon-turowana zmiana o pośredniej intensywności sygnału – strzałka. b. Obraz w sekwencji GRE T1 w płasz-czyźnie poprzecznej, ta sama zmiana o niskiej intensywności sygnału – strzałka
35
Rycina 7. Rak piersi a. Obraz w sekwencji FSE T2 w płaszczyźnie poprzecznej, spikularnego kształ-tu zmiana o nierównym marginesie i pośredniej intensywności sygnale – strzałka. b. Obraz w sekwencji GRE T1 w płaszczyźnie poprzecznej, ta sama zmiana o niskiej intensywności sygnału. c. Obraz w sek-wencji FSE T2 FS (z supresją tłuszczu) w płaszczyźnie poprzecznej, zmiana o wysokiej intensywności sygnału – strzałka. d. Obraz w sekwencji GRE T1 w płaszczyźnie strzałkowej – strzałka
Rycina 8. Włókniakogruczolak a. Obraz w sekwencji T1 po podaniu środka cieniującego z subtrakcją w płaszczyźnie poprzecznej – strzałka. b. Wykres krzywej wzmocnienia sygnału w funkcji czasu, krzy-wa typu I.
Rycina 9. Włókniakogruczolaki na obrazach w sekwencjach dynamicznych 3D T1 po podaniu kontrastu, w płaszczyznach poziomych – strzałki. a. Z supresją tłuszczu. b. Po subtrakcji
37
Rycina 10. Rak piersi a. Obraz w sekwencji T1 przed podaniem środka cieniującego w płaszczyźnie po-przecznej – strzałka czarna. b. Obraz w sekwencji T1 po podaniu środka cieniującego w płaszczyźnie poprzecznej z subtrakcją – strzałka biała
Rycina 11. Rak piersi a. Obraz w sekwencji dynamicznej 3D T1 w 2. minucie po podaniu kontrastu, w płaszczyznach poziomych – strzałka. b. Wykres krzywej wzmocnienia sygnału w funkcji czasu, krzy-wa typu III – późny krzy-wash-out
dalszy przyrost jest znacznie wolniejszy. Krzywe te najczęściej występują w zmianach łagodnych, np. gruczolakowłókniakach. Przyjmuje się, że ryzyko wystąpienia RP w przypadku krzywych Ia i Ib wynosi ok. 6%,
Rycina 12. Typy krzywych wzmocnienia sygnału w badaniu dynamicznym (Heywang-Kobrunner S.H., Dershaw D.D., Schreer I.: Diagnostic Breast Imaging. 2nd Edition. Thieme 2001)
c. typ II charakteryzuje się dość szybkim osiągnięciem wartości maksymalnej, po którym nie występuje już dalszy wzrost sygnału – faza plateau. Przy niskich war-tościach maksymalnych ten typ krzywej jest charakterystyczny dla łagodnych zmian torbielowato-włóknistych. Przy wyższych – może opisywać zmiany bro-dawczakowate lub raki zrazikowe. Ryzyko wystąpienia RP wynosi ok. 64%, d. typ III charakteryzuje się szybkim wzrostem sygnału, aż do wartości
maksymal-nej przekraczającej 100% już w pierwszej minucie badania, po której następuje spadek sygnału – wash-out. Ten typ krzywej charakterystyczny jest dla RP, a ry-zyko jego wystąpienia przekracza 87%.