Przedmiotem analizy był przypadek 77-letniej kobie-ty, która leczyła się z powodu nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i rwy kulszowej. W dniu 15.01.2007 r. pacjentka zgłosiła się do ośrodka zdrowia ze skargami na osłabienie. Podczas badania lekarz stwier-dził znacznie przyspieszoną czynność serca, nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, RR – 170/100, po cap-toprilu – 140/90 mmHg. Badanie eKG wykazało często-skurcz napadowy. Lekarz skierował pacjentkę na oddział wewnętrzny. Pacjentkę do szpitala miał zawieźć sąsiad, który przywiózł ją do ośrodka. Po ok. 10 min do lekarza przybiegł sąsiad pacjentki i poinformował o jej zasłabnię-ciu w samochodzie. Lekarz zbadał chorą, która była nie-przytomna, ale tętno na tętnicy szyjnej było wyczuwalne.

Rozpoczęto akcję reanimacyjną, która była prowadzona przez personel medyczny, jak i osoby postronne. Po ok.

1 godz. przyjechała karetka pogotowia i lekarz karetki przejął reanimację, która zakończyła się niepowodzeniem – stwierdzono zgon, potwierdzony badaniem eKG (linia izoelektryczna w zapisie).

W dniu 16.01.2007 r. w Zakładzie Medycyny Sądo-wej Akademii Medycznej w Białymstoku przeprowadzono oględziny zewnętrzne i sekcję zwłok kobiety. Stwierdzono liczne rozległe obrażenia w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz ognisko zblednięcia na tylnej ścianie lewej komory. Ze zmian urazowych stwierdzono: na przedniej powierzchni klatki piersiowej w okolicy mostka 2 otarcia naskórka, podbiegnięcia krwawe w mięśniach międzyże-browych, złamanie mostka i licznych żeber, obecność krwi w jamach opłucnowych, pęknięcie przepony po stronie lewej, krwiak w okolicy wnęki płuca prawego, krwiak i naddarcia pomiędzy wnęką płuca lewego (ryc. 3 i 4), rozdarcia płuc, pęknięcie i naddarcia worka osierdziowego z rozległym podbiegnięciem krwawym (ryc. 5 i 6), rozdar-cia i podbiegnięrozdar-cia krwawe w obrębie mięśnia sercowego, pęknięcie serca w miejscu ogniska zblednięcia na tylnej ścianie lewej komory, pęknięcia śledziony, podbiegnięcie krwawe torebki nerki lewej, drobne pęknięcia żyły głównej dolnej. Ilość i rozległość stwierdzonych obrażeń nasunę-ła wątpliwości co do ich powstania podczas reanimacji oraz co do przyczyny zgonu (ryc. 7 i 8). Zwrócono się do prokuratury o wydanie postanowienia na wykonanie badań histopatologicznych oraz uzupełnienie materiału aktowego. Badanie histopatologiczne wycinków pobranych w czasie sekcji zwłok z mięśnia sercowego wykazało zawał mięśnia sercowego, co najmniej kilkudniowy. W miejscu ogniska zawałowego doszło do pęknięcia mięśnia

serco-Ryc. 2. Wylewy krwawe w obrębie klatki piersiowej Fig. 2. Haemorrhages within the thorax Ryc. 1. Obraz sekcyjny po otwarciu klatki piersiowej

Fig. 1. Autopsy picture after opening the thorax

do błędnego rozpoznania przyczyny śmierci. Pomimo stosowania prawidłowej techniki podczas resuscytacji oddechowo-krążeniowej mogą wystąpić powikłania, takie jak: złamanie żeber i mostka, odma opłucnowa, krwiak opłucnej, krwawe podbiegnięcia miąższu płuc, wylewy krwawe do jam opłucnej, pęknięcie wątroby, śledzio-ny, żołądka, wylewy krwawe do worka osierdziowego, uszkodzenie serca (wylewy krwawe, naderwanie mięśni brodawkowatych lub nitek ścięgnistych, pęknięcie serca), pęknięcie przepony, wymioty i ich aspiracja do płuc. Po-danie adrenaliny dosercowo może prowadzić do uszko-dzenia ściany naczynia wieńcowego oraz do wylewu krwi do worka osierdziowego. Ponadto sztuczne oddychanie

48 IWONA PTASZYŃSKA-SAROSIeK, ANNA NIeMcUNOWIcZ-JANIcA, JeRZY JANIcA I WSP.

Ryc. 3. Złamanie mostka i wylewy krwawe podopłucnowe Fig. 3. Fracture of the sterni and haemorrhages under the pleura

Ryc. 4. Krew w jamach opłucnowych Fig. 4. blood in pleura cavities

Ryc. 5. Wylewy krwawe w obrębie przepony Fig. 5. Haemorrhages within the diaphragm

Ryc. 6. Pęknięcie i wylewy krwawe w worku osierdziowym Fig. 6. Rupture and haemorrhages in the pericardium

Ryc. 7. Pęknięcia śledziony Fig. 7. Ruptures of the spleen

Ryc. 8. Wylewy krwawe w torebce nerki lewej Fig. 8. Haemorrhages in the left kidney

wego. Stwierdzono, że zmiany urazowe mogły powstać podczas reanimacji. Przeanalizowano protokół oględzin miejsca zdarzenia, dokumentację medyczną, zeznania świadków. Analiza dokumentacji medycznej zawartej w ak-tach sprawy oraz zeznań świadków pozwoliła na ustalenie, że u pacjentki doszło do ostrej niewydolności krążenia.

Potwierdziły to również wyniki sekcji zwłok i przepro-wadzonych badań histopatologicznych. Przyjęto, że stan ten spowodowany był zmianami chorobowymi w postaci zawału mięśnia sercowego (co najmniej kilkudniowego), który doprowadził do zaburzeń rytmu, a w konsekwencji do ostrej niewydolności krążenia i zgonu pokrzywdzonej.

Zatem przyczyną zgonu kobiety była ostra niewydolność krążeniowa spowodowana zaburzeniami rytmu w prze-biegu zawału mięśnia sercowego. Stan pacjentki wymagał zastosowania zabiegów reanimacyjnych w postaci masażu serca i oddechu zastępczego, które wobec niej zastosowano.

Do opisanych w protokole sekcyjnym zmian w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej doszło w wyniku pro-wadzonych zabiegów reanimacyjnych, zwłaszcza, że jak wynika z akt sprawy masaż serca był prowadzony przez kilka osób, w tym również spoza personelu medycznego.

Wykluczono istnienie związku przyczynowego pomiędzy stwierdzonymi obrażeniami a zgonem.

ZMIANY ZWIĄZANe Z ZABIeGAMI ReANIMAcYJNYMI – OPIS PRZYPADKU 49

Dyskusja

Przedmiotowy przypadek z uwagi na ilość i rozle-głość stwierdzonych obrażeń stanowił istotny problem opiniodawczy. Aby wyjaśnić zaistniałe wątpliwości, nale-żało przeprowadzić badania histopatologiczne wycinków narządów pobranych podczas sekcji zwłok oraz uzupeł-nić materiał aktowy o dokumentację lekarską i zeznania świadków. Kompleksowa analiza akt sprawy, przeprowa-dzenie dodatkowych badań oraz uwzględnienie zmian, do których prowadzą zabiegi reanimacyjne, pozwoliła na właściwą ocenę obrażeń w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej.

Piśmiennictwo

Plantz S.H., Adler J.N

1. .: Medycyna ratunkowa. Wyd. Med. Urban &

Partner, Wrocław 2000, 15–19.

Hurford W

2. .: Intensywna terapia. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kra-ków 2003.

Larsen R

3. .: Anestezjologia. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2003.

Rybicki Z

4. .: Intensywna terapia. Wyd. Novus Orbis, Gdańsk 1994.

Komentarz

Autorzy w swoim doniesieniu podjęli się różnicowania obrażeń związanych z zabiegami ratowniczymi oraz poten-cjalnie mogących mieć inne pochodzenie. Należy podkre-ślić, iż w wielu tego typu przypadkach opiniowanie sądowo--lekarskie może nastręczać bardzo wiele trudności. W danym przypadku istnieje splot 3 różnych czynników oddziałujących niekorzystnie na organizm, polegający na zaistnieniu prawdo-podobnie obrażeń ciała w okresie wcześniejszym, ciężkiego zawału mięśnia sercowego, co prowadziło do podjęcia akcji reanimacyjnej, która skutkowała określonymi konsekwencja-mi związanykonsekwencja-mi z zabiegakonsekwencja-mi ratowniczykonsekwencja-mi. Jest szczególnie interesujące, bowiem najprawdopodobniej należy przyjąć zaistnienie ciężkich obrażeń, które w konsekwencji dopro-wadziło do niewydolności mięśnia sercowego na tle jego niedokrwienia i wtórnie do zaburzeń w krążeniu na tym tle, a w schyłkowym okresie akcja reanimacyjna również wpłynęła na pierwotny obraz autopsyjny pacjentki. Tego rodzaju przypadki zawsze wymuszają na prowadzącym autopsję szczególną ostrożność i wzmożoną uwagę, tak jak w doniesieniu, co pozwoliło na zróżnicowanie zmian.

dr hab. n. med. Mirosław Parafiniuk

A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S

R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2007, 53, SUPPL. 2, 50–54

WOJCIECH STęPNIEWSKI, MARIA RYDZEWSKA-DUDEK, JERZY JANICA, JANUSZ ZAŁUSKI, ANNA NIEMCUNOWICZ-JANICA, IWONA PTASZYŃSKA-SAROSIEK, TOMASZ DOPIERAŁA,

MAGDALENA OKŁOTA, MICHAŁ SZEREMETA

ANALIZA OFIAR WYPADKÓW DROGOWYCH W WIEKU 0–18 LAT

W dokumencie Annales Academiae Medicae Stetinensis = Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. 2007, 53, Supl. 2 (Stron 49-52)

Outline

Related documents