Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz
Summary
Purpose: To estimate the incidence and causes of pseudophakic retinal detachment after cataract surgery by phacoemulsification.
Patients: 105 patients (51 females, 54 males, age: 18
−81 yrs) treated because of pseudophkic retinal detachment at the Department of Ophthalmology, Szczecin, between 2000 and 2004.
Method: Cataract surgery by phacoemulsification and intraocular lens implanation was performed in 105 eyes.
Posterior chamber intraocular lenses were implanted in 102 eyes and anterior chamber intraocular lenses in 3 eyes.
Results: During four years of follow-up, pseudophakic retinal detachment was observed in 17.3% of eyes. The most frequent cause of pseudophakic retinal detachment was high myopia (16.2% of eyes) and Nd: YAG laser capsulotomy (7.6% of eyes). Diabetes was diagnosed in 10 patients (9.5%).
Cerclage with a silicon band (58.9%), scleral buckling (26.7%) and primary pars plana vitrectomy (14.4%) were the surgical techniques used to treat pseudophakic retinal detachment.
Anatomical success in 88% of eyes was achieved.
Conclusion: 1. The most frequent cause of pseudophakic retinal detachment were high myopia and Nd: YAG laser capsulotomy. 2. Retinal detachment surgery had a high ana-tomical succes rate. 3. Patients with pseudophakia should be made aware of symptoms of retinal detachment because early recognition and prompt treatment result not only in anatomical succes but also in good visual recovery.
K e y w o r d s: retinal detachment – pseudophakia.
Streszczenie
Wstęp: Celem pracy była ocena częstości i przyczyn występowania odwarstwienia siatkówki w oczach pseu-dofakijnych po operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej.
Materiał i metody: Od stycznia 2000 do kwietnia 2004 r.
w Klinice Okulistycznej w Szczecinie hospitalizowano 105 osób (51 kobiet i 54 mężczyzn) w wieku od 18. do 81. r.ż.
z odwarstwieniem siatkówki w oczach pseudofakijnych.
Operacja zaćmy u tych osób była wykonana metodą fako-emulsyfikacji z wszczepem soczewki tylnokomorowej w 102 oczach i w 3 soczewki przedniokomorowej. Odwarstwie-nie siatkówki w oczach pseudofakijnych stanowiło 17,3%
wszystkich odwarstwień siatkówki operowanych w tym czasie. Analizie poddano różne czynniki ryzyka przed-, śród- i pooperacyjne.
Wyniki: Najczęstszą przyczyną odwarstwienia siatkówki w oczach pseudofakijnych była wysoka krótkowzroczność, którą stwierdzono u 16,2% osób oraz kapsulotomia tylna laserem YAG, po wykonaniu której odwarstwienie siatkówki wystąpiło w 7,6% oczu. U 58,9% chorych wykonano opier-ścienienie taśmą silikonową, u 27% wszczep segmentowy, a u 14,4% pacjentów przeprowadzono witrektomię. Przyło-żenie siatkówki uzyskano w 88% operowanych oczu.
Wnioski: 1. Najczęstszą przyczyną odwarstwienia siat-kówki w oczach pseudofakijnych po operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji była wysoka krótkowzroczność i kapsulo-tomia tylna laserem YAG. 2. U pacjentów z odwarstwieniem siatkówki w oczach pseudofakijnych w wysokim procencie uzyskano przyłożenie siatkówki operowanych oczu. 3.
Edu-80 DANUTA KARCZEWICZ, WOJCIECH LUBIńSKI, KAROLINA PODBORĄCZYńSKA-JODKO, EWA SPOZ kacja pacjentów z pseudofakią odnośnie objawów
odwar-stwienia siatkówki jest szczególnie ważna u osób z wysoką krótkowzrocznością, u których wykonano kapsulotomię tylną laserem YAG.
H a s ł a: odwarstwienie siatkówki – pseudofakia.
Wstęp
Odwarstwienie siatkówki (o.s.) jest najpoważniejszym powikłaniem po operacji zaćmy. Według statystyk świato-wych w oczach pseudofakijnych o.s. występuje 0,6–1,7%
w czasie 1 roku po operacji zaćmy i jest częstsze w po-równaniu do oczu nieoperowanych, w których występuje od 0,0061–0,0179% ogólnej populacji. Za ryzyko wystą-pienia odwarstwienia siatkówki w oczach pseudofakijnych najprawdopodobniej odpowiedzialne są zmiany w ciele szklistym, takie jak: tylne oddzielenie ciała szklistego po zabiegu operacyjnym oraz zmiany w zawartości kwasu hialuronowego [1, 2]. Według Rowe i wsp. ryzyko o.s. po operacji zaćmy jest 5,5 raza większe niż u osób, które nie były operowane [3].
W niniejszej pracy oceniano częstość i przyczyny wy-stępowania odwarstwienia siatkówki w oczach po operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej.
Materiał i metody
Od stycznia 2000 r. do kwietnia 2004 r. w Klinice Oku-listyki w Szczecinie hospitalizowano 105 osób (51 kobiet i 54 mężczyzn) w wieku od 18. do 81. r.ż. (średnia wieku 64 lata) z odwarstwieniem siatkówki w oczach pseudo-fakijnych. Operacja zaćmy w 102 oczach była wykonana metodą fakoemulsyfikacji z tylnokomorowej, a w 3 oczach wszczepem soczewki przedniokomorowej. Zabieg usunięcia zaćmy w Klinice Okulistyki PAM wykonano u 63 osób.
Stanowiły one 0,7% wszystkich osób, u których wykonano zabieg usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji (8934 osób) w tym czasie, a 42 osoby miały wykonany zabieg usunięcia zaćmy w innych ośrodkach w kraju.
Wyniki
Wiek osób z odwarstwieniem siatkówki przedstawiono w tabeli 1, czas, po którym wystąpiło odwarstwienie siat-kówki po operacji zaćmy – w tabeli 2, natomiast rozległość odwarstwienia siatkówki w tabeli 3.
W 17 oczach u 17 osób stwierdzono wysoką krótko-wzroczność (16,2%), u 10 osób (9,5%) cukrzycę, a w 9 oczach u 9 osób (7,6%) była wykonana kapsulotomia tylna za pomo-cą lasera Nd YAG. Czynniki ryzyka śródoperacyjne, które mogłyby mieć wpływ na wystąpienie o.s. u tych chorych,
T a b e l a 1. Wiek osób z odwarstwieniem siatkówki T a b l e 1. Age of patients with retinal detachment Wiek w latach
T a b e l a 2. Czas wystąpienia odwarstwienia siatkówki po operacji zaćmy
T a b l e 2. Time of retinal detachment occurence after cataract surgery
T a b e l a 3. Rozległość odwarstwienia siatkówki T a b l e 3. Extent of retinal detachment
Liczba oczu / Number of eyes kwadranty
quadrants n %
4 34 32,4
2 50 47,6
1 21 20,0
to nieplanowane przerwanie tylnej torebki soczewki u 7 chorych (6,7%), tylna kapsulotomia planowana u 1 chorego (0,9%) oraz upływ ciała szklistego w czasie zabiegu u 7 cho-rych (6,7%). Zabiegi operacyjne przyłożenia odwarstwionej siatkówki wykonano w 90 oczach, w 53 (58,9%) opasanie gałki ocznej taśmą silikonową, wszczep segmentowy w 24 oczach (27%) oraz w 13 oczach witrektomię (14,4%). Po 6 zabiegach wszczepów segmentowych siatkówka nie przy-łożyła się, dlatego też w 5 oczach wykonano opasanie gałki ocznej, a w 1 oku witrektomię.
Dyskusja
Odwarstwienie siatkówki w materiale własnym wy-stąpiło w 0,7% oczu spośród ogólnej liczby 8934 wyko-nanych w tym czasie zabiegów usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów [1, 3, 4, 5, 6, 7]. Stanowiło ono 17,3% wszystkich
ODWARSTWIENIE SIATKÓWKI W OCZACH PO OPERACJI ZAĆMY METODĄ FAKOEMULSYFIKACJI 81 odwarstwień siatkówki operowanych w tym czasie. Wśród
przedoperacyjnych czynników ryzyka o.s. wymienia się:
płeć, wiek, wysoką krótkowzroczność. Niektórzy autorzy uważają, że płeć nie ma wpływu na występowanie o.s., natomiast inni, że o.s. występuje częściej u mężczyzn.
U osób operowanych o.s wystąpiło 2,8% częściej u męż-czyzn niż u kobiet. Częstość występowania o.s. wzrastała wraz z wiekiem. W przedziale wieku 21−30 lat wystąpiła u 1,9% operowanych chorych, natomiast w przedziale wieku 71−80 lat u 35%. Część autorów jest zdania, że o.s. w oczach pseudofakijnych występuje częściej u osób młodych, inni zaś, że częstość o.s. wzrasta wraz z wiekiem [1, 3, 7, 8].
Powszechnie wiadomo, że ryzyko o.s. w oczach krótko-wzrocznych jest większe niż w oczach miarowych. Według Claymana i wsp. ryzyko o.s. w oczach pseudofakijnych u osób z długością gałki powyżej 25 mm wzrasta 6,5 razy w porównaniu z osobami z krótszą długością gałki ocznej [9]. W materiale własnym osoby z krótkowzrocznością wy-soką stanowiły 17% wszystkich pacjentów z o.s.. Ryzyko o.s.
zależy od powikłań śródoperacyjnych, między innymi od nieplanowanego przedarcia tylnej torebki soczewki, upływu ciała szklistego. Liczni autorzy podają, że przedarcie tylnej torebki soczewki w czasie zabiegu operacyjnego zwiększa ryzyko wystąpienia o.s. nawet trzykrotnie. Podobne prze-rwanie błony granicznej przedniej ciała szklistego wiąże się z 4-krotnym zwiększeniem ryzyka o.s. Natomiast według Smitha i wsp. [8] upływ ciała szklistego w czasie zabiegu nie ma wpływu na wystąpienie o.s. [1, 7]. Wśród badanych pacjentów w 6,7% zabieg operacyjny zaćmy był powikłany przerwaniem tylnej torebki soczewki i w 6,7% upływem ciała szklistego.
Głównymi czynnikami pooperacyjnymi mogącymi mieć wpływ na wystąpienie o.s. w oczach pseudofakijnych jest kapsulotomia tylna laserem YAG. Obserwacje wielu autorów wykazały, że kapsulotomia laserem YAG wiąże się nawet z 4-krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia o.s.
w oczach pseudofakijnych [1, 7, 8, 10]. W grupie bada-nych chorych 7,8% osób miało wykonaną kapsulotomię laserem YAG.
U 39% chorych o.s. wystąpiło w okresie pierwszego roku po zabiegu operacyjnym, co jest zgodne z doniesienia-mi innych autorów [1, 11]. Obraz kliniczny o.s., podobnie jak u Dałkowskiej i wsp. [11] oraz Juna i wsp. [12] nie różnił się od typowego reumatogennego o.s. Najczęściej było to odwarstwienie całkowite – 34%, w 28% dotyczyło 2 dolnych kwadrantów i w 16,2% kwadrantów górnych. W materiale Pournarasa i Kapetianiosa odwarstwienie siatkówki doty-czyło najczęściej kwadrantu górnoskroniowego [13].
W oczach pseudofakijnych z o.s. istnieją trudności ze znalezieniem otworu. Dominują otwory małe, często zlo-kalizowane do przodu od równika blisko rąbka zębatego.
Znalezienie otworu jest utrudnione słabym rozszerzeniem źrenicy, zmianami w szklistce, zwłóknieniem przedniej i tylnej torebki soczewki, pozostałością mas soczewkowych, aberracją spowodowaną sztuczną soczewką. W badaniach własnych nie znaleziono u 8% chorych. Najczęstszym
zabie-giem wykonywanym u tych pacjentów było opierścienienie taśmą silikonową w 58,9% oczu, następnie wszczep segmen-towy u 26,7% oraz witrektomia w 14,4% oczu. Przyłożenie anatomiczne siatkówki po pierwszym zabiegu uzyskano w 82% oczu, natomiast po drugim w 88% oczu. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy; Dałkowska i wsp. [11] uzyskali wynik w 83%, pomimo obecności proliferacji szklistko-wo-siatkówkowych u wszystkich chorych, Jun i wsp. [12]
w 95% w oczach pseudofakijnych i 88% afakijnych, Po-urnaras i Kapetianos u 92% chorych, podobnie Wu i wsp.
[14] u 92% oraz Ranta i Kivelä [10] u 91% operowanych chorych [2, 6, 9, 10, 12].
Analizując czynniki ryzyka o.s. w oczach pseudo-fakijnych, autorzy wcześniejszych badań stwierdzili, że najczęstszą przyczyną przedoperacyjną o.s. była wysoka krótkowzroczność, śródoperacyjną – przerwanie tylnej to-rebki soczewki i upływ ciała szklistego. Natomiast najczęst-szym pooperacyjnym czynnikiem ryzyka była kapsulotomia tylna laserem YAG. Liczba o.s. wzrastała wraz z wiekiem operowanych chorych.
Wnioski
1. Najczęstszą przyczyną odwarstwienia siatkówki w oczach pseudofakijnych po operacji zaćmy metodą fa-koemulsyfikacji była wysoka krótkowzroczność oraz kap-sulotomia tylna laserem YAG.
2. U pacjentów z o.s. w oczach pseudofakijnych uzy-skano przyłożenie siatkówki w wysokim procencie ope-rowanych oczu.
3. Edukacja pacjentów z pseudofakią odnośnie objawów o.s. jest szczególnie ważna u osób z wysoką krótkowzrocz-nością, u których wykonano kapsulotomię tylną laserem YAG.
Piśmiennictwo
1. Lois N., Wong D.: Pseudophakic retinal detachment. Surv. Ophthalmol.
2003, 48, 467–487.
2. Sharma M.C., Chan P., Kim R.U., Benson W.E.: Rhegmatogenous retinal detachment in the fellow phakic eyes of patients with pseudophakic rhegmatogenous retinal detachment. Retina, 2003, 23, 37–40.
3. Rowe J.A., Erie J.C., Baratz K.H. et al.: Retinal detachment in Olmsted County, Minnesota, 1976 throught 1995. Ophthalmology, 1999, 106, 154–159.
4. Clayman H.M., Jaffe N.S., Light D.S.: Intraocular lenses avial length and retinal detachment. Am. J. Ophthalmol. 1981, 92, 778–780.
5. Jaffe N.S., Clayman H.M., Jaffe M.S.: Retinal detchmant in myopic eyes after intracapsular and extracapsular cataract extraction. Am. J.
Ophthalmol. 1984, 97, 48–52.
6. Javitt J.C., Vitale S., Canner J., Krakauer H., Mc Bean M., Sommer A.:
National outcomes of cataract extraction. Retinal detachment after inpatient surgery. Ophthalmology, 1991, 98, 895–902.
7. Javitt I.C., Vitale S., Canner J.K.: National automes of cataract extrac-tion, increased risk of retinal compliations associated with Nd – YAG.
Laser capsulotomy. The cataract patient outcomes research team. Oph-thalmology, 1992, 99, 1487–1498.
82 DANUTA KARCZEWICZ, WOJCIECH LUBIńSKI, KAROLINA PODBORĄCZYńSKA-JODKO, EWA SPOZ 8. Smith P.W., Stark W.J., Maumenee A.E., Enger C.L., Michels R.G.,
Gleser B.M.: Retinal detachment after extracapsular cataract extraction with posterior chamber intraocular lens. Ophthalmology, 1987, 94, 495–504.
9. Karczewicz D., Andrzejewska W., Turczynowska T.: Wyniki leczenia odwarstwienia siatkówki w oczach afakijnych i pseudofakijnych. Klin.
Ocz. 1999, 101, 91–101.
10. Ranta P., Kivelä T.: Functional and anatomic outcome of retinal de-tachment surgery in pseudophakic eyes. Ophthalmology, 2002, 109, 1432–1439.
11. Dałkowska A., Pecold K., Cieślińska K.: Odwarstwienie siatkówki w pseudofakii. Klin. Ocz. 1993, 95, 380–383.
12. Jun B.Y., Shin J.P., Kim S.Y.: Clinical characteristics and surgical out-comes of pseudophakic and aphakic retinal datachments. Korean J.
Ophthalmol. 2004, 18, 58–64.
13. Pournaras J., Kapetanios A.D.: Primary vitrectomy for pseudophakic retinal detachment: a prospective non-randomized study. Eur. J. Oph-thalmol. 2003, 3, 298–306.
14. Wu W.Ch., Chen M.T., Hsu S.Y., Chang Ch.W.: Management of pseudo-phakic retinal detachment with undetectable retinal breaks. Ophthalmic Surg. Lasers, 2002, 33, 314–318.
Komentarz
Praca porusza bardzo ważny problem, jakim jest odwar-stwienie siatkówki powstające w różnym czasie od przebytej operacji usunięcia zaćmy. Odwarstwienie siatkówki to jedno z najcięższych schorzeń oka. Występuje ono na szczęście dosyć rzadko, dotykając od 0,006% do 0,0179% ogólnej populacji ludzi. Istnieje jednak szereg czynników
sprzy-jających powstawaniu odwarstwienia siatkówki i za jeden z nich uważana jest operacja usunięcia zaćmy. W miarę udoskonalania technik operacyjnego usuwania zmętniałej soczewki spodziewać się można było, że odwarstwienie siatkówki, występujące jako późne następstwo zabiegu, zostanie całkowicie wyeliminowane.
Z roku na rok wzrasta liczba osób operowanych z po-wodu zaćmy. O ile doskonaląc stale technikę operacyjną można mieć nadzieję, że zmniejszy się wpływ samej operacji na częstość powstawania odwarstwień siatkówki, to jednak na główne obciążenie prognostyczne tego stanu, jakim jest wysoka krótkowzroczność, współczesna medycyna nadal nie ma wpływu. Pocieszeniem może być fakt, że chirurgia odwarstwień, dzięki zastosowaniu nowych materiałów, jak i technik operacyjnych, pozwala uzyskać coraz lepsze wy-niki. Prawie 90% operowanym z powodu odwarstwienia siatkówki chorym udaje się przywrócić zadowalającą lub przynajmniej wystarczającą ostrość wzroku. Za bardzo ważne uważam, zgodnie z autorami pracy, instruowanie pacjentów zagrożonych odwarstwieniem o konieczności prowadzenia oszczędzającego trybu życia (nie dźwiganie ciężarów, nie pochylanie się, nie zeskakiwanie ze schodów) oraz natychmiastowe zgłoszenie się do okulisty w momencie zauważenia np. błysków przed okiem, uporczywie krążących przed okiem ciemnych punktów, ewentualnie pojawienia się zasłony nasuwającej na pole widzenia.
prof. dr hab. n. med. Wanda Andrzejewska
ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E ANNALS OF THE POMERANIAN MEDICAL UNIVERSITY
2006, 52, 2, 83–88
MONIKA MODRZEJEWSKA