Jeśli władze publiczne – państwo – traktują poważnie swoje zobowiązanie troszcze-nia się o zdrowie obywateli, a obywatele mają mieć możliwość korzystatroszcze-nia ze świad-czeń zdrowotnych należytej jakości, to muszą istnieć narzędzia pozwalające na reali-zację tych celów. Nie ma wątpliwości, że współcześnie narzędziem takim jest celowo powoływany do życia, zarządzany i finansowany system zdrowotny. Odwołując się do wpływowych dokumentów sygnowanych przez WHO, przyjąć należy, że system zdrowotny to pewna całość obejmująca wszystkie aktywności, których pierwotnym celem jest promowanie, odtwarzanie i utrzymywanie zdrowia, a w jego skład wcho-dzą wszystkie organizacje, instytucje i zasoby przeznaczane na działania zdrowotne, podejmowane już to w dziedzinie zdrowia indywidualnego, zdrowia publicznego, już to jako inicjatywy międzysektorowe zmierzające do utrzymania, przywrócenia i poprawy stanu zdrowia27. W innym sformułowaniu przyjmuje się, że system zdro-wotny to ogół instytucji publicznych i organizacji prywatnych oraz posiadanych przez nie zasobów mających mandat poprawiania i przywracania zdrowia, a w jego ramach podejmowane są działania na rzecz zdrowia jednostek i zbiorowości, a także te wpływające na politykę i aktywności realizowane przez inne sektory, by kształto-wać społeczne, środowiskowe i ekonomiczne determinanty zdrowia28.
Ciekawym teoretycznym problemem jest ustalenie poziomu zdrowia, do jakie-go działania systemu zdrowotnejakie-go powinny zmierzać. Z jednej strony tradycja WHO wskazywałaby „pełny” czy „najlepszy” stan zdrowia przez odwołanie się do klasycznej definicji, w której mówi się o „stanie pełnego fizycznego, umysłowego
27 WHO, The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance, 2000, https://www.who.int/whr/2000/en/ (dostęp: 6.02.2019); WHO, Everybody Business:
Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes, WHO’s framework for action, WHO 2007, http://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.
pdf (dostęp: 6.02.2019).
28 The Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth, Tallinn, Estonia, 27 June 2008, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf?ua=1 (dostęp: 6.02.2019).
i społecznego dobrostanu” (a state of complete physical, mental and social well-be-ing). Z drugiej strony w tradycji odwołującej się do międzynarodowego standardu jest mowa o możliwym do osiągnięcia stanie zdrowia. Ograniczenie do „dosta-tecznie” dobrego stanu zdrowia wynika z zamiaru unikania formułowania celów nierealistycznych – w działaniach społecznych nie można dążyć do stanów ideal-nych, nawet najbardziej pożądaideal-nych, bez popadania w religijny niemal mistycyzm.
Nieśmiertelność czy wieczna młodość mogą być opiewane w literaturze, ale nie są kandydatami na cele społecznego działania inicjowanego przez władze publicz-ne. Cel dotyczący zajmowania się zdrowiem jest celem identyfikującym system zdrowotny, jest jego racją istnienia. Ale w koncepcji WHO są jeszcze dwa inne cele, które powinny być realizowane przez system: sprawiedliwość (fairness) i właściwe reagowanie (responsiveness). Zasada sprawiedliwości wymaga, aby system, podej-mując swoje aktywności, dostosowywał je bezwyjątkowo do rodzaju i natężenia potrzeb zdrowotnych, ale przystępując do fazy pozyskiwania środków na swoją działalność – przede wszystkim pieniędzy – nie obciążał beneficjentów nadmier-nymi wydatkami. Oznacza to zaprzeczenie regułom rynkowym, zgodnie z którymi uzyskiwane dobra są wprost proporcjonalne do możliwości i gotowości do płace-nia. Skutki stosowania tych reguł muszą prowadzić do nieproporcjonalnie dużego obciążenia ludzi chorych, zwłaszcza cierpiących na schorzenia wymagające inten-sywnych interwencji i drogich technologii. Osoby te z powodu złego stanu zdrowia mają ograniczone zdolności zarobkowania i dla nich bardzo duże obciążenia zwią-zane z wydatkami zdrowotnymi mogą być finansowo zabójcze. To te osoby padały ofiarą bankructw, o których wspomniano przy okazji omawiania uniwersalnego dostępu do świadczeń. Zasada właściwej reakcji zaleca, aby system reagował jed-nakowo – choć merytorycznie odmiennie – na potrzeby wszystkich korzystają-cych ze świadczeń, w sposób wykluczający dyskryminację kogokolwiek. Świadomie zalecono wyjście poza konserwatywne koncentrowanie się na fizycznych i psy-chicznych aspektach dobrostanu ludzi i włączenie w krąg uwagi zagadnień dobra i sprawiedliwości. To przesunięcie akcentów i wyraźniejsze niż dawniej otwarcie na zagadnienia etyczne każe przywiązywać większą wagę do ocen formułowanych przez ludzi uczestniczących w działaniach systemu, zarówno świadczeniodawców, jak i świadczeniobiorców, a także przedstawicieli innych grup społecznych zainte-resowanych jego aktywnością, zwłaszcza tych ponoszących finansowe obciążenia.
Świadome uczestnictwo w podejmowaniu decyzji kształtujących działania syste-mu przez szerokie kręgi zainteresowanych – zarządzanie odpowiadające na po-trzeby i oczekiwania – staje się wyraźnie postulowaną charakterystyką systemu zdrowotnego.
Budowanie systemu zdrowotnego i podejmowanie wszystkich decyzji kształ-tujących jego funkcjonowanie powinno być przygotowywane i podejmowane w oparciu o solidne uzasadnienie badawcze. To nie przypadek, przemijająca moda i woluntarystyczne pomysły liderów powinny rozstrzygać o celach i sposobie funkcjonowania systemu, ale rzetelna analiza rzeczywistości i staranny wybór spraw ważnych. Szukanie empirycznych dowodów, ostrożność w weryfikowaniu
głoszonych tez jest naturalnym elementem postępowania w środowiskach akade-mickich, gdzie uprawia się politykę zdrowotną29. Od dłuższego już czasu głoszo-ne są postulaty, że również w procesie politycznym warto i należy odwoływać się do rzetelnych ustaleń i stąd hasło polityki opartej na dowodach (evidence-based policy)30. Podejście takie jest z pełnym przekonaniem wspierane przez WHO, która to organizacja dba o merytoryczną jakość przygotowywanych opracowań, ale wspiera też współdziałanie krajów członkowskich, organizując i goszcząc sieć współpracy w dziedzinie polityki zdrowotnej – The Alliance for Health Policy and Systems Research31. W definicji misji wskazano promowanie tworzenia i wyko-rzystywania badań dotyczących polityki zdrowotnej i systemów zdrowotnych, aby wzmacniać te systemy, zwiększać możliwości instytucji prowadzenia polityki zdro-wotnej, a także wspieranie zapotrzebowania na wiedzę i rozszerzanie zakresu jej stosowania.
Elementarnym warunkiem funkcjonowania systemu zdrowotnego jest możliwość dysponowania wystarczającymi zasobami. Oznacza to korzystanie z wystarczającej liczby kompetentnego personelu, lekarzy, pielęgniarek i in-nych przedstawicieli służby zdrowia, posiadanie wystarczającej ilości pienię-dzy na opłacanie wykonywanych zadań, także na motywowanie wykonawców, oraz operowanie systemem zarządzania umożliwiającym właściwe sterowanie ludźmi. Sprawność zarządzania jest bardzo istotna, bo pozwala na efektywne realizowanie celów z użyciem stosunkowo małych nakładów. Istnieje jednak pe-wien – trudny do przewidzenia z góry – minimalny poziom zasobów, poniżej którego nawet bardzo sprawne zarządzanie staje się bezradne. Zachodzą obawy, że polski system zdrowotny niebezpiecznie zbliża się do tego minimalnego po-ziomu. W 2016 roku w Polsce przeznaczono na zdrowie 6,4 procent PKB, co było równowartością 1798$ppp, z tego 1240$ ze środków publicznych, co stanowiło 4,4 procent PKB, oraz 558$ z wydatków indywidualnych. W tym czasie średnia dla OECD sięgała 9,0 procent PKB, co w wyrazie pieniężnym było równowartoś-cią 4003$ppp32. Według danych dotyczących sytuacji o rok wcześniejszej system dysponował: 2,3 lekarzami na 1000 mieszkańców – średnia OECD 3,4; 5,2 pie-lęgniarkami – średnia OECD 9,0; oraz ponad przeciętną liczbą łóżek szpitalnych – średnia OECD 4,7. Mierny stan posiadania jest pogłębiany przez emigrację per-sonelu. Od czasu przystąpienia Polski do UE profesjonaliści mogą podejmować pracę w krajach unijnych i z możliwości tej chętnie korzystają. Proces starzenia się społeczeństwa jest widoczny także wśród pracowników sektora zdrowotnego,
29 J. Marone, Health Politics and Policy, [w:] Health Politics and Policy, red. J.A. Marone, T.J. Litman, L.S. Robins, 4th ed., Clifton Park, USA 2008, s. 1–22.
30 Np. J. Parkhurst, The Politics of Evidence: From Evidence-based Policy to The Good Go-vernance of Evidence, London 2017.
31 The Alliance for Health Policy and Systems Research, http://www.who.int/alliance--hpsr/en/ (dostęp: 6.02.2019).
32 OECD, Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris 2017, http://
dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en (dostęp: 6.02.2019).
intensyfikując negatywne zjawiska. Oczywiście wyraźną różnicę in minus można tłumaczyć różnicami w poziomie zamożności między Polską i innymi krajami OECD – z krajów geograficznie bliskich tylko Litwa i Federacja Rosyjska mają niższe wydatki bezwzględne – ale nie ma wątpliwości, że obecna sytuacja jest efektem wybieranych priorytetów. Być może realizowane priorytety są słuszne, ale z punktu widzenia polityki zdrowotnej są to wybory dewastujące. Kłopoty dotyczące wyboru priorytetów zostały ujawnione w czasie protestu lekarzy re-zydentów, który rozpoczął się w październiku 2017 roku. Protestujący zażądali podniesienia publicznych nakładów na zdrowie do wysokości 6,8 procent PKB do 2020 roku, nie licząc środków pochodzących ze źródeł prywatnych33. Aby podkreślić wagę swoich postulatów, a także próbując wywrzeć presję na wła-dzach, podjęli rotacyjny strajk głodowy34. Władze pozostały jednak nieugięte, praktycznie nie odbyły się żadne rozmowy. Minister zdrowia publicznie ocenił działania rezydentów jako motywowane egoistycznie i skierowane przeciw pa-cjentom. Rząd podjął decyzję o podniesieniu nakładów do wysokości 6 procent PKB do roku 2025. Rezydenci nie otrzymali żadnej satysfakcji, że to ich inicjaty-wa doproinicjaty-wadziła do podjęcia tej decyzji.
Poglądy Profesora Wacława Szuberta
W poniższym zestawieniu przedstawiam poglądy Profesora Szuberta zaczerpnięte z jego publikacji.
Tabela 3 – nie może być szerokiego odczucia potrzeby fachowej opieki nad zdrowiem bez
umożliwie-nia korzystaumożliwie-nia z usług lekarskich przez odpowiednio zorganizowaną służbę zdrowia – niezbędna jest […] pomoc nauki, która powinna przyczynić się do opracowania metod
pla-nowania społecznego i oparcia go na racjonalnych podstawach oraz ukształtować odpo-wiadające jego potrzebom instrumenty badawcze. Dostarczenie możliwie najpełniejszych informacji o warunkach życia i pracy różnych środowisk oraz o związkach między czynnika-mi kształtującyczynnika-mi te warunki. Tworzenie narzędzi, pozwalających na możliwie najdokład-niejsze mierzenie stopnia zaspokojenia potrzeb oraz osiągniętego poziomu życia ludności
Źródło: W. Szubert, Zaspokajanie potrzeb jako zadanie polityki społecznej, „Praca i Zabezpieczenie Społeczne” 1972, nr 8, s. 11–23; idem, Polityka społeczna a planowanie rozwoju społecznego, „Miesięcznik Literacki” 1971, nr 12, s. 103–105.
33 Lekarze rezydenci podtrzymują swoje postulaty, 16 października 2017, https://wiado-mosci.onet.pl/kraj/lekarze-rezydenci-podtrzymuja-swoje-postulaty/44zqx9y (dostęp:
6.02.2019).
34 Kontynuujemy strajk głodowy, 12 października 2017, http://www.tvn24.pl (dostęp:
6.02.2019).
Bardzo realistycznie Profesor Szubert zdawał sobie sprawę, że samo głoszenie wzniosłych haseł w żadnej mierze nie jest równoznaczne z rozwiązaniem problemu.
Wbrew opiniom wielu ideologów przekonanych, zgodnie z dogmatem zwulgary-zowanego marksizmu, że rozwiązanie fundamentalnego historycznego konfliktu między pracą i kapitałem dokonuje się przez akt nacjonalizacji35, Szubert uważał, że liczne problemy społeczne pozostają. W obszarze polityki zdrowotnej taką złud-ną nadzieją tworzył przepis konstytucyjny z 1952 roku o prawie do zdrowia, inter-pretowany jako otwierający drogę do uniwersalnego dostępu. Bez odpowiedniego instrumentarium – oraz oczywiście niezbędnych uzupełnień prawnych – przepis pozostawał martwą literą.
Oczywistą odpowiedzią na pytanie o instrumentarium polityki zdrowotnej był postulat budowania systemu zdrowotnego. W kontrze do zwolenników automa-tycznego imitowania rozwiązań suflowanych przez Związek Radziecki – system Siemaszki – Szubert był zwolennikiem poszukiwania własnych rozwiązań. Autor-stwo powinno spoczywać w rękach środowisk naukowych, których poszukiwania mają służyć precyzyjnemu diagnozowaniu problemów oraz opracowywaniu opty-malnych rozwiązań instytucjonalnych i finansowych. W budowaniu i zarządzaniu systemem zdrowotnym, jak w wielu innych obszarach polityki społecznej, należało stosować systematycznie aparat planistyczny, czego Szubert był gorącym orędow-nikiem od wczesnych lat i co miało nikły związek z politycznymi deklaracjami o wyższości gospodarki planowej36.