Szwedzki system ubezpieczenia na rzecz pacjentów

In document NR 12 (VOL 4) 2002 KWARTALNIK ISSN INDEKS (Page 124-128)

W ostatnich kilkunastu latach wiele się mówi w różnych krajach o konieczności zmiany systemu odpowiedzialności za szkody wyrządzone przy leczeniu. Tradycyj-na odpowiedzialność lekarzy i zakładów leczniczych oparta Tradycyj-na zasadzie winy prze-żywa wszędzie na świecie kryzys, gdyż dowód winy spoczywający na poszkodowa-nym jest z reguły bardzo trudny do przeprowadzenia i nie obejmuje wszystkich szkód, nieprzewidywalnych i mających charakter anormalny (tzw. wypadków me-dycznych). W Polsce wypowiedział się w tej kwestii Rzecznik Praw Obywatelskich, który wystąpił w marcu 2001 r. do Ministra Zdrowia o podjęcie działań legislacyj-nych dla wprowadzenia rozwiązań prawlegislacyj-nych korzystlegislacyj-nych dla poszkodowalegislacyj-nych pa-cjentów. W swoim piśmie Rzecznik stwierdza, że: „Mechanizmy wynagradzania szkód na zdrowiu są w Polsce niewystarczające. Obecny system ochrony sądowej jest zbyt kosztowny i długotrwały. Nie zabezpiecza też we właściwym czasie, a nie-kiedy wcale, środków ułatwiających powrót poszkodowanego do zdrowia oraz w mia-rę normalnej egzystencji (...). W wielu krajach powstały rozwiązania i propozycje zmian tworzące bardziej efektywne mechanizmy naprawiania szkód wyrządzonych pacjentom, zarówno zawinionych, jak i niezawinionych przez pracowników medycz-nych oraz zakłady opieki zdrowotnej”.

Najbardziej znanym na świecie i sprawdzonym w praktyce jest szwedzki system ubezpieczenia na rzecz pacjentów. Ubezpieczenie na rzecz pacjentów (No Fault Patient Insurance – NFPI) zostało przyjęte jako dobrowolne w 1975 r. w Szwecji, a przekształcone w obowiązkowe w 1996 r.1. Ubezpieczenie wzorowane na

szwedz-1 System szwedzki – zob. ustawę z 1996 r. o wynagrodzeniu szkód poniesionych przez pacjentów, zamieszczoną w książce „L’ indemnisation de accidents médiacaux”, (red. G. Viney), Paris 1997, s. 117 i n.; B. W. Dufwa, La responsabilité disparue, tamże, s. 56 i n. oraz L. H. Fallberg, E. Borgenhammar, The Swedish No Fault Patient Insurance Scheme, European Journal of Health Law 4/1997, s. 279 i n.; zob. też J. Jończyk, Między odpowie-dzialnością lekarza a ubezpieczeniem pacjenta, Prawo i Medycyna 3/1999, s. 10.

kim wprowadziła także Finlandia (1987), Norwegia (1988) i Dania (1992). Jest to kontynuacja drogi, którą kroczy Szwecja od dwudziestu kilku lat – zastępowania odpowiedzialności cywilnejubezpieczeniami. Celem jest przede wszystkim zmniej-szenie kosztów postępowania, które przy odpowiedzialności cywilnej opartej na zasadzie winy są znaczne oraz pełniejsza ochrona poszkodowanego, której reżim odpowiedzialności cywilnej nie zapewnia.

Ustawa szwedzka o wynagradzaniu szkód poniesionych przez pacjentów wprowa-dza ubezpieczenie niezależne od winy podmiotów świadczących usługi lecznicze (le-karzy, innych pracowników medycznych, szpitali publicznych i prywatnych)2 i gwa-rantuje wynagrodzenie szkód w sposób szybki i prosty. Nie zastępuje jednak odpo-wiedzialności cywilnej, lecz stanowi dlań alternatywę. Poszkodowany może wybrać zamiast drogi ubezpieczeniowej dochodzenie roszczeń przed sądem (np. ze względu na przedawnienie, które według ustawy jest krótsze). Świadczeniodawca ma obowią-zek zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz pacjenta i zapłaty składki. Zakłady ubez-pieczeń, prowadzące tego rodzaju ubezpieczenie przynależą obligatoryjnie do stowa-rzyszenia ubezpieczeń na rzecz pacjentów. Do końca 1993 r. ubezpieczenie NFPI było prowadzone przez konsorcjum złożone z czterech największych szwedzkich za-kładów ubezpieczeniowych. Od 1994 r., w związku z przystąpieniem Szwecji do EWG, ograniczenie to zniesiono, i świadczeniodawca może zawrzeć umowę z każdym z za-kładów ubezpieczeń. Jeśli szkodę wyrządził świadczeniodawca nieubezpieczony, sto-warzyszenie wypłaci odszkodowanie i ma prawo regresu do świadczeniodawcy. Po-szkodowanemu przysługuje actio directa do zakładu ubezpieczeń.

Ustawodawca nie przewiduje wynagrodzenia wszystkich szkód doznanych przez pacjentów, określa warunki i limity odszkodowawcze. Nie wymaga się przy tym pew-ności związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem a szkodą, lecz tylko „wysokiego prawdopodobieństwa”. Wynagrodzeniu podlega sześć kategorii szkód cielesnych (uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia psychicznego) spowodowanych na skutek:

1. leczenia (badania, zabiegów lekarskich lub każdego innego postępowania pod warunkiem, że szkody można było uniknąć przez inny sposób realizacji wybra-nej procedury medyczwybra-nej albo wyboru inwybra-nej dostępwybra-nej metody, która według opinii biegłego była mniej ryzykowna;

2. wady instrumentu lub materiału medycznego, używanego do badań, zabiegów lekarskich lub każdego innego postępowania albo nieprawidłowego użycia tego instrumentu lub materiału;

3. nieprawidłowej diagnozy;

4. infekcji powstałej w wyniku badania, zabiegów lekarskich lub każdego innego postępowania, jeżeli infekcja mogłaby być „rozsądnie uznana”. Należy wziąć pod uwagę charakter i ciężkość choroby, stan ogólny pacjenta i możliwość przewidzenia infekcji;

2 W Danii system NFPI obejmuje tylko szpitale publiczne oraz te prywatne, które na podstawie umów z organami Państwa lub samorządu terytorialnego zostały włączone w system opieki zdrowotnej i świadczą usługi na rzecz pacjentów. Pozostałe szpitale i lekarze prywatni ponoszą odpowiedzialność za szkody wyrządzone przy leczeniu na dotychczasowych zasadach. – Por. J. V. Krenchel, M. P. Broberg, The Journal of Legal Medicine 1995, s. 407 i n.

5. wypadku w trakcie badania, zabiegów lekarskich lub każdego innego postęwania albo podczas transportu chorego, pożaru lub każdej innej szkody po-wstałej przez używanie wyposażenia medycznego albo na miejscu zabiegów;

6. nieprawidłowego przepisania lub dostarczenia leków.

Za inne szkody wyrządzone przez leki odpowiedzialność ponosi zakład ubezpie-czeń na podstawie obligatoryjnego ubezpieczenia, które musi zawrzeć producent lub importer.

Wynagrodzenie szkody jest wyłączone, jeśli wynikła ona z niezbędnego postępo-wania diagnostycznego lub terapeutycznego w sytuacji, gdy niepodjęcie tego postę-powania groziłoby pacjentowi śmiercią lub ciężkim kalectwem. Podobnie, gdy szkoda jest wynikiem choroby, na którą cierpiał pacjent, z wyjątkiem wadliwej diagnozy, która spowodowała dalsze komplikacje i szkody.

Ubezpieczenie nie obejmuje szkód opartych na braku zgody pacjenta na postę-powanie medyczne lub braku „objaśnionej” zgody. Tego rodzaju roszczeń poszko-dowany może dochodzić jedynie na drodze sądowej.

Ustawa przewiduje limity odszkodowawcze: dla każdej szkody 1000-krotną wyso-kość „podstawy bazowej”, nie więcej jednak niż 200-krotną wysowyso-kość na jednego pa-cjenta. W 1997 r. „podstawa bazowa” wynosiła 37 000 koron szwedzkich (co równa się 3 700 euro). Postępowanie ubezpieczeniowe jest bardzo proste. Poszkodowany pacjent przedstawia swoje roszczenie na specjalnym formularzu (a claim form). Na tym samym formularzu opinię składa kierownik zakładu leczniczego, gdzie pacjent doznał szkody (prywatna praktyka lekarska jest w Szwecji bardzo ograniczona). Formularz otrzymuje ubezpieczyciel, który zwraca się do zakładu leczniczego o dokumentację medyczną.

Następnie lekarz powołany przez ubezpieczyciela ocenia sprawę i wydaje opinię co do zasadności roszczenia pacjenta (nie wypowiada się co do wysokości odszkodowania).

Lekarz ten nie ma kontaktu z pacjentem, opinię wydaje na podstawie dokumentacji.

Na tej podstawie ubezpieczyciel wydaje decyzję. Postępowanie to jest bardzo szybkie, trwa przeważnie tylko kilka miesięcy 3. Jeżeli pacjent nie jest zadowolony z decyzji zakładu ubezpieczeń, może się odwołać do Komisji (Patient Injury Board), złożonej z sześciu członków. Trzech z nich (przewodniczący, rzecznik praw pacjentów i autory-tet z dziedziny medycyny) jest powołanych przez administrację rządową, dwóch przez stowarzyszenia medyczne, a jeden przez zakłady ubezpieczeń. Postępowanie przed Ko-misją jest bezpłatne. Każda ze stron może nie zgodzić się z orzeczeniem komisji i wystą-pić do arbitrażu. Arbitrem jest sędzia w Sądzie Apelacyjnym. Corocznie na ok. 500 spraw rozpatrywanych przez Komisję, jest tylko 10-15 skarg do sądu, choć Komisja zmienia decyzję zakładu ubezpieczeń na korzyść pacjentów w 15-20%. Zakłady ubez-pieczeń prawie nigdy się nie odwołują. Niewielka liczba spraw kierowanych do arbitra-żu świadczy o autorytecie Komisji. Sąd Apelacyjny jako arbiter orzeka w składzie 1-oso-bowym i jego orzeczenia są ostateczne 4.

3 M. Brahams, The Swedish „Nonfault” Compensation System for Medical Injuries, New Law Journal, t. 138/

1988, s. 31.

4 M. Brahams, jw.; C. Oldertz, The Swedish Patient Insurance System – 9 Years of Experience, The Medico Legal Journal, t. 52, cz. 1/1984, s. 43 i n.

Ubezpieczyciel, który naprawił szkodę wyrządzoną pacjentowi, wstępuje w jego prawa (cessio legis) i ma roszczenie do osoby odpowiedzialnej za szkodę (szpitala, lekarza prowadzącego prywatną praktykę), lecz tylko w razie winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa sprawcy szkody.

Po dwudziestu kilku latach istnienia powyższego systemu odszkodowawczego ocenia się w Szwecji, że przynosi on rezultaty satysfakcjonujące. Nie znaczy to jed-nak, że wszystkie roszczenia pacjentów są uwzględnione. Na 4 500 spraw rocznie mniej więcej 40% roszczeń ubezpieczyciele uznają za bezzasadne (np. gdy choro-ba, wypadek lub infekcja nie miały związku z leczeniem, komplikacje zdrowotne były nie do uniknięcia, szkodliwe następstwa były nieznaczne i przemijające, rosz-czenie było przedawnione, pacjent otrzymał odszkodowanie z innego ubezpiecze-nia – z prawa pracy, OC komunikacyjnego, ubezpieczeubezpiecze-nia zdrowotnego)5.

5 L. Westerhäll, Medical Law, Stockholm 1994, s. 72 i n.; L. H. Fallberg, E. Borgenhammar, jw.

Prawo i Medycyna 12, (vol. 4), 2002

In document NR 12 (VOL 4) 2002 KWARTALNIK ISSN INDEKS (Page 124-128)