Dowolności interpretacyjne dotyczące obowiązywania rozporządzenia MZiOS z dnia 17.12.1992 w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowa-dzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępnienia zakończyły się z dniem 10 września 2001 czyli dniem wejścia w życie rozporządzenia MZ z 10.08.2001 w spra-wie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępnienia.
Dokumentacja medyczna przechowywana jest w wyodrębnionych jednostkach organizacyjnych zakładów opieki zdrowotnej, co reguluje zarządzenie MZiOS z dnia 16.02.98 w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych i składnic akt w resorcie zdrowia i opieki społecznej. Dokument ten stanowi o sprawach zwią-zanych z gromadzeniem, ewidencjonowaniem, przechowywaniem, udostępnianiem i brakowaniem dokumentacji medycznej. Stanowi m.in. że prawo wstępu do archi-wum zakładowego posiadają tylko pracownicy archiarchi-wum, ich bezpośredni przeło-żeni oraz upoważnieni przedstawiciele organów kontrolnych”(roz. IV ust. 8) oraz wprowadza dokument zwany „kartą udostępnienia dokumentacji – formularz Pu-A-32” (roz. VI ust. 4 pkt. e). Przytoczone na wstępie rozporządzenie MZ z 10.08.2001 w rozdziale 6 Udostępnienie dokumentacji szczegółowo określa tryb udostępniania.
Wskazuje osobę, która ma prawo zwrócić się z wnioskiem o udostępnienie doku-mentacji medycznej oraz ustala, że udostępnienie tej dokudoku-mentacji następuje „za pośrednictwem lekarza prowadzącego”.
Prawo pacjenta do zapoznania się z własną dokumentacją medyczną zawarte jest w art. 18 ust. 3 Ustawy z dnia 30.08.1991 o zakładach opieki zdrowotnej, który brzmi: „Zakład opieki zdrowotnej udostępnia dokumentację (...) pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta”.
Należy domniemywać, że dokument należący do indywidualnej bądź zbiorczej dokumentacji medycznej może być udostępniony tylko i wyłącznie przez wymie-nionego (w tejże właśnie dokumentacji medycznej) z nazwiska i imienia „lekarza prowadzącego”. Każdy inny sposób udostępnienia dokumentacji na wniosek
pa-cjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej jest niezgodny z zapisem §53 ust. 1, 2 rozporządzenia MZ z 10.08.2001.
Jak więc należy postępować w przypadkach wniosków o udostępnienie doku-mentacji medycznej ? Kto ponosi faktyczną odpowiedzialność za naruszające pra-wo udostępnienie informacji na temat zdrowia i leczenia pacjenta? Jak udostępnić dokumentację, gdy „lekarz prowadzący” nie jest już pracownikiem zakładu opieki zdrowotnej, jest pozbawiony prawa wykonywania zawodu albo nie żyje?
Jeśli to oczekiwane rozporządzenie precyzuje nawet sposób finansowania ope-racji udostępniania dokumentacji medycznej (§ 54 ust. 6), to dlaczego w tak ogól-nikowy sposób traktuje zasadnicze zagadnienie czyli samą formę i tryb udostępnie-nia?
Kierownik zakładu opieki zdrowotnej odpowiada za stworzenie warunków do przechowywania, udostępniania i zabezpieczania (przed dostępem osób nieupo-ważnionych) dokumentacji medycznej. Jego zadania w tym zakresie wykonują pra-cownicy szpitala zatrudnieni w odpowiednich komórkach organizacyjnych zakładu opieki zdrowotnej na stanowiskach opisanych w rozporządzeniu MZiOS z dnia 29 marca 1999 w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Według tego rozporządzenia archiwista odpowiedzialny za nadzór nad przechowywaniem, udo-stępnianiem i zabezpieczaniem dokumentacji medycznej musi legitymować się śred-nim wykształceniem. Zatem nie jest to osoba, która samodzielnie potrafiłaby roz-wiązywać kwestie prawne polegające m.in. na rozstrzyganiu jaką postać powinno mieć upoważnienie wystawione przez pacjenta w celu udostępnienia dokumentacji medycznej.
Delikatna materia informacji przechowywanej w archiwach szpitalnych narażo-na jest narażo-na wgląd osób nieupoważnionych, wykorzystujących sytuację prawną i orga-nizacyjną, brak faktycznej odpowiedzialności na skutek działania niewykonalnych przepisów. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej, który chciałby się stosować expresis verbis do rozporządzenia MZ z dnia 10 sierpnia br. znacznie uniemożliwiłby lub znacznie utrudniłby korzystanie z archiwalnej dokumentacji medycznej. W okresie wzrostu ilości postaw roszczeniowych wśród pacjentów mógłby się spotkać z zarzu-tem ukrywania dokumentacji medycznej. Dlatego też z wielu względów stosowane są odstępstwa od zapisów prawa.
Daje się odczuć wzrost zainteresowania dokumentacją medyczną przez firmy ubezpieczeniowe. Zawierając umowę ubezpieczeniową klient podpisuję często zgo-dę „na zasięganie informacji o treści medycznej” oraz „wyraża zgozgo-dę na unieważ-nienie polisy ubezpieczeniowej w przypadku gdy okaże się, że nie udzielił prawdzi-wych informacji lub gdy informacje, które powinny zostać przekazane... zostaną utajnione lub przemilczane”. Kierownik ZOZ znajduje się w trudnej sytuacji praw-nej. Z jednej strony firmy ubezpieczeniowe, które na mocy art. 18 ust. 3 pkt. 6 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej uprawnione są do dostępu do dokumentacji medycznej, z drugiej strony prawa pacjenta, które mogą zostać naruszone w przy-padku niewłaściwego udostępnienia dokumentacji. W przyprzy-padku braku dalszych
uszczegółowień prawnych w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej może pogorszyć się zaufanie pacjentów do zakładów opieki zdrowotnej. Pacjent musi się czuć bezpiecznie w czasie zbierania wywiadu lekarskiego, gromadzenia wyników badań laboratoryjnych czy stawiania rozpoznań medycznych związanych z jego sta-nem zdrowia, musi być pewny, że nikt nie dowie się bez jego świadomej i faktycznej zgody o zapisach w dokumentacji medycznej dotyczącej konkretnego świadczenia medycznego. Szukając analogii proceduralnych zgodę na udostępnienie dobra ja-kim jest chroniona informacja można porównać do zgody na udostępnienie wła-snego ciała do postępowania zabiegowego. Nie ma możliwości uzyskania zgody pacjenta na „leczenie operacyjne”, bez wymienienia konkretnego zabiegu czy za-biegów w sposób zrozumiały przez pacjenta. Czyli przed każdym zabiegiem o pod-wyższonym ryzyku należy indywidualnie uzyskać zgodę pacjenta. Podobnie należa-łoby traktować zgodę na udostępnianie dokumentacji medycznej. Każdorazowe udostępnienie konkretnej dokumentacji medycznej powinno być objęte zgodą pa-cjenta.
Wydaje się, że konieczna jest dalsza dyskusja na temat udostępniania dokumen-tacji medycznej celem wypracowania racjonalnego stanowiska.
P O L I T Y K A Z D R O W O T N A
Prawo i Medycyna 12, (vol. 4), 2002