NOWOTWOROWEJ
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia świadczenia medyczne i opiekuńcze w przypadku Choroby nowotworowej, które zostały zatwierdzo-ne uchwałą Zarządu Unum nr 3/08/2022 z dnia 9 sierpnia 2022 r.
i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r. (zwanych dalej
„Warunkami AO”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerza-jącej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwa-nych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami AO stosuje się postanowienia OWU, Polisy oraz powszechnie obo-wiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach AO określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, z zastrzeżeniem ust. 2 po-niżej.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun-ków AO wprowadza się następujące definicje:
a) Centrum Operacyjne – podmiot współpracujący z nami w zakresie organizacji i realizacji świadczeń medycznych i opiekuńczych;
b) Choroba nowotworowa – Nowotwór złośliwy lub Nowotwór o granicznej złośliwości;
c) Nowotwór złośliwy – który oznacza obecność jednego lub więcej guzów złośliwych, charakteryzujących się niekontro-lowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek no-wotworowych oraz inwazją i niszczeniem zdrowej tkanki, co obejmuje także nowotwory układu limfatycznego i chorobę Hodgkina. Prawo do skorzystania ze świadczeń medycznych
i opiekuńczych w przypadku choroby nowotworowej zo-stanie przyznane, jeśli obecność Nowotworu złośliwego zostanie potwierdzona badaniem histopatologicznym przez lekarza specjalistę w dziedzinie onkologii lub patomorfologa.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się następujące nowotwory złośliwe:
i. guzy opisywane jako nowotwory in situ (w tym dysplazję szyjki macicy CIN-1, CIN-2, CIN-3) lub histologicznie opisy-wane jako zmiany przedinwazyjne;
ii. wszystkie nowotwory skóry, o ile nie stwierdzono istnie-nia przerzutów do innych organów oraz o ile nie stwier-dzono, że guz jest czerniakiem złośliwym o grubości powyżej 1,5 mm, określonej w wyniku badania histolo-gicznego, lub klasyfikowane powyżej 3 poziomu inwazji w skali Clarka;
iii. mięsaki Kaposiego i inne guzy związane z zakażeniem wirusem HIV lub z AIDS;
iv. raka gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniejszym niż T2N0M0 lub ze wskaźnikiem Gleasona poniżej 7;
v. raka brodawkowatego tarczycy spełniającego kryteria microcarcinoma w ocenie histopatologa.
W odniesieniu do Nowotworu złośliwego za dzień zdiagno-zowania uważa się dzień pobrania materiału histopatolo-gicznego do badania;
d) Nowotwór o granicznej złośliwości, który oznacza wczesne postacie nowotworów, których stan zaawansowania lub niski stopień złośliwości dają podstawy do dobrego rokowania oraz wymagają specjalistycznego leczenia onkologicznego:
operacyjnego lub radioterapii, lub chemioterapii.
Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje:
GB/AO/15/09/2022
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia świadczenia medyczne i opiekuńcze w przypadku Choroby nowotworowej rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji Numer zapisu
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia.
§ 1 ust. 2;
§ 3 w związku z § 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 5 w związku z § 2;
§ 7 ust. 1–3 oraz ust. 5–9 w związku z § 2.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia.
§ 1 ust. 2;
§ 6 w związku z § 2;
§ 7 ust. 4 oraz ust. 10 w związku z § 2.
i. stan przedrakowy dysplazji szyjki macicy CIN-3, który wymaga zabiegu operacyjnego;
ii. nowotwory jajnika o złośliwości granicznej wymagające chemioterapii lub zabiegu operacyjnego;
iii. zespół mieloproliferacyjny, mielodysplastyczny, mie-loproliferacyjno-dysplastyczny – wymagające leczenia hematologicznego;
iv. raka brodawkowatego tarczycy określonego w badaniu histopatologicznym jako mikrorak (microcarcinoma) wymagającego zabiegu operacyjnego lub chemioterapii/
radioterapii.
Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopa-tologicznym.
W odniesieniu do Nowotworu o granicznej złośliwości za dzień zdiagnozowania uważa się dzień pobrania materiału histopatologicznego do badania.
e) Siła wyższa – zewnętrzne, niemożliwe do przewidzenia i zapobieżenia zdarzenie, które uniemożliwia wykonanie lub powoduje opóźnienie w wykonaniu świadczenia przez Centrum Operacyjne.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpie-czenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków AO jest zdiagnozowanie u Ubezpieczonego w okresie naszej odpowiedzialności z tytułu tej Umowy dodatkowej Choro-by nowotworowej, tj.:
a) Nowotworu złośliwego;
b) Nowotworu o granicznej złośliwości.
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Nasza odpowiedzialność w stosunku do danego Ubezpieczone-go rozpoczyna się od dnia objęcia teUbezpieczone-go UbezpieczoneUbezpieczone-go ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na pod-stawie Warunków AO. Zasady rozpoczęcia i zakończenia naszej odpowiedzialności określają OWU, chyba że Polisa stanowi inaczej.
§ 5. ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH I OPIEKUŃCZYCH W PRZYPADKU CHOROBY NOWOTWOROWEJ
1. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego zorganizu-jemy i pokryzorganizu-jemy koszty świadczeń medycznych i opiekuńczych związanych ze zdiagnozowaną Chorobą nowotworową Ubezpie-czonego, obejmujące:
a) badania specjalistyczne, na podstawie skierowania lekar-skiego wystawionego przez lekarza specjalistę prowadzą-cego leczenie obejmujące USG, badanie PET, tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny;
b) konsultacje internisty oraz lekarzy specjalistów następują-cych specjalności, na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez lekarza specjalistę prowadzącego leczenie: chirurg, onkolog, okulista, endokrynolog, otolaryn-golog, hepatolog, ortopeda, hematolog, ginekolog, nefrolog, urolog, pulmonolog, lekarz rehabilitacji, neurolog;
c) świadczenia assistance:
infolinia medyczna – w tym informacje o prywatnych ośrodkach leczących nowotwory, umawianie na badania i do lekarzy
pomoc domowa (gdy w wyniku Zdarzenia
ubezpieczeniowego wymagana jest pomoc domowa) – przygotowywanie posiłków, codzienne porządki domowe, zakupy artykułów spożywczych i innych niezbędnych, opieka nad dziećmi, opieka nad zwierzętami, opieka nad osobami niesamodzielnymi
wizyty domowe pielęgniarki (świadczenie nie obejmuje kosztów leków i środków medycznych)
transport medyczny
transport na chemioterapię i radioterapię
organizacja i pokrycie kosztów zakwaterowania, jeżeli chemio- lub radioterapia ma miejsce dalej niż 50 km od miejsca zamieszkania
katering dietetyczny (koszt dostawy oraz koszt posiłków) na okres 2 tygodni
pomoc psychoonkologa
dostarczenie leków zleconych przez lekarza (koszt dostarczenia)
zwrot kosztów peruk i protez
organizacja i pokrycie kosztów rehabilitacji (w tym:
fizykoterapia i rehabilitacja oddechowa, ćwiczenia ogólnousprawniające, trening oporowy, ćwiczenia wytrzymałościowe) – na podstawie skierowania
lekarskiego wystawionego przez specjalistę prowadzącego leczenie bądź udokumentowanych wskazań medycznych
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI 1. Nie ponosimy odpowiedzialności za opóźnienia w realizacji
świadczeń medycznych i opiekuńczych lub za niewykonanie lub nienależyte wykonanie Świadczeń medycznych i opiekuńczych wynikające ze strajków, z niepokojów społecznych, aktów ter-roryzmu, działań wojennych, skutków promieniowania radioak-tywnego, epidemii, pandemii, a także ograniczeń w poruszaniu się wprowadzonych decyzjami władz administracyjnych oraz wynikające z działania Siły wyższej.
§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH I OPIEKUŃCZYCH 1. Świadczenia medyczne i opiekuńcze w przypadku Choroby
nowotworowej są realizowane za pośrednictwem Centrum Operacyjnego, którego numer infolinii znajduje się w Certyfi-kacie. Koszt połączenia zgodnie z cennikiem opłat operatorów telekomunikacyjnych.
2. W celu skorzystania ze świadczeń medycznych i opiekuńczych w przypadku Choroby nowotworowej, o których mowa w § 5 niniejszej Umowy dodatkowej, należy skontaktować się z Cen-trum Operacyjnym. Podczas telefonicznego zgłoszenia Ubezpie-czony powinien podać następujące informacje:
a) imię i nazwisko Ubezpieczonego;
b) numer PESEL Ubezpieczonego lub datę urodzenia w przy-padku nieposiadania numeru PESEL;
c) numer telefonu, pod którym można się skontaktować z Ubezpieczonym lub osobą działającą w imieniu Ubezpie-czonego;
d) datę zdiagnozowania Nowotworu złośliwego lub Nowotwo-ru o granicznej złośliwości;
e) rodzaj wymaganej pomocy.
3. Ubezpieczonemu przysługuje skorzystanie ze świadczeń medycznych i opiekuńczych w przypadku Choroby nowotwo-rowej do maksymalnej kwoty w łącznej wysokości wynoszącej 20 000 zł w odniesieniu do jednego Zdarzenia ubezpieczeniowe-go. Świadczenia realizowane są przez okres 12 miesięcy od daty wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego.
4. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i skorzystaniu ze świad-czeń medycznych i opiekuńczych w związku z tym Zdarzeniem ubezpieczeniowym nie będziemy ponosić odpowiedzialności w przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego Nowotworu złośliwego lub Nowotworu o granicznej złośliwości (jednostki chorobowej), z których tytułu Ubezpieczony skorzystał już ze świadczeń medycznych i opiekuńczych, a także w przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego Nowotworu złośliwego lub Nowotworu o granicznej złośliwości (jednostki chorobowej) po-zostających w związku przyczynowo-skutkowym z Nowotworem złośliwym lub Nowotworem o granicznej złośliwości (jednostką chorobową), z których tytułu Ubezpieczony skorzystał już ze świadczeń medycznych i opiekuńczych.
5. Warunkiem skorzystania ze świadczeń medycznych i opiekuń-czych w przypadku Choroby nowotworowej jest przesłanie w sposób uzgodniony pomiędzy stronami do Centrum Opera-cyjnego wskazanej przez Centrum Operacyjne dokumentacji medycznej dotyczącej Zdarzenia ubezpieczeniowego.
6. W oparciu o przekazane przez Ubezpieczonego dokumenty medyczne lekarz Centrum Operacyjnego w terminie maksymal-nie 3 Dni roboczych, licząc od dnia otrzymania dokumentów, poinformuje Ubezpieczonego o tym, czy zaistniałe zdarzenie
stanowi Zdarzenie ubezpieczeniowe uprawniające do udzielenia świadczenia, o które wnioskuje Ubezpieczony.
7. Czas oczekiwania na realizację świadczeń wynosi:
a) 1 Dzień roboczy od dnia przekazania informacji, o których mowa w ust. 6 powyżej, w przypadku świadczeń assistance, b) do 2 Dni roboczych od dnia przekazania informacji, o których
mowa w ust. 6 powyżej, w przypadku konsultacji z lekarzem internistą;
c) do 10 Dni roboczych od dnia przekazania informacji, o których mowa w ust. 6 powyżej, w przypadku konsultacji z lekarzem hepatologiem oraz tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego;
d) do 5 Dni roboczych od dnia przekazania informacji, o których mowa w ust. 6 powyżej, w przypadku konsultacji lekarskich z lekarzami pozostałych specjalności wskazanych w § 6 ust. 1 pkt b) oraz w przypadku badania USG;
e) do 15 dni roboczych od dnia przekazania informacji, o któ-rych mowa w ust. 6 powyżej w przypadku badania PET, chyba że Ubezpieczony wskaże późniejszy termin.
8. W przypadku nieuznania naszej odpowiedzialności w zakresie wnioskowanego świadczenia, Centrum Operacyjne nie później niż w terminie 3 Dni roboczych, liczonych od otrzymania doku-mentów medycznych wskazanych przez Centrum Operacyjne, poinformuje Ubezpieczonego o odmowie realizacji świadczenia, wskazując przyczynę odmowy.
9. Koszty świadczeń medycznych i opiekuńczych realizowanych zgodnie z Warunkami AO pokrywane są bezpośrednio na rzecz podmiotów lub placówek medycznych realizujących te świadcze-nia.
10. Nasza odpowiedzialność nie obejmuje możliwości skorzystania ze Świadczeń medycznych poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.