Jak wspomniano już wcześniej, w celu ujednolicenia stosowanego nazewnictwa oraz zobiektywizowania oceny zmian uwidacznianych podczas badania MR piersi zastoso-wano klasyfikację BIRADS. Prawidłowość kwalifikacji do poszczególnych grup została
83
zweryfikowana za pomocą wyników OBCh, traktowanej w tym przypadku jako „zło-ty standard”. Potwierdzeniem prawidłowo zastosowanych kryteriów były wyniki osią-gnięte w 2 najbardziej skrajnych grupach. W grupie 2 BIRADS, czyli z założenia takiej, do której powinny należeć pacjentki tylko ze zmianami łagodnymi, nie znaleziono ani jednej zmiany nowotworowej. Przeciwnie, w grupie 5 BIRADS, do której zakwalifiko-wano chore ze zmianami bardzo podejrzanymi, u wszystkich z nich wykryto ogniska RP. W grupie 3 BIRADS, a więc tej, w której mamy do czynienia najczęściej ze zmia-nami łagodnymi, wykryto tylko 1 zmianę nowotworową. Ponieważ standardowo przy-należność do tej grupy związana jest z wcześniejszą kontrolą przeprowadzaną po 6 miesiącach od pierwszego badania, to wykryte (w OBCh) ognisko nowotworowe by-łoby powtórnie zbadane i najpewniej także zakwalifikowane do biopsji. Najwięcej zmian o zróżnicowanym charakterze, zarówno łagodnych, jak i RP, znalazło się w grupie 4 BIRADS. Nie powinno to dziwić, gdyż zazwyczaj kwalifikowane są tam zmiany, które nie spełniają co prawda wszystkich kryteriów RP, ale ich obraz jest na tyle podejrzany, że wymagają weryfikacji histopatologicznej (tabela 11).
Spośród wszystkich uwidocznionych tylko w MR zmian w niewielkim stopniu prze-ważały zmiany łagodne 17/33 (51,52%). Dzięki badaniu MMR udało się wykryć 16 RP, co w stosunku do wszystkich przebadanych kobiet 16/380 stanowi ok. 4,2%. (tabela 12).
W innych publikacjach zajmujących się skutecznością MMR w diagnostyce RP rzadko spotyka się protokół badania, w którym kryterium włączającym jest brak zmian ognisko-wych w poprzednio wykonanych USG i MMG. Wyniki stosunkowo nielicznych podob-nych badań [13, 27, 53] są podobne i mieszczą się w przedziale od 1% do 4% RP wykry-tych tylko w MMR.
W omawianym badaniu wśród wykrytych zmian nowotworowych przeważają te o charakterze IRP (33,33%). Wykryto stosunkowo mało raków przedinwazyjnych (i to obu typów: PIRP i PIRZ), jak i IRZ (rycina 30). Trzeba pamiętać, że badanie MR przepro-wadzano wyłącznie u kobiet, u których uprzednio wykonano zarówno MMG, jak i USG.
W około 60% wykrytych przypadków PIRP objawami charakterystycznymi są mikro- zwapnienia doskonale widoczne w MMG i bioptowane pod jej kontrolą. Do badania MR trafiła więc wyselekcjonowana grupa kobiet, u których nie występowały mikrozwapnie-nia, a dominowały (rzadziej spotykane objawy PIRP) lite zmiany przesłonięte tkanką gruczołową lub dyskretne dystorsje utkania. Jednakże biorąc pod uwagę częstość wystę-powania raków zrazikowych, która nie przekracza 4–10% wszystkich wykrywanych RP [33, 54], osiągnięte zróżnicowanie rodzajów ujawnionych nowotworów wydaje się w peł-ni usprawiedliwione.
Wśród cech, które znamiennie częściej (p < 0,05) występowały w zmianach nowo-tworowych (tabela 13), były nieregularny kształt i nieregularne, spikularne obrysy – 69%
raków (vs 29% zmian łagodnych) oraz sposób centripetalnego wzmocnienia sygnału po podaniu kontrastu – 25% raków (cecha nie wystąpiła w zmianach łagodnych). Obec-ność w BP wiarygodnych cech charakterystycznych dla RP jest bardzo istotna, ponie-waż wydają się one niezależne od aktualnej czynności hormonalnej, która ma niewątpli-wy wpływ na rodzaj oraz stopień wzmocnienia sygnału po podaniu kontrastu, czyli na wyniki BD. Dodatkowo w zależności od typu histologicznego nowotworu wyniki bada-nia dynamicznego mogą być różne i nie zawsze typowe dla RP. Typowym przykładem jest obraz samego DCIS lub IRP z dominującą komponentą DCIS. W tych przypadkach, jeśli brać pod uwagę tylko kryteria BD, swoistość MMR opisywana jest na poziomie
70–80% [55–57]. Podobna sytuacja występuje przy rakach śluzowych i zrazikowych, któ-re wzmacniają stosunkowo powoli i najczęściej w BD opisywane są krzywą typu II [55, 58, 59].
Najbardziej wiarygodnymi kryteriami opisującymi zmiany łagodne okazały się także cechy morfologiczne oceniane w BP. Zalicza się do nich owalny lub okrągły kształt oraz gładkie obrysy. W naszym materiale wystąpiły one we wszystkich zmianach łagodnych i w ani jednym RP. Co prawda w większości wykonanych do tej pory analiz podkreśla się wysoką czułość kryteriów stosowanych w BD osiągającą od 88–100%, ale jednocześnie podaje niższą swoistość rzędu nawet od 40–90% [60–66]. Za główną przyczynę znaczą-co niższej swoistości BD w identyfikowaniu zmian łagodnych uważa się sposób wzmoc-nienia sygnału po podaniu środka kontrastowego, który często imituje RP. Jak wiadomo z innych badań [55, 67–72], wzmocnienie intensywności sygnału włókniakogruczola-ków lub brodawczawłókniakogruczola-ków wewnątrzprzewodowych w BD może do złudzenia imitować ob-raz RP z krzywą wzmocnienia typu III. Tłumaczy to więc między innymi, dlaczego w na-szym badaniu krzywa typu III pojawiła się co prawda w ponad 81% przypadków RP, ale prawie równie często pojawiała się w zmianach łagodnych – nawet do 59%. Fakt ten uniemożliwia uznanie krzywych wzmocnienia sygnału jako rozstrzygającego kryterium w różnicowaniu charakteru zmian widocznych w MMR.
Jednakże większość [73, 74] autorów podkreśla, że chociaż obwodowe pierścienio-watego kształtu wzmocnienie (centripetalne) nie jest najczęstszą cechą występującą w zmianach nowotworowych, zazwyczaj nieprzekraczającą 25% wszystkich przypadków RP, to jest ono bardzo charakterystyczne dla RP. W piśmiennictwie wyliczony tylko dla tej cechy współczynnik swoistości wykrywania RP wynosi 93% [55, 75]. Opisywany typ wzmocnienia dotyczy najczęściej nowotworów z dużą liczbą mikronaczyń na obwodzie w stosunku do centrum zmiany, a wiąże się z występowaniem nowotworów o wyższym stopniu zróżnicowania [75]. Przytoczone wyniki dobrze korelują z otrzymanymi w na-szym badaniu. Centripetalny sposób wzmocnienia wystąpił dokładnie u 25% wykrytych RP, a biorąc pod uwagę fakt, że nie był w ogóle zaobserwowany w zmianach łagodnych, to współczynnik swoistości tylko dla tej cechy wyniósł 100%.
W przedstawionym materiale u 75% analizowanych w BD RP na granicy znamien-ności statystycznej (p < 0,08) wystąpiła następna cecha – wielkość wzmocnienia sygna-łu we wczesnej fazie powyżej 150% wartości wyjściowej. Równocześnie takiego same-go stopnia wzmocnienie po podaniu kontrastu zanotowano także w ponad 40% zmian łagodnych. Niejednorodny wzrost sygnału po podaniu kontrastu, który zwykle do tej pory kojarzył się ze zmianami podejrzanymi, w omawianym badaniu występował czę-ściej w zmianach łagodnych – blisko 71% niż w RP – 62%.
Występowanie pozostałych ocenianych w BD kryteriów diagnostycznych nie było statystycznie znamienne, a częstość pojawiania się nie przekroczyła 20%.
Analizując dostępne publikacje oceniające kryteria diagnostyczne w MMR, trzeba stwierdzić, że stosowanie i analiza wyników otrzymywanych w BD podwyższa czułość MMR w wykrywaniu zmian ogniskowych. Jednocześnie jednak zależność wyników BD od aktualnej czynności hormonalnej wpływa na obniżenie swoistości tego badania. Co-raz częściej zwraca się uwagę na duży odsetek zmian fałszywie pozytywnych, których ob-raz głównie ze względu na obserwowany znaczny wzrost intensywności sygnału po po-daniu kontrastu może sugerować RP [55, 75, 76].
85
Osiągnięte w niniejszym badaniu wyniki sugerują konieczność dokładnej oceny mor-fologicznej zmiany zarówno w BP, jak w BD. Dopiero współwystępowanie podejrzanych cech w obu badaniach, tj. przeglądowym i dynamicznym, daje podstawę do wiarygod-nego kwalifikowania zmiany jako tej o podejrzanym charakterze. Istnieją też w obu ba-daniach pojedyncze cechy (w BP – owalne kształty i gładkokonturowane obrysy, a w BD – centripetalny sposób wzmocnienia) wskazujące bardziej jednoznacznie na łagodny lub złośliwy charakter badanej zmiany ogniskowej.