Do celów wyliczeń statystycznych, a także biorąc pod uwagę definicję poszczegól-nych grup BIRADS, materiał podzielono na dodatkowe 2 grupy (tabela 14): Grupę I – chorych ze zmianami łagodnymi, oraz grupę II – chorych ze zmianami złośliwymi. Przy tak ujętym podziale materiału wartość współczynnika OR wyniosła 27,5. Oznacza to, że kobiety ze zmianami, których charakter na podstawie diagnostycznego MR określony zo-stał jako podejrzany, obciążone są ponad 27-krotnie większym ryzykiem wystąpienia RP.

W grupie I wystąpił tylko 1 przypadek fałszywie ujemny (8%) i była to osoba pierwotnie zakwalifikowana do grupy 3 BIRADS, a więc budząca wątpliwość i dlatego też przezna-czona do kontroli.

Jednakże „przediagnozowano” 6 osób (zakwalifikowano je do grupy II), co dało ok.

29% przypadków fałszywie pozytywnych. Inaczej rzecz ujmując, niezupełnie przeoczo-na została jedprzeoczo-na osoba z RP (bo została zakwalifikowaprzeoczo-na do grupy 3 BIRADS, a nie 2),

87

ale niepotrzebnie wykonano biopsje u 6 kobiet z grupy 4 BIRADS, które, jak się okazało, miały zmiany łagodne. Sytuacja ta scharakteryzowana została za pomocą współczynni-ków predykcji dodatniej – PPV – oraz ujemnej – NPV. W naszym badaniu PPV wyniosła 71,43%, z czego wynika, że u wszystkich kobiet, u których stwierdziliśmy RP na podsta-wie badania MMR, u przeszło 71% faktycznie występował. I odwrotnie NPV – wyniósł 91,75% co oznacza, że ponad 91% kobiet, u których nie stwierdziliśmy raka, rzeczywi-ście go nie miało.

Czułość badania MR piersi w wykrywaniu zmian nowotworowych w naszym mate-riale wyniosła 93,75%, a swoistość 64,71%.

W innych dużych badaniach przeprowadzonych w ostatnich latach [13, 25, 96, 97]

wyniki czułości badania MR w wykrywaniu RP wahały się pomiędzy 71,1% a 93,%, śred-nio ok. 81%. Wskaźnik PPV wyliczony został dopiero po uwzględnieniu wyników biop-sji zmian wykrytych w MR i wynosił od 57,1% do 62,5%. Współczynniki skuteczności diagnostycznej innego wcześniej przeprowadzonego badania [27] kształtowały się na po-ziomach odpowiednio: czułość i NPV – 100%, swoistość 95% oraz PPV 64%. Biorąc pod uwagę powyższe doświadczenia innych autorów, wydaje się, że wyniki osiągnięte w oma-wianym diagnostycznym badaniu MR piersi nie tylko nie odbiegają od rezultatów osią-gniętych przez innych badaczy, ale je potwierdzają.

W celu poprawienia swoistości badania MMR poszerzono je o procedury weryfika-cji histopatologicznej, zakładając, że metodą porównawczą w przypadku zmian widocz-nych tylko w MMR (niewidoczwidocz-nych w poprzednich badaniach USG i MMG) będzie za-wsze OBCh.

U 4 kobiet, u których zmiany uwidoczniono w powtórnym badaniu USG i w MMG, OBCh została wykonana jednoczasowo (tzn. bez poprzedzającej biopsji przezskórnej).

Podobnie rzecz się miała u kolejnych 4 chorych, u których założono znacznik tytanowy (2 chore) i igły lokalizacyjne (2 chore). U tych pacjentek z oczywistych względów założo-no, że wyniki histopatologiczne są wiarygodne i ostateczne.

Porównaniu poddano natomiast wyniki histopatologiczne uzyskane po biopsjach przezskórnych pod kontrolą MR z wynikami histopatologicznymi po OBCh. Anali-zując samą tylko zdolność do wykrywania RP, osiągnięto 100% zgodność wyników.

W 1 przypadku nieprawidłowo został jednak oceniony stopień zaawansowania nowo-tworu. Na podstawie materiału uzyskanego z BG rozpoznano PIRZ, natomiast w rze-czywistości był to IRZ (tabela 15). Z tego powodu swoistość badania w określaniu stop-nia inwazyjności wyniosła 93,75%. Najprawdopodobniej niedodiagnozowanie wynikało z braku uzyskania wystarczająco dużej ilości materiału, co jest realnym ryzykiem w przy-padku stosowania BG. Trzeba także pamiętać, że wielkość diagnozowanych zmian w ba-daniu MR nie przekraczała 10 mm, a u 10 chorych była nawet mniejsza niż 6 mm (rycina 8). Przy tak niewielkich rozmiarach zmiany oraz występujących artefaktach najczęściej bardzo trudno jest w sposób jednoznaczny uwidocznić stosunek igły bioptującej do ob-rysów bioptowanego celu. Najczęściej kontrola położenia igły (przed rozpoczęciem biop-sji) polega na porównaniu 2 obrazów. Zakładając, że chora się nie poruszyła (co ze wzglę-du na opisywaną już powyżej procewzglę-durę wysuwania jej i wsuwania w obręb magnesu nie jest takie jednoznaczne), porównujemy 2 obrazy otrzymane na tym samym poziomie –

ten ze zmianą sprzed wprowadzenia igły z tym obrazem, na którym widać już igłę. Taka weryfikacja poprawności położenia igły względem zakładanego „celu” jest bardzo po-wierzchowna i nie może się równać z biopsjami pod kontrolą MMG czy USG, gdzie do-kładnie lokalizujemy położenie bioptującej części igły. Z tego też powodu trzeba bardzo ostrożnie podchodzić do ujemnych wyników biopsji, zwłaszcza kiedy w wyniku histopa-tologicznym jest wzmianka o „skąpym materiale otrzymanym do badania”, a równocze-śnie zmiana zakwalifikowana została do grupy 5 BIRADS.

W dalszym ciągu stosunkowo niewiele ośrodków wykonujących badanie MMR dys-ponuje możliwościami przeprowadzenia weryfikacji histopatologicznej uwidocznio-nych w tym badaniu zmian ogniskowych. Ze względu na małe liczebności bioptowa-nych grup chorych wnioski są formułowane najczęściej w postaci wyników wstępbioptowa-nych [40, 43, 44, 98]. Są one bardzo zbliżone do tych uzyskanych w naszym badaniu. Ze wzglę-du na wysoką czułość badania osiągniętą już w diagnostycznym badaniu MR znaczącej poprawie ulega swoistość, wzrastając powyżej poziomu 90%. Jedynym problemem wy-daje się stosunkowo wysoki wskaźnik niedoszacowania stopnia inwazyjności wykrywa-nych zmian. O ile w standardowych biopsjach gruboigłowych może on osiągnąć nawet 27%, to w przypadku BGWP (w zależności od stosowanego systemu) waha się on po-między 2% a 8% [40, 44, 98–101]. Należy więc stwierdzić, że każdy wynik biopsji przez- skórnej zawierający rozpoznanie przerostów atypowych lub raków przedinwazyjnych i tak stanowi podstawę do wykonania OBCh. Można też uznać, że pomimo możliwości występowania niedoszacowań związanych ze stopniem inwazyjności zmiany procedury biopsyjnej pod kontrolą MR jednoznacznie poprawiają wydolność tej metody w wykry-waniu RP.

Wszystkie kobiety, u których MMR nie wykryła żadnych innych zmian niż te o jed-noznacznie łagodnym charakterze uwidocznionych w poprzednio wykonanych USG i MMG, skierowane były (oprócz standardowych badań obrazowych) do wykonania co roku MMR. Przez cały czas trwania badania na wizyty kontrolne zgłosiło się w sumie 229 kobiet. Reszta poprzestała na jednokrotnym badaniu MMR lub wykonywała MMG lub USG poza naszym ośrodkiem.

VIII. WNIOSKI

1. MMR powinna być wykonywana jako coroczne badanie komplementarne do MMG oraz USG u wszystkich nosicielek mutacji zwiększających ryzyko wy-stąpienia RP oraz u wszystkich kobiet z postawionymi rozpoznaniami rodo-wodowymi HBC-ss i HBOC. Nie ma jednoznacznych wskazań do regularnego wykonywania MMR u kobiet po operacjach RP lub obciążonych rodzinnie wy-stąpieniem RP, ale bez istniejących wskazań do postawienia rozpoznania rodo-wodowego i z wykluczonym nosicielstwem mutacji.

2. Uwidocznienie w MMR nowej, poprzednio niewidocznej zmiany oraz zakwalifi-kowanie jej do jednej z grup BIRADS: 3, 4 lub 5 jest wskazaniem do wykonania powtórnych badań USG i powtórnej oceny MMG.

3. Każda zmiana zakwalifikowana do grupy 4 lub 5 BIRADS niewidoczna w po-wtórnych badaniach USG (second-look USG) i ocenie MMG powinna podlegać biopsji pod kontrolą MR. O ile jest to możliwe, biopsje pod kontrolą MR powin-no się wykonywać przy użyciu metody pozwalającej na pobranie jak największej ilości tkanki do badania histopatologicznego, na przykład BGWP, lub zakładać igły lokalizacyjne pozwalające na wykonanie OBCh. Wykonując BG, należy pa-miętać o pobraniu maksymalnie dużej ilości próbek i zawsze oceniać otrzymany wynik histopatologiczny pod kątem grupy BIRADS, do której zmiana była pier-wotnie zakwalifikowana. Do biopsji powinno stosować się dwustronną otwartą cewkę biopsyjną, która pozwala na swobodny dostęp do kwadrantów wewnętrz-nych piersi. Kompresja piersi w celach biopsyjwewnętrz-nych powinna służyć raczej sta-bilizacji niż uciśnięciu. W przeciwnym razie musimy się liczyć z nadmiernym uciskiem naczyń krwionośnych prowadzących krew cieniującą i nie otrzymać ta-kiego samego obrazu zmiany jak w badaniu diagnostycznym.

4. Skuteczność badania MMR poszerzonego o możliwość weryfikacji histopato-logicznej podejrzanych zmian ogniskowych widocznych tylko w MR poprawia jego swoistość powyżej 90% i sprawia, że dla określonych grup o zwiększonym ryzyku zachorowania na RP staje się ona metodą z wyboru. Zastosowane meto-dy biopsyjne są mało inwazyjne, nieobarczone ryzykiem powikłań, a równocze-śnie wiarygodne w różnicowaniu zmiany nowotworowej od łagodnej.

5. Zastosowanie powyższych procedur może być alternatywą dla kobiet z grup ryzyka, pozwalającą z jednej strony na uniknięcie przeprowadzania drastycznych zabiegów usuwania piersi i jajników w celu obniżenia ryzyka wystąpienia RP, a z drugiej stanowić zabezpieczenie przed rozwinięciem się inwazyjnych posta-ci RP.

IX. STRESZCZENIE

Od dawna znane jest częstsze występowanie raka piersi (RP) w niektórych rodzi-nach. Do niedawna było ono wiązane z czynnikami środowiskowymi. Obecnie wiemy, że może to być w dużej części uwarunkowane genetycznie. Występowanie rodzinne no-wotworów piersi lub wykrycie u członków rodziny mutacji genetycznych sprzyjających rozwojowi RP znacząco podnosi ryzyko jego powstania u kobiety nawet w bardzo mło-dym wieku.

Do standardowych metod pozwalających na obniżenie tego ryzyka należą: profi-laktyczna obustronna mastektomia, profiprofi-laktyczna obustronna owariektomia, a także chemioprewencja, na przykład stosowanie tamoksyfenu. Tak radykalne procedury po-stępowania coraz częściej próbuje się zastąpić wprowadzaniem obrazowych metod dia-gnostycznych. Ich celem jest maksymalnie wczesne wykrycie raka, a co za tym idzie – jego pełne wyleczenie.

Niestety stosowanie u tych kobiet konwencjonalnych metod obrazowych, takich jak mammografia (MMG) i USG, jak do tej pory nie przynosi oczekiwanych efektów. Stadia zaawansowania RP wykrywanych tymi metodami nie pozwalają na odpowiednio wcze-sne wykrycie, a przez to na ich skuteczne leczenie.

Równocześnie w ciągu ostatniego dziesięciolecia nastąpiło znaczące zainteresowa-nie mammografią MR (MMR). Ze względu na dość wysoki koszt tego badania oraz sto-sunkowo małą dostępność sprzętu nie jest ono wykorzystywane w rutynowej diagnosty-ce piersi. Coraz częściej jednak zdarza się, że stosowane w wybranych przypadkach jako badanie uzupełniające MMG i USG wykrywa zmiany niewidoczne w tych metodach ob-razowych.

Celem pracy jest określenie skuteczności MMR jako badania uzupełniającego MMG i USG u kobiet z określonych grup podwyższonego ryzyka wystąpienia RP oraz zbada-nie przydatności biopsji gruboigłowych wykonywanych pod kontrolą MR w wykrywaniu zmian patologicznych piersi.

Badania genetyczne przeprowadzono u 402 kobiet w wieku pomiędzy 17. a 78. ro-kiem życia (średnia wieku 48,9 roku), u których wystąpiło podwyższone ryzyko wystą-pienia RP.

Równocześnie w trakcie oczekiwania na wynik laboratoryjnego badania DNA (śred-ni czas wynosił ok. 1 miesiąca) u wszystkich kobiet wykonano: bada(śred-nie kli(śred-niczne piersi, badanie USG piersi oraz MMG diagnostyczną u wszystkich kobiet po 35. roku życia (pod warunkiem że nie przeprowadzono jej w ciągu ostatnich 12 miesięcy).

Z 402 przebadanych metodami obrazowymi kobiet (USG lub MMG) u 23 pacjen-tek (5,72%) uwidoczniono zmiany zakwalifikowane do 3, 4 lub 5 grupy BIRADS. Zgod-nie z założonymi celami pracy taki wynik uZgod-niemożliwiał ich udział w dalszym badaniu.

Pozostałe 379 kobiet (94,28%) w wieku 17–77 lat (średnio 47,54), u których nie wy-kryto żadnych zmian ogniskowych – BIRADS 1 – lub zmiany o jednoznacznie łagodnym charakterze – BIRADS 2 – zakwalifikowane zostały do badania MMR i stanowiły docelo-wą grupę podlegającą dalszym właściwym analizom.

Biorąc pod uwagę otrzymane u wszystkich 379 przebadanych kobiet wyniki badań genetycznych, podzielono je na 4 grupy:

•  Grupa I – składała się z 84 (22,16%) kobiet w wieku 26–66 lat (średnio 49,12), u których rozpoznano mutacje genetyczne: BRCA1, BRCA2 lub CHECK2.

•  Grupa II – składała się z 39 (10,29%) kobiet w wieku 17–72 lat (średnio 41,18), u których na podstawie wywiadu rodzinnego postawiono diagnozę jednego z 2 zespołów:

Hereditary Breast Cancer – site specific lub Hereditary Breast-Ovarian Cancer.

•  Grupa III – składała się z 32 (8,44%) kobiet w wieku 39–77 lat (średnio 52,32), u których w historii choroby wystąpiła mastektomia lub zabieg oszczędzający z powodu RP. Nie stwierdzono genetycznych predyspozycji do wystąpienia nowotworu.

•  Grupa IV – składała się z 224 (59,10%) kobiet w wieku 19–52 lat (średnio 47,54), u których w najbliższej rodzinie (obejmującej linie wstępne oraz zstępne) wystąpiły za-chorowania na RP lub raka jajnika przed 50. rokiem życia. Liczba tych zachorowań nie pozwoliła jednakże na postawienie diagnozy istnienia zespołów HBC-ss lub HBOC.

Z przebadanych 380 pacjentek wyodrębniono grupę 37 (9,75%) kobiet, u któ-rych MMR ujawniła zmiany niewidoczne w poprzednio wykonanych badaniach USG i MMG (u jednej z nich w ciągu 3 lat uwidoczniono 2 takie zmiany, dlatego jest ona liczona dwukrotnie).

We wszystkich 37 przypadkach badanie MMR, oprócz sugestii co do charakteru wykrytej zmiany, pozwoliło na zakwalifikowanie jej do określonej grupy wg BIRADS dla MMR.U 4 kobiet (12,12%) z przyczyn technicznych nie udało się wykonać biopsji. Osta-tecznie u pozostałych 33 kobiet (87,88%) przeprowadzono otwartą biopsję chirurgicz-ną (OBCh), której wyniki weryfikowały (jako „złoty standard”) rozpoznania histopatolo-giczne otrzymane po uprzednio wykonanych pod kontrolą MR biopsjach gruboigłowych u 29 chorych.

W grupie 33 zmian uwidocznionych tylko w MMR wykryto łącznie 17/33 (51,52%) zmian łagodnych oraz 16/33 (48,48%) raków niewidocznych w innych badaniach obra-zowych niż MR piersi (13 raków inwazyjnych, 3 przedinwazyjne).

Najwięcej RP, bo aż 12 (75%), wykryto w grupie II, w drugiej kolejności 3 (18,75%) raki wykryto w grupie I oraz tylko 1 (6,25%) ognisko nowotworowe ujawniono w grupie IV.

U chorych po zabiegach chirurgicznych z powodu raka piersi – grupa III – nie ujawnio-no żadnego ujawnio-nowotworu.

Czułość diagnostycznego badania MMR piersi w ujawnianiu zmian nowotworowych wyniosła 93,75% a swoistość – 64,71%. Wartości predykcji wyników dodatnich (positi-ve predicti(positi-ve value; PPV) wyniosła 71,43% oraz predykcji wyników ujemnych (negati(positi-ve predictive value; NPV) – 91,67%.

93

Czułość badania MMR piersi poszerzonego o zabiegi interwencyjne pod kontrolą MR w wykrywaniu RP wyniosła 100%. Natomiast swoistość powyższej procedury, biorąc pod uwagę zdolność do określania stopnia inwazyjności nowotworu, osiągnęła 93,75%.

Skuteczność badania MMR poszerzonego o możliwość weryfikacji histopatolo-gicznej podejrzanych zmian ogniskowych widocznych tylko w MR porównywalna jest z OBCh oraz poprawia jego swoistość powyżej 90%. Uzasadnia to więc twierdzenie, że dla kobiet z rozpoznanym nosicielstwem mutacji genetycznych oraz tych z postawionymi rozpoznaniami HBC lub HOBC, badanie MMR staje się kolejnym, oprócz MMG i USG, badaniem obowiązkowym.

X. SUMMARY

A family history of breast cancer has long been associated with environmental fac-tors, but is now attributed chiefly to genetic ones.

The incidence of hereditary breast cancer or the presence of pathogenic mutations in family that may predispose to breast cancer significantly increase the risk of this dis-ease in women even at the young age.

Standard methods used to reduce the risk of breast cancer include prophylactic bi-lateral mastectomy, bibi-lateral ovarectomy, and chemoprevention with, for example, Ta-moxifen.

These radical procedures are increasingly being replaced by the use of visualizing di-agnostic procedures to increase early detection of breast cancer and to maximize cura-tive outcome.

So far used conventional visualizing methods, mammography (MMG) and US do not bring expected outcomes. Breast cancer detected using these techniques is at the stage that does not allow effective treatment.

Simultaneously, a substantial progress has been done within the last decade in the technique of mammography MR (MMR). However, high cost of this examination and limited accessibility make impossible its routine use. MMR used in selected cases as a complementary procedure is capable of detecting breast lesions not visualized by MMG and US.

The study evaluates the effectiveness of MMR as a complementary diagnostic exam-ination to MMG and US in women at the increased risk of developing breast cancer and evaluates MR-guided core breast biopsy in detecting breast pathologies.

Genetic testing was performed on 402 women, aged 17–78 (mean age 48.9 years) at the increased risk of breast cancer.

While waiting for the DNA results (approx. 1 month) all women underwent clini-cal breast examination, breast US and diagnostic MMG (only those over 35 years of age) provided it had not been performed over the last 12 months.

Of 402 women subjected to US or MMG, breast lesions visualized in 23 (5.72%) pa-tients were qualified to BIRADS 3, 4 or 5, and these were excluded from the study. The remaining 379 (94.28%) women, aged 17–77 years (mean age 47.54 years) without focal lesions detected (BIRADS 1) or with benign lesions (BIRADS 2) underwent MMR and were enrolled in the study being the target group. All the women were divided into 4 sub-groups based on the genetic testing results as follows:

•  Group I – of 84 (22.16%) women, aged 26–66 (mean age 49.12 years) who carried one of the following pathogenic mutations: BRCA1, BRCA2 or CHECK2.

•  Group II – of 39 (10.29%) women, aged 17–72 (mean age 41.18 years), with con-firmed Hereditary Breast Cancer – site specific (HBC-ss) or Hereditary Breast-Ovarian Cancer (HBOC) syndromes.

•  Group III – of 32 (8.44%) women, aged 39–77 (mean age 52.32 years), who had had mastectomy or breast-conserving therapy for breast cancer. In these women no ge-netic mutations were found that would predispose them to developing breast cancer.

•  Group IV – of 224 (59.10%) women, aged 19–52 (mean age 47.54), who report-ed single breast or ovarian cancer cases in a family member of first or greater than first degree of relationship. However, the number of cancers and the age of the patient at the time of the cancer’s onset did not allow for a diagnosis of HBC-ss or HBOC syndromes.

Of the examined 380 patients, 37 (9.75%) women were identified with breast pathol-ogies detected by MMR that were not visualized by previous US and MMG. These lesions were classified to one of the MR BIRADS categories (one patient had 2 lesions visualized within two years, and this case was considered twice in the study).

In all 37 cases MMR diagnosis allowed to qualify the lesion to one of the BIRADS categories.

In 4 (12.12%) of these women, a biopsy could not be performed from technical rea-son. Finally, open surgical breast biopsy – OSBB (treated as a “gold standard”) was per-formed on 33 (87.88%) women, the results of which were used to verify histopathologi-cal findings obtained from 29 patients, who underwent MR-guided breast core biopsy.

In 33 breast cancers visualized by MMR only, there were 17/33 (51.52%) benign le-sions and 16/33 (48.48%) cancers not visualized by other examinations than breast MR (13 invasive carcinomas, 3 breast cancers in situ).

As many as 12 (75%) breast cancers were detected in Group II, 3 (18.75) in Group I, and only 1 (6.25%) cancer focus in Group IV. There was no case of breast cancer in Group III of patients who had been operated for breast cancer.

Diagnostic sensitivity of MMR in detecting cancer lesions was 93.75%, and specific-ity 64.71%. Positive predictive value was 71.43% and negative predictive value 91.67%.

Sensitivity of MMR performed with MR-guided intervention procedures was 100%, while specificity of the procedure in establishing breast cancer invasiveness was 93.75%.

The effectiveness of MMR verified by histopathological findings of suspected lesions visualized by MR only is comparable with OSBB and increases its specificity to over 90%.

These findings justify the obligatory use of MMR, besides MMG and US in wom-en, who are documented carriers of genetic mutations and those with diagnosed HBC-ss and HBOC.

XI. PIŚMIENNICTWO

[1] Zatoński W. (red.) Europejski kodeks walki z rakiem, wersja trzecia 2003: 82

[2] Gotzsche P.C., Nielsen M.: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006; Issue 4. Art.

No.: CD001877, DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub2

[3] Dębniak T., Lubiński J.: Zasady dziedziczenia predyspozycji do nowotworów. Materiały nie-publikowane. Szczecin 2007

[4] Gronwald J., Byrski T., Huzarski T.: Dziedziczny rak piersi i jajnika. Materiały niepublikowa-ne. Szczecin 2007

[5] Thorlacius S., Struewing J.P., Hartge P., et. al.: Population-based study of risk of breast cancer in carriers of BRCA2 mutation. Lancet 1998, 52: 1337–1339

[6] Anglian Breast Cancer Study Group Prevalence and penetrance of BRCA1 and BRCA2 in a population based series of breast cancer cases. Br. J. Cancer 2000, 83: 1301–1308.

[7] Sobczuk A., Romanowicz-Makowska H., Pertyński T.: Ekspresja genu MMAC/PTEN w raku endometrium – badania RT-PCR. Przegląd Menopauzalny 2007, 6: 344–346

[8] Kurzawski G., Lubiński J.: Test MSH2 i MLH1. Artykuł ze strony genetyka.pam.szczecin.pl [9] Wojciechowska M., Dryjański T.: Zespół Peutza i Jeghersa u 21-letniej pacjentki. Pol. Arch.

Med. Wewn. 2008, 118 (10): 585–589

[10] Gronwald J., Byrski T., Huzarski T et al.: Dziedziczny rak piersi i jajnika. Artykuł ze strony www.genetyka-ginekolog.pl

[11] Cuneo A., Bigoni R., Rigolin G.M.: Acquired Chromosome 11q Deletion Involving the Ataxia Teleangiectasia Locus in B-Cell Non-Hodgkin’s Lymphoma: Correlation With Clinicobiologic Features. Journal of Clinical Oncology. 2000 (18): 2607–2614

[12] Górecka-Szyld B., Lubiński J., Wilk G., et. al: Obrazy mammograficzne i sonomammogra-ficzne raka sutka u pacjentek obciążonych genetycznie, w tym z wykrytą mutacją BRCA1.

Pol. J. Radiol. 2005, 70(1): 7–13

[13] Kriege M., Brekelmans C.T., Boetes C., et al.: Magnetic Resonance Imaging Screening Study Group. Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a fa-milial or genetic predisposition. N. Engl. J. Med. 2004, 351: 427–437

[14] Kuhl C.K., Kuhn W., Schilda H.: Management of women at high risk for breast cancer: New imaging beyond mammography. The Breast 2005 (14): 480–486

[15] Bahl M.: Hereditary breast and ovarian cancer. Who should be screened and how? Sympo-sium on Cancer. Waterloo Inn. USA. October 31, 2007

[16] Nagadowska M.: Leczenie oszczędzające w raku sutka. W: Dziukowa J., Wesołowska E.: Mammografia w diagnostyce raka sutka. Medipage, Warszawa 2006, (12): 265–269 [17] Sanghani M., Balk E., Cady B.: Predicting the risk of local recurrence in patients with breast

cancer: an approach to a new computer-based predictive tool. Am. J. Clin. Oncol. 2007 Oct., 30(5): 473–80

[18] Healey E.A., Cook E.F, Orav E.J.: Contralateral breast cancer: clinical characteristics and im-pact on prognosis. J. Clin. Oncol. 1993, 11(8): 1545–1552

[19] Yadav B.E., Sharma S.C., Patel F.D. et al.: Second primary in the contralateral breast after treatment of breast cancer. Radiother Oncol. 2007, Oct. 23 [Epub ahead of print]

[20] Urbanik A.: Ocena starzenia się mózgu metodą protonowej spektroskopii rezonansu ma-gnetycznego. Wydawnictwo Dęby Rogalińskie, Kraków 2002

[21] Tardivon A., Athanasiou A., Thibault F. et al.: Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic resonance imaging. Eur. J. Radiol. 2007, 61, 2, 212–215

[21] Tardivon A., Athanasiou A., Thibault F. et al.: Breast imaging and reporting data system (BIRADS): magnetic resonance imaging. Eur. J. Radiol. 2007, 61, 2, 212–215

W dokumencie Ocena skuteczności mammografii MR i wykonywanych pod jej kontrolą zabiegów interwencyjnych u kobiet z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi (Stron 87-107)