4. METODY BADAŃ
5.6. Wyniki bezpośrednie zabiegów interwencyjnych w zależności od zaawansowania miażdżycy
5.6.1. Zabiegi rewaskularyzacji przezskórnej
I. Zwężenia tętnic ograniczone do 1 obszaru tętniczego
Rewaskularyzacja wieńcowa. Skuteczny zabieg wykonano u 103 (98,1%) spośród 105 chorych poddanych PCI (u 3 chorych w zakresie pnia lewej tętnicy wieńcowej, u 50 – w zakresie gałęzi międzykomorowej przedniej, u 27 – gałęzi okalającej i 41 – pra-wej tętnicy wieńcopra-wej). Jednonaczyniową PCI wykonano u 89 chorych, dwunaczynio-wą u 14, a trzynaczyniodwunaczynio-wą u 1 chorego. U 1 (0,94%) chorego w okresie okołozabiego-wym wystąpił zawał serca niezakończony zgonem. U dwóch chorych nie sforsowano prowadnikiem przewlekle zamkniętej tętnicy wieńcowej, w tym 1 chorego zakwalifi ko-wano do CABG.
Rewaskularyzacja tętnic dogłowowych. Zabiegi stentowania tętnicy szyjnej we-wnętrznej (17 zabiegów u 16 chorych) oraz PTA tętnicy podobojczykowej i/lub kręgo-wej (28 zabiegów) zostały wykonane u 40 chorych. Zabiegi były skuteczne u wszystkich chorych i nie obserwowano powikłań okołozabiegowych.
Stentowanie tętnicy nerkowej. U 15 chorych został wykonany skuteczny zabieg stentowania tętnicy nerkowej.
Rewaskularyzacja tętnic kończyn dolnych. Skuteczny zabieg tętnicy biodrowej został wykonany u 1 chorego.
II. Zwężenia ≥ 50% w dwóch obszarach tętniczych
Rewaskularyzacja wieńcowa. Skuteczny zabieg PCI został wykonany u 68 (97,1%) spośród 70 chorych (u 2 – pnia lewej tętnicy wieńcowej, u 32 – gałęzi międzykomorowej
przedniej, u 20 – gałęzi okalającej i 27 – prawej tętnicy wieńcowej oraz u 3 chorych w zakresie pomostów aortalno-wieńcowych). Jednonaczyniowa PCI została wykonana u 53 chorych, dwunaczyniowa u 14 chorych, a trzynaczyniowa u 1 chorego. U żadnego chorego w okresie okołozabiegowym nie obserwowano powikłań okołozabiegowych.
U 2 (2,9%) chorych zabieg był nieskuteczny – u 1 chorego nie udało się sforsować pro-wadnikiem przewlekle zamkniętej gałęzi międzykomorowej przedniej, u kolejnego – ga-łęzi okalającej.
Rewaskularyzacja tętnic dogłowowych. Wykonano 72 skuteczne zabiegi stento-wania tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz 40 PTA tętnicy podobojczykowej i/lub kręgowej u 104 spośród 105 chorych. U 1 chorego nie udrożniono lewej tętnicy podobojczyko-wej i chorego zakwalifi kowano do operacji chirurgicznej założenia pomostu szyjno-pod-obojczykowego.
U 1 (1,4%) spośród 72 chorych po zabiegu stentowania tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej wystąpiło krwawienie do tkanek szyi.
Stentowanie tętnicy nerkowej. Spośród 19 chorych poddanych stentowaniu tętnicy nerkowej zabieg był skuteczny u wszystkich chorych i nie obserwowano powikłań oko-łozabiegowych.
Rewaskularyzacja tętnic kończyn dolnych. Skuteczny zabieg, bez powikłań tętni-cy biodrowej lub udowej, został wykonany u 11 chorych.
III. Zwężenia ≥ 50% w 3 obszarach tętniczych
Rewaskularyzacja wieńcowa. Skuteczny zabieg wykonano u 30 (96,8%) spośród 31 chorych poddanych PCI (u 2 chorych pnia lewej tętnicy wieńcowej, u 18 gałęzi mię-dzykomorowej przedniej, u 10 – gałęzi okalającej i 9 – prawej tętnicy wieńcowej oraz u 3 chorych w zakresie pomostów aortalno-wieńcowych). Jednonaczyniową PCI wyko-nano u 24 chorych, dwunaczyniową u 6 chorych. U 1 (3,2%) chorego zabieg był niesku-teczny – nie zaopatrzono pomostu do gałęzi międzykomorowej przedniej i przy współ-istniejących krytycznych zwężeniach w pozostałych pomostach żylnych i nasilonych objawach dusznicy w klasie CCS III chorego zakwalifi kowano do ponownej operacji CABG.
U 2 (6,5%) chorych w okresie okołozabiegowym obserwowano powikłania. U 1 (3,2%) chorej w okresie okołozabiegowym wystąpił zawał serca niezakończony zgonem.
U kolejnej chorej po zabiegu stentowania pnia lewej tętnicy wieńcowej nastąpiło wy-krzepienie protezy aortalno-udowej.
Rewaskularyzacja tętnic dogłowowych. Wykonano 55 skutecznych zabiegów CAS oraz 27 PTA tętnicy podobojczykowej i/lub kręgowej u 73 chorych.
Powikłania stwierdzono u 7 chorych po CAS. U 2 (3,6%) chorych poddanych CAS wystąpiło krwawienie wewnątrzczaszkowe w przebiegu zespołu hiperperfuzji zakoń-czone zgonem. Udar niedokrwienny mózgu niezakończony zgonem wystąpił u 1 (1,8%) chorego. TIA obserwowano u 2 (3,6%) chorych. Ponadto, stwierdzono u 1 chorej po CAS zespół zatorowości obwodowej wymagający dializ oraz u 1 krwawienie do tkanek kończyny dolnej ze wstrząsem hipowolemicznym wymagające transfuzji krwi. W dal-szej obserwacji stwierdzono resorpcję krwiaka.
Stentowanie tętnicy nerkowej. Spośród 31 chorych poddanych stentowaniu tętnicy nerkowej zabieg był skuteczny u wszystkich osób.
77
Okołozabiegowo u 1 chorego stwierdzono zatorowość obwodową na podstawie wzrostu stężenia kreatyniny z 120 umol/l do 420 umol/l oraz objawu „granatowych”
palców u stóp.
Rewaskularyzacja tętnic kończyn dolnych. Skuteczny zabieg i bez powikłań PTA lub stentowania tętnicy biodrowej albo udowej został wykonany u 12 chorych.
IV. Zwężenia ≥ 50% w czterech obszarach tętniczych
Rewaskularyzacja wieńcowa. Skuteczny zabieg PCI został wykonany u 6 spośród 7 chorych (u 4 chorych gałęzi międzykomorowej przedniej, u 3 – gałęzi okalającej i 1 – prawej tętnicy wieńcowej oraz u 1 chorego w zakresie pomostów aortalno-wieńcowych).
Jednonaczyniowa PCI została wykonana u 3 chorych, dwunaczyniowa u 3 chorych.
Wystąpiło 1 powikłanie w postacji zamknięcia tętnicy udowej powierzchownej z ob-jawami ostrego niedokrwienia kończyny, które wymagało pilnej rewaskularyzacji chi-rurgicznej.
Rewaskularyzacja tętnic dogłowowych. Wykonano 9 zabiegów CAS oraz 6 PTA tętnicy podobojczykowej i/lub kręgowej u 15 chorych (wszystkie skuteczne).
U 1 (11,1%) chorego po CAS wystąpił zespół zatorowości obwodowej wymagają-cy dializ.
Stentowanie tętnicy nerkowej. Spośród 14 chorych poddanych stentowaniu tętnicy nerkowej zabieg był skuteczny u wszystkich osób.
U 2 (14,3%) chorych wystąpiła dyssekcja prawej tętnicy biodrowej w wyniku od-warstwienia zmian miażdżycowych z objawami ostrego niedokrwienia prawej kończyny dolnej. Chorzy ci wymagali pilnej operacji endarterektomii tętnicy biodrowej. W prze-biegu pooperacyjnym 1 chory zmarł w wyniku niewydolności wielonarządowej.
Rewaskularyzacja tętnic kończyn dolnych. Skuteczny zabieg i bez powikłań PTA lub stentowania tętnicy biodrowej lub udowej został wykonany u 4 chorych.
5.6.2. Zabiegi rewaskularyzacji chirurgicznej I. Zwężenia ograniczone do 1 obszaru tętniczego
Rewaskularyzacja wieńcowa. Skuteczny zabieg CABG został wykonany u 36 (97,3%) spośród 37 chorych. Jeden (2,7%) chory zmarł w wyniku niewydolności wielo-narządowej.
Rewaskularyzacja tętnic dogłowowych. Endarterektomia tętnicy szyjnej wewnętrz-nej została wykonana u 1 chorej bez powikłań.
Rewaskularyzacja tętnic kończyn dolnych. Pomostowanie aortalno-udowe zostało wykonane u 1 chorego bez powikłań.
II. Zwężenia ≥ 50% w 2 obszarach tętniczych
Rewaskularyzacja wieńcowa. U 37 (97,4%) spośród 38 chorych została wykonana operacja CABG bez powikłań. Jeden (2,6%) chory zmarł w wyniku niewydolności wie-lonarządowej w przebiegu zespołu „małego rzutu”.
Rewaskularyzacja tętnic dogłowowych. Wśród 5 chorych poddanych endarterek-tomii tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz 3 chorych – poddanych jednoczasowej CABG i endarterektomii operacja była skuteczna u wszystkich osób i nie obserwowano powi-kłań okołozabiegowych.
Rewaskularyzacja tętnic kończyn dolnych. Pomostowanie aortalno-udowe zostało wykonane u 1 chorego bez powikłań.
III. Zwężenia ≥ 50% w 3 obszarach tętniczych
Rewaskularyzacja wieńcowa. U 20 (90,9%) spośród 22 chorych została wykona-na operacja CABG bez powikłań. Dwóch chorych (9,1%) zmarło w okresie okołoope-racyjnym – 1 w przebiegu zespołu „małego rzutu”, a 1 w wyniku udaru niedokrwienne-go mózgu.
Rewaskularyzacja tętnic dogłowowych. Endarterektomia tętnicy szyjnej wewnętrz-nej została wykonana u 5 spośród 7 chorych bez powikłań. Stwierdzono 2 (28,6%) uda-ry niedokrwienne mózgu okołozabiegowo. U 1 chorego objawy neurologiczne ustąpiły w ciągu 7 dni, natomiast drugi chory zmarł.
Wśród 5 chorych poddanych jednoczasowej CABG i endarterektomii operacja była skuteczna u wszystkich i nie obserwowano powikłań okołozabiegowych.
Rewaskularyzacja tętnic kończyn dolnych. Pomostowanie aortalno-udowe zostało wykonane u 1 chorego bez powikłań.
IV. Zwężenia ≥ 50% w 4 obszarach tętniczych
Rewaskularyzacja wieńcowa. U 3 z 5 chorych została wykonana operacja CABG bez powikłań. Powikłania wystąpiły u 2 chorych – 1 zespół „małego rzutu” i 1 zawał ser-ca okołooperacyjny zakończony zgonem chorego.
Rewaskularyzacja tętnic dogłowowych. Wśród 3 chorych poddanych operacji endarterektomii tętnicy szyjnej wewnętrznej nie stwierdzono powikłań okołozabie-gowych.
Rewaskularyzacja tętnic kończyn dolnych. Pomostowanie aortalno-udowe zostało wykonane u 3 chorych. Jeden chory zmarł w wyniku niewydolności wielonarządowej.
Podsumowując: spośród 537 chorych poddanych rewaskularyzacji powikłania około-zabiegowe (tj. zgon, zawał serca, incydent neurologiczny, niewydolność narządowa, ostre niedokrwienie kończyny, konieczność rewaskularyzacji w innym obszarze naczy-niowym lub inną metodą, masywne krwawienie oraz zatorowość obwodowa) wystą-piły u 25 (4,7%) chorych. W tabeli XXII podsumowano powikłania okołozabiegowe rewaskularyzacji przezskórnej i chirurgicznej. W tabeli XXIII oraz XXIV przedstawio-no częstość i rodzaj powikłań po poszczególnych zabiegach rewaskularyzacji przezskór-nej lub chirurgiczprzezskór-nej.
79
Ta b e l a XXII Powikłania okołozabiegowe u 537 chorych poddanych rewaskularyzacji
Obserwacja 30-dniowa
Powikłania i zdarzenia sercowo--naczyniowe Powikłania/wszystkie zabiegi (n = 729) Zgon Powikłania z miejsca dostępu Dyssekcja tętnicy biodrowej
Pilna endarterektomia tętnicy biodrowej Krwawienie wymagające transfuzji krwi Uszkodzenie nerwu krtaniowego Powikłania zabiegów rewaskularyzacji przezskórnej w 30-dniowej obserwacji
Rodzaj zabiegu i powikłanie 1 obszar n (%)
Ostre niedokrwienie kończyny dolnej RAZEM liczba chorych z powikłaniem
105 chorych
Ostre niedokrwienie kończyny dolnej Zatorowość obwodowa
Masywne krwawienie
RAZEM liczba chorych z powikłaniem
16 chorych
PTA tętnica podobojczykowa/kręgowa Zgon
Zawał Udar mózgu
Ostre niedokrwienie kończyny dolnej RAZEM liczba chorych z powikłaniem
28 chorych
Ostre niedokrwienie kończyny dolnej Zatorowość obwodowa
RAZEM liczba chorych z powikłaniem
15 chorych PTA tętnicy kończyny dolnej
Zgon Zawał Udar mózgu
Ostre niedokrwienie kończyny dolnej RAZEM liczba chorych z powikłaniem
1 chory Powikłania zabiegów rewaskularyzacji chirurgicznej w 30-dniowej obserwacji
Rodzaj zabiegu i powikłanie 1 obszar n (%)
RAZEM liczba chorych z powikłaniem
37 chorych
RAZEM liczba chorych z powikłaniem
1 chory Jednoczasowo CABG + CEA
Zgon Zawał Udar mózgu
RAZEM liczba chorych z powikłaniem –
81
Pomostowanie aortalno-udowe Zgon
Zawał Udar mózgu
Niewydolność wielonarządowa
RAZEM liczba chorych z powikłaniem
1 chory 0 0 0 0 0
1 chory 0 0 0 0 0
1 chory 0 0 0 0 0
3 chorych 1 0 0 1 1
6 1 0 0 1 1 (16,7%)
5.6.3. Powikłania okołozabiegowe a wieloobszarowość miażdżycy
Okołozabiegowe powikłania rewaskularyzacji przezskórnej i chirurgicznej wystąpi-ły u 2 (0,8%) chorych z istotnymi zwężeniami miażdżycowymi w 1 obszarze oraz, od-powiednio, u 2 (0,9%), 14 (12,0%) oraz 7 (21,9%) spośród chorych poddanych rewasku-laryzacji ze zwężeniami w 2, 3 lub 4 obszarach tętniczych (ryc. 30). Nie obserwowano istotnych statystycznie różnic w częstości powikłań okołozabiegowych pomiędzy cho-rymi ze zwężeniami w 1 lub 2 obszarach tętniczych. Natomiast częstość powikłań wśród chorych z 3- lub 4-poziomową miażdżycą była istotnie wyższa w porównaniu z grupami chorych z mniej zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi. Częstość powikłań nie różniła się istotnie statystycznie pomiędzy grupami chorych z 3- vs 4-poziomową miaż-dżycą (ryc. 30).
Ryc. 30. Częstość wszystkich powikłań okołozabiegowych u chorych rewaskularyzowanych przezskórnie i/lub chirurgicznie w zależności od liczby obszarów tętniczych z istotnymi zwężeniami (Tukey HSD test)
27
22
17
12
7
2
–3
Częstość powikłań (%)
p = 0,999 p < 0,001 p = 0,147
1-poziomowa 2-poziomowa 3-poziomowa 4-poziomowa
powikłania okołozabiegowe
0,8 0,9
12
21,9
Częstość powikłań wzrastała wraz z zaawansowaniem miażdżycy (p < 0,001, ANOVA), zarówno w grupie chorych poddanych rewaskularyzacji przezskórnej, jak i chirurgicznej (ryc. 31), wynosząc w obu podgrupach odpowiednio 1/161 (0,6%) vs 1/39 (2,6%) wśród chorych ze zwężeniami w 1 obszarze tętniczym (p = 0,274), 1/167 (0,6%) vs 1/47 (2,1%) wśród chorych z 2-poziomową miażdżycą (p = 0,336); 10/102 (9,8%) vs 4/35 (11,4%) wśród chorych z 3-poziomową miażdżycą (p = 0,744); oraz 4/26 (15,4%) vs 3/11 (27,3%) wśród chorych z czteropoziomową miażdżycą (p = 0,701, χ2 z poprawką Yatesa).
Próbując wyodrębnić czynniki sprzyjające powikłaniom, stwierdzono, że wśród cho-rych, u których wystąpiły powikłania okołozabiegowe, częściej pojawiały się chromanie przestankowe (p = 0,001), cukrzyca (p = 0,038), wyższe stężenie kreatyniny (p = 0,001), niższe wartości GFR (p = 0,007), wyższe wartości mean-CIMT (p < 0,001), jak i wyż-sze średnie dla poszczególnych segmentarnych wartości CIMT, większa liczba czyn-ników ryzyka (p = 0,041) oraz wieloobszarowe zwężenia naczyń tętniczych (p < 0,001) (tabela XXV). Stwierdzono trend w kierunku zależności z przebytym udarem niedo-krwiennym mózgu (p = 0,094).
Ponadto, ryzyko powikłań okołozabiegowych wśród chorych z 3- lub 4-poziomową miażdżycą było istotnie wyższe u kobiet niż u mężczyzn (21,4% vs 11,9%; p < 0,05).
Nie obserwowano tej zależności dla 1. oraz 2-obszarowej miażdżycy (odpowiednio 1,4% vs 0,8%, p = NS; oraz 0% vs 1,4% p = NS).
Ryc. 31. Częstość powikłań okołozabiegowych w grupach chorych leczonych rewaskularyzacją przez-skórną i chirurgiczną w zależności od liczby obszarów tętniczych z istotnymi zwężeniami
35
30
25
20
15
10
5
0
Częstość powikłań (%)
p = 0,274 p = 0,336 p = 0,744 p = 0,701
1-poziomowa 2-poziomowa 3-poziomowa 4-poziomowa 0,6
rewaskularyzacja chirurgiczna rewaskularyzacja przezskórna
2,46
0,6 2,1
9,8 11,4
15,4
27,3
83
Ta b e l a XXV Charakterystyka kliniczna chorych poddanych rewaskularyzacji chirurgicznej
lub przezskórnej, u których wystąpiły powikłania okołozabiegowe
Chorzy poddani
Liczba obszarów ze zwężeniem ≥ 50%
Chromanie kończyn dolnych
Frakcja wyrzutowa lewej komory Przebyty incydent mózgowy
5.6.4. Czynniki prognostyczne wystąpienia powikłań okołozabiegowych
Do identyfi kacji niezależnych czynników ryzyka powikłań rewaskularyzacji przez-skórnej i chirurgicznej przeprowadzono wieloczynnikową analizę metodą wstecznej regresji krokowej, do której włączono 10 czynników, dla których uzyskano wartość p < 0,2 w analizie jednoczynnikowej (tabela XXVIII): wiek, BMI, cukrzycę, palenie pa-pierosów, objawy chromania kończyn dolnych, przebyty udar mózgu, stężenie kreaty-niny, GFR, średnią liczbę czynników ryzyka oraz średnią wartość mean-CIMT. Ana-liza wykazała, że istotne statystycznie w przewidywaniu powikłań okołozabiegowych okazały się: chromanie kończyn dolnych (p = 0,025), stężenie kreatyniny (p = 0,019) oraz średnia wartość mean-CIMT (p = 0,027) będąca wykładnikiem zaawansowa-nia miażdżycy (tabela XXVI). Natomiast wykazano trend do zależności z cukrzycą (p = 0,091).
Ta b e l a XXVI Niezależne czynniki prognostyczne powikłań okołozabiegowych w grupie 537 chorych poddanych zabiegowi rewaskularyzacji – wieloczynnikowa regresja wsteczna krokowa
25 vs 512 chorych Beta Błąd beta p OR 95% CI
Ryzyko względne powikłań u chorych poddanych zabiegowi rewaskularyzacji było o 11% wyższe wśród chorych z chromaniem przestankowym, o 8% z cukrzycą, 11% wyższe dla stężenia kreatyniny ≥ 105 umol/l, oraz o 11% wyższe z każdym kolej-nym przyrostem średniej wartości CIMT o 0,1 mm ponad 1,0 mm.
Ponadto, metodą regresji logistycznej wykazano, że ryzyko powikłań okołozabiego-wych jest 4,7-krotnie (CI 1,22–18,1) wyższe u chorych ze średnią wartością CIMT w za-kresie 1,3–1,69 mm oraz 9,2-krotnie (CI 2,59–32,8) wyższe, gdy średnia wartość CIMT wynosi ≥ 1,7 mm, w porównaniu z wartościami CIMT < 1,3 mm (tabela XXVII).
Ta b e l a XXVII Ryzyko powikłań okołozabiegowych w zależności od średniej wartości
mean-CIMT (p < 0,001)
Średnia wartość CIMT Beta SD p OR 95% CI
Uwzględniając liczbę obszarów ze zwężeniem ≥ 50%, po włączeniu wszystkich wy-mienionych powyżej zmiennych – niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań okołoza-biegowych była wyłącznie wieloobszarowość miażdżycy (p < 0,001) oraz obserwowano trend do zależności ze stężeniem kreatyniny (p = 0,064).
Obecność zwężeń ≥ 50% w 3 i 4 obszarach tętniczych związana była ze wzrostem ryzyka powikłań okołozabiegowych odpowiednio 13- oraz 27-krotnym w porównaniu z ryzykiem u chorych ze zwężeniami w 1 lub 2 obszarach tętniczych (tabela XXVIII).
85
Ta b e l a XXVIII Ryzyko powikłań okołozabiegowych w zależności od zaawansowania miażdżycy
(p < 0,001)
Liczba obszarów ze zwężeniami
Beta SD p OR 95% CI
1–2 obszary 3 obszary 4 obszary
– 4,5641 2,569 3,291
0,503 0,578 0,650
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,01 13,1 26,9
0,00–0,03 4,19–40,6 7,35–98,3