Zapalenie piersi

Choroba występuje najczęściej między 2. a 5. tygodniem po porodzie, ale może zdarzyć się na każdym etapie laktacji. Trwa 2–6 dni. Dotyczy niemal 20–25% ma-tek karmiących. Rokowanie jest pomyślne, ale nawrót zapalenia lub ropień pier-si jest powikłaniem 10% przypadków, najczęściej niewłaściwie leczonych. Podanie właściwego antybiotyku i nie przerywanie karmienia piersią znacznie obniża ryzy-ko powikłań. Czynnikami sprzyjającymi powstaniu stanu zapalnego piersi są stres i przemęczenie, które często występują w okresie połogowym, obniżenie częstości karmień lub niewłaściwe opróżnianie gruczołu piersiowego, nadmiernie rozbudzo-na laktacja, rozbudzo-nadmierny wysiłek fizyczny czy dieta niedoborowa. Stan zapalny jest zwykle poprzedzony uszkodzeniem brodawki, która stanowi wrota zakażenia. Może

się także pojawić w wyniku nieprawidłowej techniki karmienia lub niewłaściwego postępowania w czasie przepełnienia piersi i zablokowania przewodu mlecznego, a szczególnie w sytuacji urazu piersi lub wykonania agresywnego masażu. W wy-niku skrajnego przepełnienie przewodów i pęcherzyków mlecznych dochodzi do wzrostu przepuszczalności nabłonka wydzielniczego i przedostawania się składni-ków pokarmu do tkanek zrębu gruczołu. Prowadzi to do napływu mediatorów za-palenia, które wywołują objawy miejscowe i ogólne. Dłużej trwający zastój pokar-mu może prowadzić do wzrostu liczby bakterii.

Zapalenie piersi dotyczy na ogół jednej piersi. Jest ona zaczerwieniona, obrzmia-ła, silnie bolesna i gorąca. Z zajętych fragmentów piersi pokarm nie odpływa prawi-dłowo. Matka ma złe samopoczucie i objawy grypopodobne: dreszcze, bóle kostne, bóle głowy, gorączkę powyżej 38,4°C. Najczęściej czynnikiem etiologicznym zapa-lenia piersi jest gronkowiec złocisty Staphylococcus aureus [6,7].

Wyróżnia się dwa rodzaje zapaleń piersi:

Ȥ Cellulitis – bakterie penetrują do piersi przez uszkodzoną brodawkę. Proces zapalny toczy się w zrębie łącznotkankowym, pomiędzy płatami.

Ȥ Adenitis – powikłanie zatkanego przewodu mlecznego lub nieprawidłowo

wy-konanego masażu. Przebiega z poszerzeniem przewodów mlecznych [6]. Osoba opiekująca się położnicą powinna zebrać wywiad, wykonać badanie fizy-kalne piersi i obserwować akt karmienia.

Zebranie wywiadu: Ȥ Co się dzieje?

Ȥ Od kiedy matka zaobserwowała problem? Ȥ Co ją niepokoi?

Ȥ Czy dolegliwość dotyczy obu piersi, czy jednej? Ȥ Jak częste są karmienia?

Ȥ Czy są karmienia nocne?

Ȥ Czy matka obserwowała, że dziecko pobiera pokarm efektywnie? Ȥ Czy po karmieniu matka czuje ulgę?

Ȥ Czy dziecko jest dopajane, dokarmiane? – to może bowiem spowodować rzad-sze karmienia dziecka.

Ȥ Czy była wcześniej uszkodzona brodawka?

Ȥ Czy była możliwość urazu piersi, uciśnięcia, agresywnego masażu? Ȥ Jak wygląda codzienna dieta matki (co zjadła w ciągu ostatniej doby)? Ȥ Czy jest podwyższona temperatura, jeśli tak, to od kiedy?

Badanie fizykalne:

Ȥ Badanie parametrów stanu ogólnego (temperatura, tętno). Ȥ Badanie piersi:

• Wielkość piersi (przy dużym biuście częściej dochodzi do ucisku). • Wygląd piersi – czy różnią się.

• Obecność guzków – umiejscowienie, wielkość, kształt, konsystencja, od-graniczenie, chełbotanie.

• Zaczerwienienie – wielkość, umiejscowienie. • Bolesność piersi – umiejscowienie.

• Wypływanie mleka, jeśli tak, czy ma ono normalną konsystencję i kolor. • Stan brodawek – czy są uszkodzone.

Obserwacja karmienia:

Ȥ Czy dziecko przystawia się bez problemu? Ȥ Ocenić pozycję matki i dziecka.

Ȥ Czy dziecko przystawia się prawidłowo?

Ȥ Czy dziecko ssie prawidłowo i chętnie? (przy stanie zapalnym mleko jest bar-dziej słone).

Ȥ Czy dziecko się niepokoi podczas karmienia?

Ȥ Czy dziecko stale przerywa karmienie (trudności z wypływem)? Ȥ Czy dziecko efektywnie pobiera pokarm (słychać przełykanie)? Ȥ Czy dziecko samo kończy karmienie i jest najedzone?

Ȥ Czy po karmieniu zaobserwowane wcześniej zmiany są mniejsze? [1,2]. Zalecenia w przypadku zapalenia piersi:

Ȥ NIE WOLNO PRZERYWAĆ KARMIENIA PIERSIĄ dopóty, dopóki mleko ma niezmieniony kolor i konsystencję.

Ȥ Konieczne jest częstsze przystawianie dziecka do piersi (12–15 razy na dobę).

Ȥ Każdorazowe rozpoczynanie karmienia od chorej piersi. Jeśli matka czuje sil-ny ból z powodu obrzmienia piersi lub uszkodzosil-nych brodawek – zacząć od piersi zdrowej i po chwili zmienić na chorą.

Ȥ Korekcja techniki karmienia (pozycja, przystawienie oraz właściwe zakoń-czenie karmienia).

Ȥ Stosować różne pozycje do karmienia, ustawienie bródki od strony zmiany. Ȥ Zimne okłady po karmieniach na ok. 20 minut.

Ȥ NIE WOLNO STOSOWAĆ GORĄCA, bowiem przyspiesza stan zapalny! Ȥ Wypoczynek.

Ȥ Więcej płynów i odpowiednie odżywienie. Ȥ Pomoc w domu.

Ȥ Niesterydowe leki przeciwzapalne [6,7]. Ȥ Zioła:

• Zioła przeciwbakteryjne, takie jak Echinacea, propolis, surowy czosnek, melisa lub oregano, mogą być stosowane w postaci herbaty, nalewki lub kapsułki. Czosnek działa antyinfekcyjnie i podnosi odporność. Echinacea stymuluje układ odpornościowy [4,8].

• Wiązówka i wierzba są naturalnymi lekami przeciwbólowymi i obniżają gorączkę. Pić napar [4].

Ȥ Aromaterapia: Okłady z chudego twarogu z 3–5 kroplami olejku lawendowe-go – chłodzi pierś [4].

Ȥ Należy leczyć uszkodzone brodawki sutkowe: skierowanie do lekarza lub do-radcy laktacyjnego.

Ȥ Leczenia antybiotykiem trzeba rozpocząć jeśli: • Brodawki są uszkodzone.

• Przy prawidłowym postępowaniu brak poprawy po 24 godz. • Nastąpiło nagłe pogorszenie stanu ogólnego matki [6].

Leczenie antybiotykiem zapalenia piersi prowadzi lekarz. W przypadku zaka-żenia szpitalnego, zakazaka-żenia o wyjątkowo ciężkim przebiegu lub uciążliwych na-wrotów, przed podjęciem decyzji o podaniu antybiotyku dobrze byłoby wykonać posiew pokarmu z antybiogramem. Lekami z wyboru w Cellulitis są penicyliny prze-ciwgronkowcowe (Klosacylina, Oksacylina, Dikloksacylina, Flukloksacylina). Na-stępnie Cefalosporyny I lub II generacji (Cefaleksyna, Cefaklor). Lekami z wyboru w Adenitis są makrolidy (Erytomycyna) [6].

Tabela 1. Leki w zapaleniu piersi [6]

Doustne penicyliny gronkowcowe Cefalosporyny I i II generacji

Ȥ Dikloksacylina, flukloksacylina (niedostępne w Polsce, a rodzima oksacylina ma niską skuteczność)

Ȥ Cefradyna (Sefril) 1,0 co 12 h, Ȥ Cefaleksyna (Kefleks) 0,5 co 12 h, Ȥ Cefadroksyl (Duracef) 0,5 co 12 h – 1,0

co 24 h

Ȥ Cefaklor (Ceclor) 0,25–0,5 co 8 h Aby osiągnąć dawkę terapeutyczną lek

należy przyjmować 1 godzinę przed lub 2 godziny po posiłku popijając szklanką wody.

Leki należy przyjmować 1 h przed posił-kiem lub 2 h po posiłku. Aby ograniczyć objawy niepożądane popić szklanką wody lub przyjąć podczas posiłku.

Najczęstszymi błędami są: przerywanie karmienia lub ograniczanie częstości karmień z chorej piersi, masowanie i ugniatanie piersi, stosowanie gorących okła-dów, niezastosowanie w porę antybiotyku lub stosowanie antybiotyków, które nie są efektywne w tej jednostce chorobowej np. Ampicilina.

Tabela 2. Podział laboratoryjny wg Thomsena [1]

Rozpoznanie ^{Poziom leukocytów/}_{ml mleka} ^{Liczba bakterii/} _{ml mleka}

Zastój < 106 < 10³

Nie zakażone zapalenie piersi (NZP) > 106 < 10³

Tabela 3. Różnicowanie patologicznych stanów gruczołu piersiowego [2]

Nawał

mleczny ^Obrzęk/ zastój

Zablokowanie przewodu miejscowego

Zapalenie piersi

Temperatura Normalna ^{W normie lub} _{podwyższona Normalna} Powyżej 38°C

Ucieplenie piersi Normalne, czasami podwyższone ^Podwyższone Brak lub niewielkie miejscowo lub cała pierś jeśli zatkany przewód wyprowadzający

Podwyższone

Zaczerwie-nienie ^{Czasami obie} piersi ^{Najczęściej} obie piersi

Miejscowo lub cała jeśli zatkany przewód wyprowadzający

Miejscowo lub cała pierś Bolesność ^{Nie ma bólu} lub lekki ból

(dyskomfort) ^{Ból obu piersi Miejscowo Miejscowo}

Jedna czy

dwie piersi ^{Obie piersi Obie piersi Jedna, rzadko} dwie ^{Jedna, rzadko} dwie Konsystencja ^Piersi _miękkie ^{Najczęściej} obie piersi

twarde

Miejscowo twarda lub guzek

Miejscowo twarda, guzek w przypadku ropnia – chełbotanie Wypływanie

pokarmu ^{Normalne Utrudnione Utrudnione Utrudnione}

Objawy

ogólne ^{Brak Brak Brak Objawy} grypopodobne

Właściwe rozpoznanie i wdrożenie adekwatnego postępowania w stanach pa-tologicznych gruczołu piersiowego powinno być priorytetem dla osób zajmujących się matką w okresie laktacji. Trafna diagnoza przyspieszy wdrożenie właściwego le-czenia, skróci cierpienia matki, pozytywnie wpłynie na jej stan fizyczny i psychicz-ny oraz utwierdzi ją w kompetencjach rodzicielskich.

Bibliografia

1. Nehring-Gugulska M, red. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Kraków: Wydawnictwo Medy-cyna Praktyczna; 2012: 203–220.

2. Gugulska M. Problemy z piersiami – zaburzenia przepływu pokarmu. W: Nehring--Gugulska M, Żukowska-Rubik M, red. Szkolenie. Problemy w laktacji. Warszawa: KUKP; 2005: 57–66.

3. Jabłońska-Jagiełło E. Problemy związane z laktacją. Homeopatia Boiron 2002; 2–3 (6–7): 14–21. 4. Walls D. Herbs and Natural Therapies for Pregnancy, Birth and Breastfeeding. Int J Childbirth

Educ 2009; 24 (2): 29–37.

5. Berens P. Management of Lactation in the Puerperium. In: Hale TW, Hartmann PE. Textbook

of Human Lactation. Amarillo. Texas: Hale Publishing, L.P; 2007: 355–371.

6. Nehring-Gugulska M. Zapalenie piersi i powikłania. W: Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubk M, red. Szkolenie. Problemy w laktacji. Warszawa: KUKP; 2005: 67–78.

7. Buescher ES. Human Milk and Infectious Diseases. In: Hale TW, Hartmann PE. Textbook of

Human Lactation. Amarillo. Texas: Hale Publishing, L.P; 2007: 193–212.

8. Humphrey S. Herbal Therapeutics During Lactation. In: Hale TW, Hartmann PE. Textbook of

Human Lactation. Amarillo. Texas: Hale Publishing, L.P; 2007: 629–654.

Adres do korespondencji: Dr n. med. Dorota Ćwiek

Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin

tel. 91 480 09 77, fax 91 480 09 78 e-mail: dcwiek@wp.pl