• Nie Znaleziono Wyników

Pierwsze doniesienie o zastosowaniu techniki ultraso-nograficznej w okulistyce dziecięcej w diagnostyce tego schorzenia ukazało się w 1974 r. [2]. Pierwotnie dotyczyło ono wykonywania ultrasonografii w 4. i 5. stadium retino-patii wcześniaczej. Od kilkudziesięciu lat rozwój technik ultrasonograficznych i wzrost częstości występowania zmian chorobowych w retinopatii wcześniaczej w populacji dzieci przedwcześnie urodzonych spowodował większe zaintere-sowanie tą techniką badawczą. Na świecie metoda ta jest powszechnie stosowana w okulistyce dziecięcej. Znacze-nie tej techniki w diagnostyce okulistycznej jest istotne ze względu na brak dostępności do innych nieinwazyjnych metod diagnostycznych w ośrodkach badających dzieci wcześniacze. Podstawowym badaniem w rozpoznawaniu retinopatii wcześniaczej pozostaje nadal badanie oftalmosko-powe za pomocą pośredniego badania dna oka wziernikiem Fisona. Badanie ultrasonografii typu B jest uzupełnieniem badania pośredniego w wykrywaniu bądź potwierdzaniu zmian chorobowych oraz w określaniu dynamiki rozpo-znanych zmian siatkówkowo-naczyniowych. Szczególnie istotne jest znaczenie tego badania w ocenie tylnego odcinka oka w przypadku nieprzeziernych ośrodków optycznych u dziecka spowodowanych zmętnieniem rogówki, soczewki czy wylewem krwi w tylnym odcinku oka. W niektórych ośrodkach okulistycznych do oceny i obrazowania siatkówki dostępne są nowoczesne techniki komputerowe typu Ret--Cam120, jednak ze względu na wysoką cenę nie znalazły zastosowania w codziennej praktyce [13].

Zastosowanie ultrasonografii B w ocenie dynamiki zmian w retinopatii wcześniaczej jest możliwe już od pierw-szych dni po urodzeniu dziecka. Zgodnie z wytycznymi Mi-nisterstwa Zdrowia pierwsze badanie okulistyczne u dzieci urodzonych przedwcześnie wykonuje się w 4. tygodniu życia i w tym okresie życia dziecka można już wykonać badanie ultrasonograficzne. Kolejne badania ultrasonograficzne mogą być wykonywane w 8. i 12. tygodniu życia dziecka razem z badaniem oftalmoskopowym dna oka.

W retinopatii wcześniaczej, zgodnie z międzynarodową klasyfikacją klinicznych zmian tej choroby, wyróżnia się dwie fazy: czynną i regresji. W fazie czynnej wyróżnia się pięć stopni zmian chorobowych następujących kolejno po sobie. Stopień 1 określa obecność tak zwanej linii demar-kacyjnej. Jest to szara, płaska linia widoczna na granicy między unaczynioną i nieunaczynioną siatkówką. Do linii tej dochodzą miotełkowato rozszerzone i kręte naczynia siatkówki, które rozpoczynają się na tarczy nerwu

wzroko-86 MONIKA MODRZEJEWSKA wego. W tym stadium ROP w badaniu ultrasonograficznym

najczęściej nie obserwuje się zmian w obrazie struktur tkan-kowych oka. Siatkówka jest przyłożona, a w ciele szklistym nie stwierdza się zmian chorobowych lub rzadko obserwuje się pojedyncze męty [3, 5, 6, 12, 14, 15].

zmiany proliferacyjne w postaci pojedynczych lub mnogich ciągów szklistkowo-siatkówkowych oraz zmętnienia tylnej szklistki najczęściej w wyniku wylewów przedsiatkówko-wych i podsiatkówkoprzedsiatkówko-wych w przebiegu aktywnej postaci choroby (obecność objawu plus). Czasami w stadium 3B ROP mogą być widoczne w obrazie ultrasonograficznym zmiany zapalne w tylnej szklistce w postaci zwiększenia echogeniczności w tylnej części ciała szklistego, odłączenia tylnego szklistki i pojawienia się mętów o różnym kształcie.

Wylew krwi do szklistki widoczny jest w postaci ogra-niczonych lub rozproszonych mas o zwiększonej echoge-niczności, najczęściej ruchomych, zmieniających położenie w zależności od zmiany kierunku ustawienia gałki ocznej [3, 5, 6, 12, 14, 15].

Ryc. 1. ROP 1 w obrazie USG-B. Siatkówka przyłożona Fig. 1. Stage 1 of ROP in B scan ultrasound. Attached retina

Ryc. 2. Drugie stadium ROP w obrazie USG-B. Niewielkiego stopnia uniesienie obwodowej części siatkówki widoczne w postaci jej pogrubienia

ze wzmocnieniem akustycznego echa

Fig. 2. Stage 2 of ROP in B scan ultrasound. Slight elevation of peripheral part of retina visible as its thickening associated with increased echo

Ryc. 3. Trzecie stadium ROP w obrazie USG-B. Widoczny wyraźny wał uniesionej siatkówki, pojedyncze ciągi proliferacyjne i zmiany zapalne

w tylnej szklistce

Fig. 3. Stage 3 of ROP in B scan ultrasound. Rim of elevated retina clearly visible with scattered proliferative changes and posterior vitritis

Ryc. 4. Czwarte stadium ROP w obrazie USG-B. Niecałkowite odklejenie siatkówki. Proliferacje naczyniowo-siatkówkowe

Fig. 4. Stage 4 of ROP in B scan-USG examination. Not entire retinal detachment. Vitreo-retinal fibrovascular proliferation

W stadium 2 ROP dochodzi do tworzenia w obwodowej siatkówce nieunaczynionej szerokiej strefy w postaci jej niewielkiego uniesienia ponad poziom siatkówki. Jest to tzw. wał siatkówki. W tym stadium w obrazie ultrasono-graficznym najczęściej nie obserwuje się zmian siatkówko-wych i szklistkosiatkówko-wych, czasami jednak można zaobserwo-wać obrzęk obwodowej siatkówki widoczny w postaci jej zgrubienia, odpowiadający ocenie klinicznej. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów [3, 5, 6, 12, 14, 15].

Stadium 3 ROP to dalsze unoszenie wału obwodowej siatkówki, któremu może towarzyszyć rozrost włóknisto--naczyniowych proliferacji (stadium 3A bez proliferacji i 3B z proliferacjami). W badaniu ultrasonograficznym w projekcji B zmiany siatkówkowe widoczne są w postaci znacznego pogrubienia i uniesienia siatkówki w miejscu wału na obwodzie dna oka. W szklistce mogą pojawić się

Stadium 4 ROP to niecałkowite odwarstwienie siatków-ki, w którym wyróżnia się stadium 4A ROP – odwarstwienie siatkówki bez zajęcia plamki i 4B ROP – obejmujące plamkę.

W obrazie ultrasonograficznym widoczne są w tym stadium obecne masy pozasoczewkowe, typowe dla aktywnej po-staci choroby wypełniające szklistkę, częściowe odklejenie siatkówki z licznymi ciągami proliferacyjnymi w szklistce,

ZASTOSOWANIE TECHNIK ULTRASONOGRAFICZNYCH W DIAGNOSTYCE RETINOPATII WCZEŚNIACZEJ 87

ciągami proliferacyjnymi siatkówkowo-szklistkowymi oraz towarzyszące tym zamianom wylewy krwi w szklistce [3, 5, 6, 12, 14, 15].

Stadium 5 ROP to całkowite odklejenie siatkówki, które w zależności od konfiguracji widocznej w badaniu ultrasonograficznym może mieć postać lejka otwartego, częściowo zamkniętego lub całkowicie zamkniętego.

W obrazie ultrasonograficznym zmiany te przedstawiają się jako całkowite odklejenie siatkówki o różnej wysokości jej uniesienia i różnym kształcie odklejenia. Towarzyszą mu masy pozasoczewkowe w ciele szklistym, które w ba-daniu ultrasonograficznym mają charakter gęstej masy o zwiększonej echogeniczności wypełniającej czasami całą szklistkę. Dodatkowo w przypadku trwania fazy czynnej w obrazie ultrasonograficznym mogą być obec-ne liczobec-ne ciągi proliferacyjobec-ne szklistkowo-siatkówkowe oraz zmiany o zwiększonej echogeniczności odpowiadające wylewom krwi do szklistki [3, 5, 6, 12, 14, 15]. W tym stadium zaawansowania zmian pomocna w różnicowaniu z innymi jednostkami chorobowymi jest ultrasonografia dopplerowska kodowana kolorem. Badanie to pozwala na dokładne zobrazowanie unaczynienia z tętnicy środkowej siatkówki obecnej w odwarstwionej części siatkówki [9].

Pomiędzy odklejoną i przyłożoną siatkówką w obrazie USG widoczna jest hypoechogeniczna przestrzeń. Brak unaczynienia w rzucie mas pozasoczewkowych pozwala na różnicowanie ich ze zmianami nowotworowymi o różnym charakterze [10, 11].

Wnioski

Badanie ultrasonograficzne jest badaniem dodatkowym w ocenie struktur oka u dzieci, ale w przypadku nieprze-ziernych ośrodków optycznych jest badaniem, które w za-awansowanych stadiach 4. i 5. retinopatii wcześniaczej może być jedynym badaniem oceniającym stan odcinka tylnego oka i potwierdzającym rozpoznanie kliniczne. Obrazowanie

Ryc. 5. Piąte stadium ROP w obrazie USG-B. Całkowite odwarstwienie siatkówki. Masy pozasoczewkowe o wysokiej echogeniczności widoczne

w komorze ciała szklistego

Fig. 5. Stage 5 of ROP in B scan ultrasound. Complete detachment of retina. Retrolenticular masses of high echogenicity visible in the posterior

chamber

zmian w przebiegu ROP umożliwia prowadzenie archiwizacji i dokumentacji wyników badań, co ma istotne znaczenie zwłaszcza w obrazowaniu dynamiki zmian siatkówkowych w przebiegu czynnej postaci ROP. Według wielu autorów istnieje statystycznie istotna zależność pomiędzy rozpo-znaniem klinicznym zaawansowania ROP a obrazem siat-kówki w badaniu USG-B [12]. Przydatność tego badania jest widoczna zwłaszcza w trakcie monitorowania zmian siatkówkowych ROP w przebiegu leczenia panfotokoagulacją laserową, kriokoagulacją lub leczeniem chirurgicznym [16, 17]. Ze względu na zalety tego badania, jakimi są dostępność, łatwość wykonania oraz bezpieczeństwo stosowania, ultra-sonografia w projekcji B pozostaje nadal pierwszym w ko-lejności badaniem diagnostycznym w okulistyce dziecięcej, zwłaszcza w monitorowaniu retinopatii wcześniaczej.

Piśmiennictwo

1. Małek G.: Ultrasonografia dopplerowska. Zastosowania kliniczne.

Tom Medipage, Warszawa 2003.

2. Lewandowski P.: Diagnostyka ultrasonograficzna w okulistyce. In:

Metody obrazowania w okulistyce. Eds: T. Kęcik, P. Lewandowski, D. Kęcik. ALCOM, Warszawa 2001, 9–34.

3. Isenberg S.J., Fishman M.: B-scan ocular ultrasonography in preterm and term infants. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 1996, 33, 314–318.

4. Ciszewska J., Kęcik T., Chojnowski A., Maciejewicz P., Pauk M., Le-wandowski P.: Przydatność badań rezonansu magnetycznego z zasto-sowaniem paramagnetycznych środków kontrastowych w obrazowaniu struktur narządu wzroku. Nowa Med. 1997, 3, 43–46.

5. Modrzejewska M., Formicka M., Puchalska-Niedbał L., Tokarz-Sa-wińska E.: Zastosowanie badania ultrasonograficznego w prezentacji B w retinopatii wcześniaków. Post. Neonatol. 2002, 2 (IV), 89–93.

6. Stefańczyk L., Orawiec B., Niwald A., Grałek M.: Diagnostyka różni-cowa retinopatii wcześniaczej w badaniu ultrasonograficznym. Nowa Med. 1997, 4, 15–17.

7. Berrocal T., de Orbe A., Prrrrieto C., al-Assir I., Izqquierdo C., Pastor I., Abelairas J.: Us and Color Doppler imaging of ocular and orbital disease in the pediatric age group. Eye Diseases Ultrasonography. Radiolo-graphics, 1996, 16, 251–272.

8. Stefańczyk L., Orawiec B., Czajkowski J.: Obraz ultrasonograficzny guzów nowotworowych gałki ocznej i oczodołu – zastosowanie tech-nik „Color Doppler i Power Doppler”. Ultrasonografia Pol. 1996, 6, 66–75.

9. Stefańczyk L., Orawiec B., Grałek M., Majka R., Niwald A.: Przy-datność kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej w rozpoznawaniu odwarstwienia siatkówki. Klin. Oczna, 1996, 98, 287–290.

10. Modrzejewska M.: Zastosowanie ultrasonografii dopplerowskiej w okulistyce. In: Metody obrazowania w okulistyce. Eds: T. Kęcik, P. Lewandowski, D. Kęcik. ALCON, Warszawa 2001, 81–100.

11. Holland D.R., Saunders R.A., Kageman L.E., Bluestein E.C., Hutchinson A.K., Corson W. et al.: Color Doppler imaging of the central retinal artery in premature infants undergoing examination for retinopathy of prematurity. J. AAPOS, 1999, 3, 194–198.

12. Kauffmann Jol D.H., Silverman R.H., Sprinter A.D., Towers H., Kane S., Lopez R. et al.: Comparison of ultrasonic and ophthalmoscopic evaluation of retinopathy of prematurity. J. Pediatr. Ophthalmol. Stra-bismus, 2004, 41, 345–349.

13. Seiberth V., Woldt C.: Wide angle fundus documentation in retinopathy of prematurity. Ophthalmology, 2001, 98, 960–963.

14. Grałek M., Niwald A., Orawiec B., Czajkowski J., Stefańczyk L.: Zmiany w narządzie wzroku u dzieci przedwcześnie urodzonych. Nowa Med.

1997, 4, 24–27.

88 MONIKA MODRZEJEWSKA 15. Mazzeo V., Perri P.: Echographic findings in infants with ROP.

Docu-menta Ophthal. 1990, 74, 235–244.

16. Hautz W., Grałek M., Kepa B.: Problems with laser photocoagulation therapy in retinopathy of prematurity. Mag. Okul. 2005, 4, 285–289.

17. Laws F., Laws D., Clark D.: Cryotherapy and laser treatment for acute retinopathy of prematurity: refractive outcomes, a longitudinal study.

Br. J. Ophthalmol. 1997, 81, 12–15.

Komentarz

Retinopatia u wcześniaków stanowi nadal, mimo ogrom-nego postępu w metodach diagnostycznych i leczniczych, bardzo poważny problem spotykany w codziennej praktyce lekarskiej. Prawidłowe wczesne rozpoznanie i zastosowanie odpowiedniego leczenia nie tylko decyduje o skuteczności te-rapii, ale ma istotny wpływ na dalsze losy małego pacjenta.

U dzieci przedwcześnie urodzonych z niską wagą urodzeniową spotykamy wady w ośrodkowym układzie nerwowym, w układzie oddechowym, w układzie krąże-nia i w narządzie wzroku. W Polsce rodzi się rocznie oko-ło 60 tysięcy wcześniaków, z czego u okooko-ło 20% rozwija retinopatia wcześniacza (Prost), która w części przypad-ków, wg. niektórych autorów ok. 5%, kończy się ślepotą.

Powikłania retinopatii wcześniaczej pojawiają się w fazie czynnej choroby, jak również w fazie regresji, dodatkowo zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym wcześniaków, opóźnienia rozwoju umysłowego, zaburzenia emocjonalne mogą wpływać na utrudnienie leczenia, rehabilitację i na zaburzenia wzroku.

Nowoczesne techniki obrazowe: ultrasonografia, tomo-grafia komputerowa, tomotomo-grafia rezonansu magnetycznego stwarzają rozległe możliwości diagnozowania chorób gałki ocznej i oczodołu, szczególnie w badaniach biometrycznych, ocenie ciała szklistego, siatkówki, jak również wewnątrz-stożkowego odcinka nerwu wzrokowego. W zależności od objawów klinicznych stosowane są odpowiednie techniki obrazowania.

W Polsce badaniem obrazowym z wyboru do oceny oczu w retinopatii wcześniaczej jest ultrasonografia, szczególnie w ocenie zmian zaawansowanych. Jej dynamiczny rozwój (głowice o coraz większej rozdzielczości, możliwość bada-nia ilościowego i jakościowego przepływu krwi w nerwie wzrokowym i naczyniach siatkówki metodą Color Doppler i Power Doppler) stwarzają nowe możliwości obrazowania patologii u wcześniaków, w tym diagnostyki różnicowej retinopatii z innymi wadami rozwojowymi i chorobami oczu spotykanymi u noworodków (przetrwałe hyperplastyczne ciało szkliste, przetrwała tętnica ciała szklistego, zmiany zapalne, krwawienia do ciała szklistego, nowotwory).

Przydatność ultrasonografii w rozpoznawaniu retino-patii wcześniaczej w piśmiennictwie jest opisywana i do-brze udokumentowana. Badania wielu autorów w licznych publikacjach podkreślają wagę problemu. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że badanie USG tak małych pacjen-tów wymaga bardzo dużego doświadczenia, rzetelności i cierpliwości.

dr hab. n. med. Anna Walecka

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS

R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E ANNALS OF THE POMERANIAN MEDICAL UNIVERSITY

2006, 52, 2, 89–97

BARBARA STAWSKA

STOMATOLOGIA GERIATRYCZNA – POTRZEBY, PROBLEMY I OCZEKIWANIA