Torbiel
Obraz torbieli prostej w badaniu MR jest dość typowy. Jest to zmiana kształtu owalnego lub okrągłego, gładkokonturowana. W sekwencjach T2-zależnych z FS sy-gnał torbieli jest hiperintensywny, a w sekwencjach T1-zależnych najczęściej hipoin-tensywny. Chociaż w tej ostatniej sekwencji intensywność sygnału zależy od zawarto-ści białka w płynie i w przypadku torbieli powikłanych, na przykład zawierających krew, może być ona dość duża. Torbiele nie wzmacniają po podaniu dożylnego środka kontra-stowego.
Typ Ia i Ib: zmiany łagodne Typ II: zmiany niespecyficzne Typ III: zmiany złośliwe
39
Gruczolakowłókniak
Obok torbieli należy do najczęściej uwidacznianych zmian patologicznych w pier-siach. Zazwyczaj jest owalny lub okrągły i ma gładkokonturowany margines. Intensyw-ność jego sygnału w obrazach T2-zależnych zależy od składu histologicznego. Jeśli prze-waża tkanka włóknista, sygnał będzie hipointensywny, jego natężenie będzie jednak rosło w miarę pojawiania się tkanki gruczołowej. Na obrazach T1-zależnych, przed podaniem środka kontrastowego, daje sygnał o niskiej intensywności. Po jego podaniu intensyw-ność sygnału zaczyna rosnąć z dość charakterystycznym opóźnieniem, co najlepiej opi-suje krzywa typu Ib.
Zmiany włóknisto-torbielowate
Pod tym pojęciem rozumie się wszelkie zmiany o charakterze zwyrodnienio- wym (poza zmianami opisanymi powyżej), łącznie z łagodnymi zmianami proliferacyj-nymi dotyczącymi zrazików, przewodów i brodawek, a także tzw. gruczołowatość piersi (adenosis). Zmiany tego typu do dnia dzisiejszego bardzo często określane są nieprawi-dłowo jako mastopatia.
Zajmują najczęściej obszary piersi o nieregularnym kształcie i marginesie. Ich sy-gnał w obrazach T2-zależnych zależy w dużej mierze od występowania drobnych torbieli i oczywiście wzrasta razem z ich liczbą. W obrazach T1-zależnych są najczęściej hipoin-tensywne, a po podaniu kontrastu wzmacniają z pewnym opóźnieniem, osiągając w za-leżności od swojego składu histologicznego różny poziom natężenia sygnału – krzywe Ia i Ib. Szczególnie zmiany proliferacyjne i gruczołowatość dają często obraz licznych roz-proszonych zmian w piersiach o niejednorodnym poziomie wzmocnienia sygnału. W ta-kich przypadkach zróżnicowanie pomiędzy zmianą o łagodnym charakterze a nowo- tworem jest niezwykle trudne.
Rak piersi
O ile RP mają najczęściej sygnał o niskiej intensywności na obrazach T1-zależnych, to w sekwencjach T2-zależnych, w zależności od typu histologicznego nowotworu, inten-sywność sygnału jest zmienna. Ponieważ część zmian łagodnych widocznych w badaniu MR charakteryzuje się podobnymi cechami, do rozróżnienia charakteru zmiany jest nie-zbędne (oprócz morfologicznej oceny kształtu i marginesu) stosowanie środków kontra-stowych, pozwalających na wyodrębnienie guza z otaczającego podścieliska oraz tkanki tłuszczowej.
Jak już wspomniano wcześniej, niezwykle ważna jest ocena badania dynamiczne-go. Bierze się pod uwagę sposób wysycenia kontrastowego w obrębie zmiany – centri-petalny lub niejednorodny wskazujący na podejrzany charakter zmiany. Dodatkowo, jeśli maksymalny poziom wzmocnienia sygnału przekroczył 100% swojej początkowej wartości w ciągu pierwszych 2 minut, a następnie uległ szybkiemu obniżeniu (objaw wash-out) to z dużym prawdopodobieństwem można postawić rozpoznanie RP (ryciny 13–18).
Rycina 13. Rak piersi. a–c Obraz w sekwencji T1 w płaszczyznach poprzecznych przed podaniem kontrastu, zmiana widoczna tylko na 1 poziomie – strzałka. d. Obraz w sekwencji dynamicznej 3D T1 w 1 minucie po podaniu kontrastu, w płaszczyznach poziomych. e. Wykres krzywej wzmocnienia sygnału w funkcji czasu, krzywa typu III – widoczny efekt wash-out
41
Rycina 14. Rak piersi a–c. Obraz w sekwencji dynamicznej 3D T1 w płaszczyznach poziomych, kolej-ne fazy wzmocnienia kontrastowego. d. Obraz subtrakcyjny. e. Obraz subtrakcyjny kodowany kolorem.
f. Obraz subtrakcyjny kodowany kolorem, na czerwono zaznaczony obszar maksymalnego wzmocnienia kontrastowego z odpowiadającym mu wykresem krzywej wzmocnienia sygnału w funkcji czasu, krzywa typu III – widoczny efekt wash-out
Rycina 15 a, b. Badanie MR piersi prawej a. Obraz piersi prawej w sekwencji FSE T2. b. Obraz podej-rzanej zmiany w badaniu dynamicznym piersi prawej w sekwencji 3D T1 FS z 2 minuty po podaniu kon-trastu – strzałka
Rycina 16 a. Badanie MR piersi prawej, obrazy w badaniu dynamicznym 3D T1 po podaniu kontrastu a. Obraz podejrzanej zmiany w piersi prawej uzyskany na konsoli Dynacad; wzmocnienie kontrastowe w badaniu dynamicznym (sekwencja 3D T1) kodowane kolorem. b. Krzywa wzmocnienia sygnału w ba-daniu dynamicznym typu wash-in/wash-out, wash-out – 11%
43
Rycina 17. Rak piersi lewej a. Obraz w badaniu dynamicznym piersi lewej w sekwencji 3D T1 FS z kon-trastem, płaszczyzna poprzeczna. b. Obraz piersi lewej w sekwencji FSE T2, płaszczyzna strzałkowa c. Obraz piersi lewej w sekwencji FSE T2, płaszczyzna strzałkowa z zaznaczoną zmianą podejrzaną
Rycina 18. Badanie MR piersi lewej, obrazy w sekwencji dynamicznej 3D T1 po podaniu kontrastu.
a. Obraz podejrzanej zmiany w piersi lewej uzyskany na konsoli Dynacad; wzmocnienie kontrastowe w badaniu dynamicznym (sekwencja 3D T1) kodowane kolorem. b. Krzywa wzmocnienia sygnału w ba-daniu dynamicznym typu wash-in/wash-out, wash-out – 25%
Niestety, te typowe objawy nie są charakterystyczne dla wszystkich nowotworów piersi. Obraz pewnej części raków przewodowych, zarówno przedinwazyjnych, jak in-wazyjnych, w badaniu dynamicznym MR, ze względu na opóźnienie wzrostu sygnału oraz jego maksymalny poziom nieprzekraczający 100%, może imitować łagodne zmiany włóknisto-torbielowate. Dlatego też do postawienia ostatecznej diagnozy w badaniu MR powinno się brać pod uwagę wyniki MMG oraz USG.
W ponad 80% przypadkach jedynym wspólnym objawem dla atypowych przero-stów wewnątrzprzewodowych oraz przedinwazyjnych raków przewodowych są skupiska mikrozwapnień doskonale widoczne jedynie w MMG konwencjonalnej. W pozostałych przypadkach objawami są dyskretne dystorsje utkania lub niewielkie, drobne guzki nie-przekraczające kilku milimetrów. Do momentu przekroczenia przez naciek nowotworo-wy ściany przewodu, a czasami także przy małym ognisku przewodowego raka inwazyj-nego, trudno jest w obrazie MMR odróżnić zmianę łagodną od złośliwej.
I to właśnie problemy z rozróżnianiem atypowych i złośliwych proliferacji przewo-dowych są jednym z powodów utrzymywania się stosunkowo niskiej swoistości badania MR w diagnostyce RP.
III. PODSUMOWANIE
Reasumując powyższe omówienie, należałoby stwierdzić, że u kobiet z grup pod-wyższonego ryzyka wystąpienia RP, które nie poddały się profilaktycznym zabiegom chi-rurgicznym, skumulowane w ciągu życia ryzyko zachorowania na RP może przekroczyć próg 80%. Comiesięczne samobadanie piersi, coroczne badanie USG od 25. roku życia oraz coroczna MMG od 35. roku życia, pomimo że ich wyniki nie są zadowalające, są obecnie standardowym postępowaniem zalecanym u kobiet, które nie chcą poddać się radykalnym zabiegom profilaktycznym. W takiej sytuacji trwają próby znalezienia in-nych procedur diagnostyczin-nych, mogących poprawić wczesną wykrywalność RP u tych kobiet.
Wstępne doniesienia na temat zastosowania u tych kobiet badania MR piersi po-twierdzają jego wysoką czułość w wykrywaniu zmian patologicznych, wzbudzając jed-nocześnie dyskusję na temat jego rzeczywistej przydatności ze względu na stosunkowo małą swoistość. Dodatkowe opory w stosowaniu MMR budzi brak technicznych możli-wości pobierania materiału do badania histopatologicznego ze zmian widocznych tylko w tym badaniu.
Opisane powyżej problemy skłoniły mnie do podjęcia badań nad oceną skuteczności MMR i zabiegów interwencyjnych przeprowadzanych pod jej kontrolą u kobiet z wyso-kim ryzykiem zachorowania na RP.