Konchoplastyka z użyciem plazmy argonowej u chorych
z przewlekłym nieżytem nosa i astmą oskrzelową
Argon Plasma Coagulation in patients with chronic rhinitis and asthma
EDYTA JURA-SZOŁTYS, TATIANA GIEREK, JAROSŁAW PALUCH, LUCYNA KLIMCZAK-GOŁĄB,
JAROSŁAW MARKOWSKI, ALEKSANDRA ŚLASKA-KASPERA
Katedra i Oddział Laryngologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Wprowadzenie. Astma oskrzelowa z towarzyszącym nieżytem
nosa jest częstym stanem zapalnym dróg oddechowych. Badania kliniczne dowodzą, że skuteczne leczenie nieżytu nosa łagodzi przebieg astmy.
Cel pracy. Analiza wpływu konchoplastyki z użyciem plazmy
argonowej (Argon Plasma Coagulation – APC) na objawy ryno-logiczne i stopień kontroli astmy.
Materiał i metody. Badaniami objęto 37 chorych (18 kobiet
i 19 mężczyzn, śr. wieku 49±10 lat) z rozpoznaną astmą oskrze-lową i nieżytem nosa, u których leczenie farmakologiczne nie-żytu nosa było nieskuteczne. Ocena wpływu konchoplastyki na chorobę podstawową przeprowadzana była miesiąc po zabiegu za pomocą subiektywnej oceny drożności nosa, pomiarów ry-nomanometrycznych oraz testu kontroli astmy (Asthma Control
Test – ACT).
Wyniki. Subiektywną poprawę oddychania przez nos
stwier-dzono o 88% chorych, natomiast zmniejszenie ilości śluzowej wydzieliny z nosa u 75% operowanych. W badaniach rymo-manometrycznych uzyskano wzrost przepływów całkowitych o śr. 236 cm³/s oraz spadek oporów całkowitych o śr. 0,81 Pa/cm³/s. Test ACT przeprowadzony u chorych przed zabie-giem wykazał niewłaściwą kontrolę astmy (wynik poniżej 20 pkt.) u 29 (78%) chorych, natomiast miesiąc po zabiegu jedynie u 4 (12%) pacjentów.
Wnioski. Konchoplastyka z użyciem APC stanowi korzystną
alternatywę postępowania u chorych z przewlekłym nieżytem nosa, u których leczenie farmakologiczne okazało się niesku-teczne. Redukcja objawów nieżytu nosa po konchoplastyce z użyciem plazmy argonowej istotnie poprawia stopień kontroli astmy oskrzelowej.
Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, przewlekły nieżyt nosa,
koagulacja plazmą argonową (APC)
Introduction. Bronchial asthma with accompanying chronic
rhinitis is a common infl ammatory disease of respiratory system. It was observed in many clinical studies that eff ective treatment of rhinitis can reduce asthma symptoms.
Aim. Analyse results of turbinectomy with argon plasma
coagulation (APC) for rhinological symptoms and degree of asthma control.
Material and methods. The study group comprised 37
pa-tients (18 women and 19 men, mean age 49±10 years) with bronchial asthma after ineff ective pharmacological treatment of chronic rhinitis. The eff ect of the argon plasma coagulation was assessed one month after surgery by subjective evaluation of nasal patency, rhinomanometric measurements and Asthma Control Test (ATC).
Results. Subjective improvement of nasal congestion was
obse-rved in 88% and rhinorrea was reduced in 75% patients. Ave-raged results of rhinomanometric tests showed fl ow increase of 236 cm³/s and resistance reduction of 0.81 Pa/cm³/s. ACT in patients before turbinectomy showed insuffi cient bronchial asthma control (scores < 20) in 29 individuals (78%), whereas one month after operation insuffi cient bronchial asthma control (scores < 20) was noted in 4 patients (12%) only.
Conclusions. Nasal turbinectomy with APC is a viable
me-thod for treating patients with drug-resistant chronic rhinitis. Reduced symptoms of rhinitis after APC turbinectomy result in signifi cant improvement of asthma control.
Keywords: bronchial asthma, chronic rhinitis, argon plasma
coagulation (APC)
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Dr n. med. Edyta Jura-Szołtys
Katedra i Oddział Laryngologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul. Francuska 20-24, 40-027 Katowice tel. (032) 259 14 60; fax (032) 256 29 96
e-mail: laryngologia@spskm.katowice.pl
© Otorynolaryngologia 2008, 7(4): 186-190
WSTĘP
Dane epidemiologiczne wykazują, że astma oskrzelowa jest jedną z najczęstszych chorób prze-wlekłych. Szacunkowo dotyczy ona 300 mln. osób na świecie [1]. Większość chorych na astmę zgłasza objawy sezonowego lub całorocznego nieżytu nosa. Nieżyt nosa stwierdza się u ponad 75% chorych na astmę atopową i u około 80% chorych na astmę nieatopową [2].
Badania kliniczne dowodzą, że skuteczne le-czenie nieżytu nosa wywiera korzystny wpływ na przebieg astmy oskrzelowej [3,4]. U chorych z nie-żytem nosa, pomimo stosowania różnych metod leczenia zachowawczego, podczas długotrwałego przebiegu choroby może dojść do przerostu błony śluzowej małżowin nosowych dolnych, który jest wskazaniem do leczenia operacyjnego [5,6].
Zgodnie z aktualnymi poglądami zabieg koncho-plastyki wymaga zastosowania metod umożliwiają-cych zachowanie fi zjologicznej roli błony śluzowej [5]. Wymogi współczesnej rynochirurgii spełnia bezkontaktowa, jednobiegunowa koagulacja pla-zmą argonową (APC), której skuteczność i bezpie-czeństwo w zabiegach redukcji przerośniętej błony małżowin nosowych dolnych zostały potwierdzone w badaniach klinicznych [7-9].
Fizyczna zasada APC wykorzystuje zjawisko przepływu prądu wysokiej częstotliwości przez zjonizowaną plazmę argonową. Płomień plazmy argonowej wytwarza równomierne, powierzchowne strefy koagulacji i dewitalizacji, których głębokość penetracji jest ograniczona (max. 3 mm). Efektem działania APC są zmiany o charakterze zwłóknienia podścieliska koagulowanych tkanek [10].
Celem pracy była ocena wpływu leczenia prze-wlekłego nieżytu nosa z przerostem błony śluzowej małżowin nosowych dolnych przy użyciu plazmy na przebieg astmy oskrzelowej.
PACJENCI I METODY
Badaniami objęto 37 chorych (18 kobiet i 19 mężczyzn) w wieku od 23 do 67 lat (średnia wieku 49±12 lat) z rozpoznaną astmą oskrzelową i obja-wami nieżytu nosa.
W analizowanym czasie miesiąca po zabiegu konchoplastyki z użyciem APC leczenie astmy u żadnego z chorych nie uległo zmianie.
Chorzy zakwalifikowani zostali do leczenia operacyjnego z powodu przerostu błony śluzowej małżowin nosowych dolnych powodującego upo-śledzenie drożności nosa. U chorych tych obserwo-wano także obecność nadmiernej ilości wydzieliny śluzowej w jamach nosa oraz na tylnej ścianie
gar-dła. Do zabiegu konchoplastyki zakwalifi kowano tylko tych chorych, u których leczenie farmakolo-giczne prowadzone przez okres ok. 6 miesięcy było nieskuteczne. Dodatkowym kryterium włączenia do badań był pierwszy stopień skrzywienia przegrody nosa w układzie T/S.
U wszystkich chorych zakwalifi kowanych do leczenia operacyjnego przed i 4 tygodnie po zabiegu przeprowadzono:
• rynoskopię przednią i tylną przed i po anemizacji błony śluzowej,
• badanie endoskopowe jam nosa,
• rynomanometrię aktywną przednią zgodnie z obowiązującymi standardami [11],
• subiektywną ocenę objawów nieżytu nosa w odniesieniu do drożności jam nosa oraz ilości wydzieliny śluzowej,
• ocenę stopnia kontroli astmy oskrzelowej na podstawie Testu Kontroli Astmy (Asthma Control
Test – ACT) [12].
W rynomanometrii aktywnej przedniej oceniano przepływy całkowite i opory całkowite jam nosa. Test kontroli astmy zawiera 5 pytań dotyczących codziennej aktywności, objawów chorobowych, stosowanych leków i subiektywnej oceny kontroli astmy przez pacjenta (tab. I). Każde z pytań ocenia-ne jest w skali 1-5 punktów. Sumaryczny wynik 25 punktów oznacza pełną kontrolę astmy, natomiast wynik poniżej 20 punktów oznacza niewłaściwą kontrolę astmy.
Zabiegi konchoplastyki wykonano po znie-czuleniu miejscowym błony śluzowej jam nosa. Stosowano prąd o mocy 40 W. Bezkontaktową re-dukcję dolnych brzegów przerośniętych małżowin nosowych dolnych przeprowadzono w środowisku argonu o przepływie 1,4 l/min. Zabiegi przebiegały całkowicie bezkrwawo.
Obliczenia statystyczne wykonano w oparciu o program statystyczny Statistica 6.5 (StatSoft Pol-ska). Wszystkie wyniki przedstawiono jako wartości średnie ± SEM.
WYNIKI
Bezpośrednio po zabiegu w miejscu zastosowa-nia plazmy argonowej obserwowano strefę powierz-chownej koagulacji. Po tygodniu koagulowana tkan-ka była pokryta nalotem włóknitkan-ka, natomiast po miesiącu od zabiegu stwierdzono linijną bliznę na brzegach dolnych małżowin nosowych dolnych.
Wartości przepływów całkowitych uzyskane w badaniu rynomanometrycznym miesiąc po zabie-gu były znamiennie wyższe (p<0,05) w odniesieniu do wartości przepływów przed zabiegiem. W anali-zowanym okresie stwierdzono zwiększenie wartości
przepływów całkowitych średnio o 236±138 cm³/s (tab. II, ryc. 1).
Wyniki oporów całkowitych po zabiegu były znamiennie niższe (p<0,05). Średnie wartości opo-rów po konchoplastyce uległy zmniejszeniu średnio o 0,81±0,44 Pa/cm³/s (tab. II, ryc. 2).
Tabela I. Test Kontroli Astmy ACT
Lp. Pytanie Punkty
1. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni Pana/i astma powstrzymywała Pana/nią od wykonywania zwykłych czynności w pracy, w szkole/na uczelni lub w domu? zawsze 1 bardzo często 2 czasami 3 rzadko 4 wcale 5
2. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni miał/a Pan/i duszności?
częściej niż raz dziennie 1
raz dziennie 2
3 do 6 razy w tygodniu 3
raz lub dwa razy w tygodniu 4
wcale 5
3. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni budził/a się Pan/i w nocy lub rano, wcześniej niż zwykle, z powodu objawów związanych z astmą (np. świszczący oddech, kaszel, duszności, ucisk lub ból w klatce piersiowej)?
4 noce w tygodniu lub częściej 1
2 do 3 noce w tygodniu 2
raz w tygodniu 3
raz lub dwa 4
wcale 5
4. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni używał/a Pan/i doraźnie szybko działającego leku doraźnego? 3 razy dziennie lub częściej 1
1 lub dwa razy dziennie 2
2 lub 3 razy dziennie 3
1 raz w tygodniu 4
wcale 5
5. Jak ocenił/a/by Pan/i swoją kontrolę nad astmą w ciągu ostatnich 4 tygodni?
w ogóle nie kontrolowana 1
słabo kontrolowana 2
umiarkowanie kontrolowana 3
dobrze kontrolowana 4
w pełni kontrolowana 5
Suma
Zasady interpretacji testu:
– Należy podsumować liczbę punktów w kolejnych pytaniach – Maksymalna liczba punktów w teście wynosi 25 punktów,
minimalna 5 punktów
Wynik: 25 punktów – astma w pełni kontrolowana
Wynik: 20-24 punkty – wynik zadowalający, astma dobrze kon-trolowana, choć kontrola nie jest pełna
Wynik: poniżej 20 punktów – wynik niezadowalający, oznacza niewłaściwą kontrolę astmy
Tabela II. Wyniki oceny średnich przepływów i oporów noso-wych w rynomanometrii aktywnej przedniej (n=37)
N=37 Średnia Mediana Minimum Maksimum SEM SD P1 198,38 165,00 69,00 428,00 93,81 15,42 P2 434,19 484,00 135,00 731,00 154,40 25,38 R1 1,40 1,46 0,37 2,13 0,50 0,08 R2 0,59 0,37 0,19 1,67 0,48 0,08 P2-P1 235,81 256,00 -9,00 521,00 137,74 22,64 R2-R1 -0,81 -0,74 -1,76 0,05 0,44 0,07 P1 – przepływy całkowite przed zabiegiem
P2 – przepływy całkowite po zabiegu R1 – opory całkowite przed zabiegiem R2 – opory całkowite po zabiegu
Ryc. 1. Wartości przepływów całkowitych u chorych przed i 4 tygodnie po zabiegu APC (n=37)
0 100 200 300 400 500 600 700 800 W ar toś ci pr ze pł yw ów [ cm 3/s ]
Przed APC 1 miesiąc po APC p<0,05
Ryc. 2. Wartości oporów całkowitych u chorych przed i 4 tygodnie po zabiegu APC (n=37)
p<0,05 0 0,5 1 1,5 2 2,5
Przed APC 1 miesiąc po APC
War to śc i o po ró w [ Pa/ cm 3/s ]
Subiektywną poprawę w zakresie oddychania przez nos miesiąc po zabiegu stwierdzono u 33 (88%), natomiast istotne zmniejszenie ilości ślu-zowej wydzieliny u 27 (75%) chorych. Test ACT przeprowadzony u chorych przed zabiegiem wykazał niewłaściwą kontrolę astmy oskrzelowej (wynik poniżej 20 punktów) u 29 (78%) ankietowanych oraz niepełną kontrolę tej choroby (wynik w gra-nicach 20-24 punktów) u 8 (22%) chorych. Wyniki testu miesiąc po zabiegu wykazały pełną kontrolę astmy (wynik 25 punktów) u 25 (67%) chorych oraz wynik zadowalający (niepełna kontrola) u 8 (21%) badanych (ryc. 3).
Ryc. 3. Wyniki testu kontroli astmy u chorych przed i miesiąc po zabiegu APC (n=37)
Wynik: 25 punktów – astma w pełni kontrolowana Wynik: 20-24 punkty – wynik zadowalający, astma dobrze kontrolowana, choć kontrola nie jest pełna
Wynik: poniżej 20 punktów – wynik niezadowalający, oznacza niewłaściwą kontrolę astmy
29 8 0 4 8 25 0 5 10 15 20 25 30 35 < 20 20-24 25 Przed APC 1 miesiąc po APC Li czb a ch orych DYSKUSJA
Astma stanowi poważny problem zdrowot-ny, społeczny i ekonomiczny na całym świecie. W znacznym stopniu upośledza jakość życia cho-rych ograniczając ich udział w życiu rodzinnym i zawodowym. Koszty bezpośrednie i pośrednie związane z leczeniem chorych na astmę oskrzelową stanowią znaczną część wydatków na cele zdrowot-ne w państwach Unii Europejskiej.
Zgodnie z zaleceniami Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma – GINA) u chorych z astmą należy dążyć do zmi-nimalizowania występowania objawów choroby, liczby zaostrzeń oraz liczby nieplanowanych wizyt pomocy doraźnej. U chorych należy uzyskać i utrzy-mać kontrolę choroby. Astma nie powinna w sposób istotny ograniczać codziennej aktywności chorego [1].
Ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej jest znamien-nie wyższe u chorych z znamien-nieżytem nosa. Szacuje się, że u 30% chorych z utrzymującym nieżytem nosa
wystąpią objawy astmy. Przewlekły nieżyt nosa zaostrza przebieg astmy oskrzelowej, a prawidłowe postępowanie terapeutyczne skutkuje złagodzeniem dolegliwości oskrzelowych [13].
W wybranych przypadkach nieżytu nosa u chorych z przerostem błony śluzowej małżowin nosowych dolnych należy zastosować leczenie chi-rurgiczne. Chirurgiczne zmniejszenie małżowiny nosowej dolnej powoduje poprawę drożności nosa, pozwala także uzyskać zmniejszenie nadmiernej ilości wydzieliny [14,15].
Bezkontaktowa koagulacja plazmą argonową pozwala na wykonanie redukcji przerośniętej błony śluzowej małżowin nosowych dolnych w sposób komfortowy i bezpieczny dla chorego, z zachowa-niem fi zjologicznych funkcji błony śluzowej [16-18]. Zastosowanie koagulacji plazmy argonowej (APC) w celu wykonania konchoplastyki zapewnia trwałość efektu terapeutycznego spowodowaną włóknieniem podścieliska koagulowanych tkanek [9,19].
W badaniach rynomanometrycznych po zabie-gu u badanych chorych stwierdzono znamienny wzrost przepływów całkowitych o średnio 236±138 cm³/s (p<0,05) oraz spadek oporów całkowitych o średnio 0,81±0,44 Pa/cm³/s (p<0,05) w stosunku do wartości uzyskanych przed konchoplastyką. Uzyskane wartości były zbliżone do wyników ba-dań rynomanometrycznych przedstawionych przez rynochirurgów stosujących alternatywne metody redukcji przerośniętej błony śluzowej małżowin nosowych dolnych, takie jak laser czy koagulacja śródtkankowa [20-22].
W analizowanym materiale odnotowano su-biektywną poprawę w oddychaniu przez nos u 33 (88%) chorych, natomiast zmniejszenie ilości ślu-zowej wydzieliny w jamach nosa i na tylnej ścianie gardła u 27 (75%) badanych. Wyniki te świadczą o skuteczności zastosowanej terapii.
Zgodnie z aktualnymi międzynarodowymi wy-tycznymi podstawowe znaczenie w leczeniu astmy oskrzelowej posiada stopień kontroli procesu cho-robowego, który można określić na podstawie Testu Kontroli Astmy (ACT) [1,12].
Test Kontroli Astmy oskrzelowej pozwala na szybką i dokładną ocenę procesu chorobowego na podstawie pytań dotyczących problemów istotnych dla chorego: występowania objawów w rytmie dobowym, zużycia leków doraźnych oraz wpływu astmy na możliwość wykonywania codziennych czynności życiowych. Test ten umożliwia również podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej w od-niesieniu do zachowania lub zmniejszenia dawki dotychczasowego leku kontrolującego astmę [12].
W badaniach własnych, w wynikach testu prze-prowadzonego u chorych w 4 tygodnie po koncho-plastyce stwierdzono znamiennie niższe nasilenie objawów astmy oskrzelowej. Przed zabiegiem wszy-scy pacjenci mieli niewłaściwą lub niepełną kontrolę astmy. U większości uzyskano satysfakcjonującą (88% operowanych) poprawę w ACT po operacji.
Potwierdza to dane literaturowe o związku mię-dzy górnymi a dolnymi drogami i wpływie drożności nosa na przebieg astmy.
WNIOSKI
1. APC stanowi korzystną alternatywę u chorych z przewlekłym nieżytem nosa, u których lecze-nie farmakologiczne okazało się lecze-nieskuteczne. 2. Redukcja objawów nieżytu nosa po koncho-plastyce z użyciem plazmy argonowej istotnie poprawia stopień kontroli astmy oskrzelowej.
1. http://www.ginaastma.com
2. Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C, Liard R, Neukirch F. Perennial rhinitis: An independent risk factor for asthma in nonatopic subjects: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 301-304.
3. Fuhlbrigge AL, Adams RJ. The eff ect of treatment of allergic rhinitis on asthma morbidity, including emergency department visits. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3: 29-32.
4. Corren J, Harris AG, Aaronson D, Beaucher W, Berkowitz R, Bronsky E i wsp. Effi cacy and safety of loratadine plus pseudoephedrine in patients with seasonal allergic rhinitis and mild asthma. J Allergy Clin Immunol. 1997; 100: 781-788.
5. Betlejewski S. Leczenie chirurgiczne zaburzeń drożności nosa – za i przeciw. Postępy w otolaryngologii. XL Zjazd PTOChGiSZ, Mikołajki 2002; 136-139.
6. Makowski A. Operacje nosa i zatok przynosowych. (w) Technika zabiegów i operacji w otolaryngologii. Latkowski B (red.). Wydanie 1, PZWL, Warszawa 2000; 270-273. 7. Gierek T, Paluch J. Zastosowanie koagulacji argonowej
w laryngologii – doświadczenia własne. Otolaryngol Pol 2000; 54(5): 505-509.
8. Elway S, Harrison R. Inferior turbinectomy: comparison of four techniques. J Laryngol Otol 1990; 104: 206-209. 9. Fukazawa K, Ogasawara H, Tomofuji S, Fuji M, Sakagami
M. Argon plasma surgery for the inferior turbinate of patients with perennial nasal allergy. Laryngoscope 2001; 111: 147-152.
10. Bergler W, Farin G, Fischer K, Hormann K. Die Argon Plasma Coagulation for interior turbinate reduction. Ann Oto Rhino Laryngol 2000; 109: 839-844.
11. Krzeski A, Samoliński B. Standaryzacja badań rynomanometrycznych – zalecenia Międzynarodowego Komitetu Standaryzacji Rynomanometrii. Otolaryngol Pol 1994; 48: 108-112.
Piśmiennictwo
12. Kozielski J, Kruszewski J, Kuna P. Test kontroli astmy (Asthma Control Test – ACT). Próba uproszczenia stopnia kontroli astmy. Terapia 2006; 2: 25-26.
13. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Med Prakt 2008; Wyd. Spec. 1: 90-95.
14. Betlejewski S. Fizjologia nosa a leczenie chirurgiczne. Otolaryngol Pol 1998; 52: 159-161.
15. Mori S, Fujieda S, Igarashi M, Fan GK, Saito H. Submucous turbinectomy decreases not only nasal stiff ness but also sneezing and rhinorrhea in patients with perennial allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 1999; 29: 1542-1548.
16. Bergler W, Gotte K, Riedel F, Hörmann K. Argon Plasma Coagulation for interior turbinate reduction. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 839-843.
17. Gierek T, Jura-Szołtys E. Konchoplastyka z użyciem plazmy argonowej (APC). Otolaryngol Pol 2005; 59: 37-40. 18. Kalthof F, Raiser J. Reduction of the hyperplastic nasal
concha using argon plasma coagulation. Electro Surgery 1998; 2: 1-8.
19. Gierek T, Jura-Szołtys E. Wyniki odległe konchoplastyki z użyciem plazmy argonowej (APC). Otolaryngol Pol 2007; 61: 63-68.
20. Serrano E, Percodani J, Yardeni E, Lombard L, Laffi tte F, Pessey JJ. Holmium: YAG laser for treatment on inferior turbinate hypertrophy. Rhinology 1998; 35: 77-70. 21. Chae-Seo R, Dong-Young K, Tae-Bin W, Hyo-Jung L,
Seok-Won P, Tae-Young K i wsp. Changes of nasal function after temperature-controlled radiofrequency tissue volume reduction for the turbinate. Laryngoscope 2001; 111: 153-155.
22. Janda P, Sroka R, Baumgartner R, Grevers G, Leunig A. Laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates: a review. Lasers Surg Med. 2001; 28: 404-413.
