Ocena efektów terapii głosu w dysfonii porażennej –
studium przypadku
Effects of voice therapy in a patient with paralytic dysphonia – a case study
Ewelina Woźnicka, Ewa Niebudek-Bogusz, Mariola Śliwińska-Kowalska
Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi
W pracy przedstawiono opis rehabilitacji głosu pacjenta, u którego sześć miesięcy wcześniej rozpoznano idiopatyczne porażenie lewej połowy krtani. Długotrwała nieleczona dysfonia porażenna, z utrwaloną patologiczną kompensacją, wywarła nie-korzystny wpływ na psychospołeczne funkcjonowanie chorego. Przeprowadzono kompleksową diagnostykę uwzględniającą me-tody subiektywne: samoocenę głosu wg Voice Handicap Index (VHI) oraz wg skali dyskomfortu traktu głosowego VTD (Vocal Tract Discomfort), ocenę percepcyjną głosu dokonywaną przez lekarza w skali GRBAS, a także badanie wideolaryngostrobo-skopowe, analizę akustyczną głosu oraz pomiar maksymalnego czasu fonacji (MCF). Po 3-miesięcznej intensywnej rehabilitacji głosu ponownie wykonano ocenę z zastosowaniem ww. metod. Uzyskano znaczną poprawę w odniesieniu do subiektywnych dolegliwości mierzonych za pomocą skali VTD – zarówno w podskali częstotliwości (23 vs 5), jak i nasilenia (22 vs 5). Podobną poprawę stwierdzono w samoocenie głosu wg VHI dla wyniku ogólnego (62 versus 16) oraz w ocenie percepcyjnej wg GRBAS (G3R0B3A3S2 vs G1R0B0A0S0). Pozytywne efekty rehabilitacji odnotowano też w zakresie poprawy obiektywnego parametru aerodynamicznego (MCF wydłużył się o 17 sek.), parametrów akustycznych (shimmer, APQ, NHR), a także parametrów ocenianych w badaniu wideostroboskopowym. Przedstawiony opis przypadku wskazuje na istotność kom-pleksowej diagnostyki dysfonii porażennej i oceny postępów terapii głosowej.
Słowa kluczowe: dysfonia porażenna, skala dyskomfortu traktu głosowego, terapia głosu
The paper presents a description of voice rehabilitation in a patient who was diagnosed six months earlier with idiopathic paralysis of the left half of the larynx. Prolonged untreated paralytic dysphonia, with sustained pathological compensation, had an adverse impact on the psychosocial functioning of the patient. A comprehensive diagnostic method was applied, including subjective self-assessment by Voice Handicap Index (VHI) and scale of vocal tract discomfort (VTD), GRBAS perceptual evaluation by a physician, followed by videolaryngostroboscopy, acoustic voice analysis and maximum phonation time measurement (MCF). After 3 months of intensive voice rehabilitation, the whole test procedure was repeated. A significant improvement in subjective symptoms as measured by VTD scale – both in frequency subscale (23 vs. 5) and severity subscale (22 vs. 5) was achieved. A similar improvement was found in self- assessment by VHI for the outcome of the total score (62 vs. 16) and in perceptual evaluation by GRBAS (G1R0B0A0S0 vs. G3R0B3A3S2). Desirable effects of the rehabilitation were also, manifested by improved aerodynamic objective parameter (17 seconds longer MCF after rehabilitation), acoustic parameters (shimmer, APQ, NHR), and the parameters evaluated in videostroboscopy. Presented case study indicates to the usefulness a comprehensive diagnosis of paralytic dysphonia and complex assessment of the effectivness of voice therapy.
Key words: Paralytic dysphonia, Vocal tract discomfort scale, Voice therapy
Adres do korespondencji / Address for correspondence
mgr Ewelina Woźnicka
Klinika Audiologii i Foniatrii, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi ul. Św. Teresy 8, 91-348 Łódź tel. (42) 631-45-34, fax (42) 631-45-19 e-mail: woznicka@imp.lodz.pl © Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 138-145 www.mediton.pl/orl WSTĘP
Problem porażenia nerwów krtaniowych już od wielu lat stanowi przedmiot zainteresowania w wielu dziedzinach medycznych. Jedną z
naj-częstszych przyczyn porażeń są urazy jatrogenne, przede wszystkim powikłania w chirurgii tarczycy, w wyniku których dochodzi do uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, czasami również nerwu
dzić także metody subiektywne, takie jak: ocena percepcyjna głosu dokonywana w skali GRBAS i samoocena głosu wg kwestionariusza VHI (Voice Handicap Index) [11-13]. Skale subiektywne są wartościowymi narzędziami stosowanymi nie tylko w diagnozowaniu zaburzeń głosu, ale również w ocenie efektów terapii. Do jednej z nich należy szeroko stosowany na całym świecie wskaźnik niepełnosprawności głosowej VHI (Voice
Handicap Index). Jego przydatność w diagnostyce
foniatrycznej oraz ocenie efektów terapii głosu u pa-cjentów z porażeniem krtani potwierdził Bergamini i wsp. badając skuteczność leczenia jednostronnych porażeń mięśni krtaniowych za pomocą iniekcji z polydimethylsiloxane (PDMS) [14]. Opisując wy- niki terapii, mierzone za pomocą VHI, w porówna-niu z wartościami uzyskanymi przed rozpoczęciem leczenia, autorzy dowiedli przydatność zastosowania tej metody w ocenie skuteczności terapii. Wśród narzędzi oceniających subiektywne do-legliwości głosowe wartościową metoda wydaje się być skala dyskomfortu traktu głosowego VTD (Vocal Tract Discomfort), zaproponowana przez L. Mathieson w 1993 r. [15]. Metoda ta nie jest powszechnie stosowana w naszym kraju. Jednak ostatnie badania udowodniły przydatność polskiej wersji tej skali w diagnozowaniu dysfonii [16]. Do-tychczas nie przedstawiono wyników zastosowania tej skali u w osób z porażeniem fałdów głosowych. Celem tej pracy była ocena wyników rehabilitacji głosowej u pacjenta z jednostronnym porażeniem fałdu głosowego za pomocą skali dyskomfortu traktu głosowego (VTD) w porównaniu z innymi metodami diagnostyki foniatrycznej: VHI, MCF, GRBAS, badaniem wideolaryngostroboskopowym oraz analizą akustyczną głosu.
OPIS PRZYPADKU
Do Kliniki Audiologii i Foniatrii Instytutu Medycy Pracy w Łodzi zgłosił się pacjent z objawami dysfonii porażennej. Sześć miesięcy wcześniej rozpoznano u niego porażenie lewej połowy krtani, etiologii nie udało się ustalić mimo wnikliwej diagnostyki. Bada- nie CT klatki piersiowej wykluczyło przyczyny roz-rostowe w obrębie śródpiersia, wynik bronchoskopii był również prawidłowy. Badanie RM mózgowia, nie wykazało zmian ogniskowych czy cech patologicz-nych. W trakcie długotrwałej diagnostyki u pacjenta rozpoznano guzki tarczycy i z tego powodu został poddany zabiegowi strumectomii na około 3 mie-siące przed zgłoszeniem się do kliniki IMP w Łodzi. Badanie histopatologiczne wykazało rozrost guzko-waty koloidowy. Stan narządu głosu mimo leczenia farmakologicznego nie uległ poprawie, co stanowiło krtaniowego górnego [1,2]. Jak podają różni autorzy częstość tych powikłań wynosi 0,6-18% w przypad-ku pierwszej operacji, a po restrumektomii wzrasta do 20%-30% [3]. Jednak w ostatnich latach wzrósł odsetek porażeń idiopatycznych, które najczęściej związane są z osłabieniem układu immunologicz-nego i infekcjami wirusowymi [4].
W przypadku porażeń jednostronnych, któ-re występują znacznie częściej w porównaniu z obustronnymi, dochodzi do upośledzenia funkcji głosowej, jak również zaburzenia funkcji oddecho-wej [5,6]. Zaburzenia głosu w dysfonii porażennej charakteryzują się różnorodną symptomatologią, w zależności od stopnia zamknięcia fonacyjnego głośni uwarunkowanego możliwością odwodzenia fałdów głosowych [7]. Funkcja fonacyjna krtani zależy od pozycji fałdu głosowego w stosunku do linii środkowej oraz od jego napięcia. W przypadku ustawienia w pozycji pośrodkowej i przyśrodkowej zaburzenia głosu mogą być niewielkie. Natomiast przy ustawieniu fałdu w pozycji pośredniej zabu-rzenia głosu są nasilone [7]. Zwykle stwierdza się wówczas męczliwość i osłabienie natężenia głosu aż do szeptu, zawężenie skali oraz zbyt wysokie średnie położenie głosu mówionego. Ponadto obser-wuje się skrócenie czasu fonacji, spłycenie oddechu z objawem świstu wdechowego. Charakterystyczne są również zaburzenia funkcji obronnej krtani, gdy oprócz nerwu krtaniowego wstecznego uszkodzony jest nerw krtaniowy górny. Pacjenci z nieleczoną dysfonią porażenną próbują skompensować funkcję porażonego fałdu nadmier-nie napinając mięśnie w obrębie traktu głosowego, powodując silne napięcie czy ból w okolicach krta-ni. Szczególne silne objawy dyskomfortu związanego z tą dysfunkcją, zgłaszają pacjenci, u których głos jest narzędziem pracy.
Następstwa porażeń nerwów krtaniowych są niekorzystne dla chorych, nie tylko ze względu na zaburzoną funkcję krtani i związane z tym wystę- powanie dolegliwości, ale również na towarzyszą-cy im komponent psychogenny z powodu zmian w psychospołecznym funkcjonowaniu chorego [8]. Dlatego ocena głosu u pacjentów z porażeniem nerwów krtaniowych powinna być kompleksowa, tzn. uwzględniać nie tylko badanie obiektywne, ale również ocenę subiektywną określającą wpływ zaburzeń głosu na jakość życia pacjentów [9,10]. Zdecydowana większość autorów potwierdza fakt, że diagnostyka dysfonii porażennej powinna być oparta o badania instrumentalne, przede wszystkim o wideolaryngostroboskopię, w miarę możliwości elektromiografię, o parametry obiektywne np. mak-symalny czas fonacji (MCF) czy analizę akustyczną. W skład metod diagnostycznych powinny
wcho-poważny problem dla pacjenta, który z zawodu był policjantem a w zakresie jego obowiązków służbo-wych był zwiększony wysiłek głosowy.
Metody badania
U pacjenta przeprowadzono kompleksową diagnostykę obejmującą wywiad, rutynowe badanie laryngologiczne, badanie wideolaryngostrobosko-powe, analizę akustyczną głosu, pomiar max czasu fonacji, ocenę subiektywną dokonywaną w skali GRBAS, ocenę dolegliwości ze strony traktu głoso-wego (VTD) oraz samoocenę głosu wg wskaźnika niepełnosprawności głosu VHI. W wywiadzie chory uskarżał się na chrypkę, sła-be natężenie głosu, męczliwość i okresową duszność związaną ze wzmożonym wysiłkiem fizycznym. Badanie kwestionariuszowe Ocena występujących dolegliwości ze strony na-rządu głosu była dokonywana za pomocą polskiej wersji skali dyskomfortu traktu głosowego (VTD), opracowanej przez zespół pracowników Kliniki Audiologii i Foniatrii IMP w Łodzi [16].
Skala VTD ocenia 8 objawów ze strony traktu głosowego: pieczenie, napięcie suchość, ból, drapa-nie, tkliwość, podrażnienie, uczucie kluski w gardle) ocenianych w podskali częstotliwości i nasilenia. Ocena poszczególnych itemów skali dokonywana jest w przedziale od 0 do 6, gdzie w podskali czę- stotliwości 0 – znaczy nigdy, 1-3 czasami, 3-5 czę-sto, 6 – zawsze. Zaś w podskali nasilenia objawów 0 – oznacza brak, 1-3 małe, 3-5 średnie, 6 oznacza duże nasilenie. Wynik całkowity może przyjmować wartości od 0 (8 pytań po 0 pkt każde) do 48 pkt (8 pytań po 6 pkt każde).
Do oceny wpływu zaburzeń głosu na funk-cjonowanie społeczne zastosowaliśmy wskaźnik niepełnosprawności głosowej VHI, badając wpływ zaburzeń głosu na trzy dziedziny życia: funkcjonal-ną, emocjonalną i fizyczną [17]. Uzyskany wynik w granicy 0–30 określany jest jako niewielka nie-sprawność głosu; 31–60 to średnia niew granicy 0–30 określany jest jako niewielka nie-sprawność głosu zaś wynik w zakresie 61–120 punktów ozna-cza poważną niesprawność głosu.
Badanie foniatryczne z wideostroboskopią i analizą akustyczną głosu
W badaniu foniatrycznym oceniono: tor od-dechowy, uczynnianie rezonatorów, kinestetykę mięśni podczas fonacji oraz przeprowadzono po-miar maksymalnego czasu fonacji, świadczącego o wydolności narządu głosu. Do oceny percepcyjnej (odsłuchowej) głosu posłużono się powszechnie używaną skalą GRBAS.
Badanie wideostroboskopowe przeprowadzono przy użyciu wideostroboskopu lupowego firmy Xion, oceniając obraz i funkcje krtani oraz typowe parametry charakteryzujące drgania fałdów głoso-wych. Przeprowadzono także analizę akustyczną głosu oceniając podstawowe parametry w tym: względną zmianę częstotliwości (Jitter, RAP, PPQ), względną zmianę amplitudy (Shimmer, APQ), stosunek szumu do sygnału (NHR), średnią częstotliwość podstawo- wą (Fo śr), odchylenie standardowe średniej częstot-liwości podstawowej (Fo stdev), a także najniższą i najwyższą wartość częstotliwości podstawowej (Fmin i Fmax).
Bezpośrednia terapia głosu
Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi lecze-nia zaburzeń głosu, rehabilitacja głosu pacjenta z porażeniem krtani polegała na korekcie emisji głosu i opierała się na ścisłej współpracy lekarza laryngologa/foniatry z logopedą/terapeutą głosu i mowy (speech-language pathologist) przeszkolonym w zakresie technik emisji głosu [18-20].
Cały proces terapii obejmował cykl szesnastu spotkań pacjenta z terapeutą głosu. Początkowo wi-zyty odbywały się dwa razy w tygodniu przez okres miesiąca, a następnie raz w tygodniu przez kolejne dwa miesiące. Bezpośredni trening głosowy opierał się na schemacie rehabilitacji głosu opracowanym w Klinice Audiologii i Foniatrii, w skład którego wchodziły ćwiczenia: oddechowe i relaksacyjne, fonacyjne i rezonacyjne, artykulacyjne i koordyna-cyjne.
Zadaniem terapeuty głosu było przekazanie pacjentowi podstawowych zasad dotyczących cało-ściowego programu rehabilitacji głosu, jak również motywowanie i pozytywne wzmacnianie pacjenta w trakcie prowadzonej terapii. Ponadto terapeuta głosu zapoznał pacjenta z zasadami prawidłowej higieny głosu.
Pierwszy etap terapii obejmował ćwiczenia prawidłowej postawy ciała, ćwiczenia relaksacyjne, umożliwiające zmniejszenie napięcia w strukturach traktu głosowego oraz ćwiczenia oddechowe, po-zwalając pacjentowi na opanowanie prawidłowej techniki oddychania. Ponadto ćwiczenia podparcia oddechowego umożliwiły choremu świadome kon-trolowanie powietrzem oraz utrzymanie ciśnienia podgłośniowego niezbędnego do rozpoczęcia ćwi-czeń fonacyjnych. We wstępnym etapie ćwiczeń fonacyjnych zasto-sowano ćwiczenia oparte na odruchach obronnych krtani, tj. kaszel i chrząkanie. W drugim etapie wpro-
wadzono ćwiczenia głosowe, wykorzystując odpo-wiednio dobrany fonetyczny materiał lingwistyczny, poczynając od realizacji logatomów opartych na głoskach zwartych bezdźwięcznych, a następnie za-mianie ich na dźwięczne. Podczas kolejnych ćwiczeń zastosowano wypowiadanie prostych jednosylabo-wych słów, a potem zdań opartych na wyuczonych wcześniej sekwencjach. Istotne znaczenie miały również ćwiczenia pobudzania i wykorzystania wszystkich rezonatorów i komór rezonansowych, w celu uzyskania maksimum rezonansu.
Końcowym etapem były ćwiczenia koordynacji oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnej. Etap ten obejmował również utrwalanie wyuczonych ele-mentów emisji głosu w spontanicznej rozmowie a także sytuacjach występujących w życiu codzien-nym pacjenta.
Oprócz ww. terapii głosu pacjent otrzymał serię jontoforez z chlorku wapniowego (10 zabiegów). Po zastosowanym leczeniu powtórzono bada-nie foniatryczne wraz wideostroboskopią, analizę akustyczną głosu, pomiar max czasu fonacji, ocenę subiektywną dokonywaną w skali GRBAS, ocenę dolegliwości ze strony traktu głosowego (VTD) oraz samoocenę głosu wg wskaźnika VHI.
WYNIKI
Do oceny efektów terapii głosu porównano wyniki, uzyskane w skali VTD, kwestionariuszu VHI, ocenie percepcyjnej głosu wg GRBAS wraz z pomiarem max czasu fonacji i wideostroboskopią oraz analizie głosu, przed i po zastosowaniu ćwiczeń głosowych. Analiza częstotliwości objawów zaburzeń gło-su, dokonana za pomocą skali dyskomfortu traktu głosowego, wykazała, że ogólny wynik tej podskali w badaniu wstępnym wynosił 23 pkt i był znacznie wyższy niż wynik tej skali po terapii, który wynosił tylko 5 pkt (ryc. 1). Analogiczną poprawę zauważo-no dla podskali nasilenia występowania objawów chorobowych, gdzie wynik przed terapią wynosił 22 pkt, a po – 5 pkt.
Reasumując, wyniki badań po zastosowanej terapii wykazały znaczną poprawę w odniesieniu do subiektywnych dolegliwości mierzonych za pomocą skali VTD - zaobserwowano zmniejszenie częstotliwości i nasilenia występowania objawów dyskomfortu traktu głosowego u pacjenta.
Ponadto oceniono częstotliwość występowania poszczególnych symptomów mierzonych w skali VTD (ryc. 2). Jak wynika z analizy najczęściej było to napięcie, suchość i uczucie kluski w gardle – oce-nione jako 4 pkt, co świadczy o prawie ciągłym występowaniu tych objawów. Natomiast pieczenie,
ból, drapanie i podrażnienie pojawiały się nieco rzadziej, ale też często (od 2 do 3 pkt). Na podsta-wie wyników stwierdzono wyraźną poprawę dla wszystkich itemów podskali częstotliwości VTD po terapii (ryc. 2).
Podobną poprawę zauważono dla wyników tych samych symptomów w podskali nasilenia dolegliwości ocenianych w skali VTD, gdzie w ba-daniu kontrolnym uzyskano znacznie lepsze wyniki w porównaniu z badaniem wstępnym.
Podobną poprawę świadczącą o skuteczności terapii zaobserwowano w ocenie subiektywnej głosu wg VHI (ryc. 3). Analiza wyników wskaźnika nie-pełnosprawności głosu wykazała znaczną poprawę wyniku ogólnego VHI po leczeniu (62 versus 16). Analogiczną poprawę stwierdzono dla każdej z pod-skali VHI (funkcjonalnej, emocjonalnej i fizycznej), uzyskując znacznie lepsze wyniki po zastosowanej terapii w porównaniu z badaniem wstępnym. Naj-lepszą poprawę wykazano dla podskali fizycznej (20 versus 3).
W badaniu foniatrycznym przed terapią głos pacjenta oceniono jako męczliwy, silnie chuchający, bezdźwięczny, tworzony w sposób party. Natężenie głosu podczas swobodnej mowy było zmniejszone aż do szeptu. Natomiast po terapii logopedycznej na-5 po terapii przed terapią czstotliwość nasilenie 0 5 10 15 20 25 5 22 23 Ryc. 1. Ogólna ocena częstotliwości i nasilenia objawów wg skali VTD Ryc. 2. Rozkład punktów dla poszczególnych dolegliwości w zakresie częstotliwości objawów w skali VTD cz ęstotliw ość po terapii przed terapią
pieczenie napięcie suchość ból drapanie tkliwość
podraż-nienie uczucie kluski w gardle 0 1 2 3 4
kompensacyjnej krtani (ryc. 6). Fałd głosowy lewy nadal pozostawał w pozycji pośredniej, natomiast pojawiły się w nim drgania fonacyjne z prawie pra-widłowym przesunięciem brzeżnym oraz amplitudą drgań. Oceniając głos pacjenta w analizie akustycznej zaobserwowano, że średnie położenie głosu Fośr przed terapią wynosiło 211 Hz, natomiast po za-stosowanej terapii ustabilizowało się i zmniejszyło się do 162 Hz. Analogiczne obserwacje dotyczyły zakresu tonu krtaniowego (Fomin-Fomax), który przed terapią cechował się nieprawidłową górną granicą (53-1065 Hz), zaś po terapii był w zakresie normy dla wieku i płci (82-282 Hz). Co więcej, porównując inne parametry analizy akustycznej wyraźną poprawę zauważono również w przypadku parametru: shimmer (14,2 vs 7,5), APQ (14,5 vs 6,1) oraz NHR (14,1 vs 9,4).
DYSKUSJA
Ostatnio zwraca się coraz większą uwagę na rolę rehabilitacji głosu w dysfonii porażennej. Jakkol-wiek istnieje wiele metod leczenia porażeń fałdów głosowych to nie ulega wątpliwości, że leczenie tych zmian patologicznych krtani powinno być kom-pleksowe, uwzględniające także rehabilitację głosu [21-23]. Z tego powodu istotna jest ocena efektów terapii uwzględniająca skale subiektywne mierzące odczucia pacjenta dotyczące sprawności jego narzą- du głosu. Celem niniejszej pracy było określenie re-zultatów rehabilitacji głosu na podstawie wyników skali dyskomfortu traktu głosowego w porównaniu z innymi metodami diagnostyki foniatrycznej. W opisywanym przypadku pacjent, z zawodu policjant, zgłosił się do poradni z długotrwałą dysfo-nią porażenną, której towarzyszyły nasilone objawy hyperfunkcji mięśni wew. i zew. krtani związanej z kompensowaniem krtani. Zaburzenia głosu były dużego stopnia z uwagi na położenie porażonego fałdu w pozycji pośredniej i całkowity brak kompen- stąpiła znaczna zmiana w ocenie subiektywnej gło-su, który był czysty, dźwięczny, tworzony z miękkim nastawieniem. Co więcej natężenie głosu zwiększyło się znacznie, przybierając cechy mowy potocznej, przez co mowa stała się wyraźna i zrozumiała. W ocenie percepcyjnej głosu, z zastosowaniem skali GRBAS, przed terapią odnotowano następu-jący zapis – G3R0B3A3S2, natomiast po terapii uzyskano poprawę brzmienia głosu dla wszystkich parametrów określających głos subiektywnie w skali GRBAS. Uzyskano odpowiednio: G1R0B0A0S0. Oznacza, że stopień chrypki zmniejszył się z G3 na G1, głos z silnie chuchającego stał się prawidłowy (z B3 na B0); głos silnie asteniczny po terapii stał się wydolny i pozwalał pacjentowi osiągać natęże-nie adekwatne do sytuacji (A3-A0), po terapii głos był tworzony z miękkim nastawieniem bez zbęd-nych napięć (S2-S0). Wyjątek stanowił parametr R – szorstkość głosu, który przed i po terapii był oceniony jako 0.
Co więcej, poprawę wydolności głosu stwier- dzono również w odniesieniu do parametru aero-dynamicznego, jakim jest max czas fonacji, który wydłużył się o 17s (ryc. 4), co świadczy o poprawie sprawności oddechowej, a także lepszej regulacji oddechowej podczas mówienia.
Wyraźna poprawa dotyczyła również wyników ba- dania wideostroboskopowego. Przed terapią zarejestro-wano ustawienie porażonego lewego fałdu głosowego w pozycji pośredniej, brak zwarcia fonacyjnego na całej długości szpary głośni (ryc. 5) oraz brak wibracji w porażonym fałdzie głosowym. Ponadto zaobser-wowano nieobecność przesunięcia brzeżnego oraz zmniejszoną amplitudę drgań. Lewy fałd głosowy był nieruchomy podczas oddychania i fonacji, ustawiony w pozycji pośredniej, widoczny także całkowity brak kompensacji prawego fałdu głosowego.
Kontrolne badanie wideostroboskopowe po-twierdziło subiektywnie ocenianą poprawę funkcji głosowej, obserwowano w nim prawidłowe zwarcie fonacyjne będące wynikiem uzyskania zdolności Ryc. 3. Wynik ogólny skali VTD z uwzględnieniem po-szczególnych podskal przed terapią i po terapii w artość VHI po terapii przed terapią
VHI ogólne VHI funkcjonalne VHI emocjonalne VHI fizyczne 0 10 20 30 40 50 60 70 3 21 6 19 16 62 7 20 Ryc. 4. Pomiar maksymalnego czasu fonacji przed i po terapii czas fo nacji (s) czas fonacji
przed terapią po terapii 24 7 0 5 10 15 20 25 30
sacji podczas zwarcia fonacyjnego. Spowodowało to ograniczenia natężenia głosu (jego donośności) i dostosowanie wysokości i modulacji głosu od-powiednio do sytuacji komunikatywnej, a przede wszystkim wiązało się to z niemożnością wydawania głośnych komend (klesasthenia). W związku z tym oprócz odczuwanych dolegliwości fizycznych u pa- cjenta wystąpiły również znaczne zmiany w psycho-społecznym funkcjonowaniu, ponieważ nie mógł on prawidłowo wypełniać obowiązków zawodowych. Problemy te były powodem zgłoszenia się do kliniki foniatrycznej i podjęcia intensywnej terapii głosu w celu poprawienia funkcji głosowej.
Zastosowana rehabilitacja głosu (16 indywi-dualnych spotkań z terapeutą głosu) zakończyła
się pozytywnym wynikiem. Pacjent uzyskał pełną wydolność głosu, co zostało potwierdzone w ba-daniu obiektywnym (badaniu foniatrycznym wraz z wideostroboskopią, analizie akustycznej głosu, pomiarze max czasu fonacji) oraz skalach subiek- tywnych (samoocenie głosu wg VHI, skali dyskom-fortu traktu głosowego - VTD, ocenie percepcyjnej głosu dokonywanej wg skali GRBAS). Ocena subiektywna dolegliwości mierzonych za pomocą skali VTD, dokonana po terapii głosu, wy-kazała znaczną poprawę w porównaniu z wynikami uzyskanymi przed leczeniem. Symptomy chorobowe były oceniane w dwóch podskalach: częstotliwości występowania oraz ich nasilenia. Częstotliwość występowania dolegliwości ze strony traktu głoso-Ryc. 5. Wideolaryngoskopia krtani przed zastosowaną terapią logopedyczną
faza fonacyjna faza oddechowa
Ryc. 6. Wideolaryngoskopia krtani po zastosowanej terapii logopedycznej
wego po rehabilitacji zmniejszyła się w porównaniu z okresem przed rozpoczętym leczeniem (23 versus 5). Analogiczną poprawę stwierdzono dla podskali nasilenia objawów mierzonych w skali VTD (22 versus 5). Ponadto zaobserwowano znaczną popra-wę dla poszczególnych itemów ocenianych w skali dyskomfortu traktu głosowego.
Podobne wyniki uzyskano w skali VHI: zaob-serwowano poprawę samooceny głosu. Wynik ogólny wskaźnika VHI zmniejszył się z 62 pkt. przed terapią na 16 pkt. po leczeniu, co świadczy o dużo lepszej samoocenie sprawności głosu, a tym samym zwiększeniu jakości życia w subiektywnym odczuciu chorego.
Bezpośrednia terapia głosu pacjenta z poraże-niem jednostronnym fałdu głosowego przyczyniła się do poprawy jego funkcji krtani poprzez wyćwi- czoną w trakcie rehabilitacji zdolność kompensa-cyjną nieporażonego fałdu głosowego. Co więcej, w kontrolnym badaniu stroboskopowym zaobser-wowano drgania fonacyjne uszkodzonego fałdu głosowego z prawie prawidłowym przesunięciem brzeżnym oraz amplitudą drgań, pomimo, iż ten fałd nadal był nieruchomy i pozostawał w pozycji pośredniej.
W wyniku rehabilitacji zaobserwowano wyraźne ustabilizowanie się średniego położenia głosu, któ-re obniżyło się do 162 Hz przyjmując cechy głosu męskiego. Pozytywne efekty terapii odnotowano też dla parametrów akustycznych (shimmer, APQ i NHR) oraz parametru aerodynamicznego (MCF), który wydłużył się o 17 sek. (7 vs 24). Dzięki do-brze dobranemu zestawowi ćwiczeń oddechowych wraz z wykorzystaniem podparcia oddechowego, chory nie męczył się podczas mówienia, ponieważ prawidłowo regulował fazę wydechową.
W dostępnej literaturze podkreśla się wartość subiektywnych metod oceny głosu w monitorowaniu efektywności leczenia pacjentów z dysfonią porażen-ną [24-26]. Badania Schindlera i wsp. podkreślają wartość i czułość skali subiektywnej VHI w diagno-styce i ocenie postępów terapii. W swoich badaniach stwierdzili istotną korelację pomiędzy wynikami ba-dań obiektywnych a wynikami wskaźnika VHI [25]. Podobne rezultaty przedstawił D’Altari monitorując efekty rehabilitacji głosu w grupie osób z dysfonią porażenną. Szczególną uwagę zwrócił na zastosowa- nie wczesnej terapii głosu, po której nastąpiła znacz-na poprawa jakości głosu w ocenie subiektywnej i obiektywnej w grupie chorych [8]. W przypadku omówionego powyżej pacjenta, rehabilitacja głosu, mimo, że rozpoczęta dosyć późno (po 6 miesiącach od początku zdiagnozowania choroby), przyniosła bardzo dobre efekty w poprawie funkcji krtani.
Zdecydowana większość autorów potwierdza użyteczność stosowania kwestionariusza VHI w mo-nitorowaniu efektów terapii [27,28]. Cantarella G. i wsp., posługując się skalą VHI w ocenie postępów leczenia chorych z dysfonią porażenną, wskazała znaczącą poprawę samooceny głosu po 3 miesięcznej bezpośredniej terapii głosu, w porównaniu z grupą pacjentów objętych jedynie terapią pośrednią (bez rehabilitacji głosu) [29]. Podobną poprawę uzyskano u naszego pacjenta, u którego wyraźnie obniżył się ogólny wynik VHI i w poszczególnych jej podska-lach, co świadczy o poprawie stanu emocjonalnego, funkcjonalnego i fizycznego pacjenta.
Inną skalą subiektywną pomocną w ocenie efektywności terapii głosu jest skala VTD opra-cowana przez L. Mathieson. W swoich badaniach zastosowała tę skalę w monitorowaniu postępów terapii u pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami głosu [30]. Jednocześnie doświadczenia kliniczne prowadzone przez ww. autorkę wykazały, że więk-szość chorych ze zmianami organicznymi krtani również zgłasza poważny dyskomfort związany z traktem głosowym. Co więcej, udowodniła ona, że ci pacjenci uskarżają się 3 razy częściej na wystę-powanie tych dolegliwości niż pacjenci z dysfonią czynnościową. Analogicznie u opisywanego pacjen-ta, zmiana organiczna pod postacią porażonego fałdu głosowego powodowała poważne objawy dyskomfortu, ze względu na utrwaloną patolo-giczną kompensacją poprzez nadmierne napięcie mięśni gardła i szyi. Tym bardziej, że porażony fałd głosowy był ustawiony w pozycji pośredniej, co wywołuje duże zaburzenia głosu. Dysfunkcja ta stanowiła poważny problem dla przedstawionego młodego policjanta, u którego zaczęła pojawiać się komponenta psychogenna dysfonii, ze względu na duży wpływ zaburzeń głosu na psychospołeczne funkcjonowanie chorego. W wyniku procesu rehabilitacyjnego, mimo że rozpoczął się dość późno od początku wystąpienia choroby, uzyskano znaczną poprawę jakości głosu ocenianą za pomocą metod subiektywnych, co po-twierdziło się również w badaniach obiektywnych. Usprawnienie funkcji narządu głosu wpłynęło na poprawę oddychania i fonacji, dało poprawę obiek-tywnych parametrów oceny głosu, pozwoliło na uzyskanie prawidłowej barwy oraz prawidłowych cech suprasegmentalnych mowy głośnej. Miało to odzwierciedlenie w zmniejszeniu wartości wskaźni-ka samooceny głosu VHI, a ponadto zmniejszeniu częstotliwości i nasilenia występowania sympto-mów dyskomfortu w obrębie traktu głosowego, towarzyszących dysfonii porażennej. Z tego powodu w naszej pracy, obok innych metod diagnostyki
foniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- 1.foniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- Chiangfoniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- FY,foniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- Wangfoniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- LF,foniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- Leefoniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- KW,foniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- Kuofoniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- WR.foniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- Reccurentfoniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- laryngealfoniatrycznej, posłużyliśmy się skalą VTD. Na pod- nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Surgery 2005; 137(3): 342.
2. Goncalves FJ, Kowalski LP. Surgical complications after thyroid surgery perfomed in a cancer hospital. Otolaryngol. Head Neck Surg 2005; 132(3): 490.
3. Rubin A, Sataloff R. Vocal Fold Paresis and Paralysis. Otolaryngol Clin N Am 2007; 40: 1109-1131.
4. Misiołek M, Waler J, Namysłowski G i wsp. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid cancer surgery: a laryngological and surgical problem. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: 460-462.
5. Wędrychowicz B, Szuber D, Brętkowski A. Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego jako powikłanie operacji tarczycy. Otolaryngol Pol 2000; 2: 167-170.
6. Misiołek M, Dzielicki J, Namysłowski G, Kołodziej A, Orecka B, Korlacki W. Małoinwazyjna technika operacyjna gruczołu tarczowego a niedowład nerwów krtaniowych wstecznych. Otolaryngologia 2004; 3(4): 151-154. 7. Maniecka-Aleksandrowicz B, Domeracka-Kołodziej A.
Porażenia fałdów głosowych. (w) Otorynolaryngologia praktyczna – podręcznik dla studentów i lekarzy. Tom II. Grzegorz Janczewski (red.). Gdańsk 2007; 496-504. 8. D’Alatri L, Galla S, Rigante M, Antonelli O, Marchese M.
Role of early voice therapy in patients affected by unilateral vocal fold paralysis. JLO 2008; 122: 936-941.
9. Pruszewicz A, Obrębowski A, Wiskirska-Woźnica B, Wojnowski W. W sprawie kompleksowej oceny głosu – własna modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index). Otolaryngol Pol 2004; 58: 547-549.
10. Wiskirska-Woźnica B. Kompleksowa ocena głosu w schorzeniach organicznych i czynnościowych krtani. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna, Poznań 2002.
11. Roy N, Bless DM., Heisey D. Personality and voice disorders: a multitrait-multidisorder analysis. J Voice 2000; 14(4): 521–548. 12. Obrębowski A. Narząd głosu i jego znaczenie w komunikacji społecznej. Akademia Medyczna, Poznań 2008. 13. Spector BC, Netterville JL, Brillante C, Clary J, Reinisch L, Smith TL. Quality-of-life assessment in patients with unilateral vocal cord paralysis. Otol Head Neck Surg 2001; 125: 176-182. 14. Bergamini G, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Villari D, Luppi P, Genovese E, Presutti L. Therapy of unilateral vocal fold paralysis with polydimethylsiloxane injection laryngoplasty: our experience. J Voice 2010; 24(1): 119-125.
15. Mathieson L. Vocal tract discomfort in hyperfunctional dysphonia. Voice 1993; 2: 40-48.
Piśmiennictwo
16. Niebudek-Bogusz E, Woźnicka E, Śliwińska-Kowalska M. Ocena przydatności skali traktu głosowego (VTD) w diagnostyce dysfonii czynnościowej. Otorynolaryngologia 2010; 9(4): 204-209.
17. Pruszewicz A, Obrębowski A, Wiskirska-Woźnica B, Wojnowski W. W sprawie kompleksowej oceny głosu – własna modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index). Otolaryngol Pol 2004; 58: 547-549.
18. Schutte HK. Proceedings of the 7 PanEuropean Voice Conference. 29 sierpnia – 1 września 2007, Groningen, Holandia. 19. Kelchner LN, Stemple JC, Gerdeman B, Borgne W, Adam A. Etiology, pathophysiology, treatment choices, and voice results for unilateral adductor vocal fold paralysis: a 3-year retrospective. J Voice 1999; 13(4): 592-601.
20. Sataloff FT. Professional voice: the science and art of clinical care. New York: Raven Press, 1991. 21. Rubin JS, Satalof RT, Korovinn GS [red.]. Diagnosis and treatment of voice disorders. Thomson Delmar Learning, New York 2003. 22. Tłuchowski W. Zaburzenia głosu w porażeniach nerwów krtaniowych (Dysfonia porażenna). (w) Foniatria kliniczna. Pruszewicz A (red.). PZWL, Warszawa 1992, 172-178. 23. Miller S. Voice therapy for vocal fold paralysis. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: 105–119. 24. Schindler A, Mozzanica F, Vedrody M, Maruzzi P, Ottaviani F. Correlation between the Voice Handicap Index and voice measurements in four groups of patients with dysphonia. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 141: 762-769. 25. Schindler A, Bottero A, Capaccio P, Ginocchio D, Dorni
F, Ottaviani F. Vocal improvement after voice therapy in unilateral vocal fold paralysis. J Voice 2008; 22(1): 113-118.
26. Niebudek-Bogusz E, Kuzańska A, Woźnicka E, Kopczyński J, Śliwińska-Kowalska M. Samoocena głosu za pomocą wskaźnika niepełnosprawności głosowej VHI u pacjentów z porażeniem fałdów głosowych. Otorynolaryngologia 2008; 7(4): 196-201.
27. Murry T, Rosen CA. Outcome measurements and quality of life in voice disorders. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33(4): 905-916.
28. Murry T, Zschommler A, Prokop J. Voice handicap in singers. J Voiceend of the skype highlighting 2009; 23(3): 376-379.
29. Cantarella G, Viglione S, Forti S, Math B, Pignataro L. Voice therapy for laryngeal hemiplegia: the role of timing of initiation of therapy. J Rehabil Med 2010; 42: 442-446. 30. Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, Baken RJ, Wood G,
Rubin JS. Laryngeal manual therapy: a preliminary study to examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J Voice 2009; 23(3): 353-366.
stawie wyników tej skali w porównaniu z innymi metodami oceniliśmy postępy przeprowadzonej rehabilitacji głosu.
Reasumując, wprawdzie skala dyskomfortu trak- tu głosowego nie jest powszechnie stosowaną meto-dą, jednak ważne jest by uwzględniać subiektywne
odczucia pacjenta mierzone za pomocą tej skali w kompleksowej diagnostyce dysfonii porażennej. Prezentowane powyżej wyniki wskazują na przydat-ność zastosowania tego prostego narzędzia w ocenie efektywności leczenia dysfonii porażennej.
