Robert Dudkowiak
b–D, f, Elżbieta Poniewierka
a, c–fAnaliza stanu odżywienia osób po 65. roku życia
hospitalizowanych na oddziale gastroenterologicznym
Analysis of the Nutritional Status of People over 65 Years old
Hospitalized in a Gastroenterology Department
Zakład Dietetyki, Katedra Gastroenterologii i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – analiza i interpretacja danych; D – napisanie artykułu; E – krytyczne recenzowanie artykułu; F – zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu; G – inne (opracowanie statystyczne, zebranie piśmiennictwa)
Streszczenie
Wprowadzenie. Następstwem zachodzących obecnie zmian demograficznych jest powiększanie populacji osób starszych. Wraz z wiekiem zwiększa się liczba osób chorych, hospitalizowanych lub przebywających w zakładach opieki długoterminowej. Istotnym elementem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego powinna być ocena stanu odżywienia. Przeprowadzone pomiary antropometryczne oraz analiza podstawowych badań laboratoryjnych powinny służyć identyfikacji osób niedożywionych oraz z nadwagą i otyłością.
Cel pracy. Ocena stanu odżywienia osób po 65. roku życia hospitalizowanych z powodu objawów ze strony układu pokarmowego.
Materiały i metody. analiza dokumentacji medycznej 264 pacjentów oddziału gastroenterologicznego (173 kobiet i 91 mężczyzn) wieku 65–95 lat. Z badania wykluczono osoby z: przewlekłymi chorobami wątroby i trzustki, nieswoistymi zapaleniami jelit, zmianami złośliwymi oraz poważnymi chorobami internistycznymi. W analizie uwzględniono wskaźniki antropometryczne (masę ciała, wzrost, wskaźnik masy ciała (bMI) i obwód talii) oraz wyniki podstawowych badań laboratoryjnych (morfologii krwi obwodowej, glikemii na czczo i lipidogramu). Wyniki. Wskaźnik bMI w zakresie normy stwierdzono u 40,9% seniorów. U 57,2% kobiet i 49,5% mężczyzn masa ciała była zbyt duża. Średnia wartość bMI wynosiła 26,1 kg/m2 u kobiet i 25,5 kg/m2 u mężczyzn. bMI < 18,5
zaobserwowano u 12 osób. Obwód talii zmierzono u 122 seniorów i u 77% pomiar wskazywał na występowanie otyłości brzusznej. Wartość obwodu talii związaną ze zwiększonym ryzykiem powikłań metabolicznych otyłości stwierdzono u 37 kobiet i 20 mężczyzn. całkowita liczba limfocytów była prawidłowa u 152 pacjentów, a cechy nie-dożywienia stwierdzono u 114 seniorów. Stężenie hemoglobiny było prawidłowe u 64,7% osób. Obniżona wartość hemoglobiny i liczby erytrocytów przeważała u mężczyzn (odpowiednio 59,3% i 47,3%). Podwyższone wartości glikemii na czczo zaobserwowano u 77 kobiet i 39 mężczyzn, spośród których 63,7% wymagało poszerzenia dia-gnostyki w kierunku cukrzycy. Stężenie cholesterolu całkowitego ≥ 190 mg/dl dotyczyło 153 osób. Nieprawidłowe wartości cholesterolu HDL stwierdzono u 25,8%, a cholesterolu LDL u 51,5%. Stężenie triglicerydów ≥ 150 mg/dl zaobserwowano u 68 seniorów.
Wnioski. Ponad połowę badanych (54,5%) stanowiły osoby z nadwagą i otyłością. Uzyskane wyniki badań dowo-dzą, że również zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej stanowią istotny problem i dotyczyły znaczne-go odsetka badanej populacji. Należy mieć na uwadze, aby zawsze dokonać rozpoznania pacjentów z niedożywie-niem, co ułatwia wprowadzenie właściwego leczenia (Piel. Zdr. Publ. 2013, 3, 3, 293–298).
Słowa kluczowe: stan odżywienia, ludzie starsi, parametry antropometryczne, lipidogram, niedożywienie.
Abstract
Background. The consequence of current demographic changes is the rising elderly population. Number of sick people who were hospitalized or residing in long-term care increases with age. assessment of nutritional status should be an important element of diagnostic and therapy. anthropometric measurements and analysis of basic laboratory tests should be used to identify people with malnutrition and overweight and obesity.
Piel. Zdr. Publ. 2013, 3, 3, 293–298 ISSN 2082-9876
PRacE ORYGINaLNE
Starzenie się społeczeństwa jest obecnie istot-nym problemem demograficzistot-nym. Zmiany popu-lacyjne zachodzące na całym świecie, a w szczegól-ności w krajach Zachodniej Europy przyczyniają się do znacznego powiększania populacji starszych osób. Liczba osób w wieku 65–79 lat istotnie się zwiększyła od 2000 r. i zgodnie z prognozami bę-dzie się zwiększać do 2050 r., kiedy to 30% euro-pejskiego społeczeństwa będą stanowić osoby po 65. roku życia [1]. Wraz z wiekiem zwiększa się liczebność chorych na przewlekłe choroby meta-boliczne (choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby neurozwyrodnieniowe) oraz nowotwory [2]. Osoby starsze stanowią i będą stanowić znaczny odsetek hospitalizowanych pacjentów. Przeprowadzenie w czasie hospitalizacji oceny stanu odżywienia jest ważnym elementem postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego. Umożliwia rozpoznanie pacjen-tów z nadmierną masą ciała (nadwaga i otyłość), a w szczególności osób niedożywionych. Niedo-żywienie jest szczególnie częste wśród starszych, przewlekle chorych osób, przebywających w szpi-talach i placówkach opiekuńczo-leczniczych [3]. Udowodniono, że niedożywienie wywiera istotny wpływ na zwiększenie chorobowości, wydłuża czas pobytu w szpitalu i prowadzi do zwiększenia kosztów leczenia. Niedożywienie wśród starszych osób jest następstwem niedostatecznego pokrycia zapotrzebowania energetycznego oraz zaburzeń procesów trawienia i wchłaniania, prowadzi do niedoborów białkowo-energetycznych oraz ma-kro- i mikroelementów [4]. Następstwem proble-mów żywieniowych u starszych osób jest nie tylko niedożywienie, ale również nadwaga i otyłość [5]. W podeszłym wieku, zarówno u osób otyłych, jak
i szczupłych, pojawia się tendencja do zmniejsze-nia masy mięśniowej i przyrostu masy tłuszczowej, zwłaszcza w okolicy brzucha. Nadmiar tkanki czowej, a w szczególności trzewnej tkanki tłusz-czowej jest udowodnionym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, nadciśnie-nia tętniczego, insulinooporności i cukrzycy oraz zaburzeń gospodarki lipidowej [6]. Ocena stanu odżywienia dokonana na podstawie interpretacji podstawowych wskaźników antropometrycznych i laboratoryjnych umożliwia identyfikację pa-cjentów z niedoborami białkowo-energetycznymi oraz osób przekarmionych, w przypadku których nadmierna masa ciała może być istotnym czynni-kiem etiologicznym występujących chorób. celem pracy była ocena stanu odżywienia pacjentów po-wyżej 65. roku życia hospitalizowanych z powodu objawów ze strony układu pokarmowego.
Materiały i metody
analizie retrospektywnej poddano dokumen-tację medyczną 449 pacjentów w wieku powyżej 65 lat, hospitalizowanych w Klinice Gastroente-rologii i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu w latach 2010–2011. Ostatecznie wyodrębniono grupę 264 chorych (173 kobiety i 91 mężczyzn) w wieku do 93 lat (średnia 74,2). Z oceny wykluczono osoby z: przewlekłymi choro-bami wątroby i trzustki, nieswoistymi zapaleniami jelit, zmianami złośliwymi w czasie diagnostyki i leczonymi w przeszłości (m.in. po resekcji żo-łądka, trzustki lub odcinka jelita) oraz poważnymi chorobami internistycznymi (np. przewlekłą nie-wydolnością nerek, zaburzeniami funkcji tarczycy lub zdekompensowaną niewydolnością serca).
Objectives. analysis of the nutritional status of people over 65 years old hospitalized with symptoms of the diges-tive system.
Materials and Methods. The study group consisted of 264 patients (173 women and 91 men) of gastroenterology department, aged 65–95 years. People with chronic liver and pancreas disease, with inflammatory bowel disease, malignant changes and the relevant internal diseases were excluded. The analysis included anthropometric param-eters (weight, height, body mass index (bMI) and waist circumference) and the results of elementary laboratory tests (blood cell count, fasting glucose test and lipids).
Results. bMI in the normal range was observed in 40.9% of seniors. In 57.2% of women and 49.5% men weight was too high. Mean bMI was 26.1 kg/m2 in women and 25.5 kg/m2 in men. bMI <18.5 was found in 12 patients. Waist
circumference was measured in 122 elderly, 77% of them had abdominal obesity. The value of waist circumference associated with an increased risk of metabolic complications of obesity was found in 37 women and 20 men. The total lymphocyte count was correct in 152 patients and malnutrition was found in 114 seniors. The hemoglobin level was normal in 64.7% of people. Decreased hemoglobin level and red blood cell count predominated in men (59.3% and 47.3%). Elevated fasting glucose levels were observed in 77 women and 39 men, of whom 63.7% required further evaluation for diabetes. The total cholesterol level ≥ 190 mg/dl was observed in 153 people. Improper values of HDL-cholesterol level and LDL-cholesterol level were found in 25.8% and 51.5% of patient, respectively. The triglycerides level ≥ 150 mg/dl was observed in 68 seniors.
Conclusions. More than half of the respondents (54.5%) were overweight and obese. Our results show that the disorders of carbohydrate and lipid metabolism are an important issue and related to a significant percentage of the examined population. Patients with malnutrition, although in the minority, they should always be identified in order to introduce appropriate treatment (Piel. Zdr. Publ. 2013, 3, 3, 293–298).
analizę stanu odżywienia przeprowadzono na podstawie wskaźników antropometrycznych i wyników podstawowych badań biochemicznych krwi. W badaniu wykorzystano pomiary wysoko-ści i masy ciała, wskaźnik masy ciała (bMI) oraz pomiar obwodu talii. Spośród badań laboratoryj-nych, pozwalających na obiektywną ocenę stanu odżywienia, posłużono się wskaźnikami morfologii krwi obwodowej (stężeniem hemoglobiny, liczbą erytrocytów, leukocytów i limfocytów), wartością glikemii na czczo oraz składowymi gospodarki li-pidowej (stężeniem cholesterolu całkowitego, frak-cji HDL i LDL cholesterolu oraz trójglicerydów). Dodatkowo w celu identyfikacji pacjentów z ryzy-kiem niedożywienia i zaburzeniami stanu odpor-ności wyliczono całkowitą liczbę limfocytów [7].
Wyniki
analizę stanu odżywienia przeprowadzono u 173 kobiet w wieku do 93 lat (średnia 74,04) oraz u 91 mężczyzn w wieku do 88 lat (średnia 74,5). Na podstawie wskaźnika bMI (ryc. 1) prawidłowy stan odżywienia stwierdzono u 66 kobiet i 42 męż-czyzn, którzy stanowili łącznie 40,9% badanej po-pulacji. Wartość wskaźnika bMI poniżej 18,5 kg/m2
zaobserwowano u 12 osób, co stanowiło 4,5% wszystkich pacjentów. Znaczny odsetek pacjentów (odpowiednio 57,2% kobiet i 49,5% mężczyzn) miał nadmierną masę ciała z przewagą nadwagi
nad otyłością. analizę stanu odżywienia z wyko-rzystaniem wskaźnika bMI przeprowadzono tak-że biorąc pod uwagę wiek pacjentów (r = –0,015). Wyodrębniono trzy grupy wiekowe: I – 65–74, II – 75–84 oraz III – 85–94 lat (tab. 1). Wraz z wie-kiem odsetek osób z prawidłowym bMI zwiększał się i wynosił odpowiednio: w I grupie – 36,8%, II – 43,1%, III – 61%.
Interpretacja pomiaru obwodu tali była moż-liwa u 122 (46,2%) pacjentów (tab. 2). Zwiększony obwód talii, wskazujący na występowanie otyło-ści brzusznej, miały 94 osoby, w tym 62 kobiety i 32 mężczyzn. U prawie połowy seniorów (46,7%) wartość obwodu tali, a więc powyżej 88 cm u ko-biet i powyżej 102 cm u mężczyzn, była związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań metabolicznych otyłości.
Spośród parametrów morfologii krwi obwo-dowej ocenie poddano stężenie hemoglobiny, licz-bę krwinek czerwonych i leukocytów (tab. 3) oraz wyliczono całkowitą liczbę limfocytów (ryc. 2). U większości pacjentów (134 kobiet, 37 mężczyzn) stężenie hemoglobiny mieściło się w granicach nor-my. Obniżone stężenie hemoglobiny stwierdzono u 21,4% kobiet i 59,3% mężczyzn, a podwyższone u 2 kobiet. Liczbę erytrocytów poniżej normy za-obserwowano u 17,4% kobiet i 47,3% mężczyzn. Liczba leukocytów u większości badanych senio-rów (88,3%) mieściła się w zakresie wartości refe-rencyjnych. Leukopenię odnotowano u 3 kobiet
Ryc. 1. Liczba pacjentów z uwzględnieniem płci w zależności od wartości bMI
Fig. 1. The number of patients depending on the bMI 8 4 66 42 66 30 33 15 0 10 20 30 40 50 60 70 < 18,5 18,5–24,9 25,0–29,9 ≥ 30 kobiety mężczyźni
Ryc. 2. całkowita liczba limfocytów w badanej populacji
Fig. 2. Total lymphocyte count in the study population 108 44 39 19 24 22 2 6 0 20 40 60 80 100 120 > 1500 prawidłowe odżywienie 1200-1499 lekkie niedożywienie 800-1199 umiarkowane niedożywienie < 800 ciężkie niedożywienie kobiety mężczyźni
i 4 mężczyzn, a podwyższoną liczbę leukocytów odpowiednio u 7 i 17 badanych. całkowita liczba limfocytów (cLL) mieściła się w granicach normy u 152 pacjentów, a lekkie niedożywienie na pod-stawie tego parametru stwierdzono u 58 (ryc. 2). cechy umiarkowanego niedożywienia wykazano u 48 pacjentów, a ciężkiego niedożywienia u 8. Interpretacja wskaźnika cLL pozwoliła zauważyć, że przeważał odsetek osób o prawidłowym stanie odżywienia (56,7%), pacjenci z lekkim i umiarko-wanym niedożywieniem stanowili odpowiednio 21,9 i 17,4%. W badaniu glikemii na czczo 56% pacjentów miało prawidłową wartość (tab. 4). Zaburzenia gospodarki węglowodanowej stwier-dzono u 77 kobiet i 39 mężczyzn. Ponad połowa spośród pacjentów z podwyższonymi wartościami glikemii, tj. 49 kobiet i 25 mężczyzn, wymagała poszerzenia diagnostyki w kierunku cukrzycy jako nowego rozpoznania.
analizując gospodarkę węglowodanową, za-obserwowano istotność statystyczną (p = 0,007)
między występowaniem nadwagi i otyłości a pod-wyższonym ponad normę stężeniem glukozy we
krwi (47,2% pacjentów z bMI ≥ 25 kg/m2). Wśród
badanych osób z prawidłowym wskaźnikiem bMI pacjenci z hiperglikemią stanowili 39,8%. Nie-prawidłowe stężenie cholesterolu całkowitego dotyczyło 153 osób. Wartości cholesterolu HDL niemieszczące się w granicach normy wykaza-no u jednej czwartej seniorów z przewagą kobiet (OR = 1,45). Nieprawidłowe stężenie cholesterolu LDL zaobserwowano u 51,5% badanych. U więk-szości pacjentów (ok. 75%) stężenie triglicerydów było w graniach normy.
Omówienie
W przedstawionej analizie stanu odżywienia posłużono się powszechnie dostępnymi metodami obejmującymi zarówno pomiary antropometryczne (masa ciała, wzrost, obwód talii), jak i podstawowe badania analityczne krwi. Łatwe do uzyskania
po-Tabela 1. Stan odżywienia w poszczególnych przedziałach wiekowych Table 1. Nutritional status in individual age groups
Grupy
wiekowe < 18,5 18,5–24,9 bMI25,0–29,0 ≥ 30
I – 65–74 10 53 46 35
II – 75–84 2 44 42 14
III – 85–94 0 11 7 0
Tabela 2. Obwód w tali a ryzyko metabolicznych powikłań otyłości
Table 2. Waist circumference and the risk of metabolic complications of obesity
Obwód talii (cm) Ryzyko powikłań metabolicznych [8] Kobiety (n = 74) mężczyźni (n = 48)
< 80 12 < 94 16 minimalne
80–88 25 94–102 12 nieznacznie zwiększone
> 88 37 > 102 20 zwiększone
Tabela 3. Parametry morfologii krwi obwodowej z uwzględnieniem płci Table 3. blood count parameters including gender
Parametr Kobiety Mężczyźni
n % n %
Hemoglobina
[g/dl] poniżej normynorma powyżej normy 37 134 2 21,4 77,45 1,2 54 37 0 59,3 40,7 0 Erytrocyty
[mln/ml] poniżej normynorma powyżej normy 30 122 21 17,4 70,5 12,1 43 46 2 47,3 50,5 2,2 Leukocyty [tys./ml] < 44–10 > 10 3 153 17 1,7 88,4 9,9 4 80 7 4,4 87,9 7,7
miary masy ciała i wzrostu pozwoliły na obliczenie wskaźnika bMI, który jest rekomendowany przez Światową Organizację Zdrowia do oceny stanu od-żywienia [9]. Zaobserwowaną w badaniu własnym przewagę osób z nadwagą i otyłością potwierdzają również autorzy polskich publikacji dotyczących dorosłych osób [10, 11]. W badaniu oceniają-cym stan odżywienia 108 mieszkańców Szczecina w wieku powyżej 50 lat wykazano, że ponad 80% kobiet i mężczyzn miało bMI ≥ 25,0 kg/m2 [10].
autorzy publikacji dotyczącej 58 pacjentów szpi-talnych w wieku 65–91 lat stwierdzili, że średnia wartość wskaźnika bMI wynosiła u kobiet 27,9 kg/ m2 i 26,5 kg/m2 u mężczyzn [11]. W badaniu tym
ponadto posługując się pomiarem indywidualnej procentowej zawartości tkanki tłuszczowej, oty-łość rozpoznano u 68% kobiet i 54% mężczyzn. W badaniu własnym u 46% pacjentów przepro-wadzono prosty w wykonaniu pomiar obwodu talii. Pomiar obwodu talii możliwy do wykonania centymetrem krawieckim odzwierciedla zawartość tkanki tłuszczowej i pozwala na rozpoznanie osób z otyłością trzewną, a wśród nich pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań metabolicznych otyłości [12]. Prawidłową wartość obwodu talii autorzy stwierdzili jedynie w ok. jednej czwartej przeprowadzonych pomiarów, a obwód pasa zwią-zany ze zwiększonym ryzykiem powikłań metabo-licznych otyłości dotyczył ok. połowy pomiarów. Podobnie duży odsetek starszych osób z niewłaści-wym obwodem talii (81,8% kobiet i 93,4% męż-czyzn) wykazali autorzy publikacji dotyczącej ba-dania profilaktycznego przeprowadzonego wśród 268 mieszkańców małego miasteczka w wojewódz-twie dolnośląskim [13]. Przewaga osób z nadmier-ną masą ciała znajduje uzasadnienie w zmieniają-cym się z wiekiem zapotrzebowaniu na energię. Osoby w starszym wieku potrzebują innej diety niż osoby młodsze. Istotne jest dopasowanie takiej
diety, która przy dość małej zawartości składników energetycznych będzie zawierała odpowiednią ilość wszystkich składników odżywczych [14]. Potwier-dzają to Tokarz et al., którzy zaobserwowali, że ży-wienie 104 starszych osób nie było zgodne z zale-ceniami racjonalnego żywienia, a najwięcej błędów żywieniowych popełniały osoby chore na cukrzycę i otyłe [15]. badania biochemiczne krwi uwzględ-niające ocenę gospodarki węglowodanowej i lipi-dowej wydają się zatem przydatne w czasie oceny stanu odżywienia. W badaniu własnym istotny odsetek stanowią osoby z podwyższoną wartością glikemii oraz zaburzeniami gospodarki lipidowej. 74 osoby spośród 116 z podwyższonym stężeniem glukozy na czczo wymagały diagnostyki w kierun-ku cukrzycy. 55,5% kobiet oraz 56,1% mężczyzn z prawidłowym poziomem glikemii na czczo to odsetek niższy w porównaniu do wyników z ba-dania, w którym 73,4% kobiet i 83,3% mężczyzn miało właściwe stężenie glukozy [16]. Stwierdzone wśród pacjentów badanych przez autorów niniej-szej pracy nieprawidłowości wskaźników lipido-gramu wskazują na obecność hipercholesterolemii lub dyslipidemii aterogennej, które stanowią istot-ny czynnik rozwoju miażdżycy. W pracy Karolkie-wicz et al. zaobserwowano zaburzenia gospodarki lipidowej u starszych osób wpływające na
zależ-ność między bMI ≥ 25 kg/m2 a wskaźnikiem
ry-zyka miażdżycy oraz między wskaźnikiem ryry-zyka miażdżycy a masą tłuszczową ciała [17]. Pacjenci z niedożywieniem stwierdzonym na podstawie wskaźnika bMI byli najmniej liczną grupą bada-nej populacji (4,5%). Posługując się wskaźnikiem cLL, niedożywienie rozpoznano u 43,4% senio-rów. Pacjenci z cechami ciężkiego niedożywienia w grupie osób z cLL < 1500 mm3 stanowili 7,7%,
a wartość ich wskaźnika bMI mieściła się w zakre-sie 18,5–31,8 kg/m2. Obserwowane różnice
doty-czące liczby pacjentów z cechami niedożywienia
Tabela 4. Parametry gospodarki węglowodanowej i lipidowej Table 4. The parameters of glucose and lipids profile
Parametr Kobiety Mężczyźni Łącznie
n % n % % Glukoza [mg/dl] < 100100–125 ≥ 126 96 57 20 55,5 32,9 11,6 52 32 7 57,1 35,2 7,7 56,1 33,7 10,2 cholesterol całkowity [mg/dl] < 190≥ 190 64109 37,063,0 4744 51,648,4 42,058,0 cholesterol HDL [mg/dl] prawidłowynieprawidłowy 12251 70,529,5 7417 81,318,7 74,225,8 cholesterol LDL [mg/dl] < 115≥ 115 8093 46,253,8 4843 52,747,3 48,551,5 Triglicerydy [mg/dl] < 150≥ 150 12944 74,625,4 6724 73,626,4 74,225,8
w zależności od zastosowanej metody rozpoznania wskazują na potrzebę zwrócenia większej uwagi na tę kwestię. Przy pomiarach antropometrycznych u starszych osób istotne jest zwrócenie uwagi na deformacje w budowie i postawie ciała związane ze starszym wiekiem i niepełnosprawnością [18]. Należy pamiętać, że badania laboratoryjne umoż-liwiają obiektywną ocenę stanu odżywienia i wcze-sne wykrywanie zmian związanych ze stanem od-żywienia.
Ocena stanu odżywienia w oparciu o proste w wykonaniu pomiary antropometryczne oraz analizę badań biochemicznych powinna stanowić standardowy element postępowania w czasie poby-tu pacjenta w szpitalu. Postępowanie takie pozwala zidentyfikować osoby z ryzykiem niedożywienia oraz z nadwagą i otyłością, w przypadku których odpowiednie zalecenia żywieniowe i farmakotera-pia wpływają na zmniejszenie ryzyka chorób zwią-zanych z nadmierną masą ciała.
Piśmiennictwo
[1] Healthy ageing, a challenge for Europe – Swedish National Institute of Public Health 2006, ISbN: 91-7257- 481-X. [2] Karasek M.: Konsekwencje ekonomiczne i medyczne starzenia się społeczeństw. [W:] aspekty medyczne starzenia
się człowieka. Red.: Karasek M. Łódzkie Towarzystwo Naukowe, Łódź 2008, 1–5.
[3] Tamura B., Bell C., Masaki K., Amella E.: factors associated With Weight Loss, Low bMI, and Malnutrition among Nursing Home Patients: a Systematic Review of the Literature. J. Nutr. Health aging. 2013, 17, 295–299. [4] Pertkiewicz M.: Niedożywienie i jego następstwa. Post. Żyw. Klin. 2008, 3, 4–8.
[5] Poniewierka E.: Problemy żywieniowe u osób w wieku starszym. [W:] choroby otępienne. Teoria i praktyka. Red.: Leszek J. Wydawnictwo continuo, Wrocław 2011, 489–496.
[6] Siemińska L.: Tkanka tłuszczowa. Patofizjologia, rozmieszczenie, różnice płciowe oraz znaczenie w procesach za-palnych i nowotworowych. Endokrynol. Pol. 2007, 4, 330–342.
[7] Szczygieł B.: Niedożywienie: występowanie, przyczyny, następstwa, rozpoznanie i leczenie. In Vitro Explorer Przegl. Med. Lab. 2007, 2, 3–11.
[8] Zahorska-Markiewicz B.: Zasady postępowania w otyłości. archi-Plus, Kraków 2009, wydanie II, 4–7. [9] WHO Global Database on body Mass Index: http://apps.who.int/bmi/index.jsp.
[10] Rębacz E.: Wskaźniki bMI i WHR u mieszkańców Szczecina w wieku powyżej 50 lat. Gerontol. Pol. 2008, 16, 47–50. [11] Przybyszewska J., Żekanowska E., Kędziora-Kornatowska K., Porzych K., Cichon R., Rosińska Z.: Ocena stanu
odżywienia pacjentów w podeszłym wieku z niedokrwistością. Gerontol. Pol. 2012, 3, 102–108.
[12] Jarosz M., Charzewska J., Chabros E., Białkowska M.: Metody oceny stanu odżywienia. [W:] Zasady prawidło-wego żywienia chorych w szpitalach. Red.: Jarosz M. Instytut Żywności i Żywienia 2011, 42–61.
[13] Różańska D., Wyka J., Biernat J.: Stan odżywienia ludzi starszych mieszkających w małym mieście – Twardogó-rze. Probl. Hig. Epidemiol. 2013, 3, 503–508.
[14] Jabłoński E., Kaźmierczak U.: Odżywianie się osób w podeszłym wieku. Gerontol. Pol. 2005, 1, 48–54.
[15] Tokarz A., Stawarska A., Kolczewska M.: Ocena jakościowa sposobu żywienia ludzi starszych zrzeszonych w wy-branych warszawskich stowarzyszeniach społecznych. bromat. chem. Toksykol. 2007, 4, 359–364.
[16] Słowińska M.A., Wądołowska L.: Wskaźniki biochemiczne krwi a model żywienia osób starszych. Przeg. Lek. 2003, 60, 25–30.
[17] Karolkiewicz J., Pilaczyńska-Szcześniak Ł., Elegańczyk-Kot H., Nowak A., Kasprzak Z., Lawendowska M.: Wskaźnik masy ciała a insulinooporność oraz parametry stresu oksydacyjnego u kobiet w podeszłym wieku. Ge-rontol. Pol. 2009, 2, 64–70.
[18] Roszkowski W., Chmara-Pawlińska R.: Somatometria osób starszych jako wskaźnik stanu odżywienia. Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 2003, 4, 399–408.
Adres do korespondencji: Robert Dudkowiak ul. borowska 213 Wrocław tel.: +48 71 733 21 20 faks: +48 71 733 21 29 e-mail: gastro@gastro.am.wroc.pl Konflikt interesów: nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: 21.10.2013 r. Po recenzji: 25.10.2013 r.
Zaakceptowano do druku: 25.10.2013 r. Received: 21.10.2013
Revised: 25.10.2013 accepted: 25.10.2013
