Uszkodzenie wiæzadeÆ krzyºowych jest czæstå przyczynå przewlekÆej niestabilno¥ci kolana. W przeszÆo 95% przypadków doty-czy wiæzadÆa krzyºowego przedniego. Roz-poznanie opiera siæ w pierwszym rzædzie na wywiadzie i badaniu klinicznym. Po-twierdzenie uszkodzenia badaniami obra-zowymi niejednokrotnie sprawia trudno¥ci.. W diagnostyce niestabilno¥ci kolan sto-suje siæ:
— zdjæcia rentgenowskie,
— badanie w pozycjach wymuszonych tzw. zdjæcia stresowe,
— tomografiæ komputerowå,
— rezonans magnetyczny, — usg.
Przy klasycznej rentgenodiagnostyce dla oceny stawu kolanowego niezbædne så cztery projekcje: przednio — tylna, boczna, póÆosiowa tzw. zdjæcia tunelowe oraz osio-we rzepek. Zawsze wykonuje siæ porów-nawczo zdjæcia obu stawów kolanowych.
Projekcjå, która dobrze uwidocznia dóÆ miædzykÆykciowy, wyniosÆo¥ci miædzykÆyk-ciowe oraz powierzchnie stawowe, ko¥ci u-dowej i piszczelowej jest zdjæcie póÆosiowe stawu kolanowego popularnie nazywane zdjæciem „tunelowym”. Nazwa ta pochodzi
w uszkodzeniach wiæzadeÆ krzyºowych
stawu kolanowego
Radiological evaluation
in lesions of knee joint cruciate ligaments
Jan ÿwiåtkowski Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narzådu Ruchu, I WydziaÆ Lekarski AM w WarszawieStreszczenie
Autor przedstawiÆ przeglåd metod radiologicznych w rozpoznawaniu uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych kolana. Poglådy na temat badañ obrazowych w diagnostyce uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych u-legÆy w ostatnim dziesiæcioleciu radykalnej zmianie. w zwiåzku wprowadzeniem tomografii rezonansu magnetycznego. Metoda ta wyparÆa wszystkie do-tychczas stosowane sposoby rozpoznawania tego ro-dzaju uszkodzenia. Nie zmienia to faktu, ºe przy poszukiwaniu uszkodzeñ kostnych niezaståpiona jest powszechnie dostæpna radiografia konwencjo-nalna, w przypadkach wåtpliwych uzupeÆniona to-mografiå komputerowå. Przy urazach czæ¥ci miæk-kich, a zwÆaszcza struktur wewnåtrzkolanowych, metodå z wyboru jest MR. [Acta Clinica 2001 1:307-313]
SÆowa kluczowe: badanie radiologiczne, wiæzadÆa
krzyºowe kolana
Summary
The author presented a survey of the radiological methods in diagnostics of the knee joint cruciate lig-aments lesions. The views on visualising techniques in diagnostics of the cruciate ligaments lesions beca-me radically changed in the last 10 years, due to wi-de issue of magnetic resonanse tomography. Any-how conventional radiography is an irreplaceable method in evaluation of the bone injuries and could be completed by computed tomography. In case of soft tissue injuries, especially intraarticular structu-res, MRI is the method of choice. [Acta Clinica 2001 1:307-313]
Key words: x-ray imaging, cruciate ligamants of
od ksztaÆtu prawidÆowego doÆu miædzy-kÆykciowego, który w tym uÆoºeniu przypo-mina wlot do tunelu.
Wykonaì je moºna w róºnych pozy-cjach pacjenta. — najczæ¥ciej w uÆoºeniu na plecach z kolanami zgiætymi do 45°, z pro-mieniem centralnym skierowanym pod kå-tem 45° w kierunku dogÆowowym (ryc. 1).
Inne uÆoºenie do zdjæcia tunelowego to ba-danie w pozycji klæczåcej podpartej, przy kåcie 80° pomiædzy udem a pÆaszczyznå stoÆu rentgenowskiego z promieniem cen-tralnym skierowanym prostopadle w dóÆ podkolanowy (ryc. 2).
W przypadkach niestabilno¥ci stawu kolanowego poszukujemy na rentgenogra-mach:
— pogrubienia czæ¥ci miækkich,
— nieregularnego zarysu ciaÆa tÆuszczo-wego Hoffy,
— przemieszczenia rzepki przez krwiak,
— zÆamañ kostno — chrzæstnych,
— oderwania wyniosÆo¥ci miædzykÆyk-ciowej,
— zÆamania tylnej krawædzi plateau ko¥ci piszczelowej (ryc. 3, 4, 5, 6).
Dla oceny stabilno¥ci kolan przydatne så zdjæcia w pozycjach wymuszonych tzw. stresowe. Badanie wykonuje siæ w znieczu-leniu miejscowym przy uºyciu 10 ml 10%
Acta Clinica
Ryc. 1, 2. Schematy uÆoºenia do zdjæì póÆosiowych stawu kolanowego
Ryc. 3. Zdjæcie profilowe stawu kolanowego. Pogru-bienie czæ¥ci miækkich, zatarcie zarysu ciaÆa tÆusz-czowego Hoffy
ksylokainy przy dziaÆaniu staÆej siÆy 150 newtonów (N).
Niestabilno¥ì okre¥la siæ:
— testem odwiedzeniowym — wiæzadÆo poboczne piszczelowe.
— testem przywiedzeniowym — wiæzad-Æo poboczne strzaÆkowe
— testem Lachmana i Palmera — wiæ-zadÆa krzyºowe przednie (ACL) i krzyºo-we tylne (PCL).
Test Lachmana i Palmera ma na celu ocenæ przemieszczenia ko¥ci piszczelowej i udowej wzglædem trzech linii: poziomej
przechodzåcej przez plateau piszczeli i dwóch pionowych stycznych do tylnych krawædzi ko¥ci piszczelowej i tylnych zary-sów kÆykci ko¥ci udowej.
Badajåc wiæzadÆo krzyºowe przednie przy zastosowaniu testu Lachmana pacjen-ta ukÆada siæ na boku ze spacjen-tawem kolano-wym zgiætym pod kåtem 20°. Wspornik blokujåcy umiejscowiony jest powyºej rzepki, drugi nieco powyºej stawu skoko-wego od przodu. Wspornik naciskajåcy po-Æoºony jest ok. 6 cm poniºej doÆu podkola-nowego. (ryc. 7). Przemieszczenie do
Ryc. 4, 5, 6. Oderwanie wyniosÆo¥ci miædzykÆykciowej widoczne na zdjæciach AP, profilowym i tunelowym stawu kolanowego lewego
5 mm okre¥la siæ jako I° niestabilno¥ci, od 5 do 10 mm jako II° a powyºej 10 mm — III° niestabilno¥ci.
Przy ocenie wiæzadÆa krzyºowego tylne-go testem Lachmana pacjent leºy na boku z kolanami zgiætymi pod kåtem 20°. Wspor-niki blokujåce umiejscowione så od tyÆu, je-den 5cm powyºej stawu kolanowego, drugi na wysoko¥ci stawu skokowego. Element naciskajåcy poÆoºony jest od przodu 2 cm poniºej guzowato¥ci ko¥ci piszczelowej. (ryc. 8). Przemieszczenie do 5 mm okre¥la siæ jako I° niestabilno¥ci, od 5 do 10 mm ja-ko II° a powyºej 10 mm — III° niestabil-no¥ci.
Oceniajåc ACL i PCL testem Palmera ukÆada siæ chorego na boku przy stawie ko-lanowym zgiætym do kåta 90°
Przy badaniu ACL jeden wspornik blo-kujåcy poÆoºony jest 6 cm pod doÆem pod-kolanowym, drugi przed stawem skoko-wym, a wspornik naciskowy dziaÆa na rzepkå. (ryc. 9). Przemieszczenie powyºej 2 mm uwaºa siæ jako patologiczne, od 3 do 5 mm jako I° niestabilno¥ci, od 6 do 10 mm jako II°, a powyºej 10 mm III° niesta-bilno¥ci.
Oceniajåc PCL testem Palmera ele-ment stabilizujåcy udo umieszczamy od przodu powyºej nadkÆykci ko¥ci udowych, wspornik oporowy za stawem skokowym, element uciskowy 2 cm. poniºej guzowa-to¥ci piszczeli. (ryc. 10).
Przemieszczenie do 5 mm okre¥la siæ jako I° niestabilno¥ci, od 6 do 10 mm jako II° a powyºej 10 mm III° niestabilno¥ci.
Acta Clinica
Ryc. 7. UÆoºenie pacjenta do zdjæì stresowych przy ocenie ACL testem Lachmana
Ryc. 8. UÆoºenie pacjenta do zdjæì stresowych przy ocenie PCL testem Lachmana
Ryc. 9. UÆoºenie pacjenta do zdjæì stresowych przy ocenie ACL testem Palmera
Ryc. 10. UÆoºenie pacjenta do zdjæì stresowych przy ocenie PCL testem Palmera
Stosowanie tomografii komputerowej (TK) w ocenie uszkodzenia wiæzadeÆ krzy-ºowych ma ograniczonå warto¥ì ze wzglædu na trudno¥ci w interpretacji zwÆaszcza bez-po¥rednio po urazie. Dobrze widoczne u-szkodzenie moºna oceniì dopiero po prze-szÆo 2 godzinach, poniewaº wtedy dopiero obkurczone i przemieszczone wiæzadÆa uwi-daczniajå siæ na skanach. Metoda ta jest na-tomiast dobra w ocenie rozlegÆo¥ci uszko-dzeñ kostnych po¥rednio ¥wiadczåcych o u-razie aparatu wiæzadÆowego kolana (ryc. 11, 12, 13).
Artrografia przy uºyciu podwójnego kontrastu (¥rodek cieniujåcy i powietrze)
stosowana jest rzadko w ocenie niestabil-no¥ci kolana.
W badaniu tå metodå wiæzadÆa krzyºo-we uwidaczniajå siæ na zdjæciach w zgiæciu kolana pod kåtem 45° z niewielkå rotacjå goleni. DokÆadna ocena zwÆaszcza ACL jest niemoºliwa.
W ultrasonografii (USG) wiæzadÆo krzy-ºowe przednie i jego przyczep przedni uwi-daczniajå siæ na przekroju poprzecznym tyl-nym. Z kolei wiæzadÆo krzyºowe tylne na przekroju podÆuºnym tylnym. Jednak roz-poznanie uszkodzenia wiæzadeÆ krzyºowych tym sposobem jest trudne i wymaga duºego do¥wiadczenia osoby badajåcej.
Ryc. 11, 12. Oderwanie wyniosÆo¥ci miædzykÆykciowej (zdjæcie AP i profil)
Ryc. 13. Ten sam pacjent. Tomografia komputerowa wykazuje oderwanie i przemieszczenie odÆamanego fragmentu ku górze w kierunku doÆu miædzykÆykciowego
Rezonans magnetyczny jest metodå z wyboru w rozpoznawaniu rozerwania wiæzadeÆ krzyºowych. Badanie to powinno byì wykonane w zgiæciu kolan 10° do 15°, w rotacji zewnætrznej goleni. CzuÆo¥ì i swoisto¥ì tej metody siæga powyºej 95%.
Poglådy na temat badañ obrazowych w diagnostyce uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºo-wych ulegÆy w ostatnim dziesiæcioleciu ra-dykalnej zmianie, w zwiåzku wprowadze-niem tomografii rezonansu magnetyczne-go. Metoda ta wyparÆa wszystkie dotych-czas stosowane sposoby rozpoznawania te-go rodzaju uszkodzenia. Przy poszukiwa-niu uszkodzeñ kostnych niezaståpiona jest jednak nadal powszechnie dostæpna radio-grafia konwencjonalna, w przypadkach
wåtpliwych uzupeÆniona tomografiå kom-puterowå. Przy urazach czæ¥ci miækkich, a zwÆaszcza struktur wewnåtrzkolanowych, metodå z wyboru jest MR.
CzuÆo¥ì i swoisto¥ì metod diagnostyki obrazowej w ocenie uszkodzenia ACL i PCL ilustruje tabela 1. Porównanie kon-wencjolanej rentgenodiagnostyki z rezo-nansem magnetycznym stawu kolanowego przedstawia tabela 2.
Pi¥miennictwo
1. Borejko M. Dziak A. Badanie Radiologiczne w Ortopedii. PZWL Warszawa 1988 217- 220 2. Górecki A. Uszkodzenia stawu kolanowego PZWL, Warszawa 1997 64 – 78
Acta Clinica
Tab. 1. CzuÆo¥ì i swoisto¥ì metod badania w ocenie uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych kolana. Sensitivity and Specificity of diagnostic methods in evaluation of knee joint cruciate ligaments damage
BADANIE CZU£Oÿò SWOISTOÿò Wywiad i badanie kliniczne wysoka wysoka
RTG niska niska
Artrografia niska niska
TK niska niska
RTG w pozycjach wymuszonych wysoka wysoka
USG niska niska
MR bardzo wysoka bardzo wysoka
Tab. 2. Porównanie konwencjonalnej rentgenodiagnostyki z rezonansem magne-tycznym w ocenie uszkodzenia stawu kolanowego. Comparison results of the conventio-nal radiodiagnostics and magnetic resonanse in evaluation of knee joint damage.
ZNACZENIE RTG MR
Wykrywa uszkodzenia ko¥ci czæ¥ci miækkich i ko¥ci Uwidocznienie zmian póªne bardzo wczesne Informacje o uszkodzeniu objawy po¥rednie objawy bezpo¥rednie
CzuÆo¥ì niska bardzo wysoka
Swoisto¥ì niska bardzo wysoka Naraºenie na promieniowanie jonizujåce istnieje nie istnieje
3. Helms C. A. Fundamentals of Skeletal Radiology W.B. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo1995 181 — 186 4. Lee J., Yao L. Phelps C., Czajka J., Lozman J: Anterior cruciate ligament tears: MR imaging com-pared with artroscopy and clinical test radiology 1988; 166; 861 – 864
5. Leszczyñski S. Radiologia T III PZWL, Warsza-wa 1993 106 – 111
6. Resnick D. Niwayma G. Internal derangements of joint Diagnosis of bone and joint disorders WB Saunders Philadelphia t 5 1988 2899
7. Stoller David W.: Magnetic Resonanse Imaging in Orthopaedics & Sport Medicine Lippincott Raven Publishers Philadelphia New York 1997 313 — 349
8. Strobel M., Stedfeld H.W. Diagnostic evaluation of the Knee Springer — Verlag Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong 1990 200 – 244
9. ÿwiåtkowski J. Ku¥ W.M., Górecki A. WspóÆczes-ne techniki diagnostyki obrazowej w schorzeniach stawu kolanowego. Kolano 6 31 – 36
Adres do korespondencji / Address for correspon-dence: dr n. med. Jan ÿwiåtowski, Klinika Ortopedii
i Traumatologii Narzådów Ruchu, ul. Lindley’a 4, 02 – 005 Warszawa
