Rola nebiwololu u mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami erekcji – doświadczenia ośrodka ostródzkiego

(1)

rola nebiwololu u mężczyzn

z nadciśnieniem tętniczym

i zaburzeniami erekcji

– doświadczenia ośrodka ostródzkiego

The role of nebivolol in men with hypertension and erectile dysfunction

– experience of Ostróda center

dr hab. n. med. Radosław Grabysa

Oddział Chorób Wewnętrznych o Profilu Kardiologicznym, Centrum Zdrowia Medica S.A. w Ostródzie Ordynator Oddziału: dr hab. n. med. Radosław Grabysa

WproWadzenie

Leki β-adrenolityczne (LBA) zostały wprowadzone do terapii chorób układu sercowo-naczyniowego już ponad 50 lat temu. Według Eugene’a Braunwalda, powszechnie uważanego za jednego z twórców nowoczesnej kardiolo-gii, wydarzenie to obok syntezy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I) i statyn jest jednym z triumfów współczesnej medycyny, który przełożył się na popra-wę rokowania i komfortu życia milionów ludzi na całym świecie [1]. Nagroda Nobla, którą w 1988 r. za całokształt prac nad LBA został uhonorowany James Black, jest więc swoistym znakiem firmowym tej ciągle rozwijającej się grupy leków. Podstawowe wskazania do stosowania LBA w farmakoterapii chorób układu krążenia obejmują nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, za-burzenia rytmu czy w końcu niewydolność serca.

Warunkiem poprawy rokowania chorego leczonego LBA i innymi lekami oddziałującymi na układ krążenia jest dobra tolerancja wieloletniej terapii przekładają-ca się na poprawę w zakresie wytrwałości (persistence) w stosowaniu zaleconej przez lekarza substancji.

Popra-wę tego parametru zapewniają m.in. LBA III generacji. Przedstawicielem tej grupy leków jest wysoce kardiose-lektywny nebiwolol, którego unikalne właściwości, m.in. w zakresie zwiększania produkcji tlenku azotu (NO) w śródbłonku naczyniowym, minimalizują ryzyko zabu-rzeń seksualnych obserwowanych w trakcie terapii kla-sycznymi LBA. Ten ostatni problem jest w praktyce kli-nicznej częstym powodem zaprzestania przyjmowania przez chorych leków, które mają przedłużyć im życie. opisy przypadkóW

przypadek 1.

44-letni chory, palacz tytoniu, właściciel dużej firmy budowlanej, z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i rodzinnym obciążeniem chorobami układu krąże-nia („ojciec chorował na nadciśnienie tętnicze i nagle zmarł”) zgłosił się do poradni kardiologicznej ze skargą na napadowe „nierówne kołatanie serca”, które pojawia się w sytuacjach stresowych. Chory czuje się źle od ok. roku, a pogorszenie stanu zdrowia wiąże z problemami

(2)

finansowymi. Nadciśnienie tętnicze rozpoznano u nie-go przypadkowo 3 lata temu i rozpoczęto terapię ACE-I (ramipryl 10 mg/24 h). W okresowo wykonywanych przez chorego domowych pomiarach ciśnienie tętnicze mieściło się w zakresie 150–155/90–95 mmHg. Chory zwrócił uwagę, że od dłuższego czasu podczas pomiaru aparat „pokazuje szybki puls” (ok. 80–100/min). Z tego powodu był w ubiegłym roku u lekarza rodzinnego, który zalecił mu dodatkowe przyjmowanie atenololu w dawce 25 mg 2 razy na dobę. Niestety, mimo że „serce się uspokoiło”, nie mógł przyjmować tego leku z powodu pojawienia się problemów z „męskością”, które szybko ustąpiły po jego odstawieniu. Od tego czasu mężczy-zna bardzo obawia się wszystkich „leków zwalniających puls” i poprzestał na leczeniu ramiprylem.

Badanie przedmiotowe

Masa ciała chorego 79 kg, wzrost 168 cm, wskaź-nik masy ciała (BMI, body mass index) 28 kg/m2_,

ob-wód pasa 95 cm. Ciśnienie tętnicze w pozycji siedzącej 155/94 mmHg (średnia z 3 pomiarów), bez istotnej róż-nicy między kończynami.

Czynność serca miarowa, przyspieszona do ok. 100/min, dość liczne skurcze dodatkowe, nad polami płucnymi bez cech zastoju, wątroba i śledziona niepowiększone, bez obrzęków obwodowych.

Badania dodatkowe

W badaniach laboratoryjnych (morfologia krwi obwo-dowej, stężenie glukozy, kreatyniny, kwasu moczowego, lipidogram, jonogram, TSH, badanie ogólne moczu) bez odchyleń od normy.

W spoczynkowym zapisie EKG: odchylenie osi elek-trycznej serca w lewo, rytm zatokowy przyspieszony do 90/min, przedwczesna pojedyncza ekstrasystolia pochodzenia przedsionkowego, bez pewnych cech nie-dokrwienia mięśnia sercowego.

W wykonanym przez lekarza rodzinnego 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera dominował rytm zatokowy (średnia częstość rytmu 85/min, maks. 154/min o godz. 7.55, min. 43/min o godz. 4.53); dość liczne eks-trasystolie przedwczesne pochodzenia przedsionkowego (3873 pobudzenia – przede wszystkim pojedyncze, ale również kilka okresów o charakterze bigeminii), szczegól-nie w godzinach aktywności chorego.

W badaniu echokardiograficznym wielkość jam serca oraz kurczliwość były prawidłowe; uwagę zwracała gra-niczna grubość ścian lewej komory (przegroda między-komorowa 1,1 cm, tylna ściana lewej komory 1,05 cm). W całodobowym automatycznym monitorowaniu ciś- nienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) stwierdzono podwyższone średnie ciśnienie w ciągu dnia (151/89 mmHg) z obniżeniem jego warto-ści w nocy (127/91 mmHg).

Postępowanie

Choremu przedstawiono informację o koniecznych zmianach stylu życia (rzucenie palenia, wprowadzenie systematycznej aerobowej aktywności fizycznej, ograni-czenie spożycia soli i alkoholu). Biorąc pod uwagę zgła-szane dolegliwości oraz wyniki badań dodatkowych, do leczenia włączono dodatkowo LBA III generacji – nebi-wolol (początkowo w dawce 2,5 mg rano) i zalecono wi-zytę kontrolną po 4 tygodniach. Choremu jednocześnie wydano zalecenia dotyczące zasad przeprowadzania do-mowych pomiarów ciśnienia.

Wizyta po 4 tygodniach

W wyniku zmodyfikowania leczenia uzyskano znacz-ną poprawę stanu pacjenta, przejawiającą się ustąpie-niem dolegliwości zgłaszanych podczas wizyty wstępnej (przede wszystkim „kołatania serca”). Średnia wartość ciśnienia w pomiarach wykonywanych w domu wynio-sła 143/91 mmHg, a średnia częstość akcji serca 76/min (pomiary z tygodnia przed kontrolą). Co bardzo ważne dla pacjenta, „sfera intymna nie ucierpiała w żadnym aspekcie”. W związku z korzystnym efektem włączenia nebiwololu oraz brakiem działań niepożądanych zwięk-szono jego dawkę do 5 mg/24 h, utrzymując jednocześ- nie dotychczasowe dawkowanie ramiprylu i wyznaczo-no wizytę kontrolną za kolejne 4 tygodnie.

Gabinetowe wartości ciśnienia tętniczego wynosiły 132/78 mmHg (średnia z 3 pomiarów), częstość rytmu serca 72/min, a średnie ciśnienie tętnicze w pomiarach domowych – 117/76 mmHg (pomiary z tygodnia przed kontrolą). Chory czuł się „naprawdę komfortowo”, nie zgłaszał żadnych niepokojących dolegliwości, również zaburzeń erekcji. W tej sytuacji zdecydowano o konty-nuacji dotychczasowej terapii (nebiwolol 5 mg/24 h, ra-mipryl 10 mg/24 h).

(3)

przypadek 2.

50-letni chory, mechanik precyzyjny, po przebytym przed blisko 6 miesiącami rozległym zawale ściany przedniej z uniesieniem odcinka ST (leczonym pierwotną angiopla-styką gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej z implantacją stentu uwalniającego syrolimus) i nadci-śnieniem tętniczym, zgłosił się do poradni kardiologicz-nej na planową wizytę kontrolną. Aktualnie bez bólów dławicowych, duszności. Dosyć szybko się męczy – musi odpoczywać po wejściu na drugie piętro. Według chore-go, który skrupulatnie kontroluje ciśnienie tętnicze, wy-nika to z „wolnego pulsu pokazywanego przez aparat” (w spoczynku 45–50/min). Z uzupełnionego wywiadu wynika również, że od kilkunastu tygodni ma problemy z erekcją, co dodatkowo wpędza go „w depresję”. Z tego powodu zaczął z powrotem nadużywać alkoholu, co do-prowadza do bardzo konfliktowych sytuacji w rodzinie. Chory nie pali tytoniu, prowadzi w miarę aktywny tryb życia według zaleceń otrzymanych od fizykoterapeutów na turnusie w ramach wczesnej rehabilitacji pozawałowej. Dotąd pacjenta leczono: kwasem acetylosalicylowym 75 mg/24 h, klopidogrelem 75 mg/24 h, metoprololem SR (slow release) 50 mg/24 h, atorwastatyną 40 mg/24 h, walsartanem 80 mg/24 h, spironolaktonem 25 mg/24 h.

Masa ciała chorego 82 kg, wzrost 189 cm, BMI 23 kg/m2_,

obwód pasa 83 cm. Ciśnienie tętnicze w pozycji siedzą-cej 129/78 mmHg (średnia z 3 pomiarów), bez istotnej różnicy między kończynami.

Czynność serca miarowa, zwolniona do ok. 45/min, nad polami płucnymi bez cech zastoju, wątroba i śledziona niepowiększone, bez obrzęków obwodowych.

Badania dodatkowe

W badaniach laboratoryjnych (morfologia krwi obwo-dowej, stężenie glukozy, kreatyniny, kwasu moczowego, jonogram, TSH, badanie ogólne moczu) bez odchyleń od normy. Stężenie cholesterolu frakcji LDL 66 mg/dl. W spoczynkowym zapisie EKG: zgodność osi elektrycz-nej serca, rytm zatokowy zwolniony do 40/min, zespoły QS w V₁–V₄.

W 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holte-ra dominował rytm zatokowy (średnia częstość rytmu

53/min, maks. 80/min o godz. 6.15, min. 31/min o godz. 3.50), w godzinach snu periodyka Wenckebacha z pauza-mi rzędu 2,3 s, w godzinach aktywności pojedyncza eks-trasystolia przedwczesna pochodzenia komorowego (960 pobudzeń).

W badaniu echokardiograficznym: poszerzone jamy le-wego serca (wymiar końcoworozkurczowy lewej komory 6,4 cm, pole powierzchni lewego przedsionka 30 cm2_),

hipokineza koniuszka, przyległych segmentów ściany przedniej oraz przegrody międzykomorowej, mała nie-domykalność mitralna, frakcja wyrzutowa lewej komo-ry 50%.

Próba wysiłkowa EKG (wykonana ok. 30 dni przed wizy-tą w trakcie rehabilitacji kardiologicznej) ujemna (przy obciążeniu 8,9 METS).

Postępowanie

Choremu przedstawiono informację o koniecznych zmianach stylu życia (przede wszystkim ograniczenie spożycia alkoholu). Biorąc pod uwagę zgłaszane dolegli-wości oraz wyniki badań dodatkowych, odstawiono me-toprolol i spironolakton, a w to miejsce włączono LBA III generacji – nebiwolol (początkowo w dawce 2,5 mg rano) oraz eplerenon w dawce 25 mg/24 h (pozostałe leki bez zmian). Zalecono wizytę kontrolną po 6 tygodniach.

Modyfikacja leczenia przyniosła znaczną poprawę sta-nu pacjenta, przejawiającą się lepszym samopoczuciem i zmniejszeniem nasilenia dolegliwości zgłaszanych pod-czas wizyty wstępnej (przede wszystkim zaburzeń sfery seksualnej, poprawiła się też tolerancja wysiłku fizycz-nego). Średnia wartość ciśnienia tętniczego w pomia-rach wykonywanych w domu wyniosła 133/89 mmHg, a średnia częstość akcji serca 72/min (pomiary z tygo-dnia przez kontrolą). W kontrolnym monitorowaniu EKG metodą Holtera stwierdzono przyspieszenie czę-stości rytmu zatokowego (średnia częstość rytmu 66/ min, maks. 115/min o godz. 9.56, min. 39/min o godz. 2.21), w trakcie monitorowania bez pauz, zaburzeń ryt-mu i przewodzenia.

Bardzo istotne dla pacjenta jest to, że w wyniku tera-pii „znowu stał się mężczyzną” oraz zerwał z naduży-waniem alkoholu. W związku z korzystnym efektem włączenia nebiwololu i eplerenonu oraz brakiem ich

(4)

działań niepożądanych podjęto decyzję o kontynuacji farmakoterapii według dotychczasowego programu (ne-biwolol 2,5 mg/24 h, walsartan 80 mg/24 h, eplerenon 25 mg/24 h, atorwastatyna 40 mg/24 h, kwas acetylosali-cylowy 75 mg/24 h, klopidogrel 75 mg/24 h) i wyznaczo-no wizytę kontrolną za kolejne 3 miesiące (zaplai wyznaczo-nowai wyznaczo-no test wysiłkowy EKG oraz badania laboratoryjne – m.in. parametrów wydolności nerek).

przypadek 3.

57-letni chory, nauczyciel języka niemieckiego, z roz-poznaną przed blisko 5 miesiącami chorobą wieńcową, zgłosił się do przyszpitalnej poradni kardiologicznej na planową wizytę kontrolną. Wykonany podczas ostat-niej, diagnostycznej hospitalizacji test wysiłkowy wy-padł dodatnio (przerwany w 8. minucie przy obciążeniu 7,7 METS), a w badaniu koronarograficznym stwier-dzono 40-procentowe zwężenie początkowego odcinka prawej tętnicy wieńcowej i nieistotne hemodynamicznie zmiany miażdżycowe w gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej. W badaniu echokardiograficznym wielkość jam serca oraz kurczliwość były prawidłowe (frakcja wy-rzutowa lewej komory oszacowana została na 65%). Pa-cjenta ostatecznie zakwalifikowano do dalszego leczenia zachowawczego.

Aktualnie czuje się niezbyt dobrze, zgłasza sporadycz-nie pojawiające się typowe bóle dławicowe. Dolegliwości pojawiają się 3–4 razy w miesiącu, zwykle w godzinach porannych, w trakcie wchodzenia na trzecie piętro, ale zawsze ustępują w spoczynku. Podobne problemy chory ma od ok. 4 lat. Pacjent nie przestrzega zasad zdrowego stylu życia, pali ok. 20 papierosów dziennie, prowadzi raczej siedzący, fotelowy tryb życia. Zalecone podczas ostatniej hospitalizacji leki – bisoprolol (5 mg/24 h), simwastatynę (20 mg/24 h) oraz kwas acetylosalicylowy (75 mg/24 h) – stosuje niechętnie, a przede wszystkim niesystematycznie. Dotyczy to zwłaszcza bisoprololu, po którym czuje się osłabiony, ma zawroty głowy i „niski puls”. Dodatkowo od ok. 3 miesięcy ma coraz częstsze problemy z erekcją, które zmusiły go do szukania pomo-cy w poradni urologicznej. Konsultująpomo-cy lekarz wyklu-czył patologię w zakresie gruczołu krokowego i zalecił ewentualną modyfikację leczenia kardiologicznego.

Masa ciała chorego 102 kg, wzrost 166 cm, BMI 37 kg/m2_,

obwód pasa 116 cm. Ciśnienie tętnicze w pozycji

siedzą-cej 124/73 mmHg (średnia z 3 pomiarów), bez istotnej różnicy między kończynami.

Czynność serca miarowa ok. 65/min, nad polami płuc-nymi bez cech zastoju, wątroba i śledziona niepowięk-szone, bez obrzęków obwodowych.

Badania dodatkowe

W badaniach laboratoryjnych (morfologia krwi obwo-dowej, stężenie glukozy, kreatyniny, kwasu moczowego, jonogram, TSH, badanie ogólne moczu) bez odchyleń od normy. Stężenie cholesterolu frakcji LDL 164 mg/dl. W spoczynkowym zapisie EKG: zgodność osi elektrycz-nej serca, rytm zatokowy 78/min, bez pewnych cech nie-dokrwienia mięśnia sercowego.

Postępowanie

Choremu zalecono odpowiednią modyfikację stylu ży-cia, przede wszystkim zwiększenie systematycznej ak-tywności fizycznej, redukcję masy ciała, zaprzestanie pa-lenia tytoniu oraz ograniczenie spożycia alkoholu. Bio-rąc pod uwagę zgłaszane dolegliwości oraz nieprawidło-wy lipidogram, zmodyfikowano dotychczasowe leczenie farmakologiczne. Do leczenia włączono β-adrenolityk III generacji – nebiwolol (3,75 mg/24 h) oraz rosuwasta-tynę (20 mg/24 h). Utrzymano leczenie kwasem acety-losalicylowym (75 mg/24 h). Jednocześnie zaplanowano wizytę kontrolną obejmującą również próbę wysiłkową EKG po 8 tygodniach.

Rezultatem modyfikacji dotychczasowej farmakoterapii choroby wieńcowej była znaczna poprawa stanu chore-go przejawiająca się przede wszystkim wyraźnie lepszym samopoczuciem oraz ustąpieniem zgłaszanych podczas poprzedniej wizyty dolegliwości. Przez ostatnie 2 mie-siące chory ani razu nie odczuwał bólu dławicowego, doszło też do widocznego zwiększenia tolerancji wysił-ku. Jednocześnie podkreślał on, że na zdecydowaną po-prawę jakości jego życia wpłynęło ustąpienie problemów z erekcją oraz zawrotów głowy. Nie bez znaczenia było również rzucenie palenia i redukcja masy ciała o blisko 5 kg.

W kontrolnym lipidogramie stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosiło 69 mg/dl.

(5)

Próba wysiłkowa EKG została zakończona w 10. minucie testu po osiągnięciu tętna ok. 120/min (9 METS). Reakcja presyjna w trakcie badania była prawidłowa, nie wystę-powały dolegliwości dławicowe ani duszność. W zapisie EKG podczas testu rytm zatokowy bez pewnych cech niedokrwienia mięśnia sercowego. Próba została ocenio-na jako ujemocenio-na.

Biorąc pod uwagę korzystne efekty wdrożonego podczas ostatniej wizyty leczenia, choremu zalecono kontynu-ację zarówno postępowania niefarmakologicznego, jak i farmakoterapii (nebiwolol 3,75 mg/24 h, rosuwastatyna 20 mg/24 h, kwas acetylosalicylowy 75 mg/24 h) oraz wy-znaczono termin kontrolnej konsultacji za 6 miesięcy. komentarz

Współcześnie żaden praktykujący lekarz nie wyobraża sobie nowoczesnej farmakoterapii chorób serca i naczyń bez β-adrenolityków. Należy jednocześnie zaznaczyć, że LBA to ciągle rozwijająca się grupa leków, której naj-nowocześniejszym i wyjątkowym przedstawicielem jest nebiwolol – β-adrenolityk III generacji o właściwościach wazodylatacyjnych.

Aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) dotyczące postępowania w nadci-śnieniu tętniczym (NT) zaliczają LBA do jednej z pięciu głównych grup leków hipotensyjnych (obok diuretyków, antagonistów wapnia, ACE-I oraz antagonistów re-ceptora angiotensyny II) zalecanych do rozpoczynania i kontynuowania leczenia, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniach. Według cytowanych wytycznych LBA należą do leków pierwszego rzutu: „w przypadku których udowodniono korzystny wpływ na redukcję śmiertelno-ści sercowo-naczyniowej i/lub ryzyka incydentów ser-cowo-naczyniowych”. Eksperci PTNT szczególnie zale-cają terapię LBA w nadciśnieniu tętniczym u chorych ze współistniejącymi: chorobą niedokrwienną serca, niewy-dolnością serca, tachykardią, zaburzeniami rytmu serca, tętniakiem rozwarstwiającym aorty czy jaskrą [2].

Należy jednocześnie bardzo wyraźnie zaznaczyć, że wspomniane wytyczne wyraźnie odchodzą od tzw. efek-tu klasy leków hipotensyjnych, preferując w konkretnych, zindywidualizowanych sytuacjach klinicznych konkretne związki o licznych dodatkowych, plejotropowych działa-niach. Dotyczy to m.in. LBA, z której to grupy zalecane

są wazodylatacyjne LBA klasyfikowane w obrębie III ge-neracji tych leków – wysoce kardioselektywny nebiwolol i niekardioselektywny karwedilol.

Idealnymi kandydatami do leczenia nimi są bardzo często aktywni w wielu sferach (społecznej, zawodowej, sporto-wej, seksualnej), żyjący „na pełnych obrotach” mężczyźni, którzy od stosowanej terapii wymagają przede wszystkim doskonałej, niepogarszającej ich komfortu życia, toleran-cji. Rozpatrując cały scenariusz postępowania terapeu-tycznego u takiego chorego, należy zwrócić uwagę na de-likatny, rzadko poruszany przez lekarza w czasie rozmo-wy w gabinecie lekarskim, problem dysfunkcji seksualnej rozumianej jako zaburzenia erekcji oraz libido. Wynika ona z patogenezy samego NT i schorzeń współistnieją-cych (przede wszystkim z dysfunkcji śródbłonka naczy-niowego i przebudowy miażdżycowej naczyń tętniczych prącia), ale może być również niepożądanym efektem stosowanych leków hipotensyjnych. Wystąpienie takich objawów staje się potencjalną przyczyną zaprzestania leczenia bez wiedzy lekarza, co wpływa negatywnie na takie parametry jak compliance i persistence, a w konse-kwencji na rokowanie chorego.

Zaburzenia erekcji (ED, erectile dysfunction) u chorych na NT są często występującym problemem. Z badań prze-prowadzonych m.in. przez Klocka i wsp. [3] z ośrodka krakowskiego w grupie mężczyzn z NT w średnim wieku 55 lat wynika, że występowały one u ok. 40% leczonych hipotensyjnie. Częstość ED wzrastała z wiekiem, a niko-tynizm i zaburzenia lipidowe związane były z częstszym rozpoznawaniem tej patologii. Analiza strategii leczenia hipotensyjnego w badanej grupie pozwoliła stwierdzić, że ED występowały częściej u chorych przyjmujących LBA i diuretyki tiazydowe.

Wyżej cytowane badanie potwierdza powszechnie wy-rażany od drugiej połowy XX w. pogląd, że przyjmowa-nie LBA związane jest z ryzykiem wystąpienia znaczprzyjmowa-nie pogarszającej jakość życia dysfunkcji seksualnej u męż-czyzn. Efekt ten dotyczy przede wszystkim powszechnie stosowanych LBA zaliczanych do I i II generacji. Z opu-blikowanego na łamach uznanego czasopisma JAMA przeglądu 15 dużych randomizowanych badań ocenia-jących wpływ różnych LBA m.in. na zaburzenia sfery seksualnej u chorych po zawale serca, z niewydolnością serca oraz z NT wynika, że leczenie to wiązało się ze zna-miennie częstszym rozwojem tego powikłania. Badacze

(6)

zwrócili również uwagę na 5-krotnie częstsze przerywa-nie leczenia przez chorych leczonych LBA niż przez cho-rych otrzymujących placebo [4].

Mechanizm, w którym LBA mogą spowodować dys-funkcję seksualną, wynika prawdopodobnie z osłabienia wpływu układu współczulnego na naczynia krwionośne prącia. Dodatkowo wysoce lipofilne LBA (przechodzące przez barierę krew–mózg), takie jak powszechnie stoso-wane bisoprolol i metoprolol, niosą za sobą ryzyko wy-wołania epizodów depresyjnych związanych często z ob-niżeniem libido i ED. Należy wspomnieć, że w przypadku tej grupy leków występowanie ED może wynikać z sa-mej wiedzy o ryzyku takich niepożądanych reakcji, a nie z rzeczywistego ich występowania [5, 6].

Z cytowanych już kilkakrotnie aktualnych wytycznych PTNT wynika, że w sytuacjach klinicznych, w których istnieją wskazania do LBA, należy preferować najnow-sze, zaliczane do III generacji, leki z tej grupy. Szczególne miejsce zajmuje tutaj bardzo wysoce kardioselektywny nebiwolol, który dzięki unikalnemu działaniu naczynio-rozszerzającemu związanemu ze stymulowaniem syntezy tlenku azotu (NO, nitric oxide) przez śródbłonek naczy-niowy, ma działanie zbliżone do inhibitorów 5-fosfodie-sterazy, przez co w naturalny sposób staje się oczywistym wyborem u chorych z ED (bądź z ryzykiem ich rozwoju). Jak już wspomniano, nebiwolol należy uznać za lek wy-jątkowy. Jest to najnowszy β-adrenolityk III generacji o właściwościach wazodylatacyjnych, zarejestrowany do stosowania u pacjentów z NT, niewydolnością serca oraz ze stabilną chorobą wieńcową. Lek charakteryzuje się najwyższą selektywnością względem receptorów β₁ -ad-renergicznych, nie wykazuje również własnej aktywności sympatykomimetycznej [7].

Wysoka kardioselektywność omawianej cząsteczki prze-kłada się na znacznie mniejsze ryzyko występowania takich działań niepożądanych jak reakcja skurczowa ze strony oskrzeli i naczyń obwodowych oraz niekorzystne działanie metaboliczne. Działanie naczyniorozszerzające nebiwololu mediowane jest przez stymulację śródbłon-kowej syntazy tlenku azotu. Nebiwolol jest mieszaniną racematów D- i L-izomerów, których budowa znacznie różni się od pozostałych LBA. Podczas gdy D-izomer cechuje się silnym działaniem blokującym receptory β₁, L-izomer stymuluje syntazę NO, przez co działa naczy-niorozszerzająco [8].

Nebiwolol obniża ciśnienie tętnicze i zmniejsza napięcie naczyń obwodowych, nie pogarszając funkcji lewej ko-mory serca, a raczej utrzymując lub poprawiając ją po-przez zwiększenie pojemności minutowej i objętości wy-rzutowej [8, 9]. Nie bez znaczenia dla poprawy rokowania chorego jest obserwowana w trakcie leczenia nebiwolem redukcja centralnego ciśnienia tętniczego i poprawa po-datności ściany dużych naczyń tętniczych [10].

Działanie wazorelaksacyjne nebiwololu wynika z aktywa-cji receptorów β₃, które zlokalizowane są w śródbłonku tętniczek oporowych [11]. Aktywacja receptorów β₃jest szczególnie korzystna w sytuacjach mniejszej dostępności biologicznej związków utrzymujących naczynie tętnicze w rozkurczu (NO, czynnik hiperpolaryzujący, mniejsza aktywność śródbłonkowej syntetazy NO) w takich sytu-acjach jak wczesne stadia procesu miażdżycowego [12]. Należy zaznaczyć, że NO ma działanie ochronne, prze-ciwzapalne, antyagregacyjne, antyproliferacyjne i anty-oksydacyjne, a więc potencjalnie przeciwmiażdżycowe. Stwarza to przesłanki dla stosowania nebiwololu w cho-robie niedokrwiennej serca, a także w przypadkach dys-funkcji ciał jamistych prącia związanej z ED.

Ten ostatni korzystny aspekt działania nebiwololu był przedmiotem badań klinicznych, w których wykazano jego korzystny wpływ na funkcje seksualne w porówna-niu z LBA starszych generacji.

W badaniu znanym pod akronimem MR NOED po-równano wpływ 3-miesięcznego leczenia nebiwololem w dawce 5 mg oraz metoprololem w dawce 100 mg na występowanie nowych przypadków ED. W grupie leczo-nej nebiwololem wykazano poprawę funkcji seksualnych w porównaniu z niekorzystnym efektem powodowanym przez metoprolol [13].

Należy również wspomnieć o badaniu przeprowadzo-nym przez Doumas i wsp. [14], które dotyczyło męż-czyzn z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym leczo-nych LBA (atenololem, metoprololem lub bisoprololem). Udowodniono w nim, że w 69% przypadków zmiana do-tychczasowego LBA na nebiwolol po 3 miesiącach terapii prowadziła do poprawy funkcji seksualnych.

Rozważając korzystne działanie nebiwololu w zakresie poprawy funkcji seksualnych, na odnotowanie zasługuje

(7)

randomizowane badanie Boydak i wsp. [15], które obej-mowało mężczyzn ze świeżo rozpoznanym NT, którzy zostali przydzieleni do 3 grup otrzymujących: nebiwolol w dawce dobowej 5 mg, atenolol w dawce dobowej 50 mg oraz leczenie skojarzone atenololem w dawce 50 mg z chlortalidonem w dawce dobowej 12,5 mg. Wyniki trwającego 3 miesiące badania wykazały niekorzystny wpływ atenololu oraz leczenia skojarzonego atenololem z chlortalidonem na funkcje seksualne w porównaniu z wpływem wywieranym przez nebiwolol.

podsumoWanie

Należy jeszcze raz podkreślić, że nebiwolol jest nowo-czesnym lekiem o szeregu wyjątkowych, plejotropowych, a w konsekwencji wazoprotekcyjnych właściwości,

któ-adres do korespondenCJi dr hab. n. med. radosław Grabysa Oddział Chorób Wewnętrznych o Profilu Kardiologicznym, Centrum Zdrowia Medica S.A. 14-100 Ostróda, ul. Władysława Jagiełły 1 e-mail: rgraby@wp.pl Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.

Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. re pozycjonują go jako optymalny wybór u chorych ze wskazaniami do terapii LBA i ryzykiem rozwoju zabu-rzeń (bądź już rozwiniętymi zaburzeniami) funkcji sek-sualnych.

streszCzenie

Nebiwolol to wysoce kardioselektywny β-adrenolityk III generacji o właściwościach naczyniorozszerzających. Jego unikalne właściwości, m.in. w zakresie zwiększania produkcji tlenku azotu w śródbłonku naczyniowym, minimalizu-ją ryzyko zaburzeń seksualnych obserwowanych w trakcie terapii klasycznymi β-adrenolitykami. W niniejszej pracy przedstawiono przypadki kliniczne ilustrujące miejsce nebiwololu w terapii nadciśnienia tętniczego i chorób współ-istniejących u mężczyzn z zaburzeniami erekcji.

słowa kluczowe: nebiwolol, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia erekcji

abstraCt

Nebivolol is a highly cardioselective β-blocker of the 3rd generation with vasodilating properties. Its unique charac-teristics include, among others, increasing the production of nitric oxide in the vascular endothelium, which mini-mizes the risk of sexual dysfunction observing during therapy with classical β-blockers. This paper presents clinical cases illustrating the place of nebivolol in the treatment of arterial hypertension and comorbidities among men with erectile dysfunction.

key words: nebivolol, arterial hypertension, erectile dysfunction

piśmiennictwo:

1. Braunwald E.: Cardiovascular pharmacology: a look back and a glimpse into the future. Eur. Heart J. Cardiovasc. Pharmacother. 2015; 1: 7-9. 2. Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa

Nadciśnie-nia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2015; 1: 1–70.

3. Klocek M., Rajzer M., Kawecka-Jaszcz K.: Występowanie zaburzeń wzwodu u mężczyzn z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie Tętnicze 2003; 7: 181-189.

4. Ko D.T., Hebert P.R., Coffey C.S. et al.: Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA 2002; 288: 351-357. 5. Filipiak K.J., Puchalski B.: Wpływ leków na sprawność seksualną. Interakcje leków w praktyce terapii dysfunkcji seksualnej. W: Kardioseksuologia.

(8)

6. Silvestri A., Galetta P., Cerquetani E. et al.: Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. Eur. Heart J. 2003; 24: 198-1932.

7. Münzel T., Gori T.: Nebivolol: the somewhat-different beta-adrenergic receptor blocker. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 1491-1499.

8. Van Nueten L., De Cree J.: Nebivolol: comparison of the effects of dl-nebivolol, d-nebivolol, l-nebivolol, atenolol, and placebo on exercise-induced incre-ases in heart rate and systolic blood pressure. Cardiovasc. Drugs Ther. 1998; 12(4): 339-344.

9. Sorrentino S.A., Doerries C., Manes C. et al.: Nebivolol exerts beneficial effects on endothelial function, early endothelial progenitor cells, myocardial neovascularization, and left ventricular dysfunction early after myocardial infarction beyond conventional beta1-blockade. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57(5): 601-611.

10. Studinger P., Tabak A.G., Chen C.H. et al.: The effect of low-dose carvedilol, nebivolol, and metoprolol on central arterial pressure and its determinants: a randomized clinical trial. J. Clin. Hypertens. 2013; 15(12): 910-917.

11. Toblli J.E., DiGennaro F., Giani J.F. et al.: Nebivolol: impact on cardiac and endothelial function and clinical utility. Vasc. Health Risk Manag. 2012; 8: 151-160.

12. Birenbaum A., Tesse A., Loyer X. et al.: Involvement of beta-3-adrenoreceptor in altered beta-adrenergic response in senescent heart: role of nitric oxide synthase 1-derived nitric oxide. Anaesthesiology 2008; 109(6): 1045-1053.

13. Brixius K., Middeke M., Lichtenthal A. et al.: Nitric oxide, erectile dysfunction and beta-blocker treatment (MR NOED study): benefit of nebivolol versus metoprolol in hypertensive men. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2007; 34: 327-331.

14. Doumas M., Tsakiris A., Douma S. et al.: Beneficial effects of switching from beta-blockers to nebivolol on the erectile function in hypertensive patients. Asian J. Androl. 2006; 8: 177-182.

15. Boydak B., Nalbantgil S., Fici F. et al.: A Randomised Comparison of the Effects of Nebivolol and Atenolol with and without Chlorthalidone on the Sexu-al Function of Hypertensive Men. Clin. Drug Investig. 2005; 25: 409-416.