Peryndopryl u chorych po zawale serca
z cukrzycą – doświadczenia ośrodka
krakowskiego
Perindopril in patients after myocardial infarction with diabetes
– experience of the Cracow center
dr n. med. Piotr Kusak, prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski
Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. n. med. Piotr Podolec
WproWadzenie
Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE-I,
angiotensin-converting enzyme inhibitors) często są
wy-bierane jako leki pierwszego rzutu zarówno w terapii nad-ciśnienia tętniczego, jak i u chorych po zawale serca lub z niewydolnością serca. Jednak pomiędzy poszczególny-mi ACE-I istnieją zasadnicze różnice pod względem okre-su półtrwania, wskaźnika T/P (trough to peak ratio) czy też obecności tzw. plejotropowych (pozahipotensyjnych) efektów działania. Literatura przedmiotu poświęcona plejotropowym właściwościom leków hamujących układ renina–angiotensyna–aldosteron jest bogata [1]. Przyglą-dając się poszczególnym przedstawicielom tej grupy, nale-ży pamiętać, że peryndopryl ma najwyższą biodostępność wśród nich (ok. 65–75%) oraz wskaźnik T/P wynoszący ok. 70–100%. Przekłada się to na efektywność peryndo-prylu – w momencie najmniejszej aktywności jego efekt hipotensyjny jest większy niż innych inhibitorów ACE. Ma to szczególne znaczenie w czasie tuż przed przyję-ciem kolejnej dawki leku, czyli zazwyczaj w godzinach porannych, kiedy dochodzi do największej liczby incyden-tów sercowo-naczyniowych [2].
Poniżej prezentujemy nasze doświadczenia ze stosowa-niem peryndoprylu w praktyce klinicznej.
przypadek 1.
59-letni pacjent z wywiadem hipercholesterolemii oraz choroby niedokrwiennej serca, po zawale serca bez unie-sienia odcinka ST i koronarografii rok wcześniej (gra-niczne zmiany w tętnicach wieńcowych; tab. 1), wówczas zakwalifikowany do leczenia zachowawczego choroby niedokrwiennej serca, został przyjęty na oddział kardiolo-giczny ze szpitalnego oddziału ratunkowego z powodu na-wrotu dolegliwości stenokardialnych. W badaniach labo-ratoryjnych markery uszkodzenia miokardium były ujem-ne, w zapisie EKG obserwowano nowe zmiany (obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach II, III oraz aVF) oraz już wcześniej obecne obniżenie ST w odprowadzeniach I i aVL. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono nieopisywane wcześniej odcinkowe zaburzenia kurczli-wości: hipokinezę segmentu podstawnego i środkowego ściany dolnej i tylnej z frakcją wyrzutową lewej komory ok. 50%. W związku z powyższym u chorego rozpozna-no niestabilną dławicę piersiową i zakwalifikowarozpozna-no go do koronarografii. Badanie to pozwoliło stwierdzić progresję miażdżycy w prawej tętnicy wieńcowej (tab. 1, ryc. 1–3), jednocześnie wykonano skuteczną angioplastykę tego naczynia z implantacją dwóch stentów (ryc. 4). Przebieg dalszej hospitalizacji był niepowikłany. W badaniach do-datkowych stwierdzono podwyższone stężenie glukozy
na czczo, a w teście doustnego obciążenia glukozą po-twierdzono obecność cukrzycy typu 2, w związku z czym wdrożono leczenie metforminą. W trakcie pobytu na oddziale chory miał nieznacznie podwyższone wartości ciśnienia tętniczego (maksymalnie do 160/100 mmHg), co korespondowało z wcześniejszymi pomiarami domo-wymi. Z uwagi na to, że pacjent nie pamiętał zażywanych preparatów i dawek leków, leczenie zmodyfikowano, do-łączając peryndopryl w dawce 10 mg/24 h, a ze wzglę-du na nieosiągnięcie docelowego stężenia cholesterolu frakcji LDL zwiększono dawkę statyny (tab. 2). Pacjent nie chciał się poddać nieinwazyjnym badaniom oceniają-cym istotność zwężeń w gałęzi okalającej oraz w końco-wym odcinku prawej tętnicy wieńcowej. Po 3 miesiącach, w trakcie wizyty w poradni przyklinicznej potwierdzono prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach domowych, poprawę kontroli dyslipidemii oraz akcepto-walne wartości glikemii (chorego skierowano do poradni diabetologicznej w celu dalszego leczenia). W obserwacji rocznej pacjent pozostawał bez dolegliwości.
Tabela 1. Wyniki koronarografii u 59-letniego chorego. koronarografia
rok temu koronarografia aktualna
Pień lewej tętnicy wieńcowej
bez zmian bez zmian Gałąź
międzyko-morowa przednia zmiany przyścienne zmiany przyścienne Gałąź diagonalna 1 zmiany przyścienne zmiany przyścienne Gałąź diagonalna 2 zmiany przyścienne zmiany przyścienne Gałąź okalająca zwężenie ok. 40–
50% w początko-wym odcinku
zwężenie ok. 50– 60% w początko-wym odcinku Gałąź marginalna zmiany do 30–40% zmiany w ujściu
do 50% Prawa tętnica wieńcowa zmiany do 50% w początkowym odcinku zwężenie ok. 80– 90% w począt-kowym odcinku, ok. 60–65% w środ-kowym segmencie
rycina 1. Koronarografia 59-letniego chorego.
rycina 2. Koronarografia 59-letniego chorego.
LMCA – pień lewej tętnicy wieńcowej, Cx – gałąź okalająca, Mg – gałąź marginalna, LAD – gałąź międzykomorowa przednia.
LMCA – pień lewej tętnicy wieńcowej, Cx – gałąź okalająca, Mg – gałąź marginalna, LAD – gałąź międzykomorowa przednia.
Tabela 2. Farmakoterapia zalecona 59-letniemu pacjentowi
przy wypisie do domu.
Lek dawkowanie (na dobę)
Kwas acetylosalicylowy 1 × 75 mg Tikagrelor 2 × 90 mg Atorwastatyna 1 × 80 mg Bisoprolol 1 × 5 mg Peryndopryl 1 × 10 mg Metformina XR 1 × 1000 mg przypadek 2.
65-letnia pacjentka, otyła, z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, cukrzycą typu 2. w trakcie insuli-noterapii, chorobą niedokrwienną serca, po zawale serca bez uniesienia odcinka ST oraz po zabiegu pomostowa-nia aortalno-wieńcowego (dwa pomosty żylne: do gałęzi międzykomorowej przedniej i tylnej zstępującej) została przyjęta do szpitala w celu przeprowadzenia inwazyjnej diagnostyki z powodu nawrotu dolegliwości stenokar-dialnych. W badaniach dodatkowych (tab. 3) stwierdzo-no obniżony szacunkowy współczynnik filtracji kłębusz-kowej (eGFR, estimated glomerular filtration rate). Wy-konano koronarografię, w której uwidoczniono tylko jeden pomost żylny, dodatkowo zamknięty w odcinku początkowym, oraz istotne zwężenie gałęzi międzyko-morowej przedniej w miejscu oddania gałęzi przekątnej, pozostałe naczynia wykazywały zmiany porównywalne z opisywanymi wcześniej (tab. 4, ryc. 5–7). Wobec po-wyższego wykonano angioplastykę gałęzi międzykomo-rowej przedniej z dobrym efektem końcowym (ryc. 8). Po zabiegu obserwowano istotne narośnięcie parametrów nerkowych. Zastosowano typowe postępowanie, uzysku-jąc stopniowe zmniejszenie stężenia kreatyniny (tab. 3). Uznano, że ze względu na całokształt obrazu klinicznego chora ma wskazania do włączenia inhibitora ACE, które-go wcześniej nie stosowano z uwagi na obniżony eGFR i obawę przed zaostrzeniem niewydolności nerek. Z po-wodu przewlekłej choroby nerek początkowo zastosowa-no małą dawkę peryndoprylu, którą po kilku dniach po-dwojono, a w kontrolnych badaniach nie obserwowano istotnego zwiększenia stężenia kreatyniny (tab. 3). Chorą wypisano do domu z zaleceniem zażywania peryndopry-lu w dawce 5 mg/24 h (tab. 5) i zaplanowano kontrolę pa-rametrów nerkowych.
rycina 4. Koronarografia 59-letniego chorego – efekt
angio-plastyki RCA.
rycina 3. Koronarografia 59-letniego chorego. Strzałka
oznacza istotne zwężenie RCA.
RCA – prawa tętnica wieńcowa.
Tabela 3. Wyniki badań przy przyjęciu i w trakcie
hospitali-zacji 65-letniej pacjentki.
norma dla labo-ratorium Wynik przy przyjęciu Wynik po korona-rografii Wynik przy wypisie Kreatynina (μmol/l) 44–88 120 158 115 eGFR (ml/ min/1,73 m2) > 60 42 30 44 Mocznik (mmol/l) 2,76–8,07 6,6 7,2 6,8 Potas (mmol/l) 3,5–5,1 4,3 4,4 4,5 LDL-C (mmol/l) < 3,4 1,7 -
-Tabela. 4. Zmiany opisywane w koronarografii u 65-letniej
pacjentki.
zmiany
Pień lewej tętnicy wieńcowej do 30% Gałąź międzykomorowa
przed-nia
ok. 70% w odcinku środkowym Gałąź okalająca zmiany rozsiane
Gałąź marginalna II 50–60% w odcinku począt-kowym
Prawa tętnica wieńcowa przewlekła okluzja w odcinku początkowym
Pomost żylny do gałęzi między-komorowej przedniej
nie uwidoczniono Pomost żylny do gałęzi
zstępu-jącej tylnej zamknięty w ujściu
Tabela 5. Doustne leki zalecone 65-letniej pacjentce przy
wy-pisie.
Lek dawkowanie (na dobę)
Kwas acetylosalicylowy 1 × 75 mg Klopidogrel 1 × 75 mg Atorwastatyna 1 × 80 mg Bisoprolol 1 × 2,5 mg Peryndopryl 1 × 5 mg Metformina XR 1 × 500 mg omóWienie
Powyżej przedstawiono typowe przypadki kliniczne na oddziałach kardiologii. Przebyty zawał serca
i angiopla-rycina 5. Koronarografia 65-letniej chorej.
rycina 6. Koronarografia 65-letniej chorej.
LMCA – pień lewej tętnicy wieńcowej, Cx – gałąź okalająca, Mg – gałąź marginalna, LAD – gałąź międzykomorowa przednia.
LAD – gałąź międzykomorowa przednia. Strzałka – zwężenie LAD na bifurkacji z gałęzią diagonalną.
styka wieńcowa zwiększają prawdopodobieństwo kolej-nego incydentu wieńcowego, a współistniejąca cukrzyca komplikuje obraz kliniczny. Progresja miażdżycy jest znacznie większa w tej grupie chorych w porównaniu z pacjentami nieobciążonymi, odmienne są również objawy. Uszkodzenie nerek dodatkowo pogarsza
roko-gorszeniem funkcji nerek. Nie oznacza to konieczności odstawienia leku, należy jednak kontrolować parametry nerkowe i ewentualnie dostosować dawkowanie. Wzrost stężenia kreatyniny do ok. 30% wartości wyjściowej jest akceptowalny, a korzyści ze stosowania ACE-I przewyż-szają ryzyko pogorszenia funkcji nerek. Obniżenie war-tości ciśnienia nie stanowi jedynego celu leczenia, istotne jest także nefroprotekcyjne działanie inhibitorów ACE, a w kontekście choroby niedokrwiennej serca również zapobieganie negatywnemu remodelingowi miokar-dium. W szeregu badań wykazano, iż peryndopryl jest bezpieczny, a jego wpływ na funkcję nerek nie jest istot-ny [3]. W badaniu PROGRESS oceniano chorych z nie-wydolnością nerek leczonych peryndoprylem w części przypadków w połączeniu z indapamidem w porówna-niu z placebo pod kątem częstości występowania zda-rzeń sercowo-naczyniowych. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek występuje istotnie zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgo-nów z powodu chorób serca i naczyń. W badaniu stwier-dzono istotną redukcję ryzyka występowania poważ-nych zdarzeń sercowo-naczyniowych (o ok. 30%), w tym udarów mózgu (o ok. 35%), co potwierdza skuteczność peryndoprylu również u pacjentów z chorobą nerek [4]. Natomiast korzyści ze stosowania tego leku u chorych ze stabilną chorobą wieńcową wykazano w badaniu EURO-PA, w którym w grupie aktywnie leczonej zaobserwowa-no istotnie mniejsze (o 20%, p < 0,0001) ryzyko występo-wania złożonego punktu końcowego (zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca lub zatrzymanie ak-cji serca) [5]. W subanalizie badania EUROPA – PERSU-ADE – oceniano wpływ peryndoprylu na zgony z przy-czyn sercowo-naz przy-czyniowych, ponowne zawały serca czy zatrzymanie krążenia u chorych z chorobą wieńcową i ze współistniejącą cukrzycą. Wprawdzie z uwagi na stosun-kowo małą grupę chorych (liczba badanych wynosiła ok. 1500) nie osiągnięto istotności statystycznej, jed-nak zaobserwowano wyraźny trend w redukcji punktu końcowego o 19%. Wynik ten jest porównywalny z wy-nikiem całego badania EUROPA, w którym osiągnięto istotność statystyczną [6]. Peryndopryl, oprócz obniża-nia ciśnieobniża-nia tętniczego, zmniejsza przerost lewej komo-ry serca (dane z badania REASON), korzystnie wpływa na remodeling (REASON, PREMIER, COMPLIOR), zmniejsza mikroalbuminurię (ADVANCE) i jako jedyny lek z tej grupy ma udowodnioną skuteczność w prewen-cji wtórnej udaru mózgu w połączeniu z indapamidem (badanie PROGRESS) [7–9].
rycina 8. Koronarografia 65-letniej chorej – efekt
angiopla-styki LAD.
rycina 7. Koronarografia 65-letniej chorej. Strzałka wskazuje
miejsce okluzji.
RCA – prawa tętnica wieńcowa.
LAD – gałąź międzykomorowa przednia.
wanie, a ponadto utrudnia przygotowanie chorego do diagnostyki inwazyjnej. Choroba niedokrwienna serca w połączeniu z cukrzycą, a zwłaszcza ze współistniejącą chorobą nerek, stanowi wskazanie do stosowania leków z grupy inhibitorów ACE. Należy pamiętać, że rozpoczę-cie stosowania leków z tej grupy może się wiązać
z po-adres do korespondencji
prof. dr hab. n. med. piotr jankowski
Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum 31-501 Kraków, ul. Kopernika 17 tel.: (12) 424-73-00; faks: (12) 424-73-20
e-mail: piotrjankowski@interia.pl Wkład autorów/Authors’ contributions:
Kusak P.: przygotowanie artykułu; Jankowski P.: sprawdzenie i weryfikacja treści artykułu. Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.
Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
sTreszczenie
Chorzy po przebytym zawale mięśnia sercowego są bardziej zagrożeni ponownym epizodem wieńcowym, a współ-istniejąca cukrzyca może komplikować obraz kliniczny oraz utrudniać leczenie zarówno farmakologiczne, jak i in-wazyjne. Poniżej przedstawiamy przypadki dwóch pacjentów hospitalizowanych na oddziale kardiologii Instytutu Kardiologii w Krakowie, u których nie stosowano wcześniej inhibitorów konwertazy angiotensyny m.in. z uwagi na niewydolność nerek i obawy o jej pogorszenie. Jako że leki z tej grupy mają udowodnioną skuteczność u chorych po zawale serca, a zwłaszcza ze współistniejącą cukrzycą, zawsze należy rozważyć możliwość włączenia preparatu z tej grupy.
słowa kluczowe: peryndopryl, zawał serca, cukrzyca, działanie plejotropowe absTracT
Patients after myocardial infarction are more vulnerable to have another coronary incident and clinical status of the patients and their treatment may be complicated by concomitant diabetes. We present below two cases of the pa-tients hospitalized in department of cardiology in Cracow, in whom angiotensin converting enzyme inhibitors have not been used before e.g. due to renal insufficiency and concern about exacerbation of renal failure. This group of drugs has proven efficiency in patients after myocardial infarction and concomitant diabetes so it is necessary to con-sider including angiotensin converting enzyme inhibitor in patient’s pharmacotherapy.
key words: perindopril, myocardial infarction, diabetes, pleiotropic effect
piśmiennictwo:
1. Jankowski P., Safar M.E., Benetos A.: Pleiotropic effects of drugs inhibiting the renin-angiotensin-aldosterone system. Curr. Pharm. Des. 2009; 15(5): 571-584.
2. Indeks leków Medycyny Praktycznej 2007. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2007: 528.
3. Kumar M., Mohan L., Dikshit H.: Study of Changes in Renal Function by Perindopril and Telmisartan during Treatment of Systemic Hypertension. J. Clin. Diagn. Res. 2014; 8(4): HC07-HC09.
4. Perkovic V., Ninomiya T., Arima H. et al.: Chronic Kidney Disease, Cardiovascular Events, and the Effects of Perindopril-Based Blood Pressure Lowering: Data from the PROGRESS Study. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 10: 2766-2772.
5. Fox K.M.; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators: Efficacy of perindopril in re-duction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362: 782-788.
6. Daly C., Fox K.M., Remme W.J. et al.: The effect of perindopril on cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the EUROPA study: results from the PERSUADE substudy. Eur. Heart. J. 2005; 26: 1369-1378.
7. de Luca N., Mallion J.M., O’Rourke M.F. et al.: Regression of left ventricular mass in hypertensive patients treated with perindopril/indapamide as a first- -line combination: the REASON echocardiography study. Am. J. Hypertens. 2004; 17(8): 660-667.
8. Asmar R., Topouchian J., Pannier B. et al.: Pulse wave velocity as endpoint in large-scale intervention trial. The Complior study. Scientific, Quality Con-trol, Coordination and Investigation Committees of the Complior Study. J. Hypertens. 2001; 19(4): 813-818.
9. Mancia G., Grassi G.: Protection of patients with diabetes, with or without hypertension: implications of ADVANCE for clinical practice. J. Hypertens. Suppl. 2009; 27(1): S19-23.
