11
Vol. 14/Nr 1-2(51-52)/2020: 11-14
ElEktrokardiografia w praktycE
11Pracę otrzymano: 21.05.2020 Zaakceptowano do druku: 10.06.2020 “Copyright by Medical Education”
Zatorowość płucna (ZP) w ostrej fazie to stan zagroże-nia życia. Z tego powodu bardzo ważne jest możliwie jak najszybsze ustalenie prawidłowego rozpoznania. Objawy ostrej ZP są niespecyficzne, zatem podejrzenie choroby powinno być wysunięte na podstawie analizy podstawo-wych badań, m.in. EKG [1].
W celu lepszego zrozumienia pochodzenia zmian w za-pisie EKG warto przeanalizować patofizjologię tej cho-roby w zakresie układu krążenia. W związku z tym, że istotą choroby jest nagłe ograniczenie przepływu krwi z prawej komory do tętnic płucnych, dochodzi do nagłe-go wzrostu oporu w naczyniach płucnych. Dodatkowo hipoksja, wywołana zaburzeniem stosunku wentylacji do perfuzji, nasila to zjawisko poprzez skurcz tętnic płu-cnych. Istotnie wzrasta obciążenie następcze prawej ko-mory, do którego jej mięsień nie jest przystosowany, co z kolei prowadzi do powstania rozstrzeni i niedokrwie-nia jam prawego serca.
W artykule prezentujemy dwa zapisy EKG (ryc. 1, 2) u pacjentów z zatorowością płucną potwierdzoną w to-mografii komputerowej naczyń klatki piersiowej.
Najczęstszym, ale nie stałym objawem obecnym w EKG jest tachykardia zatokowa. Ma ona charakter kompensa-cyjny i wynika ze zwiększonego napięcia układu współ-czulnego w odpowiedzi na hipoksję. Przeciążenie pra-wego przedsionka stwarza ryzyko wywołania arytmii nadkomorowych, zatem rytmem wiodącym mogą być też migotanie lub trzepotanie przedsionków. Kolejnym objawem zwiększonego obciążenia prawego serca jest odchylenie osi serca w prawo, ale nierzadko występuje również lewogram. Przeciążenie prawego serca niekiedy można zauważyć w zmienionej morfologii załamka P – pod postacią P pulmonale [1, 2].
Rozstrzeń prawej komory może powodować całkowi-te lub częściowe zablokowanie przewodzenia impulsów
kiedy Ekg nasuwa podejrzenie
zatorowości płucnej?
Zmiany w spoczynkowym zapisie Ekg
u chorych z ostrą zatorowością płucną
When does ECG suggests a suspicion of a pulmonary embolism?
ECG changes in pulmonary embolism
lek. Monika Bargieł, dr n. med. Magdalena Rostek-Bogacka,
prof. dr hab. n. med. Marek Kuch
Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Kuch
12
Vol. 14/Nr 1-2(51-52)/2020: 11-14 M. Bargieł, M. Rostek-Bogacka, M. Kuch
Kiedy EKG nasuwa podejrzenie zatorowości płucnej? Zmiany w spoczynkowym zapisie EKG u chorych z ostrą zatorowością płucną
w prawej odnodze pęczka Hisa. Blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB, right bundle branch block) występu-je nawet u 25% pacwystępu-jentów z zatorowością płucną i wiąże się z poważnym rokowaniem. Nierzadko obserwowanym objawem jest poszerzony, łopatowaty załamek S w od-prowadzeniach V4–V6, I oraz aVL bez poszerzenia zespo-łu QRS powyżej 120 ms (tzw. obraz pseudo-RBBB) oraz szeroki załamek S w odprowadzeniach kończynowych – objaw S1–S2–S3. Kolejną z widocznych nieprawidłowo-ści może być przesunięcie strefy przejnieprawidłowo-ściowej załamka R w odprowadzeniach przedsercowych do V4, V5 lub V6, co
opisujemy jako dekstrogyrię [2].
Charakterystycznym, choć dość rzadkim objawem jest ze-spół S1Q3T3 (objaw McGinna-White’a) – załamek S w od-prowadzeniu I, Q w III oraz odwrócony T w III. Obecność powyższych zmian wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Bardzo specyficzny jest również objaw Kuchera – wyrażony jako morfologia qR, QR lub Qr w odprowadze-niu V1. Charakteryzuje się on 100-procentową swoistością i 20-procentową czułością, jest rzadki i występuje częściej u pacjentów z dużym przeciążeniem prawej komory. Najczęściej obserwowanymi nieprawidłowościami w za-pisie EKG są zmiany okresu repolaryzacji, będące wyni-kiem niedokrwienia mięśnia sercowego, widoczne jako Rycina 1. Zapis EKg pacjenta z zatorowością płucną przed leczeniem.
13
Vol. 14/Nr 1-2(51-52)/2020: 11-14
M. Bargieł, M. Rostek-Bogacka, M. Kuch Kiedy EKG nasuwa podejrzenie zatorowości płucnej? Zmiany w spoczynkowym zapisie EKG u chorych z ostrą zatorowością płucną
odwrócenie załamków T w odprowadzeniach znad ścia-ny przedniej oraz dolnej. Zmiaścia-ny załamka T występują częściej u chorych z podwyższonym stężeniem marke-rów uszkodzenia kardiomiocytów we krwi i są nieko-rzystnym czynnikiem prognostycznym. Niedokrwienie mięśnia sercowego w przebiegu zatorowości płucnej może też być widoczne w postaci uniesień lub obniżeń odcinka ST. Uniesienie odcinka ST izolowane w odpro-wadzeniach III, aVR i V1 lub występujące w nich jedno-cześnie wiąże się z gorszym rokowaniem oraz ze zwięk-szonym ryzykiem rozwoju wstrząsu kardiogennego. Opisane powyżej nieprawidłowości elektrokardiograficz-ne rzadko występują równolegle. Niektóre z nich trwają jedynie kilka minut, wycofują się pod wpływem leczenia lub samoistnie.
W zapisie EKG pierwszego pacjenta (ryc. 1) rytm wiodą-cy stanowią tachykardia zatokowa (108/min), zespół QRS poszerzony (128 ms), całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa. Rycina 2 to zapis EKG wykonany po leczeniu trom-bolitycznym. Utrzymują się ujemne załamki T w odpro-wadzeniach V1–V6 i I oraz uniesienia odcinka ST w V1–V3.
Na rycinie 2 prezentujemy zapis EKG pierwszego pacjen-ta po leczeniu trombolitycznym. Uwagę zwraca całkowi-te ustąpienie bloku prawej odnogi pęczka Hisa.
W zapisie EKG drugiego pacjenta (ryc. 3): tachykardia zatokowa 127/min, oś elektryczna odchylona w prawo,
Tabela 1. Zmiany elektrokardiograficzne w ZP w zależności od wpływu na rokowanie.
Bez wpływu na rokowanie Zwiększone ryzyko wstrząsu i zgonu
Migotanie/trzepotanie przed-sionków
Tachykardia zatokowa Prawogram Świeżo rozpoznane migotanie
lub trzepotanie przedsionków
P pulmonale Nowy RBBB (całkowity lub
częściowy)
Dekstrogyria Zespół QR w odprowadzeniu V1 Objaw S1Q3T3
Ujemne załamki T w odprowa-dzeniach V1–V4
Uniesienia lub obniżenia odcin-ka ST w V1–V4
objaw S1Q3T3, nieprawidłowa progresja załamków R – przesunięcie strefy przejściowej do V5 (dekstrogyria), ok. 1 mm uniesienia odcinków ST w odprowadzeniach V2–V3.
Zapis EKG nie tylko stanowi pomocne narzędzie do wy-krywania dysfunkcji prawej komory w przebiegu zatoro-wości płucnej, ale również może służyć do wstępnej stra-tyfikacji ryzyka powikłanego przebiegu choroby [3, 4]. W tabeli 1 umieszczone zostały wszystkie zmiany w za-pisie EKG, które mogą wskazywać na ZP, oraz te zwią-zane ze zwiększonym ryzykiem wstrząsu kardiogennego i z wyższym odsetkiem ryzyka zgonu.
14
Vol. 14/Nr 1-2(51-52)/2020: 11-14 Piśmiennictwo
1. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości płucnej w 2014 roku, Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości płucnej.
2. Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych. Dokument opracowany przez Grupę Roboczą powołaną przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, pod patronatem Polskiego Towarzystwa Kardiologicz-nego.
3. Bryniarski L. Badanie EKG w ocenie rokowania chorych z zatorowością płucną. Kardiol Pol. 2009; 67: 7.
4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chro-nic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123(16): 1788-830.
STReSZcZenie
Zatorowość płucna (ZP) jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia o bardzo niespecyficznych objawach. W arty-kule opisujemy zmiany w zapisie EKg mogące sugerować podejrzenie ZP, a także te wiążące się z gorszym rokowa-niem oraz prezentujemy zapisy EKg dwóch pacjentów z ZP potwierdzoną w angio-TK.
Słowa kluczowe: zatorowość płucna, EKg, rozpoznawanie, choroby sercowo-naczyniowe
ABSTRAcT
Pulmonary embolism (PE) is a life-threating condition of very nonspecific symptoms. In this article we describe ECg changes which may suggest PE suspicion, ECg changes related to worse prognosis and we present the ECgs of two patients with confirmed in CT pulmonary angiography PE.
Key words: pulmonary embolism, ECg, diagnosis, cardiovascular diseases
AdReS do KoReSPondencji lek. Monika Bargieł
Zespół Oddziałów Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie 03-242 Warszawa, ul. Ludwika Kondratowicza 8 e-mail: mmb.bargiel@gmail.com Wkład autorów/Authors’ contributions: M. Bargieł: 40%; M. Rostek-Bogacka: 30%; M. Kuch: 30%. Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support:
Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
M. Bargieł, M. Rostek-Bogacka, M. Kuch
