PODCHLORYNY W LECZENIU OWRZODZEŃ. FAKTY I MITY
HYPOCHLORITES IN THE TREATMENT OF ULCERS. FACTS AND MYTHS
STRESZCZENIE: Związki ponadtlenkowe są zbliżone składem do produkowanych przez tkan-ki związków tlenkowych. Ze względu na niską cytotoksyczność, wysotkan-ki stopień biozgodności i szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego stanowią dobrą alternatywę dla innych prepara-tów antyseptycznych – zarówno w leczeniu owrzodzeń, jak i w zapobieganiu zakażeniu miej-sca operowanego (ZMO).
SŁOWA KLUCZOWE: kwas podchlorawy, podchloryny, preparaty ponadtlenkowe
ABSTRACT: Compounds with superoxide composition are similar to the oxide compounds produced by tissues. Low cytotoxicity, high biocompatibility and a wide range of antimicrobial activity make them good alternatives to other antiseptic products for the treatment of ulcers and prevention of SSI (surgical site infection).
KEY WORDS: hypochlorites, hypochlorous acid, superoxide preparations
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Pielęgniarska w Elblągu,
ul. Bema 80/3–4, 82-300 Elbląg, e-mail: elzbieta.szkiler@onet.pl
Wpłynęło: 16.08.2017 Zaakceptowano: 12.09.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017052
WSTĘP
Tlen to gaz niezbędny do życia. Podawany w komorze hiperbarycznej charakteryzuje się silnym działaniem anty-bakteryjnym. Stosowany w tzw. bucie ozonowym poprawia ukrwienie i łagodzi ból naczyniowy. Tlen występuje jako cząsteczka dwuatomowa (O2), trójatomowa (O3) oraz
w po-staci reaktywnych form tlenu (ang. reactive oxygen species – ROS): tlen singletowy (1O
2), ozon (O3), wolne rodniki, np.
rodnik hydroksylowy (tOH) i nadtlenki [1].
Makrofagi produkują ROS, a neutrofile – kwas podchlo-rawy (HOCl). Obydwa związki stanowią naturalną obronę układu immunologicznego człowieka przed inwazją drob-noustrojów. Są cytotoksyczne w odniesieniu do tkanek, w związku z czym dla własnej ochrony produkują one glu-tation (chroniący je przed wolnymi rodnikami) i taurynę (aminokwas broniący przed toksycznym działaniem HOCl), które znoszą cytotoksyczność tych związków [2]. Stan zapal-ny tkanek – objawiający się obrzękiem, zaczerwienieniem, bólem i miejscowo zwiększoną temperaturą – jest początko-wo popoczątko-wodowany przez nadmierne wydzielanie w tkankach wolnych rodników i kwasu podchlorawego, a później przez
drobnoustroje. Zakażenia tkanek występują w większości owrzodzeń przewlekłych i ran niegojących się. Infekcje te są wywoływane najczęściej przez następujące patogeny: Esche-richia coli, Staphylococcus aureus MRSA (ang. methicillin--resistant S. aureus), Candida albicans, Bacillus subtilis, Ente-rococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa. Najważniejszym aspektem miejscowego leczenia owrzodzeń jest oczyszcza-nie z nadmiernego wysięku, tkanek nekrotycznych i biofil-mu oraz odkażanie tkanek zainfekowanych. Jednym ze spo-sobów łączącym te dwa działania jest oczyszczanie z zasto-sowaniem preparatów antyseptycznych [3]. W takim przy-padku – oprócz oczyszczenia mechanicznego – uzyskuje się także efekt przeciwbakteryjny.
Chlor po raz pierwszy do dezynfekcji zastosowano po koniec XIX wieku, a w okresie I wojny światowej do płu-kania ran wojennych szeroko wykorzystywano roztwór Da-kina (0,5% roztwór podchlorynu sodu – NaOCl). Używany w medycynie przez 100 lat antyseptyk był jednak niestabilny i ostatecznie zaniechano jego stosowania [4]. W 1991 roku rozpoczęto badania nad rozcieńczonym (0,025%) NaOCl [5]. Dostępne obecnie preparaty zawierające związki chloru, przeznaczone do pielęgnacji owrzodzeń przewlekłych i ran
niegojących się oraz ran chirurgicznych, powstają w proce-sie elektrolizy. Są to roztwory ponadtlenkowe wolnych rod-ników, zawierające śladowe ilości związków chloru o obo-jętnym pH, zwane potocznie podchlorynami [6]. W licz-nych badaniach naukowych prowadzolicz-nych na całym świe-cie potwierdzono, że te substancje odkażające cechują się niską cytotoksycznością i są bezpieczne dla tkanek, a w stę-żeniu <0,006% mogą być bezpiecznie stosowane do płuka-nia otrzewnej i tkanek głębokich oraz przetok w leczeniu owrzodzeń [4, 7].
W Polsce preparaty antyseptyczne dzieli się na lawasep-tyki i antyseplawasep-tyki. Ważniejszy jest jednak podział ogólno-światowy: na środki antyseptyczne powierzchniowo czyn-ne i ponadtlenkowe. W antyseptykach są obecczyn-ne cztery sub-stancje czynne:
t w preparatach powierzchniowo czynnych – polihek-sametylen biguanidu, dwuchlorowodorek oktenidy-ny, jodyna powidonowa;
t w preparatach ponadtlenkowych – niskoprocentowa mieszanina HOCl i NAOCl, pozostawiona w tkan-kach cechuje się bezpieczeństwem.
Należy jednak pamiętać, że wszystkie preparaty antysep-tyczne są związkami chemicznymi, w związku z czym wybór środka przeciwbakteryjnego zawsze powinien być przemy-ślany i dostosowany do stanu owrzodzenia przewlekłego lub rany niegojącej się [3].
Roztwory ponadtlenkowe zawierające oksydanty (ang. super-oxidized water – SOW; super-oxidized solution – SOS) to preparaty o niskim stężeniu kwasu podchlorawe-go i chlorku sodu.
Obecnie na rynku dostępne są następujące preparaty po-nadtlenkowe:
t Microdacyn® (dawniej Dermacyn®, w Stanach Zjednoczonych Microcyn®) – najlepiej przebada-ny roztwór ponadtlenkowy. Powstał w Stanach
Zjednoczonych, został stworzony w firmie Oculus w technologii Microcyn® [5, 8, 9];
t Granudacyn® – powstał w firmie Veriforte i pod tą nazwą występuje w rodzimej Austrii [10];
t Aqvitox® D – słowacki wyrób firmy Aqua System. Wszystkie dostępne preparaty występują pod postacią płynu do płukania i pielęgnacji owrzodzeń/ran oraz żelu an-tybakteryjnego (Tabela 1 i 2).
Roztwory ponadtlenkowe budzą wiele emocji – mają tyle samo wrogów, co zwolenników. Od wielu lat prowadzone są badania nad podchlorynami, a część wykonywana jest wy-łącznie dla podchlorynu sodu. W badaniach in vitro udo-wodniono wysoką skuteczność antybakteryjną NaOCl wo-bec bakterii, wirusów, grzybów, Mycobacterium tuberculosis, krętków i zarodników [11]. W warunkach in vitro w czasie 15 sekund (przez namaczanie) zredukowano 99,999% drob-noustrojów: MRSA, VRE (ang. vancomycin-resistant Ente-rococcus faecalis), Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Bacteroides fragilis, Candida albicans, Enterobacter aeroge-nes, Enterococcus faecium, Haemophilus influenzae, Klebsiel-la oxytoca, Micrococcus luteus, Proteus mirabilis, Pseudomo-nas aeruginosa, Serratia marcescens, Staphylococcus epider-midis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus pyogenes, Kleb-siella pneumoniae i Micrococcus luteus [5].
W innym badaniu testowym, przeprowadzonym na gru-pie 40 drobnoustrojów, badane szczepy w temperaturze po-kojowej poddano działaniu preparatów ponadtlenkowych. Większość z nich została zabita w ciągu 2 minut po ekspo-zycji. Jedynie S. pyogenes wymagał 10-minutowej ekspozy-cji HOCl. Kwas podchlorawy całkowicie zniszczył w ciągu jednej minuty następujące drobnoustroje: E. coli, P. aerugi-nosa i S. aureus , a NaOCl – w czasie 5–15 minut. Natomiast nadtlenek wodoru (H2O2) zniszczył tylko P. aeruginosa
– w czasie 10 minut [12]. W badaniu potwierdzono również
Aqvitox® D Aspironix 99,8% woda + 0,03% kwas podchlorawy + 0,03%
podchloryn sodu + 0,0001% dwutlenek chloru + 0,1% chlorek sodu
7,5–8,1
Granudacyn® Hexanova 99,74% woda + 0,25% chlorek sodu + 0,005%
pod-chloryn sodu + 0,005% kwas podchlorawy
7,2
Microdacyn® Kikgel Woda oczyszczona + 0,004% podchloryn sodu
+ 0,004% kwas podchlorawy
6,8–7,8
kowych.
Tabela 2. Skład żelowych preparatów ponad-tlenkowych.
Preparat Firma Skład
Aqvitox® D gel Aspironix 8PEB LXBTQPEDIMPSBXZ QPEDIMPSZOTPEV EXVUMFOFLDIMPSV DIMPSFLTPEV LS[F-mian litowo-magnezowo-sodowy: 5%
Granudacyn® gel
Hexanova Woda + 0,25% chlorek sodu + 0,005% podchloryn sodu + 0,005% kwas podchlorawy + żel koloidowy
Mikrodacyn® gel Kikgel Woda oczyszczona + 0,006% podchloryn sodu + 0,006% kwas podchlorawy
skuteczność HOCl w ograniczeniu liczebności ludzkiego wirusa nabytego braku odporności (HIV-1) na twardych szklanych powierzchniach oraz zarodników Bacillus anth-racis [12, 13].
Trzy dostępne w Polsce preparaty ponadtlenkowe są bar-dzo zbliżone składem – zarówno wobec siebie, jak i wobec kwasu podchlorawego produkowanego przez komórki. Za-wierają one m.in.: wodę, podchloryn sodu i HOCl [14].
Preparaty antyseptyczne – takie jak roztwór Dakina, nad-tlenek wodoru, kwas octowy i jodopowidon – stosowane w typowych stężeniach są cytotoksyczne i utrudniają goje-nie owrzodzeń. W warunkach in vivo i in vitro udowodnio-no, że niskie stężenia mieszaniny NaOCl i HOCl w stosunku 50:50 przy pH około 7,5 są bezpieczne dla tkanek gospoda-rza i cechują się szybko działającą wysoką aktywnością prze-ciwdrobnoustrojową [14]. Są ponadto skuteczne w kontroli zakażeń, redukują przykry zapach i rumień w przypadku ze-społu stopy cukrzycowej (ZSC) [11].
W odniesieniu do preparatów antyseptycznych prowa-dzone są badania w zakresie ich biokompatybilności, współ-czynnika podrażnienia i progu podrażnienia.
SKALE OCENY ANTYSEPTYKÓW
W celu oceny antyseptyków stosuje się następujące skale: t BI – indeks biokompatybilności i cytotoksyczności,
oceniany w skali <1>; wynik <1 – antyseptyk cyto-toksyczny, brak działania przeciwdrobnoustrojowe-go; >1 – antyseptyk z niską cytotoksycznością, wyso-ka skuteczność przeciwdrobnoustrojowa [15];
t IS (ang. irritation score) – współczynnik podrażnienia, oznacza ilość czasu zamkniętą w przedziale 300 s (5 mi-nut), niezbędną do zajścia reakcji. Badanie wykonywa-ne jest z wykorzystaniem testu HET-CAM (ang. He-n’s Egg Test Chorioallantoic Membrane), a oceniane w skali 0–21 [16];
t IT (ang irritation threshold) – próg podrażnienia, mak-symalnie zaznaczona reakcja (krwawienie lub liza lub krzepnięcie) po 5 minutach. Test określany jest w skali 0–3 i obejmuje współczynnik podrażnienia. Wynik <2 traktowany jest jako niedrażniący lub słabo drażniący:
– 0 – brak reakcji (0,0–0,9), – 1 – niewielka reakcja (1,0–4,9), – 2 – umiarkowana reakcja (5,0–8,9), – 3 – ciężka reakcja (9–21) [16].
Spośród stosowanych antyseptyków poliheksanidyny (PHMB), oktenidyny, jodyny powidonowej (PVP-I) i podchlo-rynów, to poliheksametylen biguanidu i preparaty ponadtlen-kowe cechują się niskim progiem podrażnienia. Z dwóch wy-mienionych substancji, to PHMB jest preparatem powierzch-niowo czynnym, więc niemożliwe jest jej zastosowanie w zabie-gach śródoperacyjnych i do płukania przetok. Ponadto okteni-dyna, PHMB, PVP-I i nadtlenek wodoru oraz jony srebra po-wodują krzyżową oporność na antybiotyki. Z tego powodu WHO (ang. World Health Organization) nie zaleca roztworów antybiotyków do stosowania miejscowego i płukania ran [3]. Podchloryny mają zdolność redukowania wolnych rodników i HOCl produkowanych w tkankach, zapobiegając tym samym powstawaniu stanu zapalnego [10]. Charakteryzują się także zdolnością rozluźniania struktur biofilmu [17, 18].
Nazwa preparatu Indeks biozgodności Współczynnik podrażnienia Próg podrażnienia
0,1% PHMB + 0,1% undecylenoamidopropylobetain
1,51–1,36** 1,6* <2
0,04% PHMB 1,32 <2
0,1% dwuchlorowodorek oktenidyny + 2% fenoksyetanol Nie badano 14,8*
3
0,05% dwuchlorowodorek oktenidyny + 2% fenoksyetanol 1,73–2,11** 11,8***
Granudacyn® Nie badano 1,022**** <2
Mikrodacyn® (Dermacyn®) Nie badano 1,022*** <2
Kwas podchlorawy >50***** Nie badano Nie badano
Podchloryn sodu >10***** Nie badano Nie badano
10% PVP-I
0,70–0,90** 5,3* 2
1% PVP-I 1,3* <2
Dwuglukonian chlorheksydyny 0,83–0,98** Nie badano Nie badano
Nazwa produktu Oryginalne opakowanie Po otwarciu opakowania
Aqvitox D® 12 miesięcy 12 miesięcy
Granudacyn® 18 miesięcy 90 dni
Mikrodacyn® 24 miesiące 60 dni
Tabela 4. Okres przydatności wybranych prepa-ratów.
W skali ogólnoświatowej preparaty ponadtlenkowe są stosowane zarówno do pielęgnacji oraz leczenia owrzodzeń, jak i do śródoperacyjnego płukania pola operacyjnego. Licz-ne doniesienia światowe dotyczące roztworów ponadtlenko-wych wskazują na brak powikłań po ich zastosowaniu. Pre-paraty te są badane i opisywane w literaturze światowej (Sta-ny Zjednoczone, Wielka Brytania, Włochy, Japonia, Niem-cy, Hiszpania, Meksyk). Wykorzystywane były w następują-cych zaleceniach: płukanie zatok bocznych nosa, podstawy czaszki i jamy otrzewnowej, leczenie zespołu stopy cukrzy-cowej, płukanie klatki piersiowej w operacjach na otwartym sercu, leczenie owrzodzeń naczyniowych oraz oparzeń [12, 19–26]. Doniesienia światowe znajdują potwierdzenie w ba-daniach polskich lekarzy [26]. W licznych baw ba-daniach udo-wodniono skuteczność roztworów ponadtlenkowych w le-czeniu oparzeń u dzieci (stosowanie ich było bezbolesne, dodatkowo ograniczało powstawanie blizn), zapalenia ko-ści i szpiku oraz w ochronie przeszczepów [3, 23, 27]. Oma-wiane substancje cechują się bezpieczeństwem w przypad-ku stosowania ich w okolicach oczu, uszu, nosa i narządów płciowych [5, 12]. Podchloryny w dostępnych stężeniach nie wywołują reakcji skórnych [27]. Cechują się zdolnością niszczenia biofilmu w ciągu 10 minut po czasie ekspozycji [4]. Hamują wydzielanie histaminy i pozytywnie wpływa-ją na wyniki leczenia pęcherzycy oraz łuszczycy. Opisano też zastosowanie preparatów ponadtlenkowych do irygacji w NPWT (ang. negative-pressure wound therapy) i oczysz-czaniu w hydrochirurgii (Tabela 3) [23, 24, 27].
STABILNOŚĆ PODCHLORYNÓW
Producenci zapewniają stabilność produktów w orygi-nalnych opakowaniach, a także po ich otwarciu (Tabela 4).
WSKAZANIA
Roztwory ponadtlenkowe – zależnie od stężenia – są sto-sowane w różnych wskazaniach. Podchloryny w niskich stę-żeniach są preparatami cechującymi się niską cytotoksycz-nością. HOCl i NaOCl, składowe preparatów, posiadają wy-soki indeks biozgodności. Mają odczyn obojętny lub lekko zasadowy, mogą być wykorzystywane w terapii podciśnie-niowej oraz w hydrochirurgii. Nie są znane powikłania po zastosowaniu roztworów ponadtlenkowych. Wszystkie pod-chloryny mogą być używane w pielęgnacji ran niegojących się i owrzodzeń przewlekłych o różnej etiologii – w tym no-wotworowej i popromiennej – bez konieczności wypłukiwa-nia z kieszeni i przetok, również w przypadku odsłonięcia kości, stawów i ścięgien. Wpływają na szybką redukcję nie-przyjemnego zapachu.
Aqvitox® D jest stosowany do płukania błon śluzowych jamy ustnej i gardła, do dezynfekcji skóry, pielęgnacji zaka-żonych i zagrozaka-żonych zakażeniem niegojących się ran po-operacyjnych, pourazowych i owrzodzeń przewlekłych oraz do płukania narządów rodnych wewnętrznych i ze-wnętrznych.
Granudacyn® przeznaczony jest do płukania ran niegoją-cych się, owrzodzeń przewlekłych oraz oparzeń 1 i 2 stopnia, błony śluzowej jamy ustnej, nosa, gardła, uszu, pola opera-cyjnego i jamy otrzewnej, a także ran i owrzodzeń z odsło-nięciem chrząstek, ścięgien, więzadeł lub kości.
Microdacyn® stosuje się do płukania ran niegojących się, owrzodzeń przewlekłych, do przepłukiwania jamy ust-nej, gardła, ucha zewnętrznego, spojówki oka, ran i owrzo-dzeń z odsłonięciem więzadeł i ścięgien, a także do płuka-nia pochwy.
ŚRODKI OSTROŻNOŚCI
Preparaty ponadtlenkowe należy ostrożnie łączyć ze związkami srebra, chociaż połączenie to jest dopuszczalne.
PODSUMOWANIE
Związki ponadtlenkowe, wyprodukowane w nowocze-snych technologiach o niskich stężeniach związków chlo-ru, są preparatami bezpiecznymi dla tkanki ludzkiej. Bada-nia dowodzą wysokiej tolerancji tkankowej oraz niskiej cy-totoksyczności podchlorynów, a szeroki zakres działania antybakteryjnego umożliwia rezygnację z antybiotykotera-pii w zakażeniach miejscowych. Stosowanie produktów po-nadtlenkowych wpływa na zapobieganie zakażeniom miej-sca operowanego i zmniejszenie liczby pooperacyjnych ran niegojących się. Podchloryny stanowią alternatywę w licz-nych dziedzinach medycyny, takich jak: okulistyka, laryn-gologia, ginekologia, chirurgia i neurologia oraz kardiolo-gia, w przypadku których niska cytotoksyczność i brak efek-tu drażniącego mają bardzo duże znaczenie.
Niemniej jednak należy pamiętać, że podchloryny są związkami chemicznymi, w związku z czym mogą powodo-wać reakcje uboczne – mimo że powikłania po stosowaniu tych antyseptyków nie są znane.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Atkins P, Jones L. Chemia Ogólna Cząsteczki, Materia, Reakcje (red. wyd. pol-skiego: Kuryłowicz J). 1st edn. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2004. 2. Souza CE, Maitra D, Saed GM et al. Hypochlorous acid-induced heme degra-dation from lactoperoxidase as a novel mechanism of free iron release and tis-sue injury in inflammatory diseases. PLoS One 2011;6(11):e27641.
2017. Diasence (online); http://www.diasence.dk/upload_dir/shop/Wound-antiseptics-Consensus-paper-2017.pdf
4. Armstrong DG, Bohn G, Glat P et al. Expert recommendations for the use of hy-pochlorous solution: science and clinical application. Ostomy Wound Manage 2015;61(5):S2–S19.
5. Couch KS, Miller C, Cnossen LA, Richey KJ, Guinn SJ. Non-cytotoxic wound bed preparation: vashe hypochlorous acid wound cleansing solution. Wound So-urce (online); http://www.woundsoSo-urce.com/sites/default/files/whitepapers/ non-cytotoxic_wound_bed_preparation_white_paper.pdf
6. Landa-Solis C, Gonzáles-Espinosa D, Guzmán-Soriano B et al. Microcyn: a no-vel super-oxidized water with neutral pH and disinfectant activity. J Hosp In-fect 2005;61(4):291–299.
7. Gutiérrez AA. The science behind stable, super-oxidized water. Exploring the various applications of super-oxidized solutions. Wounds 2006;Suppl.:7–10. 8. Performance, safety and compatibility Microcyn™ technology. Oculus
Inno-vative Sciences (online); http://www.biologiq.nl/UserFiles/Dermacyn%20Per- formance,%20Safety%20and%20Compatibility%20Microcyn%20Technolo-gy(1).pdf
9. Kramer A. Grundsätze der Wundantiseptik und Stellenwert von Hypochlorit zur Wundantiseptik. Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Universität-smedizin Greifswald.
10. Test report A 15206-1. Veriforte DM (100PPM) in the HET-CAM test. Hygiene Nord GmbH, Germany, 2015.
11. Martínez-De Jesús FR, Ramos-De la Medina A, Remes-Troche JM et al. Efficacy and safety of neutral pH superoxidised solution in severe diabetic foot infec-tions. Int Wound J 2007;4(4):353–362.
12. Wang L, Bassiri M, Najafi R et al. Hypochlorous acid as a potential wound care agent part I. Stabilized hypochlorous acid: a component of the inorganic ar-mamentarium of innate immunity. J Burns Wounds 2007;6:e5.
13. Medina-Tamayo J, Sánchez-Miranda E, Balleza-Tapia H et al. Super-oxidized solution inhibits IgE-antigen-induced degranulation and cytokine release in mast cells. Int Immunopharmacol 2007;7(8):1013–1024.
14. Müller G, Kramer A. Biocompatibility index of antiseptic agents by parallel as-sessment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity. J Antimicrob Che-mother 2008;61(6):1281–1287.
15. Bender C, Matthes R, Kindel E et al. The irritation potential of nonthermal atmospheric pressure plasma in the HET-CAM. Plasma Process Polymers 2010;7(3–4):318–326.
antiseptics by the hen’s egg test on the chorioallantoic membrane (HETCAM). Eur J Med Res 2010;15(5):204–209.
17. Lipsky BA, Hoey C. Topical antimicrobial therapy for treating chronic wounds. Clin Infect Dis 2009;49(10):1541–1549.
18. Küster I, Kramer A, Bremert T, Langner S, Hosemann W, Beule AG. Eradication of MRSA skull base osteitis by combined treatment with antibiotics and si-nonasal irrigation with sodium hypochlorite. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;273(7):1951–1956.
19. Garg PG, Kumar A, Sharda VK, Saini A, Garg A, Sandhu A. Evaluation of intra-operative peritoneal lavage with super-oxidized solution and normal saline in acute peritonitis. Arch Int 2013;3(1):43–48.
20. Inoue Y, Endo S, Kondo K, Ito H, Omori H, Saito K. Trial of electrolyzed strong acid aqueous solution lavage in the treatment of peritonitis and intraperitone-al abscess. Artif Organs 1997;21(1):28–31.
21. Piaggesi A, Goretti C, Mazzurco S et al. A randomized controlled trial to exami-ne the efficacy and safety of a exami-new super-oxidized solution for the manage-ment of wide postsurgical lesions of the diabetic foot. Int J Low Extrem Wo-unds 2010;9(1):10–15.
22. Szkiler E, Vesely-Grzesiak D. Pacient trpící ischemickou chorobou se syndro-mem diabetické nohy v dlouhodobé domácí péčí – kazuistika. Léčba Ran 2017;1:1–17.
23. Wolvos TA. Advanced wound care with stable, super-oxidized water: a look at how combination therapy can optimize wound healing. Wounds 2006;18:11–13.
24. Mohd AR, Ghani MK, Awang RR, Su Min JO, Dimon MZ. Dermacyn irriga-tion in reducing infecirriga-tion of a median sternotomy wound. Heart Surg Forum 2010;13(4):E228–E232.
25. Altamirano AM. Reducing bacterial infectious complications from burn wounds. A look at the use of Oculus Microcyn60 to treat wounds in Mexico. Wounds 2006;Suppl.:17–19.
26. Walczak DA, Banasiewicz T, Trzeciak PW. Leczenie Metodą Otwartego Brzucha – Kiedy i Jak. 1st edn. Termedia, Poznań, 2016.
27. Allie DE. Super-oxidized Microcyn technology in lower-extremity wounds. Introduction and early experience. Wounds 2006;Suppl.:S3–S6.
