Wstęp
Bezpieczna terapia infuzyjna oznacza za-stosowanie elementów linii naczyniowej gwarantujących pracę w zamkniętym syste-mie infuzyjnym oraz rygorystyczną realizację procedur, w tym przygotowanie leku/płynu infuzyjnego do podaży oraz prowadzenie działań przeciwepidemicznych z uwzględ-nieniem stanu klinicznego pacjenta.
Jednym ze sposobów unikania zdarzeń niepożądanych w terapii infuzyjnej u pa-cjentów ze wszelkimi schorzeniami, w tym przewlekłymi chorobami wątroby, jest sto-sowanie infuzyjnych systemów zamknię-tych, czyli takich, które uniemożliwiają kon-takt płynu infuzyjnego czy leku z otocze-niem, co ogranicza odsetek zakażeń szpi-talnych, w tym odcewnikowych, stanowią-cych ogromny problem epidemiologiczny, kliniczny i finansowy.
Bezpieczna linia naczyniowa jest kluczo-wą składokluczo-wą wśród elementów wpływają-cych na odsetek zakażeń odcewnikowych.
Na poziom ryzyka zakażeń odcewniko-wych oddziałuje szereg czynników, wśród których należy wymienić:
• zanieczyszczenie mikrobiologiczne dostępu naczyniowego w momen-cie jego wytwarzania florą bakteryj-ną pochodzącą ze skóry pacjenta; • bezpośrednie skażenie cewnika
na-czyniowego, np. dłońmi personelu medycznego;
• zakażenie związane z obecnością odległego miejsca infekcji w organi-zmie pacjenta;
• przetoczenie przez dostęp na-czyniowy zakażonego preparatu do podaży dożylnej [2].
Z przedstawionych powyżej informacji wynika, że na poziom ryzyka realizowanej procedury ma wpływ: stan pacjenta, kom-petencje kadry medycznej, jakość stosowa-nego sprzętu, leków i materiałów oraz stan powierzchni (w tym: dłonie personelu, ręka-wiczki, blaty robocze i inne) biorących udział w postępowaniu medycznym (np. kaniulacja naczyń, przygotowanie leku do podaży) [3].
Odnosząc się do stanu pacjenta z prze-wlekłą chorobą wątroby, należy pamiętać,
iż jest to chory o zwiększonej wrażliwości na zakażenia, szczególnie jeśli chodzi o oso-by z marskością wątrooso-by [4]. Dlatego też w przypadku tej grupy pacjentów można spodziewać się większego odsetka infekcji odcewnikowych.
Otwarty system infuzyjny/
zamknięty system infuzyjny
a zakażenia odcewnikowe
Otwarty system infuzyjny jest definio-wany jako system generujący znaczące za-grożenie epidemiologiczne, także w posta-ci zakażeń odcewnikowych, czyli związa-nych z obecnością dostępu naczyniowego (zarówno obwodowego, jak i centralnego). Ponieważ taki dostęp wytwarza się głównie w celu prowadzenia terapii infuzyjnej, istot-ne są również cechy bezpieczeństwa pozo-stałych elementów linii naczyniowej.
Omawiając zakażenia odcewnikowe, na-leży zapoznać się z różnymi rodzajami tego typu infekcji:
• BSI (ang. bloodstream infection) – zakażenie krwi w ujęciu ogól-nym, potwierdzone laboratoryjnie, jednak bez dokładnego wskazania czynnika etiologicznego powodują-cego infekcję;
• CA-BSI (ang. catheter-associated blo-odstream infection) – zakażenie zwią-zane z cewnikiem naczyniowym;
Wiesława Kujawa1 | Agnieszka Pluta1 | Anna Kaźmierczak2 | Kamila Faleńczyk1
1 Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu M. Kopernika w Bydgoszczy
2 Klinika Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej z Pododdziałem Audiologii i Foniatrii Szpitala Uniwersyteckiego im. A. Jurasza w Bydgoszczy
Bezpieczna terapia infuzyjna na przykładzie
procesu terapeutycznego u pacjentów
z przewlekłymi chorobami wątroby
-HGQ\P]HVSRVREyZ XQLNDQLD]GDU]HĂ QLHSRúþGDQ\FKZWHUDSLL LQIX]\MQHMXSDFMHQWyZ ]HZV]HONLPLVFKRU]HQLDPL ZW\PSU]HZOHNÜ\PL FKRUREDPLZþWURE\MHVW VWRVRZDQLHLQIX]\MQ\FK V\VWHPyZ]DPNQLĆW\FKF]\OL WDNLFKNWyUHXQLHPRúOLZLDMþ NRQWDNWSÜ\QXLQIX]\MQHJR F]\OHNX]RWRF]HQLHP FRRJUDQLF]DRGVHWHN ]DNDúHĂV]SLWDOQ\FK ZW\PRGFHZQLNRZ\FK VWDQRZLþF\FKRJURPQ\ SUREOHPHSLGHPLRORJLF]Q\ NOLQLF]Q\LîQDQVRZ\
• CLA-BSI (ang. central line-associated bloodstream infection) – zakaże-nie związane z obecnością cewnika centralnego, definiuje się je również jako zakażenie szpitalne wynikające z kontaminacji roztworu infuzyjne-go przez cewnik centralny [5–7]; • CR-BSI (ang. catheter-related
blood-stream infenction) – zakażenie krwi pochodzące z cewnika centralnego [5, 6].
Porównanie CLA-BSI oraz CR-BSI przed-stawiono w Tabeli 1.
Powyżej kilkakrotnie wskazywano, iż zamknięty system infuzyjny ma wpływ na bezpieczeństwo terapii infuzyjnej, także w aspekcie niwelowania ryzyka zakażeń od-cewnikowych.
Należy pamiętać, że zamykanie systemu infuzyjnego rozpoczęto od poprawy jako-ści opakowania z płynem infuzyjnym, wpro-wadzając do praktyki klinicznej opakowania o samozapadających się ścianach, niewy-magających napowietrzania (wentylacji ze-wnętrznej) [8]. Skutkuje to izolacją zawarto-ści opakowania infuzyjnego od otoczenia.
W wyniku przeprowadzonych badań do-wiedziono, że zamykanie systemu infuzyj-nego już na etapie opakowania skutkuje:
• istotnym obniżeniem całkowitej za-padalności na CLA-BSI, który jest przyczyną wzrostu śmiertelności u pacjentów hospitalizowanych; • znacząco niższym ryzykiem
skaże-nia płynu infuzyjnego w trakcie pro-cedury przetwarzania leku (sporzą-dzenie mieszaniny leku i płynu infu-zyjnego do podaży) lub
przygoto-wywania płynu infuzyjnego do prze-toczenia (podłączenie przyrządu do przetaczania do opakowania in-fuzyjnego) w porównaniu do stoso-wania systemów otwartych;
• zmniejszeniem zapadalności na CLA-BSI o 72% przy zamianie opa-kowań infuzyjnych z pojemników o sztywnych (szklane butelki) i pół-sztywnych ścianach (opakowanie typu „łysa główka”) na opakowania o samozapadających się ścianach, niewymagających napowietrzania; • zmniejszeniem liczby przypadków
wy-stępowania CLA-BSI do 3,2–3,5/1000 cewnikodni – w czasie stosowania po-jemnika infuzyjnego będącego skła-dową otwartego systemu infuzyjne-go odnotowywano 6,5–16,1 przypad-ków zakażeń związanych z obecnością cewnika centralnego na 1000 kodni (przeciętnie 10,1/1000 cewni-kodni), natomiast podczas stoso-wania pojemnika infuzyjnego sta-nowiącego element zamkniętego systemu zapadalność na CLA-BSI wynosiła 3,2–3,5/1000 cewnikodni – spadek zapadalności wyniósł śred-nio 67% (od 51–81%) [8–10]. :Z\QLNXSU]HSURZDG]RQ\FK EDGDĂGRZLHG]LRQR úH]DP\NDQLHV\VWHPX LQIX]\MQHJRMXúQDHWDSLH RSDNRZDQLDVNXWNXMH LVWRWQ\PREQLúHQLHP FDÜNRZLWHM]DSDGDOQRĄFL QD&/$%6,NWyU\MHVW SU]\F]\QþZ]URVWX ĄPLHUWHOQRĄFLXSDFMHQWyZ KRVSLWDOL]RZDQ\FK 5\]\NRVNDúHQLDSÜ\QX LQIX]\MQHJRZWUDNFLH SURFHGXU\SU]HWZDU]DQLDOHNX OXESU]\JRWRZ\ZDQLDSÜ\QX LQIX]\MQHJRGRSU]HWRF]HQLD MHVW]QDF]þFRZ\úV]H ZSU]\SDGNXVWRVRZDQLD V\VWHPyZRWZDUW\FK
CLA-BSI (zakażenie związane z obecnością cewnika centralnego)
CR-BSI (zakażenie krwi pochodzące z cewnika centralnego)
Objawy infekcji ogólnoustrojowej
Obecność minimum jednego cewnika cen-tralnego umieszczonego w naczyniu co naj-mniej 48 godzin wcześniej
Dodatni wynik badania bakteriologicznego (warunek: wyizolowany patogen nie wystę-puje w innym miejscu)
Kliniczne cechy infekcji uogólnionej Gorączka ≥38°C
Dreszcze, hipotensja
Obecność jednego lub więcej cewników cen-tralnych od ponad 48 godzin
Dodatni posiew z krwi obwodowej
Dodatni posiew z krwi pobranej przez cewnik co najmniej dwie godziny przed pobraniem krwi obwodowej
Dodatni półilościowy lub ilościowy posiew z końcówki cewnika
W posiewach występuje ten sam patogen (zgodność co do gatunku oraz wrażliwości na antybiotyki)
Wyizolowanego u pacjenta patogenu nie można połączyć z innym źródłem czy ogni-skiem zakażenia
Tabela 1. Porównanie CLA-BSI i CR-BSI. Opracowano na podstawie [5, 6].
3U]\]DPLDQLH RSDNRZDĂLQIX]\MQ\FK ]SRMHPQLNyZRV]W\ZQ\FK LSyÜV]W\ZQ\FKĄFLDQDFK QDRSDNRZDQLD RVDPR]DSDGDMþF\FK VLĆĄFLDQDFK QLHZ\PDJDMþF\FK QDSRZLHWU]DQLD ]DSDGDOQRĄĀQD&/$%6, ]PQLHMV]\ÜDVLĆR 3RGF]DVVWRVRZDQLD SRMHPQLNDLQIX]\MQHJR EĆGþFHJRVNÜDGRZþ RWZDUWHJRV\VWHPX LQIX]\MQHJR&/$%6, RGQRWRZ\ZDQRZ¥ SU]\SDGNyZ FHZQLNRGQLSU]HFLĆWQLH FHZQLNRGQL 3RGF]DVVWRVRZDQLD SRMHPQLNDLQIX]\MQHJR VWDQRZLþFHJRHOHPHQW ]DPNQLĆWHJRV\VWHPX ]DSDGDOQRĄĀQD&/$%6, Z\QRVLÜD¥ FHZQLNRGQL
Wyniki badań dowodzących zmniejsze-nia zapadalności na CLA-BSI podczas stoso-wania zamkniętych systemów infuzyjnych (w porównaniu do otwartych) przestawio-no na Wykresie 1.
W toku powyższych rozważań dowie-dziono wpływu opakowania infuzyjnego na bezpieczeństwo procedur infuzyjnych, w tym również na zapadalność na zakaże-nia odcewnikowe, generujące duże kosz-ty finansowe z uwagi na wydłużenie czasu hospitalizacji i konieczność wdrożenia dro-giego leczenia. Jednocześnie odniesiono się do niezbędnego – w sytuacji stosowania opakowań infuzyjnych o ścianach sztyw-nych lub półsztywsztyw-nych – napowietrzania.
Zamykając system infuzyjny należy wyjść z założenia, że – gdy używa się pojemników bezpiecznych – nie stosuje się wentylacji ze-wnętrznej poprzez otwarcie napowietrznika na przebiegu przyrządu do przetaczania. Sy-tuację tę zobrazowano na Ryc. 1.
Należy jednak pamiętać, że otwar-cie napowietrznika może być konieczne, np. w przypadku korzystania z pojemników szklanych bądź też funkcjonujących cały czas na rynku opakowań typu „łysa głów-ka”. W tej sytuacji należy korzystać z przyrzą-du do przetaczania z napowietrznikiem wy-posażonym w filtr przeciwbakteryjny, które-go potwierdzona badaniami skuteczność jest zagwarantowana wysokimi wskaźnika-mi: BFE (ang. bacterial filtration efficiency, wskaźnik wydajności przeciwbakteryjnej) i VFE (ang. virus filtration efficiency, wskaź-nik wydajności przeciwwirusowej) [11].
Dotychczas poświęcono wiele uwagi centralnym dostępom naczyniowym. Naj-częściej jednak korzysta się z wkłuć obwo-dowych. Należy pamiętać o zamykaniu sys-temu infuzyjnego na tym poziomie. Nie do zaakceptowania jest fakt pozostawiania bez kontroli koreczków portu bocznego. Szczególnie problematyczne są te pozba-wione mechanizmu zapobiegającego sa-moczynnemu otwieraniu się [11].
Stosowanie zamkniętych systemów infu-zyjnych stanowi fundament dobrej praktyki infuzyjnej, prowadzącej do ograniczenia ilo-ści zakażeń szpitalnych, w tym zakażeń od-cewnikowych. Użytkowanie tych systemów musi być jednak wsparte kilkoma istotnymi elementami, wśród których należy wymienić:
• poprawnie realizowaną procedurę higieny rąk;
• stosowanie barier ochronnych podczas wytwarzania dostępu naczyniowego;
• stosowanie antyseptyków przezna-czonych do dezynfekcji skóry (zgod-nie z charakterystyką produktu lecz-niczego);
• optymalny wybór miejsca wkłucia; • codzienną ocenę miejsca wkłucia
i wskazań do jego pozostawienia [6]. Wśród istotnych składowych zapobiega-nia zakażeniom odcewnikowym należy wy-mienić również:
• zapewnienie właściwego opatrunku; • odkażanie peryferyjnych elemen-tów linii naczyniowej przed każdo-razowym użytkowaniem;
• prowadzenie dokumentacji odzwier-ciedlającej przebieg postępowania z dostępem naczyniowym [6]. Stosowanie zamkniętych systemów infu-zyjnych, a dzięki temu realizowanie jednego z etapów zapobiegania zakażeniom odcew-nikowym, wymaga systematycznego i sku-tecznego szkolenia personelu medycznego – zarówno w zakresie użytkowania cewnika
naczyniowego, jak i: przetwarzania leków, rejestrowania zdarzeń niepożądanych oraz wprowadzania działań zapobiegawczych i korygujących, będących wynikiem prowa-dzonych analiz.
Należy jednak zastanowić się, czy nie by-łoby zasadne wyłonienie grupy osób od-powiedzialnych za jakość terapii infuzyjnej w podmiocie leczniczym i stworzenie serwi-su infuzyjnego. W jego podstawowym skła-dzie powinni znaleźć się: lekarz, pielęgniarka oraz farmaceuta [12].
Na podobne rozwiązanie wskazywa-no już wielokrotnie. Serwisy infuzyjne na-zywano „zespołami cewnikowymi”, a działa-nia tych zespołów odnoszono do postępo-wania z wytworzonymi dostępami naczy-niowymi i do nadzoru nad realizacją proce-dur związanych z ich użytkowaniem. Każ-dorazowo podkreślano jednak konieczność szkolenia kadry medycznej w tym zakresie [2, 13]. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ARGENTYNA p=0,006
10
3,5
BRAZYLIA p=0,036,5
3,2
WŁOCHY p=0,018,2
3,5
MEKSYK p<0,00116,1
3,2
System otwarty System zamknięty
Częstość CLA-BSI w przeliczeniu na 1000 dni z linią centraln
ą -65% -51% -57% -80%
-67%
W SUMIE
p<0,00110,1
3,3
W PORÓWNANIU Z SYSTEMAMI OTWARTYMI, SYSTEMY ZAMKNIĘTE POMAGAJĄ ZMNIEJSZYĆ CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZEWNĘTRZNYCH KONTAMINACJI I OBNIŻYĆ CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZAKAŻEŃ KRWIWykres 1. Wpływ zamiany otwartego systemu infuzyjnego na
zamknięty na odsetki zakażeń krwi związanych z obecnością cewnika
żył centralnych.
Ryc. 1. Otwarty i zamknięty napowietrznik na przebiegu przyrządu
do przetaczania.
Przewlekłe choroby wątroby:
dlaczego tak istotne jest
stosowanie zamkniętych
systemów infuzyjnych,
a w konsekwencji zapobieganie
zakażeniom odcewnikowym?
Pacjent z przewlekłą chorobą wątroby jest chorym wysokiego ryzyka. Oprócz sze-regu powikłań i zaburzeń mogących wy-stąpić u takiej osoby, cechuje się ona tak-że dużą podatnością na zakatak-żenia bakteryj-ne. W przypadku chorych obciążonych mar-skością wątroby, będącą końcowym sta-dium przewlekłej choroby wątroby, infekcje występują u 30–60% pacjentów. Dla 25% z nich zakażenie bakteryjne kończy się zgo-nem [4]. Infekcje najczęściej dotyczą: płynu puchlinowego, układu moczowego, układu oddechowego i tkanki podskórnej [14].
Omawiana grupa pacjentów to osoby obciążone zarówno zwiększoną wrażliwo-ścią na zakażenia, jak i zaburzeniami hemo-dynamicznymi. Dlatego chorzy z przewlekłą chorobą wątroby wymagają szczególnego nadzoru i niezwykle starannej opieki oraz re-alizowania procedur medycznych – w tym inwazyjnych – z bezwzględnym przestrze-ganiem obowiązującego trybu postępowa-nia. Samo wytworzenie dostępu naczynio-wego jest procedurą inwazyjną. Stosowa-nie preparatów infuzyjnych z zastosowa-niem wspomnianego dostępu ma również charakter inwazyjny – o czym wielokrotnie wspominano w niniejszym opracowaniu – i może być ryzykowne, gdy korzysta się z otwartego systemu infuzyjnego.
Podsumowanie
Wśród chorych hospitalizowanych jest wielu pacjentów, których można zaliczyć do grupy wysokiego ryzyka epidemiolo-gicznego. Większość z nich – w tym
tak-że osoby z przewlekłymi chorobami wątro-by – wymaga przeprowadzania szeregu za-biegów inwazyjnych. Do inwazyjnych na-leży zaliczyć również procedury składające się na terapię infuzyjną, w tym wytworzenia i utrzymania dostępu naczyniowego. Bio-rąc jednocześnie pod uwagę, że stan owe-go dostępu zależy od jakości użytkowanych pozostałych elementów linii naczyniowej, obowiązujące staje się stosowanie infuzyj-nych systemów zamkniętych.
Poprawna praca w obszarze procedur służących realizacji bezpiecznej terapii infu-zyjnej wymaga systematycznego szkolenia personelu. Wydaje się, że najlepszym roz-wiązaniem przyczyniającym się do popra-wy jakości omawianej terapii jest powołanie serwisów infuzyjnych i umożliwienie funk-cjonowania w nich osobom o bardzo wy-sokich kompetencjach. Przyczyniłoby się to do poprawy stanu epidemiologicznego
pacjentów poddawanych terapii infuzyjnej oraz zoptymalizowało jej koszty.
Opracowano na podstawie artykułu źródłowego: Wiesława Kujawa, Agnieszka Pluta, Anna Kaźmier-czak, Kamila Faleńczyk. Bezpieczna terapia infuzyj-na infuzyj-na przykładzie procesu terapeutycznego u pa-cjentów z przewlekłymi chorobami wątroby. Forum Zakażeń 2016; tom 7, zeszyt 1. © Evereth Publishing
Piśmiennictwo
1. Centers for Disease Control and Prevention. NIOSH Alert. Preventing occupational expo-sures to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings. DHHS (NIOSH) publication number 2004 – 165. CDC (online) 2004; http://www.cdc.gov/niosh/docs/2004– 165/pdfs/2004–165.pdf, p. 44.
2. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemio-logicznych. Zestaw podstawowych wymogów pielęgnacji wkłucia centralnego i obwodowe-go, Bundle of care. Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek i położnych epidemiologicznych. PSPE, zeszyt X, Katowice 2012.
3. Budnik-Szymoniuk M, Pluta A, Basińska-Drozd H, Kujawa W, Pałka P. Terapia infuzyjna – dezyn-fekcja składowych linii naczyniowej jako ele-ment poprawy bezpieczeństwa terapii infuzyj-nej. Procedury służące bezpieczeństwu dostę-pu naczyniowego z zastosowaniem zaworów bezigłowych. Zakażenia 2015;3:48–53. 4. Garcia-Tsao G. Bacterial infections in cirrhosis.
Can J Gastroenterol 2004;18(6):405–406. 6WRVRZDQLH]DPNQLĆW\FK V\VWHPyZLQIX]\MQ\FK VWDQRZLIXQGDPHQW GREUHMSUDNW\NLLQIX]\MQHM SURZDG]þFHMGRRJUDQLF]HQLD ]DNDúHĂV]SLWDOQ\FKZW\P WDNúHRGFHZQLNRZ\FK :SU]\SDGNXFKRU\FK REFLþúRQ\FKPDUVNRĄFLþ ZþWURE\EĆGþFþNRĂFRZ\P VWDGLXPSU]HZOHNÜHMFKRURE\ ZþWURE\LQIHNFMHZ\VWĆSXMþ X¥SDFMHQWyZ 'OD]QLFK]DNDúHQLH EDNWHU\MQHNRĂF]\VLĆ ]JRQHP,QIHNFMHQDMF]ĆĄFLHM GRW\F]þ SÜ\QXSXFKOLQRZHJR XNÜDGXPRF]RZHJRXNÜDGX RGGHFKRZHJRLWNDQNL SRGVNyUQHM
5. Mączyńska B, Przondo-Mordarska A. Zakażenia krwi związane z zastosowaniem dostępu na-czyniowego. Zakażenia 2011;4:107–117. 6. Jadczak M, Zdun A, Witt P. Zasady dobrej
prak-tyki: strategia pielęgnowania pacjenta doro-słego z założonym krótkoterminowym central-nym cewnikiem naczyniowym. Zalecenia po-stępowania. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece, 2015;1(2):55–68. 7. Rosenthal VD, Maki DG. Prospective study of the
impact of open and closed infusion systems on rates of central venous catheter-associated bac-teremia. Am J Infect Control 2004;32(3):135–141. 8. Maki DG, Rosenthal VD, Salomao R, Franzetti F,
Rangel-Frausto MS. Impact of switching from an open to a closed infusion system on rates of central line-associated bloodstream infection: a meta-analysis of time-sequence cohort stu-dies in 4 countries. Infect Control Hosp Epide-miol 2011;32(1):50–58.
9. Macias AE, Muñoz JM, Bruckner DA et al. Pa-renteral infusions bacterial contamination in a multi-institutional survey in Mexico: consi-derations for nosocomial mortality. Am J Infect Control 1999;27(3):285–290.
10. Franzetti F, Borghi B, Raimondi F, Rosenthal VD. Impact on rates and time to first central va-scular-associated bloodstream infection when switching from open to closed intravenous in-fusion containers in a hospital setting. Epide-miol Infect 2009;137(7):1041–1048.
11. Budnik-Szymoniuk M, Kujawa W, Basińska- -Drozd H, Pluta A. Zasadność stosowania in-fuzyjnych systemów zamkniętych w leczeniu przewlekłych chorób wątroby. Forum Zakażeń 2015;6(1):49–52.
12. Budnik-Szymoniuk M, Pałka P, Pluta A, Kujawa W. Bezpieczna terapia infuzyjna – serwis/ze-spół infuzyjny – cele i zakres szkoleń. Zakaże-nia 2015;1:60–65.
13. Hryniewicz W, Kusza K, Ozorowski T et al. Stra-tegia zapobiegania lekooporności w od-działach intensywnej terapii. Narodowy In-stytut Leków. Ministerstwo Zdrowia (online) 2013; http://www.mz.gov.pl/__data/assets/ pdf_file/0017/5615/9astrategiazapobeigl-lo_20130412.pdf
14. Hartleb M. Nerki w przewlekłych chorobach wątroby. Gastroenterol Klin 2011;3(3):106–120.
