Medycyna Wet. 2009, 65 (11) 781
Praca oryginalna Original paper
Wrodzona ektopia ujcia moczowodu (CEU con-genital ectopic ureter) jest najczêstsz¹ przyczyn¹ nie-trzymania moczu u m³odych psów (2, 3, 10). Wizyta u lekarza weterynarii zwi¹zana jest zwykle z ci¹g³ym lub okresowym, niekontrolowanym oddawaniem mo-czu przez pacjenta.
Prawid³owo wykszta³cony moczowód po przejciu na grzbietow¹ cianê pêcherza moczowego przebija jego b³onê miêniow¹ i na krótkim odcinku przebiega pod b³on¹ luzow¹, uchodzi do jamy pêcherza moczo-wego w jego trójk¹cie (trigonum vesicae). Takie usy-tuowanie zapobiega cofaniu siê moczu w kierunku donerkowym, a jednoczenie nie zak³óca przep³ywu moczu z nerek do pêcherza (1, 6). W przypadku ekto-pii dochodzi do nieprawid³owego po³o¿enia obwodo-wego odcinka moczowodu. Ujcie przesuniête jest doogonowo i znajduje siê w szyjce pêcherza lub cew-ce moczowej, macicy, pochwie albo w przedsionku pochwy (3, 10, 11) (ryc. 1). Anomalia mo¿e dotyczyæ jednego lub obu moczowodów i najczêciej prowadzi do nietrzymania moczu. Opisane zosta³y jednak przy-padki CEU u zwierz¹t nie maj¹cych problemów z kon-trolowaniem wydalania moczu (13). Anomalia
wyda-je siê mieæ pod³o¿e genetyczne i byæ wynikiem zak³ó-ceñ w przebiegu embriogenezy (3, 10), etiologia nie jest jednak do koñca poznana.
Wrodzone przemieszczenie moczowodów
u m³odych psów
KARIN LORINSON, DRAGAN LORINSON, DOROTA SERWA, JOANNA BONECKA*
Chirurgische Zentrum für Kleintiere, Marktstrasse 19, 2331 Voesendorf, Austria
*Zak³ad Diagnostyki Obrazowej Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej SGGW, ul. Nowoursynowska 159c, 02-776 Warszawa
Lorinson K., Lorinson D., Serwa D., Bonecka J.
Ureteral ectopia congenita in young dogs Summary
Ureteral ectopia congenita (UEC) is one of the most common reasons of urinary incontinence in young dogs. Surgery is the definitive treatment for the correction of this congenital abnormality. In the years 2006-2008, the authors found 8 patients with incontinence history. After diagnostic imaging and the confirmation of the authors suspicion of ectopic ureter, the owners decided to treat their pets by the surgical procedure. Two of the patients had an intermittent urine-losing failure, in the rest the urine loss was permanent. The authors found the condition significantly more common in beaches than males. The intravenous excretory urography was the primary method of diagnosing ureteral ectopia in the patients. The operation technique applied depended on the location of the distal part of the ureter and on the anatomical variations of the orifices, if found during the medial laparotomy. In all patients neoureterostomy was performed. Visibly dilated ureters and a distinctly different size of the kidneys were the most common additional anomalies of the urinary system, found in 5 patients. Altogether, eight patients were treated by surgery. In interviews conducted 6 to 31 months after the procedure, the owners of 6 dogs were satisfied with its results. The other two dogs were found greatly improved but with persistent incontinence incidents associated with relaxation or recumbency, particularly at night.
Keywords: ureteral ectopia, incontinence, dog
Ryc. 1. Zdjêcie radiologiczne w pozycji brzuszno-grzbieto-wej suki po przeprowadzeniu ¿ylnej urografii przedstawia dystalny odcinek moczowodu ektopowego uchodz¹cego do cewki moczowej
Medycyna Wet. 2009, 65 (11) 782
Wyró¿nia siê dwie g³ówne kategorie ek-topii. Pierwsz¹ z nich reprezentuj¹ moczo-wody pozacienne (extramural), które bez jakiegokolwiek po³¹czenia anatomicznego omijaj¹ pêcherz moczowy. Ten typ moczo-wodów znajduje bezporednie ujcie w cew-ce moczowej, pochwie lub macicy. S¹ one o wiele rzadziej spotykane u psów, w porów-naniu ze stanowi¹cymi drug¹ kategoriê, we-wn¹trzciennie przebiegaj¹cymi odprowa-dzeniami (3, 10). Wewn¹trzcienne (intramu-ral) ektopowe moczowody osi¹gaj¹ grzbie-tow¹ lub grzbietowoboczn¹ powierzchniê pêcherza moczowego zwykle w prawid³o-wym anatomicznie miejscu, jednak zamiast otwarcia w trigonum, tworz¹ tunel pod b³on¹ luzow¹ ciany pêcherza, by znaleæ ujcie w jego szyjce, cewce moczowej lub macicy (11). Kana³y te mog¹ byæ zakoñczo-ne jednym otworem lub te¿ mog¹ posiadaæ kilka ujæ wzd³u¿ swojego przebiegu (3).
Celem badañ by³o okrelenie efektu leczenia meto-d¹ operacyjn¹ m³odych psów z ektopowym wewn¹trz-ciennym przemieszczeniem moczowodów. W lecze-niu pacjentów pos³u¿ono siê neouretrostomi¹ wraz z zamkniêciem dystalnego odcinka kana³u moczowo-du, bez jego wypreparowania.
Materia³ i metody
Badania przeprowadzono na omiu psach w wieku od 3 do 6 miesiêcy (7 samic, 1 samiec), u których potwierdzo-no wystêpowanie ektopowego moczowodu. Wszystkie psy by³y w latach 2006-2008 pacjentami Chirurgicznego Cen-trum Ma³ych Zwierz¹t w Voesendorf. Psy nale¿a³y do na-stêpuj¹cych ras: husky (2 osobniki), labrador retriever (2), golden retriever (1), polski owczarek nizinny (1), terier szkocki (1) i jeden pies rasy mieszanej (tab. 1). Objawy nietrzymania moczu u dwóch pacjentów by³y objawami okresowymi, pozosta³e psy w sposób niekontrolowany sta-le traci³y mocz od momentu urodzenia.
Wszystkie psy pierwsz¹ wizytê odby³y u lekarza chorób wewnêtrznych, u którego przeprowadzono badanie krwi i moczu. W koniecznych przypadkach przed zabiegiem ope-racyjnym przeprowadzono antybiotykoterapiê ze wzglêdu na wystêpuj¹c¹ infekcjê dróg moczowych. Wyniki bada-nia stanu ogólnego pacjentów bezporednio przed zabie-giem chirurgicznym nie odbiega³y od normy. Po badaniu klinicznym przypuszczalna diagnoza oparta by³a na obra-zowaniu jamy brzusznej przy u¿yciu prostej, przegl¹dowej radiografii w pozycji bocznej i brzuszno-grzbietowej, uro-grafii do¿ylnej (IVU intravenous urography) oraz ultra-sonografii narz¹dów moczowych.
We wszystkich opisanych przypadkach zastosowano ru-tynowe dojcie do narz¹dów tylnej czêci jamy brzucha poprzez laparotomiê porodkow¹. Pêcherz moczowy zo-sta³ otwarty w linii porodkowej, po stronie brzusznej.
U wszystkich psów przyczyn¹ nietrzymania moczu by³ ektopowo zakoñczony moczowód o przebiegu ródcien-nym. W czterech przypadkach przemieszczenie
moczowo-du by³o obustronne, u trzech psów jedynie po stronie pra-wej, u jednego po stronie lewej. Kana³y moczowodów zna-laz³y ujcie tylnie do trójk¹ta pêcherza moczowego (ryc. 2). Nowe ujcie moczowodów zosta³o utworzone na wysokoci trigonum, b³onê luzow¹ pêcherza moczowego po³¹czono z b³on¹ luzow¹ moczowodu za pomoc¹ wch³anialnego szwu, u¿ywaj¹c pojedynczych szwów wêze³kowych (ryc. 3).
Tab. 1. Wyniki leczenia badanych psów k e i W ). s e i m ( ciaM³aas(akg) P³eæ Rasa Wynikleczenia o p s a z C u g e i b a z ). s e i m ( 6 17 ¿ polskniioizwnncyzarek wydkaolannrtioelumjeoczu 31 3 12 ¿ rlaebtriraedveorr wydkaolannrtioelumjeoczu 10 6 18,8 ¿ husky wnortcayciomkroecszowo 23 5 12 ¿ mieszaniec wnortcayciomkroecszowo 5 6 20,5 ¿ rlaebtriraedvoerr wydkaolannrtioelumjeoczu 15 3 15,7 m goldenretirever wydkaolannrtioelumjeoczu 18 6 15 ¿ husky wydkaolannrtioelumjeoczu 28 3 4 ¿ teirerszkocki wydkaolannrtioelumjeoczu 29
Ryc. 3. Zespolenie moczowodowo-pêcherzowe po korekcji Ryc. 2. Pêcherz moczowy i ujcia dwóch wewn¹trzciennie przebiegaj¹cych moczowodów ektopowych, zakoñczonych podluzowym kana³em biegn¹cym do szyjki pêcherza moczo-wego
Medycyna Wet. 2009, 65 (11) 783 Dystalna czêæ moczowodu, przebiegaj¹ca doogonowo od
nowo powsta³ego ujcia, zosta³a zamkniêta za pomoc¹ nie-resorbowalnego materia³u 4-0.
Wyniki i omówienie
Wyniki leczenia, przedstawione w tab. 1, zosta³y spisane na podstawie wywiadu przeprowadzonego z w³acicielami zwierz¹t, w czasie od 4 do 31 miesiê-cy po przeprowadzonej operacji. U szeciu pacjentów wyniki leczenia by³y bardzo dobre. Psy potrzebowa³y oko³o 7 dni, aby po zabiegu w pe³ni kontrolowaæ wy-dalanie moczu. Problem nietrzymania moczu do mo-mentu kontroli nie powtórzy³ siê. W³aciciele dwóch psów zaobserwowali okresowe, bezwiedne oddawa-nie moczu u swoich zwierz¹t, szczególoddawa-nie podczas nocnego odpoczynku.
Badanie kliniczne. Ze wzglêdu na czêste wycieka-nie moczu mo¿na spodziewaæ siê mokrej sierci czy kryszta³ków moczu odk³adaj¹cych siê w okolicy ze-wnêtrznych narz¹dów rozrodczych, co mo¿e prowa-dziæ do wtórnego zapalenia skóry w tych okolicach (3, 11). U 64% pacjentów z ektopi¹ moczowodów stwierdzono infekcjê dróg moczowych (10, 14).
Diagnostyka. Przy podejrzeniu ektopii moczowo-dów diagnoza jest zwykle oparta na urografii do¿ylnej i potwierdzona przez cystoskopiê czy zabieg opera-cyjny (2, 6). W wiêkszoci przypadków zastosowane metody, tj. przegl¹dowa radiografia, IVU i badanie ultrasonograficzne s¹ wystarczaj¹ce do okrelenia prze-biegu, rozmiaru, morfologii moczowodów i lokaliza-cji ich ujæ. Pozwalaj¹ uwidoczniæ przebieg górnego uk³adu moczowego i rozpoznaæ dodatkowe anomalie (3, 8, 11, 12, 15). Uretrocystoskopia czy komputero-wa tomografia oceniane s¹ w literaturze jako bardzo przydatne w potwierdzeniu wystêpowania CEU oraz zdobyciu dodatkowych informacji szczególnie o ter-minalnym odcinku moczowodu (12), nie uznano jed-nak za konieczne zastosowania tych metod.
Leczenie i techniki operacyjne. Metod¹ z wyboru w przypadku leczenia CEU u m³odych psów jest le-czenie chirurgiczne (3, 5, 10). Do najczêciej stoso-wanych metod operacyjnych w przypadkach CEU na-le¿¹ neoureterostomia i ureteroneocystotomia. Nefro-ureterektomia jest metod¹ przeprowadzan¹ zwykle w przypadkach, gdy nerka nie spe³nia swej funkcji (10). McLoughlin i Chew (11) przedstawili technikê neo-uretrostomii wraz z dodatkow¹ resekcj¹ czêci moczo-wodu przebiegaj¹c¹ dystalnie do trigonum pêcherza. Resekcja kana³u mia³aby zapobiec rekanalizacji mo-czowodu i tym samym pozosta³ej, mimo przeprowa-dzonej operacji, inkontynencji (6). Technika ta polega na odpreparowaniu podluzowego kana³u po wprowa-dzeniu do niego cewnika. Cewnik zostaje wprowadzo-ny do ektopowego ujcia moczowodu w kierunku ku szczytowi pêcherza. Tunel zostaje odpreparowany do miejsca prawid³owo usytuowanego, ródoperacyjnie utworzonego, ujcia moczowodu. Miejsce przebiegu moczowodu tylnie od trójk¹ta pêcherza zostaje
zaszy-te przy pomocy wch³anialnego mazaszy-teria³u 4-0 (3, 6). Porównanie tej metody z metod¹ polegaj¹c¹ jedynie na podwi¹zaniu dystalnej czêci ektopowo przebiega-j¹cego moczowodu nie wykaza³o jednak wy¿szoci ¿adnej z przedstawianych technik (9). W niniejszych badaniach zastosowano neouretrostomiê bez resekcji dystalnego odcinka ektopowego moczowodu, w celu leczenia wewn¹trzciennie przebiegaj¹cych moczo-wodów.
Dodatkowe anomalie. Ektopii moczowodów towa-rzysz¹ w 94% dodatkowe anomalie przewodu moczo-wego (3, 4). Nale¿¹ do nich: brak lub nieregularnoæ nerek, niewydolnoæ zwieracza cewki moczowej, ure-terocele, hydronercze, zapalenie miedniczek nerko-wych i nerek, pêcherz miedniczny, moczowód olbrzy-mi i niewydolnoæ zwieracza cewki moczowej (2-4, 7, 13). W badaniach w³asnych anomalie uk³adu mo-czowego stwierdzono u 5 z 8 psów. Wród nich wy-ranie rozszerzone moczowody wystêpowa³y u 4 pacjentów, jeden ze zmienionych moczowodów uwy-pukla³ siê pêcherzykowo do ciany pêcherza. U jedne-go psa od normy odbiega³a wielkoæ nerek. D³ujedne-goæ lewej nerki dochodzi³a do 12 cm z prawid³owym za-koñczeniem odpowiedniego moczowodu, prawa ner-ka by³a wyranie zmniejszona, jej d³ugoæ wynosi³a 4 cm i odchodzi³ od niej moczowód olbrzymi w czê-ci proksymalnej (ryc. 4). Rozszerzenie moczowodu jest najczêciej zaobserwowan¹ zmian¹ towarzysz¹c¹ CEU, w tych przypadkach jego rednica przekracza 3 mm. Rozszerzenie jest zwykle rezultatem
utrudnio-Ryc. 4. Zdjêcie radiologiczne psa w pozycji grzbietowo-brzusz-nej przedstawia zmiany towarzysz¹ce ektopowemu moczo-wodowi po stronie prawej. Nerka o d³ugoci 4 cm (kolor czer-wony) wraz z moczowodem olbrzymim (kolor niebieski) w proksymalnej jego czêci po stronie prawej. Po stronie le-wej nerka o d³ugoci 12 cm z prawid³owo przebiegaj¹cym moczowodem
Medycyna Wet. 2009, 65 (11) 784
nego odp³ywu moczu przez zwê¿enie ujæ do pêche-rza. Rozszerzenie moczowodu najczêciej idzie w pa-rze z wewn¹trzciennym ppa-rzemieszczeniem ujcia mo-czowodu do dystalnej czêci pochwy lub macicy (11). Wród komplikacji pooperacyjnych, we wczeniej-szych doniesieniach opisano, miêdzy innymi, wodo-nercze i rozszerzenie moczowodu, które s¹ bezpored-nim nastêpstwem zmniejszenia wiat³a moczowodu lub jego ujcia (6). Tymczasowe, przejciowe wodo-nercze lub obrzêk moczowodu mog¹ powstaæ wtór-nie, jako nastêpstwo samego zabiegu, powinny one jednak ust¹piæ w ci¹gu 4 do 6 tygodni (6, 11). Do in-nych komplikacji nale¿¹: zapalenie pêcherza moczo-wego, przejciowe zwê¿enie czy rozstêp zespolenia, dysuria, inkontynencja, zarzucanie wsteczne moczu, jak i utrata naturalnej perystaltyki moczowodu (3, 11). Dwa sporód badanych psów nadal w niewielkim stopniu nie kontrolowa³y wydalania moczu. Po prze-prowadzonej operacji obserwowano znaczn¹ poprawê, psy w pe³ni kontrolowa³y wydalanie moczu, jednak po up³ywie oko³o pó³ roku od przeprowadzonego za-biegu w³aciciele stwierdzili incydentalne moczenie siê psów, szczególnie w nocy. Zwierz¹t nie poddano dalszemu leczeniu. Bezwiedne oddawanie moczu w tych przypadkach wydaje siê zwi¹zane z pozycj¹ psa podczas odpoczynku. W pozycji le¿¹cej napiêcie pê-cherza moczowego jest wiêksze od napiêcia wystêpu-j¹cego w czasie pozycji stoj¹cej, co obserwowano przede wszystkim u suk z niewydolnoci¹ zwieracza cewki moczowej, która czêsto towarzyszy CEU (2). Równie¿ samo usytuowanie szyjki pêcherza moczo-wego wewn¹trz jamy brzucha, obok prawid³owych ujæ moczowodów i odpowiedniej d³ugoci cewki moczo-wej, nale¿y do najwa¿niejszych czynników anatomicz-nych konieczanatomicz-nych do zachowania kontroli nad wyda-laniem moczu u zdrowego zwierzêcia (2, 3). Mied-niczne po³o¿enie szyjki pêcherza moczowego mo¿e prowadziæ do zaburzeñ w kontroli wydalania moczu. Do przyczyn nawrotu inkontynencji u operowanych psów nale¿y równie¿ rekanalizacja moczowodu, w przypadku, gdy jego dystalna czêæ nie zosta³a w pe³-ni wyciêta (3).
Podsumowanie
Wyran¹ wiêkszoæ (88%) psów z problemem nie-trzymania moczu stanowi¹ osobniki ¿eñskie (2, 3, 5, 10). Potwierdzi³y to równie¿ niniejsze badania. Rasy badanych psów nale¿a³y równie¿ w wiêkszoci do uznanych za najbardziej nara¿one na wystêpowanie CEU (2, 3, 5).
Problem wrodzonej ektopii moczowodów jest rzad-ko opisywany. Autorzy w ci¹gu trzech lat mieli do czynienia jedynie z omioma przypadkami psów z t¹ anomali¹. Leczenie operacyjne jest w przypadku CEU leczeniem z wyboru. Mniej inwazyjn¹ technik¹ ope-racyjn¹ jest neouretrostomia z podwi¹zaniem dystal-nej czêci moczowodu. U wiêkszoci badanych psów da³a ona satysfakcjonuj¹ce wyniki.
Pimiennictwo
1.Akajewski A.: Zespó³ narz¹dów moczowo-p³ciowych, [w:] Akajewski A.: Ana-tomia Zwierz¹t Domowych, T. Rozkosz (red.). T. 2, PWRiL, Warszawa 1997, s. 118.
2.Gregory S. P.: Urinary incontinence, [w:] Gorman N. (red.).: Canine Medicine and Therapeutics. Blackwell Science, Oxford 1998, 697-708.
3.Hoelzer M. G., Lidbetter D. A.: Surgical management of urinary incontinence. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract. 2004, 34, 1057-1073.
4.Holt P. E., Moore A. H.: Canine ureteral ectopia: An analysis of 175 cases and comparison of surgical treatments. Vet. Rec. 1995, 136, 345-349. 5.Holt P. E., Thrusfield M. V., Moore A. H.: Breed predisposition to ureteral
ectopia in bitches in the UK. Vet. Rec. 2000, 146, 561.
6.Lanz O. I., Waldron D. R.: Renal and ureteral surgery in dogs. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2000, 15, 1-10.
7.Lautzenhiser S. J., Bjorling D. E.: Urinary incontinence in a dog with an ectopic ureterocele. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002, 38, 29-32.
8.Mason L. K., Stone E. A., Biery D. N., Robertson I., Thrall D. E.: Surgery of ectopic ureters: pre- and postoperative radiographic morphology. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1990, 26, 73-79.
9.Mayhew P. D., Lee K. C. L., Gregory S. P., Brockman D. J.: Comparison of two surgical techniques for management of intramural ureteral ectopia in dogs: 36 cases (1994-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006, 229, 389-393. 10.McLoughlin M. A., Bjorling D. E.: Ureters, [w:] Slatter D. (red.): Textbook
of Small Animal Surgery. T. 2, Elsevier Science, Philadelphia 2003, 1619--1628.
11.McLoughlin M. A., Chew D. J.: Diagnosis and surgical management of ektopic ureters. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2000, 15, 17-24.
12.Samii V. F., McLoughlin M. A., Mattoon J. S., Drost W. T., Chew D. J., DiBartola S. P., Hoshaw-Woodard S.: Digital fluoroscopic excretory uro-graphy, digital fluoroscopic urethrouro-graphy, helical computed tomouro-graphy, and cystoscopy in 24 dogs with suspected ureteral ectopia. J. Vet. Intern. Med. 2004, 18, 271-281.
13.Steffey M. A., Brockman D. J.: Congenital ectopic ureters in a continent male dog and cat. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004, 15, 1607-1610.
14.Stone E. A., Mason L. K.: Surgery of ectopic ureters: types method of correc-tion, and postoperative results. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1990, 26, 81-88. 15.Widmer W. R., Biller D. S., Adams L. G.: Ultrasonography of the urinary tract
in small animals. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004, 225, 46-54.
Adres autora: Dorota Serwa, Marktstrasse 19, 2331 Voesendorf, Austria; e-mail: dserwa@tlen.pl
