Medycyna Wet. 2008, 64 (7) 896
Praca oryginalna Original paper
Podwiniêcie powieki górnej i dolnej (entropium) u psów powoduje dra¿nienie rogówki i spojówki ga³-ki ocznej. Inicjuje to: zapalenie rogówga³-ki i spojówga³-ki, wrzód rogówki z wtórn¹ infekcj¹ bakteryjn¹, przetok¹ rogówki z garbiakiem ograniczaj¹c pole widzenia, a w skrajnych przypadkach prowadzi do lepoty.
Podwiniêcie powiek u psów mo¿na sklasyfikowaæ jako: wrodzone, spastyczne lub bliznowate (3, 5, 8, 9). Wymienione nieprawid³owoci budowy powiek nale¿y ró¿nicowaæ z innymi chorobami, w których dochodzi do dra¿nienia rzêsami ga³ki ocznej bez pod-winiêcia brzegu powieki. Przypad³ociami tymi s¹, miêdzy innymi: nieprawid³owy wzrost w³osów (tri-chiasis), dwurzêdowoæ (distri(tri-chiasis), gdzie istnieje dodatkowy rz¹d rzês, ektopia rzês (ektopia cili), kiedy wyrastaj¹ one z wewnêtrznej strony powieki górnej oraz bardzo d³ugie rzêsy (megalotrichia) (6, 7). Po-nadto u psów brachycefalicznych specyficzna budo-wa trzewioczaszki i du¿e fa³dy nosowe skóry z d³ugi-mi w³osad³ugi-mi kontaktuj¹cyd³ugi-mi siê z ga³k¹ oczn¹, s¹ po-wodem wrzodziej¹cego zapalenia rogówki (8, 9).
W pimiennictwie opisywano metody chirurgiczne-go postêpowania przy podwiniêciu powiek w okolicy bocznego k¹ta oczu (1, 2, 5, 7). Natomiast nieprawid-³owoci funkcjonowania powiek w okolicy przyrod-kowych k¹tów oczu oraz nastêpowe choroby przed-niego bieguna ga³ki ocznej i spojówek s¹ rzadko opi-sywane (8, 9). Obserwacje z w³asnej praktyki klinicz-nej, ¿e pojawia siê coraz wiêksza iloæ psów z tymi przypad³ociami, wymuszaj¹ opracowanie
nowoczes-nych metod postêpowania terapeutycznego. W przy-rodkowym k¹cie oka s¹ punkty, kanaliki oraz worek ³zowy i ingerencja chirurgiczna w tej okolicy powinna byæ bardzo precyzyjna. Wczeniej opisywane ogólne metody postêpowania wymagaj¹ obecnie aktualizacji. Sta³o siê to dostêpne przy istniej¹cych mo¿liwociach zastosowania optycznych uk³adów powiêkszaj¹cych, pozwalaj¹cych na postawienie prawid³owego rozpo-znania, a tak¿e precyzyjnych instrumentów rozszerza-j¹cych granice ingerencji w tej okolicy.
Podjête badania mia³y na celu ustalenie optymal-nych metod postêpowania diagnostycznego i mikro-chirurgicznego w przypadkach nieprawid³owoci bu-dowy i funkcjonowania powiek w okolicy przyrod-kowego k¹ta oczu u psów brachycefalicznych. Za kry-terium oceny skutecznoci terapeutycznej przyjêto operacyjne wyeliminowanie pierwotnych przyczyn tych przypad³oci i powrót do prawid³owego funkcjo-nowania przydatków narz¹du wzroku i ga³ek ocznych w obserwacjach bliskich i odleg³ych.
Materia³ i metody
Badania przeprowadzono na psach leczonych okulistycz-nie w Klinice Chirurgii Wydzia³u Medycyny Weterynaryj-nej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wroc³awiu w latach 2005-2007. Wyselekcjonowano 73 psy brachycefaliczne. Stwierdzono u nich objawy obustronnego zapalenia spojó-wek i rogóspojó-wek o ró¿nym nasileniu z wysiêkiem luzowo-ropnym wyp³ywaj¹cym z worków spojówkowych na skórê i w³osy czêci twarzowej g³owy. Wród nich by³o 35 shih
Wartoæ kliniczna mikrochirurgicznego leczenia
chorób przyrodkowego k¹ta oczu
psów brachycefalicznych
ZDZIS£AW KIE£BOWICZ
Katedra i Klinika Chirurgii Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, pl. Grunwaldzki 51, 50-366 Wroc³aw
Kie³bowicz Z.
Clinical assessment of the microsurgical treatment for the diseases of the medial angle of the eye in brachycephalic dogs
Summary
The study presents the results of treatment for entropium medialis, trichiasis plica nasalis and trichiasis caruncula lacrimalis in 73 brachycephalic dogs (Shih Tzu, Pug, French Bulldog, English Bulldog, Pekignese, mixed breed). Diagnostic and microsurgical methods applied to the area of the medial angle of the eye, such as eyelids, nasal folds and lacrimal caruncle, resulted in full recovery of patients.
Medycyna Wet. 2008, 64 (7) 897
tzu, 11 buldogów francuskich, 8 buldogów angielskich, 5 pekiñczyków i 14 mieszañców.
Do badania okulistycznego u¿ywano stereoskopowego wziernika z uk³adem optycznym powiêkszaj¹cym i lampy szczelinowej. W przypadkach w¹tpliwych badano okolicê przyrodkowych k¹tów oczu zwierz¹t pod mikroskopem operacyjnym. Obserwowano brzegi powiek, u³o¿enie po-wieki górnej do dolnej oraz pozycjê trzeciej popo-wieki w pozycji naturalnej i wymuszonej podczas badania palpa-cyjnego. Oceniano obecnoæ, wielkoæ i lokalizacjê punk-tów ³zowych. Dro¿noæ dróg ³zowych sprawdzano metalo-w¹ sond¹ i nastêpnie przep³ukiwano je p³ynem fizjologicz-nym przez teflonowy kateter 22G.
Po badaniu okulistycznym podzielono psy na trzy grupy kliniczne. Podzia³u dokonano w oparciu o przyczyny wy-wo³uj¹ce zapalenie spojówek i rogówek, takie jak: podwi-niêcie powiek dolnych od strony przyrodkowych k¹tów oczu (entropium medialis) (ryc. 1), dra¿nienie rogówek w³osami z fa³dów nosowych (trichiasis plica nasalis) (ryc. 2) oraz nadmiernie wyrastaj¹ce d³ugie w³osy z miês-ka ³zowego (trichiasis caruncula lacrimalis) (ryc. 3).
Przygotowanie do operacji plastycznej psów z wszyst-kich grup polega³o na stosowaniu do worków
spojówko-wych przez trzy dni standardospojówko-wych ocznych maci anty-biotykowych aminoglikozydowych i kwasu poliakrylowe-go. Psom z wtórn¹ infekcj¹ skóry okolicy fa³dów nosowych, spowodowan¹ d³ugotrwa³ym wyp³ywem wysiêku ropnego z worków spojówkowych, wstrzykiwano domiêniowo an-tybiotyki betalaktamowe (pó³syntetyczne penicyliny). Przed operacj¹ do uspokojenia farmakologicznego psa stosowa-no domiêniowo ksylazynê 0,5 mg/kg. m.c. Po rutystosowa-nowym przygotowaniu pola operacyjnego psy znieczulano infuzyj-nie pentobarbitalem w dawkach frakcjonowanych wed³ug efektu dzia³ania. Wszystkie psy intubowano i operowano pod mikroskopem operacyjnym. Przed zabiegiem do kana-lika ³zowego dolnego wprowadzano metalow¹ sondê lub kateter teflonowy.
W pierwszej grupie psów licz¹cej 21 psów z entropium medialis operacja korekcyjna dolnej powieki polega³a na wyciêciu pod³u¿nego fragmentu skóry poni¿ej brzegu po-wieki dolnej i zszyciu brzegów rany operacyjnej niæmi z materia³u nie resorbuj¹cego siê o nominale 5-0. Wród operowanych z tej grupy zwierz¹t u 11 psów przy silnym przerocie miênia okrê¿nego powiek usuwano czêæ jego w³ókien dla uzyskania prawid³owego uk³adu operowanych powiek.
Ryc. 1. Entropium medialis u shih tzu Ryc. 2. Trichiasis plica nasalis u mopsa
Ryc. 3. Trichiasis caruncula lacrimalis u buldoga francuskiego Ryc. 4. Rogówka z czarnym pigmentem po usuniêciu fa³dów nosowych
Medycyna Wet. 2008, 64 (7) 898
W drugiej grupie u 37 psów brachycefalicznych z du¿y-mi fa³dadu¿y-mi nosowydu¿y-mi naddu¿y-miar skóry wycinano skalpelem, eliminuj¹c tym sposobem mo¿liwoæ kontaktu w³osów z powierzchni¹ rogówki (ryc. 4). Operacjê resekcji fa³dów przeprowadzano dwoma sposobami. Pierwszy polega³ na czêciowym usuniêciu nadmiaru skóry z obni¿eniem jego wysokoci o po³owê. W drugim, kiedy fa³dy skórne by³y bardzo du¿e, usuwano je no¿em w ca³oci. Je¿eli podczas wykonywania operacji wyciêcia fa³dów nosowych, obser-wowano wtórne podwiniêcie powieki dolnej od strony przy-rodkowego k¹ta oczu, to dodatkowo usuwano pod³u¿ny fragment skóry poni¿ej brzegu powieki dolnej.
W trzeciej grupie u 15 psów brachycefalicznych z bar-dzo dobrze wykszta³conym miêskiem ³zowym (caruncula lacrimalis) i wyrastaj¹cymi z niego d³ugimi w³osami (tri-chiasis caruncula lacrimalis) dra¿ni¹cymi rogówkê od stro-ny przyrodkowego k¹ta oczu, wycinano no¿em fragment spojówki z w³osami i tkank¹ ³¹czn¹ podluzow¹. Nastêp-nie nacinano wiêzad³o przyrodkowego k¹ta oka i zszywa-no ranê operacyjn¹, przewlekaj¹c ig³ê z nitk¹ z kwasu poli-glikolowego o nominale 5-0 przez spojówkê, nastêpnie przez brzeg naciêtego no¿em wiêzad³a i spojówkê od stro-ny przyrodkowego k¹ta oka (ryc. 5). U psów we wszyst-kich trzech grupach wykonywano okresowe badania oku-listyczne po dwóch, czterech i omiu tygodniach od wyko-nania operacji.
Wyniki i omówienie
U leczonych psów najwa¿niejsze by³o ustalenie w³aciwego rozpoznania po badaniu okulistycznym wziernikiem stereoskopowym, lamp¹ szczelinow¹ lub pod mikroskopem operacyjnym. Zapalenie spojówek i rogówek u psów brachycefalicznych by³o
spowodo-wane trzema przyczynami: entropium medialis, trichia-sis plica nasalis, trichiatrichia-sis caruncula lacrimalis.
U operowanych psów w pierwszej grupie z podwi-niêciem powiek dolnych w przyrodkowych k¹tach oczu (entropium medialis), wystêpowa³o ostre zapa-lenie spojówek i w póniejszym czasie wrzodziej¹ce zapalenie rogówek. U nie leczonych zwierz¹t powo-dowa³o to powstanie surowiczo w³óknikowego zapa-lenia cia³a rzêskowego i têczówki (irydocyclitis sero fibrinosa) z waskularyzacj¹ i impregnacj¹ ciany ro-gówki czarnym pigmentem uwolnionym z jagodów-ki. Ogranicza³o to pola widzenia zwierzêcia lub w skrajnych przypadkach by³o powodem lepoty. Szczególnie czêsto taki obraz kliniczny oczu obser-wowano u mopsów oraz buldogów francuskich i an-gielskich. W badaniach w³asnych stosowano miejsco-wo standardowe okulistyczne maci antybiotykowe aminoglikowydowe: siarczan gentamycyny, siarczan tobramycyny, siarczan amikacyny, aby odkaziæ worki spojówkowe. Kwas poliakrylowy w postaci hydro¿e-lu jako lek polizgowy zmniejsza³ dra¿nienie rogówki podwiniêt¹ powiek¹ z w³osami. Takie przygotowanie zwierz¹t do operacji plastycznej by³o bardzo dobre. Na podstawie obserwacji w³asnych stwierdzono, ¿e nie nale¿y stosowaæ miejscowo leków w postaci kropli, poniewa¿ wyp³ukuje siê wysiêk surowiczo-luzowy z worków spojówkowych, a to zwiêksza tarcie miê-dzy spojówk¹ powiekow¹ a rogówk¹. Dodatkowo wzrasta ból, powoduj¹c erozjê nab³onka przedniego rogówki, dochodzi do wtórnej infekcji bakteryjnej i owrzodzenia rogówki. U operowanych psów z en-tropium medialis usuniêcie paska skóry o szerokoci kilku milimetrów w wiêkszoci przypadków by³o po zszyciu rany operacyjnej wystarczaj¹ce do uzyskania prawid³owego funkcjonowania powiek. Je¿eli choro-ba trwa³a d³u¿ej i miêsieñ okrê¿ny powiek by³ choro-bardzo du¿y wskutek jego ci¹g³ego spastycznego skurczu spo-wodowanego bólem, wykonywano resekcjê czêcio-w¹ tego miênia, aby przywróciæ prawid³owe funkcjo-nowanie powiek. Bardzo istotnym elementem postê-powania chirurgicznego jest zlokalizowanie punktu i kanalika ³zowego dolnego. We wszystkich przypad-kach najpierw badano je metalow¹ sond¹ do dróg ³zo-wych, a nastêpnie kateteryzowano kanalik dolny cew-nikiem teflonowym, aby nie zosta³ uszkodzony pod-czas ciêcia skóry i resekcji w³ókien miênia okrê¿ne-go powiek. Gelatt (5) przy entropium medialis propo-nuje wyciêcie trójk¹tnego fragmentu powieki dolnej dla uzyskania jej korekty plastycznej. Bigelbach (2) zaleca ciêcie powieki górnej i dolnej przy przyrodko-wym k¹cie oczu. W badaniach w³asnych resekcja pó³-kolistego paska skóry u wszystkich operowanych zwie-rz¹t przynios³a pe³ne wyleczenie.
W drugiej grupie psów, u których w³osy z fa³dów nosowych kontaktowa³y siê z rogówk¹ (trichiasis pli-ca nasalis), bardzo istotne by³o przygotowanie pacjenta do operacji. U leczonych zwierz¹t w szczelinie miê-dzy fa³dem nosowym, a skór¹ okolicy
przyrodkowe-Ryc. 5. Schemat wy-ciêcia miêska ³zowego i szycie tkanek
Medycyna Wet. 2008, 64 (7) 899 go k¹ta oka by³ ropny wysiêk zapalny, który
powodo-wa³ zapalenie skóry, maceracjê i wypadanie w³osów. Czarno-br¹zowe zabarwienie skóry, w³osów i gnilna woñ wiadczy³a o ropnym zapaleniu. U wszystkich psów tej grupy przed operacj¹ plastyczn¹ stosowano, oprócz standardowego przygotowania, doustnie chlo-rowodorek ciprofloksacyny 62,5 mg co 12 h przez 5 dni. Ponadto stosowane w naszym leczeniu maci antybiotykowe podawane do worków spojówkowych zmniejsza³y infekcjê i dra¿nienie rogówek w³osami z fa³dów nosowych. Zastosowanie dwóch metod po-stêpowania chirurgicznego w postaci czêciowej i ca³-kowitej resekcji fa³dów nosowych w zale¿noci od ich wielkoci da³o bardzo dobre efekty leczenia. Podsta-w¹ wyboru metody by³o usuniêcie fa³dów w taki sposób, aby wyrastaj¹ce w³osy nie dra¿ni³y rogówek. Na podstawie w³asnych obserwacji stwierdzono, ¿e w ka¿dym przypadku decyzja o wyborze metody po-stêpowania operacyjnego by³a podejmowana indywi-dualnie odnonie do leczonej choroby. Inni autorzy równie¿ preferuj¹ taki sposób postêpowania (8, 9). Przy bardzo du¿ych fa³dach nosowych powieka dolna by³a spychana w stronê ga³ki ocznej i powodowa³o to powstanie wtórnego spastycznego podwiniêcia po-wieki dolnej. U takich psów wykonywano dodatkowo operacjê plastyczn¹ koryguj¹c¹ podwiniêcie powiek w przyrodkowych k¹tach oczu (entropium medialis) z wyciêciem paska skóry, uzyskuj¹c prawid³owe funk-cjonowanie powiek.
W trzeciej grupie leczonych psów z d³ugimi w³osa-mi wyrastaj¹cyw³osa-mi z w³osa-miêska ³zowego (trichiasis carun-cula lacrimalis) zastosowana metoda resekcji da³a bardzo dobre rezultaty u wszystkich operowanych zwierz¹t. Poprowadzenie szwu zbli¿aj¹cego jeden brzeg rany operacyjnej spojówki z czêci¹ wiêzad³a przyrodkowego powiek i drugim brzegiem spojówki doprowadzi³o do lepszej stabilizacji i rekonstrukcji tkanek po resekcji w przyrodkowych k¹tach oczu. Z wczeniejszych w³asnych obserwacji gojenia siê ran w przyrodkowych k¹tach oczu wynika, ¿e szycie tyl-ko spojówki nie daje pe³nego efektu czynnociowego i plastycznego. Zastosowana metoda w badaniach w³asnych powoduje lepsze naprê¿enie spojówki w przyrodkowym k¹cie oczu, poprawia funkcjono-wanie trzeciej powieki i nie wp³ywa na zmianê pozy-cji punktów i kanalików ³zowych.
W badaniach okulistycznych wykonywanych okre-sowo po dwóch, czterech i omiu tygodniach od ope-racji plastycznej u wszystkich operowanych psów stwierdzono brak nawrotów zapalenia spojówek i ro-gówek oraz b³ony naczyniowej oczu. U psów opero-wanych we wczesnej fazie zapalenia rogówek z ubyt-kami nab³onka przedniego siêgaj¹cymi do b³ony granicznej przedniej, obserwowano wygojenie przez regeneracjê z zachowaniem przejrzystoci rogówki. Natomiast w przypadkach przewlek³ego ropnego za-palenia spojówek i przy g³êbokich wrzodach rogówki okres rekonwalescencji po operacji trwa³ oko³o 2-3
tygodni, a rogówka goi³a siê przez reparacjê z pozo-stawieniem bia³ych blizn, naczyñ krwiononych i czar-nego pigmentu.
Reasumuj¹c, mo¿na stwierdziæ, ¿e wspó³czenie obserwuje siê w praktyce klinicznej coraz czêstsze wystêpowanie infekcji spojówek i rogówek u psów brachycefalicznych wywo³anych: entropium medialis, trichiasis plica nasalis, trichiasis caruncula lacrima-lis. Sta³o siê to powa¿nym problemem w patologii okulistycznej. Brak lub nieodpowiednie leczenie pro-wadzi do nieodwracalnej utraty przejrzystoci rogów-ki, wrzodu rogówrogów-ki, przetorogów-ki, garbiaka, zapalenia przedniego odcinka b³ony naczyniowej (uveitis ante-rior) z impregnacj¹ czarnym pigmentem ciany rogów-ki. Te nieodwracalne zmiany patologiczne w ga³kach ocznych ograniczaj¹ pole widzenia lub s¹ przyczyn¹ lepoty. Zastosowane w badaniach w³asnych nowo-czesne metody diagnostyki i postêpowania mikrochi-rurgicznego w leczeniu chorób okolicy przyrodko-wych k¹tów oczu u psów brachycefalicznych, przy-nios³y w wynikach bliskich i odleg³ych pe³ne wyle-czenie.
Pimiennictwo
1.Barnet K. C., Heinrich Ch., Sansom J.: Canine Ophthalmology. Saunders W. B., Edinburgh 2002, s. 55-57.
2.Bigelbach A.: A combined tarsorrhaphy-canthoplasty technique for repair of entropion and ectropion. Vet. Comp. Ophthalmol. 1996, 6, 220-224. 3.Brahm R., Grußendorf H.: Auftreten und Verbreitung erblicher
Augener-krankungen bei Hunden in Deutschland. 51. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Kleintiermedizin. Referatezusammenfassung 2005, s. 65-71. 4.Dzie¿yc J., Millichamp N. J.: Atlas chorób oczu psów i kotów. Elsevier, Urban
and Partner, Wroc³aw 2004, 3-10.
5.Gelatt K. N., Gelatt J. P.: Small Animal Ophthalmic Surgery. Butterworth Heinemann, Oxford 2001, s. 93.
6.Kie³bowicz Z.: Leczenie nieprawid³owoci wzrostu rzês u psów. Medycyna Wet. 2003, 59, 429-431.
7.Schebitz H., Brass W.: Techniki operacyjne u psów i kotów. Polskie wydanie, Pro-Trade s.r.o, Bratislava 2004, s. 140.
8.Slatter D.: Texbook of Small Animal Surgery. Saunders W. B. 2003, s. 1346. 9.Stades F. C., Neuman W., Boeve H., Spiess B., Wyman M.: Praktische
Augen-heilkunde für den Tierarzt. Schlütersche, Hannover 2006, s. 84.
Adres autora: dr Zdzis³aw Kie³bowicz, ul. M. Kar³owicza 36, 51-610 Wroc³aw; e-mail: kiel@ozi.ar.wroc.pl
