3
Vol. 13/Nr 3-4(49-50)/2019: 3-5
ElEktrokardiografia w praktycE
3Pracę otrzymano: 12.11.2019 Zaakceptowano do druku: 18.01.2020 “Copyright by Medical Education”
Wstęp
Współczesne wytyczne kliniczne zalecają ablację przez- skórną jako leczenie z wyboru (klasa I A) w przypadku większości nawracających arytmii przedsionkowych, zwłaszcza opornych na leczenie farmakologiczne. Efek-tywność i bezpieczeństwo tych zabiegów zależą zarów-no od typu arytmii, jak i od doświadczenia operatora/ ośrodka ablacyjnego.
Arytmie przedsionkowe stanowią grupę zaburzeń rytmu serca, których źródło znajduje się w przedsionku lub, jak w przypadku częstoskurczów związanych z drogą do-datkową, przedsionek stanowi integralną część obwodu arytmii. Zaliczamy do nich zarówno częstoskurcze nad-komorowe (SVT, supraventricular tachycardia) – regu-larne arytmie ogniskowe lub nawrotne, jak i migotanie przedsionków (AF, atrial fibrillation) – całkowicie zdez-organizowaną aktywację przedsionka. Ich objawy klinicz-ne mogą być podobklinicz-ne, dlatego zapis EKG jest kluczowy we wstępnym różnicowaniu poszczególnych arytmii. Wspólną cechę tych zaburzeń rytmu serca stanowi to, że ablacja przezskórna jest wielokrotnie postępowaniem z wyboru w ich przewlekłych, objawowych formach. Ablacja podłoża arytmii przedsionkowych prowadzi wie-lokrotnie do wyleczenia pacjenta przy minimalnym
ry-zyku poważnych powikłań zabiegu [1, 2]. Każdy pacjent z regularną arytmią przedsionkową w EKG powinien być skonsultowany pod kątem zabiegu ablacji.
Ablacja przezskórna (ablacja przezcewnikowa) jest me-todą terapeutyczną polegającą na zniszczeniu tkanki odpowiedzialnej za arytmię za pomocą prądu o często-tliwości radiowej (RFA, radiofrequency ablation) lub po-przez jej zamrożenie (cryoablation). Docelowy fragment tkanki osiąga się przezskórnie, wykorzystując specjalnie do tego zaprojektowane cewniki lub balony wprowadza-ne przez układ żylny lub tętniczy, a zabieg ablacji wyko-nuje elektrofizjolog.
CzęstoskurCze nadkomoroWe
Aktualne wytyczne European Society of Cardiology (ESC) dotyczące leczenia SVT, opublikowane w 2019 r., pod-kreślają wiodącą rolę ablacji w leczeniu niemal wszyst-kich częstoskurczów nadkomorowych [2]. W przypadku arytmii o mechanizmie nawrotnym i dobrze poznanym podłożu anatomicznym, takim jak: częstoskurcz węzło-wy, częstoskurcz związany z drogą dodatkową (zespół WPW) oraz typowe trzepotanie przedsionków, efektyw-ność pojedynczego zabiegu ablacji wynosi ok. 90–95% [2–4]. Ryzyko poważnych powikłań, w tym wystąpienia
ablacja arytmii przedsionkowych:
kwalifikacja, wyniki
i bezpieczeństwo zabiegu
Ablation of atrial arrhythmia: indications, outcomes and safety
dr n. med. Michał M. Farkowski
II Klinika Zaburzeń Rytmu Serca, Centrum Zaburzeń Rytmu Serca, Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Pytkowski4
Vol. 13/Nr 3-4(49-50)/2019: 3-5
M.M. Farkowski
Ablacja arytmii przedsionkowych: kwalifikacja, wyniki i bezpieczeństwo zabiegu
jatrogennego bloku przedsionkowo-komorowego wy-magającego wszczepienia stymulatora serca, jest w dzi-siejszych czasach bardzo niskie (historycznie ok. 1%) [2, 3]. Przewlekłe leczenie farmakologiczne, w tym sto-sowanie leków antyarytmicznych, nie jest właściwie zalecane w tej grupie arytmii [2]. Kwalifikacja do ablacji ww. arytmii jest dosyć prosta – każdy nawracający, ob-jawowy częstoskurcz nawrotny stanowi wskazanie do zabiegu. Trzepotanie przedsionków ma przeważnie cha-rakter przetrwały, stąd dostępność zapisu arytmii, czy to w EKG, czy w Holterze EKG, jest dobra. W EKG obser-wujemy w odprowadzeniach znad ściany dolnej „zęby piły”: grubofalistą, regularną falę pobudzenia przed-sionka bez linii izoelektrycznej, przewodzoną w mniej lub bardziej miarowy sposób do komór. Częstoskurcz węzłowy ma charakter napadowy, dotyczy przeważnie kobiet, objawia się pulsowaniem w szyi towarzyszącym napadowi częstoskurczu (objaw niemal patognomonicz-ny!) i jest dosyć łatwo przerywany próbą Valsalvy (celo-wą lub przypadko(celo-wą, np. kaszel), stąd trudniej uzyskać zapis arytmii, a diagnostyka może ciągnąć się latami. Je-żeli w EKG widoczna jest preekscytacja, a pacjent zgła-sza szybkie kołatania serca, diagnoza zespołu WPW jest dosyć łatwa. Warto pamiętać, że ablacja ww. arytmii to relatywnie prosty technicznie zabieg, w związku z czym wykonuje się go z sukcesem również u pacjentów w po-deszłym wieku lub z ciężką niewydolnością serca. W cią-gu 2–3 tygodni po zabieW cią-gu pacjent wraca do normalnego trybu życia. Ogniskowy częstoskurcz przedsionkowy charakteryzuje się aktywacją przedsionka rozchodzącą się z określonego punktu (ogniska) w lewym lub prawym przedsionku. W związku z tym w powierzchniowym EKG kolejne załamki P częstoskurczu oddzielone są linią izoelektryczną (w przeciwieństwie do „fali” obserwowa-nej w trzepotaniu przedsionków). Ablacja częstoskurczu przedsionkowego jest skomplikowana, gdyż wymaga precyzyjnego mapowania elektroanatomicznego przed-sionka (lub obu przedsionków) w celu znalezienia źró-dła arytmii. Z tego względu efektywność zabiegu i jego bezpieczeństwo mogą być nieco niższe niż w przypadku ablacji typowego trzepotania przedsionków. Podobnie jest w przypadku ablacji tzw. atypowego trzepotania przedsionków, czyli trzepotań niezwiązanych z cieśnią prawego przedsionka. Są to zwykle arytmie występują-ce u pacjentów po uprzednich złożonych ablacjach, po zabiegach kardiochirurgicznych lub z rozległymi zmia-nami mięśniówki przedsionków. Efektywność i bez-pieczeństwo takich zabiegów zależą w dużej mierze od
etiologii arytmii, przy czym powinny być wykonywane w doświadczonych ośrodkach.
migotanie przedsionkóW
Rozpoznanie AF najłatwiej ustalić na podstawie typowe-go obrazu w EKG – zdezorganizowana fala f o zmiennej morfologii w przedsionku i całkowita nieregularność ze-społów QRS. Rozpoznanie AF stawia się również na pod-stawie zapisów Holterów EKG i rejestratorów arytmii [1]. Ablacja podłoża AF jest, obok leków antyarytmicznych, podstawą strategii kontroli rytmu serca. Zabieg ten po-lega co najmniej na izolacji elektrycznej żył płucnych za pomocą prądu o częstotliwości radiowej lub krioablacji balonowej [1]. Ablacja AF ewidentnie należy do ablacji złożonych. Jej efektywność w przypadku doświadczone-go specjalisty wynosi ok. 65% w dosyć wyselekcjonowa-nej populacji i w dużej mierze zależy od ogólnego stanu zdrowia pacjenta, jego masy ciała oraz prawidłowego le-czenia chorób internistycznych [5, 6]. Ablacja AF w do-świadczonych ośrodkach wiąże się z umiarkowanym ryzykiem okołozabiegowym: 2–4% – powikłania naczy-niowe, < 1% – powikłania poważne [1]. Do ablacji warto kierować objawowych pacjentów, którzy byli już poddani nieskutecznej terapii lekiem antyarytmicznym i są opty-malnie leczeni internistycznie [1]. Należy pamiętać, że ablacja jest najskuteczniejszym sposobem utrzymania rytmu zatokowego zarówno u pacjentów z napadowym, jak i przetrwałym AF, stąd każdy przypadek pacjenta poddawanego powtarzalnym kardiowersjom elektrycz-nym, czyli zakwalifikowanego do strategii kontroli rytmu serca, powinien być rozważany pod kątem ablacji AF. W tym wypadku również w ciągu 2–3 tygodni po zabiegu pacjent wraca do normalnego trybu życia.
postępoWanie po ablaCji
Wczesna ocena po zabiegu obejmuje kontrolę okolic dojść naczyniowych, wykonanie EKG oraz przesiewowe-go ECHO w celu wykluczenia płynu w osierdziu. W ten sposób wykrywa się obecność większości wczesnych po-wikłań zabiegu. Dalsza opieka nad pacjentem zależy od standardów danego ośrodka i może obejmować pojedyn-czą wizytę kontrolną w poradni, regularną opiekę kar-diologiczną lub odesłanie do ośrodka kierującego w celu dalszej opieki. Potwierdzenie nawrotu arytmii wymaga zwykle uzyskania zapisu zaburzeń rytmu serca w bada-niach EKG lub Holtera EKG i powiązania ich
z objawa-5
Vol. 13/Nr 3-4(49-50)/2019: 3-5
M.M. Farkowski Ablacja arytmii przedsionkowych: kwalifikacja, wyniki i bezpieczeństwo zabiegu
mi pacjenta. Wielu pacjentów odczuwa po ablacji SVT niespecyficzne dolegliwości, kołatania serca lub uczucie nadchodzącej arytmii, które nie oznaczają prawdziwego nawrotu arytmii i wymagają jedynie uspokojenia chorego [2, 4]. Ablacje są zabiegami bardzo precyzyjnymi, doty-czącymi maksymalnie ograniczonych fragmentów serca w celu minimalizacji potencjalnych powikłań. Oznacza to jednak, że usunięcie jednej arytmii może nie zażegnać problemu, a potencjalny nawrót może być również kli-niczną manifestacją całkiem innej. Wreszcie może nastą-pić prawdziwy nawrót arytmii, który zwykle jest wskaza-niem do powtórnej ablacji.
adres do korespondenCji
dr n. med. michał m. Farkowski II Klinika Zaburzeń Rytmu Serca, Centrum Zaburzeń Rytmu Serca, Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie 04-628 Warszawa, ul. Alpejska 42 e-mail: mfarkowski@gmail.com Konflikt interesów/Conflict of interests: Honoraria wykładowe i szkoleniowe, konsultacje:
Medtronic, Abbott, Biotronik, Boston Scientific. Finansowanie/Financial support:
Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
piśmiennictwo
1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al.; ESC Scientific Document Group: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J. 2016; 37(38): 2893-2962.
2. Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E. et al.; ESC Scientific Document Group: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricu-lar tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricusupraventricu-lar tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz467.
3. Spector P., Reynolds M.R., Calkins H. et al.: Meta-analysis of ablation of atrial flutter and supraventricular tachycardia. Am. J. Cardiol. 2009; 104(5): 671-677.
4. Farkowski M.M., Pytkowski M., Maciag A. et al.: Gender-related differences in outcomes and resource utilization in patients undergoing radiofrequ-ency ablation of supraventricular tachycardia: results from Patients’ Perspective on Radiofrequradiofrequ-ency Catheter Ablation of AVRT and AVNRT Study. Europace 2014; 16(12): 1821-1827.
5. Kuck K.H., Brugada J., Fürnkranz A. et al.; FIRE AND ICE Investigators: Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med. 2016; 374(23): 2235-2245.
6. Farkowski M.M., Pytkowski M., Sterliński M.: Wpływ współistniejących chorób wewnętrznych na efektywność zabiegu ablacji podłoża migotania przedsionków. WDR 2014; 31(2): 22-24.
streszCzenie
Biorąc pod uwagę aktualny stan wiedzy i dostępny sprzęt, współczesne wytyczne kliniczne zalecają ablację przez-skórną jako leczenie z wyboru (klasa I A) w przypadku większości nawracających arytmii przedsionkowych, zwłaszcza opornych na leczenie farmakologiczne. Efektywność i bezpieczeństwo tych zabiegów zależą z jednej strony od typu arytmii, z drugiej zaś od doświadczenia operatora/ośrodka ablacyjnego. Warto kierować do elektrofizjologa wszyst-kich pacjentów z udokumentowanymi miarowymi częstoskurczami z wąskim zespołem QRS (w tym z trzepotaniem przedsionków), ponieważ istnieje duża szansa na wyleczenie arytmii za pomocą ablacji przeskórnej.
słowa kluczowe: częstoskurcz nadkomorowy, trzepotanie przedsionków, migotanie przedsionków, ablacja
abstraCt
Taking into account cotemporary knowledge and available equipment, current clinical guidelines indicate catheter ablation as a treatment of choice (class I A) in most of recurrent atrial arrhythmias especially those resistant to phar-macotherapy. Effectiveness and safety of ablation depend both on the index arrhythmia and experience of the oper-ator/center. Patients with documented narrow QRS tachycardias (especially typical atrial flutter) should be considered for electrophysiological consultation due to high chance of a successful and curative procedure.
