uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych
stawu kolanowego
Clinical examination of crucial ligaments lesions
Grzegorz Adamczyk Carolina Medical Center, Warszawa StreszczenieUrazy aparatu wiæzadÆowego stawu kolanowego sta-nowiå narastajåcy problem spoÆeczny. Badanie kli-niczne pozostaje nadal wiodåcym i decydujåcym sposobem oceny stawu kolanowego. PrawidÆowo wykonane badanie pozwala ukierunkowaì inne ba-dania diagnostyczne, okre¥la stopieñ niesprawno¥ci i oczekiwania pacjenta. Bardzo istotne jest staranne zebranie wywiadu, ze szczególnym uwzglædnieniem okoliczno¥ci wypadku, stanu stawów kolanowych przed urazem i chorób towarzyszåcych. Podstawo-we znaczenie ma badanie obu nóg oraz porównanie zakresu ruchów w stawach, stabilno¥ci i siÆy miæ¥niowej.
Omówiono podstawowe testy w ocenie wiæzadeÆ po-bocznych kolana. W badaniu niestabilno¥ci przed-niej krytycznie oceniono wnioskowanie na podsta-wie testu tzw. szuflady przedniej, który szczególnie w urazach ostrych i u pacjentów ze znacznego stop-nia oczekiwaniem bólowym bywa czæsto faÆszywie ujemny. Zalecono posÆugiwanie siæ testem Lachma-na, który moºe byì wspomagany urzådzeniami t. Rolimetr poprawiajåcych dokÆadno¥ì i czuÆo¥ì ba-dania ræcznego.
Omówiono badanie w niestabilno¥ci wielokierunkwej i tylnej stawów kolanowych ze szczególnym o-mówieniem uwarunkowañ anatomicznych i biome-chanicznych testu pivota (test Galvay’a) i testu pivo-ta odwrotnego, które muszå byì koniecznie uzupeÆ-nione o badanie zakresu ruchu rotacji zewnætrznej stóp w pozycji leºenia na brzuchu — zwiækszenie rotacji zewnætrznej o ponad 5° moºe sugerowaì u-szkodzenie struktur tylno-bocznych stawu kolano-wego.
Ze wzglædu na to, ºe przedmiotem tego doniesienia så uszkodzenia aparatu wiæzadÆowego, bardzo skró-towo omówiono testy Æåkotkowe skupiajåc siæ wy-Æåcznie na testach McMurray’a.
[Acta Clinica 2001 1:294-306]
SÆowa kluczowe: uszkodzenie wiæzadeÆ stawu kola-nowego, badanie kliniczne kolana
Summary
Ligamentous injuries of the knee are growing both social and medical problems. Collecting the history and clinical, manual examination remains the basic approach to the injured knee. Properly performed clinical evaluation decides, which others diagnostic investigations should be ordered, precise level of knee insufficiency, patient’s needs and expectations. Special attention must be paid to the very careful collecting the patients history, focusing on a mecha-nism of injury, status of the knee before the accident and accompanying diseases. Crucial role plays a pa-rallel investigation of the contralateral joint, compa-rison of range of motion, stability, and muscular for-ce.
Basic tests in assessment of medial capsular injuries and some critical remarks considering anterior dra-wer test are presented. Among patients with acute injuries, who expects painful examinations or those which are too much emotional it may give a fal-se-negative results. The more effective test is a Lachman test, that may be strengthen by simple mechanical devices like „rolimeter”, that makes ma-nual assessment more precise and accurate.
Some comments about anatomical and biomechani-cal aspects of multidirectional, posterior or rotatory instabilities are given, when using a pivot-shift (Galway) or „reverse pivot-shift” tests. These must be completed by an evaluation of external rotation of a thigh-feet in patient’s in prone position. The difference more than 5° in external rotation might mean „posterior corner injury”.
Because the topics of that presentation are ligamen-tous injuries, only briefly some basic menisci tests are presented with a special emphasis on McMurray test that was found the most effective one.
[Acta Clinica 2001 1:294-306]
Key words: Knee ligament lesion, clinical evalua-tion
Wprowadzenie
WydÆuºenie siæ okresu ºycia, wzrost o-czekiwañ, co do jako¥ci tego ºycia i pozio-mu aktywno¥ci fizycznej, moda na sport i coraz czæstsze korzystanie z samochodów powodujå, ºe czæsto¥ì urazów stawu kola-nowego narasta lawinowo. Wg róºnych sta-tystyk ocenia siæ, ºe urazowi wiæzadÆa krzy-ºowego przedniego (WKP) w Stanach Zjednoczonych Ameryki PóÆnocnej ulega rocznie okoÆo 240 tys. osób (25) i z którego to powodu wykonuje siæ ponad 100 tys. re-konstrukcji (33). Je¥li ta proporcja obowiå-zuje równieº w Polsce, oznacza to czæsto-tliwo¥ì ok. 1 urazu na 1000 mieszkañców rocznie. UzmysÆawia to skalæ problemu oraz dowodzi, jak waºne znaczenie ma ba-danie kliniczne i badania obrazowe i ocena nastæpstw.
Podobnie jak badanie kliniczne, nie-moºliwy do przecenienia jest starannie ze-brany wywiad dotyczåcy: czasu trwania choroby, okoliczno¥ci urazu i je¥li to moºliwe, jego mechanizmu dla ustalenia, co stanowi gÆówny problem chorego i co w pierwszym rzædzie naleºy leczyì.
Z punktu widzenia czasu trwania cho-roby uszkodzenia wiæzadeÆ stawu kolano-wego klinicznie dzielimy na ostre (pacjent badany w ciågu 6 tygodni od urazu) i prze-wlekÆe — stawy z symptomatycznå niesta-bilno¥ciå wiæzadÆowå.
Na stan kolana przed wypadkiem wskazuje ewentualne wystæpowanie obja-wów Æåkotkowych takich jak bloki kolana, „uciekanie kolana”, nawracajåce wysiæki do stawu kolanowego oraz zaniki miæ¥niowe o charakterystycznej konfiguracji (gÆównie gÆowy przy¥rodkowej miæ¥nia czworogÆo-wego uda).
Wywiad odno¥nie do stanu zdrowia w trakcie wypadku ma okre¥liì wystæpowa-nie chorób ukÆadowych (RZS), metabolicz-nych lub przewlekÆych stanów zapalmetabolicz-nych dróg moczowych, rodnych, zatok lub
zaka-ºeñ jelitowych oraz chorób neurologicz-nych przebiegajåcych ze wzmoºonym lub zmniejszonym napiæciem miæ¥niowym.
PrawidÆowo zebrany wywiad zazwyczaj potwierdza, ºe uszkodzenie WKP jest zwiåzane z konkretnym urazem — pacjenci czæsto twierdzå, ºe sÆyszeli „strzaÆ” lub „chrupniæcie w kolanie”. Pacjent odczuwa silny ból, ale najczæ¥ciej jest zdolny do kontynuowania wysiÆku, czæsto np. moºe utykajåc sam zej¥ì ze stoku. Obrzæk kolana rzadko wystæpuje od razu, najczæ¥ciej na-rasta w ciågu 6 – 24 godzin, gdyº tætnica zaopatrujåca WKP jest raczej niewielkiego kalibru i krwawienie ma czæsto charakter „cieknåcego kranu” (szybkie narastanie krwiaka moºe ¥wiadczyì raczej o innej pa-tologii, takiej jak np. zÆamanie ¥ródstawo-we); okoÆo 10% ostrych urazów WKP to-warzyszy zwichniæcie rzepki. Uszkodzeniu WKP zdarza siæ czæ¥ciej u kobiet uprawia-jåcych sport i poddanych takiemu samemu urazowi jak mæºczyªni (7, 9, 19).
Ryc. 1a. Chód na ugiætym stawie kolanowym w sztywno¥ci miæ¥ni w chorobie Parkinsona, koñ-skostopie wymusza zgiæcie w stawie kolanowym i biodrowym
Badanie kliniczne rozpoczyna siæ od o-ceny stereotypu chodu, aby oceniì pozosta-Æe elementy Æañcucha kinematycznego. Kaºdy czÆowiek ma swój stereotyp chodu, pozycjæ i zakres ruchu w stawie biodro-wym. Tak np. sposób obciåºania stopy i zakres ruchu w stawie skokowym czæsto determinujå ustawienie kolana (4, 6, 15, 24, 30) (Ryc. 1).
Naleºy pamiætaì, ºe liczne patologie stawu biodrowego, np. zÆuszczenie gÆowy ko¥ci udowej wymuszajåce chód na lekko zgiætym i rotowanym zewnætrznie stawie biodrowym mogå skutkowaì bólami kola-na. Podobnie zresztå nieprawidÆowe obciå-ºanie stopy w pozycji wzmoºonej pronacji lub koñskostopia, wymuszajåce zgiæcie w stawie kolanowym i staÆe napiæcie tylnej grupy miæ¥ni uda moºe równieº wywoÆy-waì bóle przedniego przedziaÆu kolana (4, 6, 24, 30) (Ryc. 2).
Staw biodrowy naleºy zawsze spraw-dzaì pod kåtem istnienia przykurczów i o-graniczeñ rotacji (Ryc. 3).
Ryc. 1b. Chory z uszkodzeniem WKP i zÆamaniem kÆykcia bocznego ko¥ci piszczelowej — skrócenie wzglædne koñczyny, ko¥lawo¥ì, zgiæcie w stawie ko-lanowym powoduje obniºenie prawej poÆowy mied-nicy
Ryc. 2a. Utrwalony przykurcz w stawie biodrowym, wymusza zgiæcie w stawie kolanowym
a
b
b
Ryc. 2 b. Ten sam pacjent — zmiany skórne po róºy i przebytej zakrzepicy ºyÆ gÆæbokich goleni lewej
Ryc. 2 c. Chory z uszkodzeniem WKP i zÆamaniem kÆykcia bocznego ko¥ci piszczelowej — zaniki miæ¥ni — gÆównie w zakresie miæ¥nia czworogÆowego, ko¥lawo¥ì stawu kolanowego — skrócenie wzglædne koñczyny
Wszelkie modzele skórne w okolicy przedkolanowej sugerujåce klæczåcå pozy-cjæ pracy, mogå towarzyszyì przewlekÆym zapaleniom przetrwaÆego faÆdu przy¥rodko-wego bÆony maziowej i mogå nasilaì doleg-liwo¥ci bólowe zwiåzane z „kolanem skoczka” czy przebyciem choroby Osgo-od-Schlattera (3, 14, 15, 21). Zmiany za-barwienia skóry i gry naczyniowej, szcze-gólnie u osób zgÆaszajåcych dolegliwo¥ci nietypowe, sugerujåce moºliwo¥ì wspóÆist-nienia algodystrofii wspóÆczulnej, bardzo czæsto lokalizujåcej siæ w rzepce (6). Oce-nie podlega takºe stan unaczyOce-nienia obwo-dowego, obecno¥ì ºylaków lub zmian, mo-gåcych ¥wiadczyì np. o przebytym zapale-niu ºyÆ gÆæbokich.
Badanie ogólne koñczå pomiary dÆugo-¥ci koñczyn, symetrii osi oraz ocena u-miæ¥nienia, sposobem pomiarów obwodów
miæ¥ni uda 5, 10 i 15 cm nad rzepkå i gole-ni w najszerszym ich miejscu (1, 9).
Badanie stawu kolanowego rozpoczyna siæ od oceny zakresu ruchu (Ryc. 4). Bar-dzo wielu pacjentów ma deficyty wyprostu lub obustronny nadmierny przeprost. U pa-cjentów ze znacznego stopnia przeprostem w nodze zdrowej, zniesienie przeprostu moºe sugerowaì uszkodzenie Æåkotki o ty-pie „råczki od wiadra” (1, 9, 18 ,32). Zakres Ryc. 3 a i b. Badanie zakresu rotacji w stawach
bio-drowych
a
b
Ryc. 4. Badanie zakresu ruchów zgiæcia i wyprostu w stawie kolanowym (a i b); c — Pacjent z uszko-dzeniem WKP i Æåkotki przy¥rodkowej typu råczka od wiadra — niewielki deficyt wyprostu spowodowa-ny zablokowaniem kolana, znaczne napiæcie miæ¥ni — nie moºna wywoÆaì objawu szuflady przedniej
a
b
zginania okre¥la czynne doci¥niæcie piæt do po¥ladków, w wypadku bólu — bierne zgiæ-cie w stawie kolanowym (Ryc. 5).
Ocenie obecno¥ci wysiæku i obrzæku w stawie kolanowym sÆuºy wyci¥niæcie pÆy-nu z zachyÆków górnych i bocznych stawu kolanowego (tzw. „balotowanie” rzepki). Sprawdza siæ teº, czy nie ma obrzæku prze-drzepkowego, mogåcego sugerowaì stany zapalne kaletek (21) (Ryc. 6).
PÆyn w stawie kolanowym moºe mieì charakter, krwiaka, wysiæku maziówkowe-go, wysiæku zapalnego lub septycznego (2, 7, 15, 21). Wysiæk przedkolanowy musi byì zdefiniowany — czy mamy do czynienia z zapaleniem kaletki przedrzepkowej, po-drzepkowej czy zapaleniem torbieli „gæsiej stopy” (21, 32). Wysiæki podskórne poza-stawowe mogå sugerowaì uszkodzenie
wiæzadeÆ pobocznych (32). Wszelkie torbie-le, np. torbiel Bakera czy torbiele „gæsiej stopy” wymagajå róºnicowania z guzami (9). Ocenie podlega teº dynamika pojawia-nia siæ wysiæku stawowego — szybko nara-stajåcy krwiak kolana moºe sugerowaì u-szkodzenie struktur wewnåtrz stawu — (masywny krwiak kolana w 80% przypad-ków ¥wiadczy o czæ¥ciowym lub caÆkowi-tym uszkodzeniu WKP) (2, 7, 25). Badanie wysiæku moºe byì uzupeÆnione punkcjå stawu kolanowego, która umoºliwia ocenæ rodzaju wysiæku — np. krwiak z oczkami tÆuszczu sugeruje kontakt z jamå szpikowå i zÆamanie ¥ródstawowe (nawet, je¥li jest ono niewidoczne w zdjæciu rentgenow-skim) (7, 29). Nastæpstwem punkcji powin-no byì badanie mikrobiologiczne lub ogól-ne pÆynu stawowego (Ryc. 6).
Deficyt wyprostu w stawie kolanowym moºe mieì charakter spræºysty, elastyczny — mogåcy sugerowaì zapalenie przetrwaÆe-go faÆdu przy¥rodkoweprzetrwaÆe-go bÆony maziowej, ciaÆa Hoffy lub inne procesy przeciåºenio-we przedniego przedziaÆu stawu kolanoprzeciåºenio-we-
kolanowe-a
b
Ryc. 5. Pacjent z nadmiernå ruchomo¥ciå stawów — przeprosty w stawach kolanowych, obustronnie do-datnie testy szuflady przedniej i Lachmana, niesta-bilno¥ì przednio-boczna obydwu stawów skoko-wych — bez uszkodzenia WKP (stan po zwichniæciu rzepki prawej) (a i b)
go, tzw. „kolano kinomana” (3, 14, 15) lub ¥wiadczyì o obecno¥ci wysiæku do stawu kolanowego. Inny charakter ma deficyt wy-prostu o typie bloku, z wyraªnie zaznaczo-nym „punktem koñcowym”, mogåcy poja-wiaì siæ w zaawansowanej chondromalacji stawu kolanowego, oddzieleniu fragmentu chrzæstno-kostnego, bloku pochodzenia Æå-kotkowego, obecno¥ci ciaÆa wolnego ¥ród-stawowego lub zablokowaniu kolana przez pozostaÆo¥ì uszkodzonego wiæzadÆa krzy-ºowego przedniego (1, 2, 18).
Ruchomo¥ì rzepki ocenia siæ we wszystkich czterech kierunkach (minimum 1,5 – 2 cm ruchu w kaºdå stronæ). Nad-mierna ruchomo¥ì do boku poÆåczona z bolesno¥ciå przedziaÆu przy¥rodkowego moºe ¥wiadczyì o przebytym zwichniæciu lub podwichniæciu rzepki (Ryc. 7).
ZespóÆ zwiækszonego przyparcia rzepki testuje siæ przypierajåc rzepkæ do
po-wierzchni ko¥ci udowej (objaw Soto-Hal-la). Innym testem jest próba Clarke’a, w której spycha siæ palcami rzepkæ ku do-Æowi i poleca siæ pacjentowi czynne napiæ-cie miæ¥nia prostego uda. Bolesne przeska-kiwanie zwane objawem Clarke’a moºe ¥wiadczyì o konflikcie w stawie rzepko-wo-udowym lub o wrodzonym wysokim u-stawieniu rzepki. Ocenia siæ wtedy równieº podatno¥ì na rozciåganie troczków bocz-nych rzepki; brak elastyczno¥ci ¥wiadczy o zespole zwiækszonego bocznego przypar-cia rzepki (3, 4, 6, 23) (Ryc. 8).
Punkty spustowe bólu po stronie przy-¥rodkowej ocenia siæ przy nodze zgiætej pod kåtem 70 – 80°. I tak: ból powyºej rzepki moºe oznaczaì uszkodzenie gÆowy
Ryc. 7. Badanie zakresu ruchu rzepki
Ryc. 8. Badanie stawu rzepkowo-udowego: a — Ob-jaw Soto-Halla; b — ObOb-jaw Clarke’a — faza pierw-sza; c — Objaw Clarke’a — faza druga
a
b
przy¥rodkowej miæ¥nia czworogÆowego; ból i dolegliwo¥ci wzmacniane przez przypie-ranie rzepki przy próbie forsownego wy-prostu lub przy badaniu z lekkim zgina-niem i prostowazgina-niem kolana moºe sugero-waì przetrwaÆy faÆd przy¥rodkowy bÆony maziowej w stanie zapalnym; ból na wyso-ko¥ci szpary stawu kolanowego moºe wyni-kaì z uszkodzenia Æåkotki przy¥rodkowej, zapalenia ciaÆa Hoffy lub zmiany zwyrod-nieniowej przedziaÆu przy¥rodkowego sta-wu kolanowego z osteofitozå; ból po-wierzchni obciåºanej kÆykcia przy¥rodko-wego ko¥ci udowej moºe sugerowaì np.
os-teochondritis dissecans lub chorobæ
zwyrod-nieniowa przedziaÆu przy¥rodkowego sta-wu kolanowego; ból na wysoko¥ci szpary stawu i nieco poniºej, umiejscowiony ku tyÆowi od osi koñczyny moºe wskazywaì na uszkodzenie wiæzadÆa pobocznego pisz-czelowego; ból przy¥rodkowy poniºej sta-wu kolanowego, nieco powyºej guzowa-to¥ci ko¥ci piszczelowej, sugeruje stan za-palny ¥ciægien „gæsiej stopy” lub zapalenie kaletki tej okolicy (1, 19, 31, 32).
Ocena stabilno¥ci stawu kolanowego Badanie rozpoczyna siæ od oceny wiæ-zadeÆ pobocznych stawu kolanowego po-przez wykonanie testów ko¥lawiåcych i szpotawiåcych (Ryc. 9). WiæzadÆa pobocz-ne znajdujå siæ nieco ku tyÆowi od osi sta-wu, a wiæc napinajå siæ w przepro¥cie (9, 13, 32). Je¥li przeprost jest moºliwy, wy-wiera siæ nacisk na kostkæ bocznå i prze-dziaÆ przy¥rodkowy stawu kolanowego lub kostkæ przy¥rodkowå i przedziaÆ boczny stawu kolanowego; ocenia siæ stopieñ roz-luªnienia stawu kolanowego i rozchylania szpary stawowej w wypro¥cie lub prze-pro¥cie stawu kolanowego. Badanie to tes-tuje: wiæzadÆo poboczne piszczelowe; wiæ-zadÆo tylne sko¥ne; wiæwiæ-zadÆo krzyºowe przednie i tylne, 1/3 przy¥rodkowå torebki stawowej.
Grood (13) wykazaÆ, ºe wiæzadÆo po-boczne przy¥rodkowe odpowiada za 57% wytrzymaÆo¥ci w te¥cie ko¥lawiåcym w wy-pro¥cie i 78% w zgiæciu 30°. Klinicznie przyjmuje siæ, ºe dodatni test ko¥lawiåcy w kolanie wyprostowanym jest moºliwy je-dynie przy równoczesnym uszkodzeniu WKP i wiæzadeÆ pobocznych (13, 24, 32).
Badanie testu szpotawiåcego testuje: wiæzadÆo poboczne strzaÆkowe; wiæzadÆo Ryc. 9. Testy szpotawiåce i ko¥lawiåce w wypro¥cie kolana i zgiæciu 30° (a, b i c)
a
b
strzaÆkowo-piszczelowe; 1/3 przedniå to-rebki bocznej stawu kolanowego, kompleks podkolanowo-Æukowaty; WKP; WKT; pas-mo biodrowo-piszczelowe.
Do oceny uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºo-wych sÆuºå powszechnie znane testy — szuflady przedniej i tylnej, Lachmana oraz pivota i odwrotnego pivota. Jest to badanie nieÆatwe u pacjentów bezpo¥rednio po ura-zie, z duºym oczekiwaniem bólowym lub u osób naturalnie wzmoºonym napiæciem miæ¥niowym (9, 18, 32).
Testem najpopularniejszym jest trady-cyjny test szuflady przedniej i tylnej, prze-prowadzany przy kolanie zgiætym pod ka-tem 90° (Ryc. 10 i 11). Badajåcy obejmuje dÆoñmi nasadæ bliºszå goleni, (kciuki så na wysoko¥ci szpary stawowej) i poruszajåc ku przodowi i tyÆowi oceniæ stopieñ rozluªnie-nia obu kolan (1, 9, 32). Ten test jest wbrew pozorom trudny do oceny, gdyº pa-cjenci z duºym oczekiwaniem bólowym nie pozwolå siæ w ten sposób dobrze zbadaì, za¥ pacjenci o wzmoºonym napiæciu miæ¥ni, np. sportowcy w trakcie treningu, mogå byì niezdolni do rozluªnienia na tyle miæ¥ni tylnej grupy uda, by umoºliwiì ba-danie (9, 18, 32). Uszkodzenie Æåkotki przy¥rodkowej typu „råczka od wiadra” moºe maskowaì objawy zerwania WKP (18). O ile zdecydowanie pozytywny test szuflady przedniej ¥wiadczy o uszkodzeniu WKP, to test negatywny nie musi ¥wiad-czyì o zachowaniu wiæzadeÆ (31).
Drugim testem, o duºo wiækszym zna-czeniu klinicznym jest test Lachmana, Æat-wiejszy do wykonania u chorych z oczeki-waniem bólowym (16) (Ryc. 12). Badajåcy ujmuje jednå rækå goleñ, za¥ drugå rækå stabilizuje nasadæ dalszå ko¥ci udowej, przy kolanie zgiætym 20 – 30° (celem roz-luªnienia wiæzadeÆ pobocznych i pozosta-Æych struktur i torebki stawu kolanowego), po czym wykonujæ ostroºne ruchy ku przo-dowi i tyÆowi (6, 9, 16, 34). U chorych oty-Æych moºna podÆoºyì wÆasne kolano pod
Ryc. 10. Badanie szuflady przedniej (a, b)
Ryc. 11. Badanie szuflady tylnej (a, b)
a
b
a
udo badanego, celem umoºliwienia utrzy-mania ciæºaru koñczyny. Bardzo waºne jest zwrócenie uwagi na to, by siÆa byÆa przykÆadana w kierunku przednim, a nie prowadziÆa do przemieszczeñ rotacyjnych goleni. Test Lachmana stanowi najbardziej wiarygodny sprawdzian w ocenie stawu ko-lanowego (9, 16, 17, 26, 34).
Testem bardzo waºnym, aczkolwiek nie zawsze wykonalnym u chorych nie znieczulonych, så testy pivota (9, 32) (Ryc. 13). Pivot przedni polega na wywarciu na-cisku jednå rækå na zewnætrznå powierzch-niæ stawu kolanowego, przy nodze zgiætej pod kåtem 20 – 30° ; drugå rækå rotuje siæ wewnætrznie stopæ i ostroºnie zgina kolano w zakresie 10 – 30°. Wyraªne przeskakiwa-nie kÆykci ko¥ci udowej i piszczelowej wzglædem siebie, jak gdyby „podwichniæ-cie” bocznej czæ¥ci stawu kolanowego, o-znacza test dodatni. ÿwiadczy on o równo-czesnym uszkodzeniu wiæzadÆa krzyºowe-go i struktur przy¥rodkowych stawu kola-Ryc. 12. Test Lachmana
a
b
Ryc. 13. Test pivota
nowego oraz rotacyjnej niestabilno¥ci stawu kolanowego (9, 10, 12, 13). Test ten zwany jest równieº testem obawy („apprehension
test”), dlatego, ze pacjenci z oczekiwaniem
bólowym bardzo mocno napinajå miæ¥nie przedziaÆu przy¥rodkowego uda i nadmier-nie stabilizujå kolano (pacjent spodziewa siæ bolesnego podwichniæcia, przeto broni siæ przed nim).
WiæzadÆo krzyºowe tylne ocenia siæ tes-tem szuflady tylnej i odwrotnego pivota, który przeprowadza siæ w pozycji zgiæcia stawu kolanowego powyºej 90° (Ryc. 14). Badajåcy uciska jednå rækå nasadæ bliºszå goleni tuº poniºej gÆowy strzaÆki, za¥ drugå rækå rotuje zewnætrznie stopæ, zginajåc i prostujåc nogæ z pozycji 30° do 100° — wyczuwalne wyraªne przeskakiwanie bocz-nego przedziaÆu stawu kolanowego. Test ten ¥wiadczy o uszkodzeniu typu „uszko-dzenie rogu tylnego”, które przewaºnie jest kombinacjå uszkodzenia kilku struktur we-wnåtrzstawowych wiæzadÆa krzyºowego tylnego, Æåkotki bocznej, wiæzadÆa pobocz-nego strzaÆkowego; moºe byì takºe uszko-dzony miæsieñ podkolanowy lub wiæzadÆo krzyºowe przednie (20, 28).
Wymienione testy muszå byì uzupeÆ-nione o badanie zakresu ruchu rotacji ze-wnætrznej stóp w pozycji leºenia na brzu-chu; zwiækszenie rotacji zewnætrznej o po-nad 5° moºe sugerowaì uszkodzenie struk-tur tylno-bocznych stawu kolanowego, a powyºej 10° ¥wiadczy z caÆå pewno¥ciå o uszkodzeniu typu „rogu tylnego” (5, 20, 28, 31) (Ryc. 15).
Przy badaniu niestabilno¥ci tylnej i ro-tacyjnych powszechnie stosuje siæ klasyfi-kacjæ Coopera (5). Rozróºnia on cztery ty-py uszkodzenia: izolowany — WKT lub u-szkodzenie struktur tylno-bocznych — zwiækszenie rotacji zewnætrznej stopy, szuflada tylna do 10 mm i ¥ladowe testy szpotawiåce w zgiæciu 30°; 2-wiæzadÆowy, stabilny w testach szpotawiåcych i ko¥la-wiåcych w peÆnym wypro¥cie (wyraªne
roz-luªnienie w testach ko¥lawiåcych i szpota-wiåcych w zgiæciu 30°); 3-wiæzadÆowy — szuflada tylna 12 – 15 mm, niestabilno¥ì w peÆnym wypro¥cie i zdecydowany bierny przeprost; zwichniæcie kolana.
W ustaleniu, czy mamy do czynienia z niestabilno¥ciå przedniå, tylnå, czy obie-ma pomocne jest testowanie kolana przy rozluªnianiu i napinaniu miæ¥nia czworo-gÆowego. Napiæcie miæ¥nia czworogÆowego powoduje przyÆoºenie siÆy przemieszczajå-cej ko¥ì piszczelowå ku przodowi, reduku-jåcej niestabilno¥ì tylnå. Wydaje siæ, ºe Ryc. 15. Badanie rotacji zewnætrznej stóp (a, b)
a
czæ¥ciej niº nam siæ wydaje mamy do czy-nienia z uszkodzeniami wiæzadeÆ krzyºo-wych tylnych lub kombinowanym uszko-dzeniem wiæzadÆa krzyºowego przedniego i wiæzadÆa krzyºowego tylnego (25, 33). Nastawianie kolana z pozycji
podwichniæ-cia tylnego oceniane jest bardzo czæsto jako szuflada przednia i niekiedy, niestety, le-czone jako „czæ¥ciowe uszkodzenie wiæ-zadÆa krzyºowego przedniego” (Ryc. 16).
Ocenæ wiæzadÆa krzyºowego tylnego moºna uzupeÆniì testem Godfrey’a — opa-danie goleni po wpÆywem wÆasnego ciæºaru przy biodrze i kolanie zgiætym pod kåtem 90° lub test tylnego przemieszczenia, prze-prowadzany na kolanach zgiætych (20, 28, 31) (Ryc. 17).
Testy oceniajåce uszkodzenia u Æåkotek så bardzo liczne; wydaje siæ, ºe nie ma
po-Ryc. 16. Chora z uszkodzeniem obu wiæzadeÆ — caÆkowitym WKP i czæ¥ciowym WKT i objawami uszkodzenia typu „rogu tylnego” (chora z ryc. 15. a i b). Badanie za pomocå rolimetru po napiæciu i rozluªnieniu miæ¥nia czworogÆowego uda (a, b, c, d).
a
b
c
d
Ryc. 17. Test Godfrey’a — badanie i test dodatni (a, b, c)
a
b
wodu, aby wszystkie je przeprowadzaì gdyº w praktyce klinicznej sprawdziÆ siæ najbardziej test McMurray’a (1, 31, 32).
Test ten wymaga peÆnego zgiæcia w sta-wie kolanowym — palce badajåcego umie-szczone så na przedziale przy¥rodkowym stawu kolanowego, stopa jest zrotowana zewnætrznie, i badajåcy ostroºnie zgina ko-lano wywierajåc siÆæ szpotawiåcå na staw kolanowy. Wyraªna bolesno¥ì lub wyczu-walne przeskakiwanie w przedziale przy-¥rodkowym stawu kolanowego przy ruchu zginania i prostowania stawu kolanowego, niekiedy nawet wyraªny lub sÆyszalny „klik” w stawie kolanowym moºe ¥wiad-czyì o uszkodzeniu Æåkotki przy¥rodkowej. Przy badaniu Æåkotki bocznej goleñ i stopa så ustawione w rotacji wewnætrznej (1, 31). Badanie kliniczne stawu kolanowego pozwala wykrywaì uszkodzenia, jak teº kontrolowaì proces leczenia. Istotne jest to, aby badajåcy mógÆ w trakcie testowania sta-wu kolanowego wywoÆaì ten ból, lub ob-jaw, który sprowadziÆ pacjenta do jego ga-binetu. W przeciwnym wypadku badanie naleºy powtórzyì lub wezwaì pomoc.
Celowo¥ì badania w znieczuleniu jest nadal dyskutowana (7, 8), gdyº istniejå gÆo-sy, iº rzeczywista ocena stabilno¥ci stawu kolanowego moºliwa jest jedynie w warun-kach peÆnego znieczulenia przewodowego lub ogólnego. W naszej klinice nie stosuje-my badania w znieczuleniu nasiækowym Xylocainå, gdyº zdaniem naszym bardzo rzadko jest ono potrzebne, a ponadto wiåºe siæ ono z ryzykiem wprowadzenia infekcji poprzez nieumy¥lne przeprowadzenie igÆy przez mieszki wÆosowe. W przypadkowej koincydencji nakÆucia stawu kolanowego i rozwoju infekcji, zawsze jest podejrzenie, ze to nakÆucie byÆo czynnikiem sprawczym.
Metodå badania klinicznego zyskujåcå coraz bardziej na popularno¥ci jest artro-skopia, pozwalajåca definitywnie zweryfi-kowaì uszkodzenia struktur wewnåtrzsta-wowych.
Pi¥miennictwo
1. Bollen S.: How I examine the knee, Current Or-thopaedics 2000, 14:189 – 192
2. Bomberg B.C., McGinty J.B.: Acute haemarthro-sis of the knee: indications for diagnostic arthrosco-py. Arthroscopy 1990, 6(3):221 – 225
3. Bronkhim B. et al: The synovial shelf syndrome. Clin. Orthop. 1979, 142: 135 – 138
4. Buchbinder MR. et al: Relationship of abnormal pronation to chondromalacia of the patella in di-stance runners. J Am Podiatric Assoc 1979, 69:159 – 162
5. Cooper D.E.: Treatment of Combined Posterior Cruciate Ligament and Posterolateral injuries of the knee. Operative Techniques in Sports Medicine, Vol. 7, No 3, 1999, 135 – 142
6. DeHaven KE.: Chondromalacia patellae in athle-tes: Clinical presentation and conservative manage-ment. Am J Sports Med. 1979, 7:5 – 13
7. DeHaven KE.: Diagnosis of acute knee injuries with haemarthrosis. Am J Sports Med. 1980, 8:9 – 14 8. Donaldson WF. III et al: Comparison of acute an-terior ligament examinations: Initial versus examina-tion under anaesthesia. Am J Sports Med. 1985, 13:5 – 10
9. Ellenbecker T.S.: Clinical Examination, in. El-lenbecker T.S. Knee Ligament Rehabilitation, Churchill Livingstone 2000
10. Feagin JA Jr et al: The isolated tear of the ante-rior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1972, 54:1340 – 1341
11. Galway HR, MacIntosh DL: The lateral pivot shift. A symptom and sign of anterior cruciate liga-ment insufficiency. Clin. Orthop. 1980, 147:45 – 50 12. Galway HR et al: Pivot shift: A clinical sign of symptomatic anterior cruciate ligament deficiency. J Bone Joint Surg Br 1972, 54:763 – 764
13. Grood E.S., Noyes F.R., Butler D.L., Suntay W.J.: Ligamentous and capsular restraints preven-ting medial and lateral laxity in intact human cada-ver knees, JBJS 1981, 63-A(8), 1257 – 1269
14. Hardaker WT et al: Diagnosis and treatment of the plica syndrome of the knee. J Bone Joint Surg Am 1980, 62: 221 – 225
15. Hume EL, McKaeg DB: The complexities of diagnosing acute soft-tissue knee injuries. Emerg Med Rep 1985, 6:1 – 83
16. Jones R: On certain derangements of the knee. Clin. J. 1906, 28:51
17. Katz JW, Fingeroth RJ: The diagnostic accuracy of ruptures of the anterior cruciate ligament compa-ring the Lachman test, the anterior drawer sign and
the pivot shift test in acute and chronic knee inju-ries. Am J Sports Med 1986, 14:88 – 91
18. Kong K.C., Hamlet M.R., Peckham T., Mow-bray M.A.S.: Displaced bucket-handle tears of the medial meniscus masking ACL deficiency. Arch Or-thop Trauma Surg 1994, 114:51 – 52
19. Larson RL: Physical examination in the diagnosis of rotatory instability. Clin. Orthop 1983, 172:38 – 44 20. Miller M.D.: Posterior Cruciate Ligament Inju-ries: History, Examination and Diagnostic Testing, Sports Medicine and Arthroscopic Review 1994, 2:100 – 105
21. Mysnyk MC et al: Prepatellar bursitis in wrest-lers. Am J Sports Med 1986,14: 46 – 54
22. O’Donoghue DH: Surgical treatment of fresh injuries to the major ligaments of the knee. J Bone Joint Surg Am 1955, 37:1 – 13
23. Outerbridge RE: The aetiology of chondromala-cia patellae. J Bone Joint Surg Br 1961, 43:752 – 757 24. Renström P. et al: Strain within the anterior cru-ciate ligament during hamstring and quadriceps ac-tivity. Am J Sports Med 1986, 14:83 – 86
25. Shrock K.B. Jackson D.W.: Arthroscopic Mana-gement of the Anterior Cruciate Ligament-Deficient Knee. in: McGinty J.B., Caspari R.B., Jackson R.W., Poehling G.G. Operative Arthroscopy, Second Edi-tion (ed.) Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996
26. Slocum DB, Larson RL: Rotatory instability of the knee. It’s pathogenesis and a clinical test to de-monstrate its presence. J Bone Joint Surg Am 1978, 50:211
27. Slocum DB et al: Clinical test for anterolateral rotatory instability of the knee. Clin Orthop 1976, 118:63 – 69
28. Stäubli H.U.: Posteromedial and posterolateral Capsular Injuries Associated with Posterior Cruciate Ligament Insufficiency, Sports Medicine and Ar-throscopic Review 2, 1994, 146 – 164
29. Stiell IG et al: Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med 1995, 26: 405 – 413
30. Torg J, Quedenfeld T: The shoe-surface interfa-ce and its relationship to football knee injuries. Am J Sports Med 1974, 2:261
31. Tria A.J., Klein K.S.: An Illustrated Guide to the Knee, New York, Churchill Livingstone 1992 32. Wilk K.E., Clancy W.G., Andrews J.R., Fox G.M.: Assessment and Treatment of Medial Capsu-lar Injuries in. Ellenbecker T.S. Knee Ligament Re-habilitation, Churchill Livingstone 2000
33. Woo S. L-Y, Ferguson A.B.: Interdisciplinary Research on Ligament Healing, The Panther Sports Medicine Symposium, Pennsylvania May 4 – 6, 2000 34. Wroble R.R.; Lindenfeld T.N.: The stabilised Lachman test. Clin. Orthop. Rel. Res. 1988; 237: 209 – 212
Adres do korespondencji / Address for correspon-dence: Grzegorz Adamczyk, Carolina Medical Cen-ter, ul. Broniewskiego 89, 01-876 Warszawa
