Leczenie zakażeń HCV pegylowanym interferonem alfa-2a i rybawiryną u dzieci

BIBLIOTEKA FAKTÓW

10

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE TERAPII ZAKAŻEŃ HCV I HBV

Małgorzata Pawłowska

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu

Leczenie zakażeń HCV pegylowanym

interferonem alfa-2a i rybawiryną u dzieci

Zakażenia HCV (ang. hepatitis C virus, wi-rusowe zapalenie wątroby typu C –  wzw C) stanowią poważny problem dla zdrowia publicznego. Szacuje się, że na świecie żyje około 170–200 milionów ludzi z  obecnymi w surowicy przeciwciałami anty-HCV. W Pol-sce jest około 730 tysięcy nosicieli anty-HCV, a dodatkowo – według danych Polskiej Gru-py Ekspertów HCV – około 230 tysięcy osób z aktywną replikacją HCV.

Ze względu na długi bezobjawowy prze-bieg oraz poważne konsekwencje klinicz-ne w postaci marskości wątroby, jej niewy-dolności oraz pierwotnego raka wątroby (ang.  hepatocellular carcinoma –  HCC), za-każenia HCV są  nazywane „cichą epidemią” lub „bombą z opóźnionym zapłonem”.

Z historii naturalnej zakażeń wzw C wyni-ka, że  najwyższą skuteczność leczenia uzy-skuje się u  pacjentów z  najmniej zaawan-sowaną chorobą wątroby, stąd ogromne znaczenie badań przesiewowych poszu-kujących czynnie tych infekcji, szczególnie u osób z grup zwiększonego ryzyka.

Zakażenia HCV są  przenoszone głów-nie drogą parenteralną przez głów- nieprawi-dłowo wykonywane proste procedury medyczne (np.  iniekcje, pobieranie krwi) i  niemedyczne (np.  manicure, pedicure, tatuaże, piercing). Dużą liczbę infekcji wi-rusem zapalenia wątroby typu C notuje się u  narkomanów przyjmujących środki odurzające drogą dożylną. W  niewielkim odsetku do zakażeń HCV dochodzi za po-średnictwem kontaktów seksualnych.

Wśród dzieci zakażonych wzw C począt-kowo największą grupę stanowili chorzy na  hemofilię lub talasemię, zainfekowani w  wyniku przetoczenia we  wcześniejszych latach preparatów krwiopochodnych. W la-tach 90. XX wieku grupami ryzyka okaza-ły się dzieci z chorobami nowotworowymi, hemodializowane, a  także poddawane za-biegom kardiochirurgicznym.

W 2006 roku opublikowano pracę o trans-misji HCV u  dzieci poddawanych zabiegom stomatologicznym i  chirurgicznym, w  2008 roku w  Stanach Zjednoczonych odnotowa-no wysoki odsetek zakażeń wzw C u nasto-latków przyjmujących środki odurzające dro-gą dożylną.

W  wielu krajach wirus zapalenia wątro-by typu C szerzy się drogą zakażeń szpital-nych, dlatego dzieci często hospitalizowa-ne są w grupie podwyższohospitalizowa-nego ryzyka [1]. W  ostatnich latach wielu autorów zwraca uwagę na  wzrost liczby infekcji wertykal-nych o tej etiologii [2, 3].

Częstość występowania przeciw-ciał anty-HCV u  małych pacjentów

wyno-si od  0,2–0,4% w  Stanach Zjednoczonych do 12–14% w Afryce (Egipt, Kamerun). W Pol-sce w  badaniu oceniającym obecność tych przeciwciał wynik pozytywny otrzymano u 41 (4%) spośród 1000 dzieci kolejno przyj-mowanych do kliniki ogólnopediatrycznej.

Północnoamerykańskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i  Żywie-nia Dzieci (ang. North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutri-tion –  NASPGN) rekomenduje wykonanie badania w  kierunku zakażenia HCV u  dzie-ci: urodzonych przez matki zakażone

wiru-sem zapalenia wątroby typu C, z  podwyż-szoną aktywnością aminotransferazy alani-nowej (ALAT) oraz przybywających z regio-nów o wysokiej częstości zakażeń wzw C [4]. W ostatnich latach liczba rejestrowanych zakażeń HCV u dzieci w Polsce wynosi poni-żej 100 przypadków rocznie (Ryc. 1).

Najwięcej zakażeń wzw C rejestru-je się w  grupie wiekowej 15.–19. rok życia, co  może stwarzać ryzyko przyszłych zaka-żeń wertykalnych.

Przebieg zakażenia HCV u  dzieci jest w  większości przypadków bezobjawowy; aktywność biochemiczna choroby mierzo-na aktywnością ALAT pozostaje w granicach normy, a  zmiany histopatologiczne w  wą-trobie są mało zaawansowane [5].

Niewielkie –  w  porównaniu z  występu-jącym u dorosłych – zaawansowanie zmian morfologicznych w  wątrobie nie wyklu-cza jednak niekorzystnego zejścia choroby. W  jednym z  badań dowiedziono, że  u  za-każonych przed 20. rokiem życia zaawan-sowana choroba tego narządu występu-je po około trzydziestu latach od zakażenia,

a następstwa kliniczne w postaci marskości i HCC ujawniają się w wieku dorosłym [6].

U dzieci, zwłaszcza zakażonych wertykal-nie, częściej niż u  dorosłych obserwuje się samoistną eliminację HCV. W  przeprowa-dzonych badaniach spontaniczne wyzdro-wienie dotyczyło 21–28% młodych pacjen-tów, a czynnikami usposabiającymi do jego wystąpienia były: młodszy wiek, płeć żeń-ska, prawidłowa aktywność ALAT, zakaże-nie genotypem 3 HCV oraz genotyp CC IL-28B  [7, 8]. Włoscy badacze zwrócili uwa-:ŸODWDFK;;ZLHNX JUXSDPLU\]\NDRND]DÜ\ VLĆG]LHFL]ŸFKRUREDPL QRZRWZRURZ\PL KHPRGLDOL]RZDQHDŸWDNúH SRGGDZDQH]DELHJRP NDUGLRFKLUXUJLF]Q\P :ŸRVWDWQLFKODWDFKOLF]ED UHMHVWURZDQ\FK]DNDúHĂ+&9 XŸG]LHFLZŸ3ROVFHZ\QRVL SRQLúHMSU]\SDGNyZ URF]QLH 1DMZLĆFHM]DNDúHĂZ]Z &UHMHVWUXMHVLĆZŸJUXSLH ZLHNRZHM¥URNú\FLD FRŸPRúHVWZDU]DĀU\]\NR SU]\V]Ü\FK]DNDúHĂ ZHUW\NDOQ\FK

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

11

BIBLIOTEKA FAKTÓW

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE TERAPII ZAKAŻEŃ HCV I HBV

gę na znaczny wzrost zakażeń genotypami 3 i 4 HCV u dzieci w ostatnich latach. W kon-tekście spontanicznej eliminacji wzw C oraz skuteczności leczenia infekcji genotypem 3. zjawisko to – ich zdaniem – może przyczy-nić się do  modyfikacji przebiegu kliniczne-go zakażeń HCV w  tej grupie chorych  [9]. Badania własne wskazują na  wzrost liczby infekcji genotypem 4. u dzieci, który to kwa-lifikuje tych chorych do  grupy pacjentów trudnych do leczenia [10].

Przeprowadzone badania psychologiczne dzieci przewlekle zakażonych HCV i ich rodzi-ców wykazały, iż pomimo infekcja wirusem zapalenia wątroby typu C we wczesnych sta-diach nie zaburza zdolności intelektualnych, emocjonalnych ani behawioralnych u  sa-mych pacjentów, to przyczynia się do duże-go stresu u ich opiekunów. Z oceny zależne-go od zdrowia wykładnika jakości życia (ang. health related quality of life –  HRQL) wyni-ka, że u dzieci zakażonych HCV w pierwszym roku życia obniżone jest poczucie zdrowia, ale chorzy ci są  znacznie mniej skoncentro-wani na  obawach o  swoje zdrowie w  przy-szłości niż ich rodzice [11, 12].

Terapia przeciwwirusowa jest u  dzie-ci profilaktyką niekorzystnych następstw klinicznych w  postaci marskości wątroby i  HCC. Główną przesłanką do  leczenia ma-łych pacjentów zakażonych wzw C jest trudność wczesnego prognozowania zej-ścia choroby w  świetle jej poważnych na-stępstw. Kolejnym argumentem jest wyso-ka skuteczność oraz tolerancja terapii.

U dzieci występuje wiele czynników ko-rzystnej prognozy odpowiedzi na  lecze-nie, takich jak: krótszy okres zakażenia, niż-sza wiremia HCV oraz ograniczone

włóknie-nie [13]. Nie bez znaczenia jest wysoka ad-herencja do terapii pzw C związana z dużą rolą rodziców. Długofalowe obserwacje dzieci, które uzyskały trwałą odpowiedź wi-rusologiczną (ang. sustained viral respon-se –  SVR) na  leczenie, potwierdzają wyso-ką skuteczność terapii w tej grupie pacjen-tów. Dwa duże prospektywne wieloośrod-kowe badania wykazały wysoką częstość SVR u dzieci z przewlekłym zapaleniem wą-troby typu C (pwzw C, ang. chronic hepati-tis C virus) leczonych pegylowanym interfe-ronem i rybawiryną. U chorych zakażonych genotypem 1 HCV i  leczonych PEG-IFN al-fa-2b+RBV trwała odpowiedź wirusologicz-na była obserwowawirusologicz-na u 53%, a u otrzymu-jących PEG-IFN alfa-2a+RBV – u 47%. Na tej podstawie obydwa schematy terapeutycz-ne zostały zaaprobowaterapeutycz-ne przez FDA (ang. Food and Drug Administration) [14].

W  Polsce dzieci z  przewlekłym zapa-leniem wątroby typu C są  leczone w  ra-mach programów terapeutycznych finan-sowanych przez Narodowy Fundusz Zdro-wia. Dotychczas zalecanym preparatem PEG-IFN zarejestrowanym do  leczenia ma-łych pacjentów był pegylowany interferon alfa-2b. Od marca 2013 roku zarejestrowano w tym wskazaniu także PEG-IFN alfa-2a. Pro-gram NFZ określa zarówno kryteria kwalifi-kacji do  leczenia, jak i  zasady monitorowa-nia oraz warunki przerwamonitorowa-nia terapii. W aktu-alnie obowiązujących rekomendacjach Eu-ropejskiego Towarzystwa Gastroenterolo-gii, Hepatologii i  Żywienia Dzieci (ang. Eu-ropean Society for Pediatric Gastroentero-logy and Nutrition – ESPGN) zaleca się do-datkowo ocenę dojrzewania według Tanne-ra, ocenę parametrów zespołu

metabolicz-nego, wieku kostnego BMI (ang. body mass index) oraz wskaźnika HOMA (ang. home-ostatic model assessment) zarówno przed, jak i w trakcie leczenia [15].

Metaanaliza ośmiu badań oceniających skuteczność i  bezpieczeństwo terapii pzw C PEG-IFN alfa-2a lub alfa-2b i  rybawiryną u 438 pacjentów wykazała, że leczenie było skuteczne i bezpieczne zarówno u dzieci, jak i  u  nastolatków. Wczesną odpowiedź wiru-sologiczną (ang. early viral response – EVR) uzyskało 70% badanych, a trwałą – 58%. Za-równo EVR, jak i  SVR częściej obserwowa-no u  dzieci zakażonych geobserwowa-notypami 2. i  3. w porównaniu do zainfekowanych genoty-pem 1 HCV lub 4 HCV. U 4% badanych prze-rwano terapię z  powodu działań niepożą-danych lub przełomów, a u 15% – z powo-du braku odpowiedzi wirusologicznej. Na-wroty dotyczyły 7% dzieci. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi były: leukope-nia, neutropenia i odczyny miejscowe; w kil-ku badaniach obserwowano niewielkie za-hamowanie procesu wzrastania podczas te-rapii [16].

Schwarz i  wsp. oceniali bezpieczeństwo i skuteczność leczenia PEG-IFN alfa-2a+RBV

Terapia przeciwwirusowa XŸG]LHFLMHVWSURîODNW\Nþ QLHNRU]\VWQ\FKQDVWĆSVWZ NOLQLF]Q\FKZŸSRVWDFL PDUVNRĄFLZþWURE\ LŸ+&&*ÜyZQþSU]HVÜDQNþ GRŸOHF]HQLDPDÜ\FK SDFMHQWyZ]DNDúRQ\FK Z]Z&MHVWWUXGQRĄĀ wczesnego prognozowania ]HMĄFLDFKRURE\ZŸĄZLHWOH MHMSRZDúQ\FKQDVWĆSVWZ .ROHMQ\PDUJXPHQWHPMHVW Z\VRNDVNXWHF]QRĄĀLŸGREUD WROHUDQFMDWHUDSLL8ŸG]LHFL Z\VWĆSXMHZLHOHF]\QQLNyZ NRU]\VWQHMSURJQR]\ RGSRZLHG]LQDŸOHF]HQLHWDNLFK MDNNUyWV]\RNUHV]DNDúHQLD QLúV]DZLUHPLD+&9RUD] RJUDQLF]RQHZÜyNQLHQLH1LH EH]]QDF]HQLDMHVWZ\VRND DGKHUHQFMDGRŸWHUDSLLS]Z &]ZLþ]DQD]ŸGXúþUROþ URG]LFyZ'ÜXJRIDORZH REVHUZDFMHG]LHFLNWyUH X]\VNDÜ\WUZDÜþRGSRZLHGü ZLUXVRORJLF]QþQDŸOHF]HQLH SRWZLHUG]DMþZ\VRNþ VNXWHF]QRĄĀWHUDSLLZŸWHM JUXSLHSDFMHQWyZ

Ryc. 1. Liczba rejestrowanych zakażeń HCV u dzieci w Polsce w latach 2000–2012 (dane PZH).

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

BIBLIOTEKA FAKTÓW

12

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE TERAPII ZAKAŻEŃ HCV I HBV

w  porównaniu z  monoterapią PEG-IFN alfa-2a u  114 dzieci chorych na  przewle-kłe zapalenie wątroby typu C. Trwałą odpo-wiedź wirusologiczną uzyskało 53% bada-nych leczobada-nych PEG-IFN alfa-2a+RBV w po-równaniu do 21% stosujących monoterapię (PEG-IFN alfa-2a). SVR utrzymywała się przez minimum dwa lata. Najczęściej występują-cym działaniem niepożądanym była neu-tropenia prowadząca do  modyfikacji da-wek pegylowanego interferonu (u  40% le-czonych) [17].

W  przeprowadzonym międzynarodo-wym wieloośrodkomiędzynarodo-wym badaniu –  ocenia-jącym bezpieczeństwo i  skuteczność tera-pii pegylowanym interferonem alfa-2a i ry-bawiryną u  wcześniej nieleczonych dzieci z pzw C – wykazano, że w wyniku jej zasto-sowania SVR uzyskało 27 z 47 (57%) pacjen-tów zakażonych genotypami 1., 4., 5. lub 6. oraz 16 z18 (89%) badanych o genotypach 2 HCV lub 3 HCV [13].

Metaanaliza pięciu prospektywnych ba-dań oceniających skuteczność terapii pegy-lowanym interferonem alfa-2a lub alfa-2b i  rybawiryną u  318 dzieci z  pzw C wykaza-ła, że  SVR uzyskało 193 (60,7%) leczonych, w  tym: 93% zakażonych genotypem 2/3 HCV, 55% genotypem 4. oraz 51% – geno-typem 1 HCV. Terapia była bezpieczna i do-brze tolerowana [18].

W  wieloośrodkowym polskim badaniu, które objęło 44 dzieci z pzw C leczonych pe-gylowanym interferonem alfa-2a i rybawiry-ną, SVR obserwowano u  77,5% badanych. Za  czynniki korzystnej prognozy odpowie-dzi na  leczenie uznano niską wiremię wyj-ściową i  niewielkie zaawansowanie włók-nienia w wątrobie [19].

W badaniu własnym oceniającym zasto-sowanie PEG-IFN alfa-2a+RBV zarówno jako pełnego kursu leczenia, jak i kontynuacji te-rapii po interferonie rekombinowanym

z ry-bawiryną wykazano, że  był on skuteczny, bezpieczny i  dobrze tolerowany. SVR ob-serwowano u  61% leczonych dzieci. Czyn-nikiem korzystnej prognozy odpowiedzi na  leczenie był krótki okres zakażenia HCV. Wśród działań niepożądanych dominowała leukopenia nie wymagająca przerwania te-rapii [20].

Rejestracja pegylowanych interferonów do  leczenia przewlekłych zapaleń wątro-by typu C u dzieci przyczyniła się do wzro-stu skuteczności terapii oraz podniesienia jakości życia pacjentów. W  badaniach wła-snych wykazano, że  wyższe odsetki SVR obserwowano u  dzieci z  allelem CC mar-kera rs 12979860 oraz z  allelem TT marke-ra rs 8099917 IL-28B w porównaniu do cho-rych z  allelami odpowiednio: CT i TT dla rs 12979860 oraz TG i GG dla rs 8099917 [21].

Shaker i  wsp. sugerują oznaczanie rs poli-morfizmu 12979860 dla IL-28B i rs 3021097 dla IL-10 jako kryteriów kwalifikacji do lecze-nia PEG-IFN+RBV u dzieci zakażonych geno-typem 4 HCV [22].

W  rekomendacjach postępowania z  dzieckiem/nastolatkiem zakażonym wi-rusowym zapaleniem wątroby typu C zale-ca się leczenie PEG-IFN alfa-2a oraz PEG-IFN alfa-2b+RBV, wprowadzanie nowych tera-pii przeciw HCV oraz monitorowanie para-metrów rozwoju fizycznego i  psychicznego podczas terapii.

Opracowano na podstawie artykułu źródłowego: Mał-gorzata Pawłowska. Leczenie zakażeń HCV pegylowa-nym interferonem alfa-2a i rybawiryną u dzieci. Forum Zakażeń 2014; tom 5, nr 4. © Evereth Publishing, 2014.

0HWDDQDOL]DRĄPLXEDGDĂ RFHQLDMþF\FKVNXWHF]QRĄĀ LŸEH]SLHF]HĂVWZRWHUDSLL S]Z&3(*,)1DOIDD OXEDOIDELŸU\EDZLU\Qþ XŸSDFMHQWyZZ\ND]DÜD úHŸOHF]HQLHE\ÜRVNXWHF]QH LŸEH]SLHF]QH]DUyZQRXŸG]LHFL MDNLŸXŸQDVWRODWNyZ:F]HVQþ RGSRZLHGüZLUXVRORJLF]Qþ X]\VNDÜREDGDQ\FK DŸWUZDÜþ¥Ÿ 0HWDDQDOL]DSLĆFLX SURVSHNW\ZQ\FKEDGDĂ RFHQLDMþF\FKVNXWHF]QRĄĀ WHUDSLLSHJ\ORZDQ\P LQWHUIHURQHPDOIDDOXE DOIDELŸU\EDZLU\QþXŸ G]LHFL]ŸS]Z&Z\ND]DÜD úHŸ695X]\VNDÜR OHF]RQ\FKZŸW\P ]DNDúRQ\FKJHQRW\SDPL +&9]DNDúRQ\FK JHQRW\SHPRUD] ¥ŸJHQRW\SHP+&97HUDSLD E\ÜDEH]SLHF]QDLŸGREU]H tolerowana :ŸUHNRPHQGDFMDFK SRVWĆSRZDQLD]ŸG]LHFNLHP QDVWRODWNLHP]DNDúRQ\P ZLUXVRZ\P]DSDOHQLHP ZþWURE\W\SX&]DOHFDVLĆ OHF]HQLH3(*,)1DOIDD RUD]3(*,)1DOIDE5%9 ZSURZDG]DQLHQRZ\FK WHUDSLLSU]HFLZ+&9RUD] PRQLWRURZDQLHSDUDPHWUyZ UR]ZRMXî]\F]QHJR LŸSV\FKLF]QHJRSRGF]DVWHUDSLL © Spofi

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

13

BIBLIOTEKA FAKTÓW

WSPÓŁCZESNE STRATEGIE TERAPII ZAKAŻEŃ HCV I HBV

Piśmiennictwo

1. Pawłowska M. Zakażenia HCV u  dzieci 20 lat po  odkryciu wirusa. Gastroenterol Pol 2010;17(2):135–137.

2. Bortolotti F, Iorio R, Resti M et al. Epidemiologi-cal profile of 806 Italian children with hepati-tis C virus infection over 15-year period. J Hepa-tol 2007;46(5):783–790.

3. Vogt M, Lang T, Frösner G et al. Prevalence and clinical outcome of hepatitis C infection in chil-dren who underwent cardiac surgery before the implementation of blood-donor screening. N Engl J Med 1999;341(12):866–870.

4. Mack CL, Gonzalez-Peralta RP, Gupta N et al. NA-SPGHAN practice guidelines: diagnosis and ma-nagement of hepatitis C infection in infants, chil-dren, and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54(6):838–855.

5. Pawłowska M, Halota W. Charakterystyka zaka-żeń HBV i HCV wśród dzieci. Med Sci Rev Hepa-tologia 2006;6:17–20.

6. Jonas M. Hepatitis C in children. Hepatology Rev 2004;1:32–38.

7. Yeung LT, To T, King SM, Roberts EA. Spontane-ous clearance of childhood hepatitis C virus in-fection. J Viral Hepat 2007;14(11):797–805. 8. Lucey JM, Finnegan R, Goode M, Butler PK, Gavin

P. P1251 spontaneous clearance of hepatitis C vi-rus in irish children. Is Il28-B a useful tool in pre-dicting spontaneous clearance of HCV? J Hepa-tol 2014;60(Suppl. 1):S506.

9. Bortolotti F, Verucchi G, Cammà C et al. Long- -term course of chronic hepatitis C in children: from viral clearance to  end-stage liver disease. Gastroenterol 2008;134(7):1900–1907.

10. Pawłowska M, Pilarczyk M, Halota W. Virologic response to  treatment with pegylated interfe-ron alfa-2b and ribavirin for chinterfe-ronic hepatitis C in children. Med Sci Monit 2010;16(12):CR616– CR621.

11. Nydegger A, Srivastava A, Wake M, Smith AL, Har-dikar W. Health-related quality of life in children with hepatitis C acquired in the first year of life. J Gastroenterol Hepatol 2008;23(2):226–230. 12. Rodrigue JR, Balistreri W, Haber B et al. Impact of

hepatitis C virus infection on children and the-ir caregivers: quality of life, cognitive and emo-tional outcomes. J Ped Gastroenterol Nutr 2009;48(3):341–347.

13. Sokal EM, Bourgois A, Stéphenne X et al. Pegin-terferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepati-tis C virus infection in children and adolescents. J Hepatol 2010;52(6):827–831.

14. Porto AF, Tormey L, Lim JK. Management of chro-nic hepatitis C infection in children. Curr Opin Pediatr 2012;24(1):113–120.

15. Wirth S, Kelly D, Sokal E et al. Guidance for cli-nical trials for children and adolescents with chronic hepatitis C. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52(2):233–237.

16. Druyts E, Thorlund K, Wu P et al. Efficacy and sa-fety of pegylated interferon alfa-2a or alfa-2b plus ribavirin for the treatment of chronic he-patitis C in children and adolescents: a syste-matic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2013;56(7):961–967.

17. Schwarz KB, Gonzalez-Peralta RP, Murray KF et al. The combination of ribavirin and peginterferon is superior to peginterferon and placebo for chil-dren and adolescents with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2011;140(2):450–458.e1. 18. Wirth S. Current treatment options and response

rates in children with chronic hepatitis C. World J Gastroenterol 2012;18(2):99–104.

19. Służewski W, Kowala-Piaskowska A, Wysocki J et al. Treatment of chronic hepatitis C in chil-dren with pegylated interferon alfa-2a and ri-bavirin –  a multi-center study. Acta Pol Pharm 2012;69(2):319–326.

20. Pawłowska M, Halota W. Pegylated interfe-ron alpha-2a and ribavirin in the treatment of children with chronic hepatitis C. Hepatol Int 2010;4(1):182.

21. Domagalski K, Pawłowska M, Tretyn A et al. Im-pact of IL-28B polymorphisms on pegylated in-terferon plus ribavirin treatment response in children and adolescents infected with HCV ge-notypes 1 and 4. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32(6):745–754.

22. Shaker OG, Nassar YH, Nour ZA, El Razkiky M. Single-nucleotide polymorphisms of IL-10 and IL-28B as predictors to the response of IFN thera-py in HCV genotype 4infected children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57(2):155–160.

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.