Cefaklor alternatywą dla penicyliny w leczeniu anginy paciorkowcowej u dzieci?

(1)

Szanowna Redakcjo,

Mój list dotyczy artykułu dr Renaty Kuczyńskiej „Ocena skuteczności i bez-pieczeństwa stosowania cefakloru w anginie paciorkowcowej u dzieci – przegląd piśmiennictwa”, opublikowanego w Forum Zakażeń 2013; tom 4, nr 6. W pracy zawarto informacje mające wspierać tezę o wyższości cefalosporyn (w szczegól-ności cefakloru) nad penicyliną w leczeniu anginy paciorkowcowej. Informacje przedstawione w artykule wymagają komentarza, który – mam nadzieję – zosta-nie opublikowany na łamach czasopisma.

We wstępie pracy Autorka napisała: „Cefaklor należy do grupy cefalosporyn drugiej generacji i cechuje się szerokim spektrum oddziaływania na drobnoustro-je Gram-dodatnie i Gram-una drobnoustro-jemne, w tym Haemophilus influenzae i Streptococcus

pyogenes. Lek charakteryzuje się dobrą penetracją do błony śluzowej dróg

odde-chowych, wykazuje wysoką tolerancję oraz jest wygodny w dawkowaniu (tylko dwa razy na dobę). Antybiotyk ten może stanowić alternatywę dla penicyliny i jej pochodnych w leczeniu anginy paciorkowcowej u dzieci” [1].

Racjonalne postępowanie w leczeniu wszelkich zakażeń bakteryjnych, w tym infekcji dróg oddechowych, polega na stosowaniu – jeśli to tylko możliwe – anty-biotykoterapii wąskospektralnej [2, 3]. Angina paciorkowcowa jest jednym z tego typu zakażeń, a wynika to z profilu wrażliwości na antybiotyki S. pyogenes, jej czyn-nika sprawczego. Zatem fakt, że cefaklor jest antybiotykiem szerokospektralnym, z założenia dyskwalifikuje go jako lek, który może stanowić alternatywę w leczeniu tej infekcji, ponieważ jego stosowanie obciążone jest znacznie większym ryzykiem działań ubocznych. Wśród nich istotne znaczenie ma selekcja szczepów opornych wśród patogenów dróg oddechowych i ich rozprzestrzenianie, zwłaszcza w środo-wiskach dziecięcych. Dotyczy to w szczególności pneumokoków. Przegląd piśmien-nictwa przedstawiony w Rekomendacjach postępowania w pozaszpitalnych zakaże-niach układu oddechowego z 2010 roku wskazuje, że stosowanie szerokospektral-nych cefalosporyn ma związek z rozprzestrzenianiem się oporszerokospektral-nych szczepów pneu-mokoków [4]. Jeśli zaś chodzi o wygodę w dawkowaniu cefakloru, na którą Autorka artykułu zwraca uwagę, polskie rekomendacje zalecają podawanie fenoksymetylpe-nicyliny – leku pierwszego rzutu w leczeniu anginy paciorkowcowej – również tylko w dwóch dawkach dobowych (zarówno u dorosłych, jak i u dzieci) [4]. Warto rów-nież zauważyć, że pochodne penicyliny nie są zalecane w polskich rekomendacjach w terapii anginy paciorkowcowej [4].

Również we wstępie pracy Autorka napisała: „Terapia tym antybiotykiem (cho-dzi o fenoksymetylpenicylinę – E.M.), mimo skuteczności i dobrej tolerancji, po-siada ograniczenia wynikające przede wszystkim z konieczności przyjmowania leku wielokrotnie w ciągu doby oraz długiego czasu leczenia” [1].

LIST DO REDAKCJI

FORUM ZAKAŻEŃ 2014;5(6):331–334

ELŻBIETA MAZUR

CEFAKLOR ALTERNATYWĄ DLA PENICYLINY W LECZENIU ANGINY

PACIORKOWCOWEJ U DZIECI?

Katedra Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Chodźki 1, 20-093 Lublin, Tel.: (81) 448 64 00, e-mail: elamazur@yahoo.com Wpłynęło: 04.06.2014 Zaakceptowano: 01.07.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014032

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

332 © Evereth Publishing, 2014

FORUM ZAKAŻEŃ 2014;5(6)

Zdumiewa sformułowanie Autorki, że dwie dawki fenok-symetylpenicyliny oznaczają „konieczność przyjmowania leku wielokrotnie w ciągu doby”, natomiast dwie dawki cefa-kloru wiążą się z wygodą dawkowania i stanowią o przewa-dze tego leku nad penicyliną. Jeśli zaś chodzi o wspomniany długi czas leczenia, to według aktualnych rekomendacji dłu-gość terapii anginy paciorkowcowej – niezależnie od zasto-sowanego antybiotyku – powinna wynosić 10 dni. Jedynym wyjątkiem jest azytromycyna (lek III rzutu, który powinien być rezerwowany jedynie dla chorych z nadwrażliwością na-tychmiastową na antybiotyki beta-laktamowe), którą w za-leżności od dawki powinno się przyjmować przez 5 lub 3 dni [4–6]. W materiale reklamowym poświęconym cefaklo-rowi można również znaleźć następującą informację: „Le-czenie zakażeń wywoływanych przez paciorkowce beta-he-molizujące powinno trwać co najmniej 10 dni”. Długość le-czenia anginy paciorkowcowej penicyliną i cefalosporynami jest więc taka sama.

Przegląd badań zawarty w artykule uwzględnia siedem prac. Pierwsza z nich to metaanaliza z 2013 roku [7]. Oma-wiając przedstawione w niej porównanie skuteczności pe-nicyliny i cefalosporyn w leczeniu anginy paciorkowcowej, Autorka zwraca uwagę, iż „nawroty choroby rzadziej doty-czyły chorych leczonych cefalosporynami” [1]. Nie dodaje jednak, że zależność taką stwierdzano tylko u osób doro-słych. Nie informuje również, iż autorzy wspomnianej me-taanalizy konkludują, iż jest zbyt mało danych, aby wyka-zać klinicznie istotne różnice odnośnie skuteczności anty-biotyków stosowanych w leczeniu anginy paciorkowcowej, wziąwszy jednak pod uwagę niski koszt oraz brak oporno-ści wśród szczepów S. pyogenes, penicylina wciąż powinna być zalecana jako antybiotyk pierwszego rzutu w leczeniu tej choroby.

Kolejne trzy prace omawiane przez Autorkę to metaana-lizy Casey i Pichichero, których wyniki dowodzą wyższej skuteczności eradykacyjnej cefalosporyn w porównaniu z penicyliną w odniesieniu do S. pyogenes zarówno u dzie-ci, jak i u dorosłych [8–10]. Autorka nie wspomina jednak, że metaanalizom tym zarzucano bardzo poważne błędy me-todologiczne, w tym słabą jakość włączonych do nich prac, a w szczególności niewłaściwy dobór pacjentów (włącze-nie do badań zarówno chorych z ostrą anginą paciorkow-cową, jak i nosicieli S. pyogenes) [11, 12]. Ponieważ peni-cylina, w odróżnieniu od cefalosporyn, jest nieskuteczna w eradykacji nosicielstwa S. pyogenes, kwestia doboru ba-danych z pewnością miała wpływ na uzyskane wyniki [13]. Badania wykonane w grupie dzieci z ostrą anginą pacior-kowcową, z której wykluczono nosicieli, wykazały, że sku-teczność eradykacyjna cefadroksylu (I generacja cefalo-sporyn) oraz penicyliny okazała się porównywalna (95%

vs. 94%) [13]. Polskie badania, przeprowadzone wśród

sta-rannie wyselekcjonowanej grupy dzieci z ostrą anginą pa-ciorkowcową, również dowiodły porównywalnie wysokiej

skuteczności eradykacyjnej penicyliny w stosunku do S.

py-ogenes (92,5%) [14].

W trzech pozostałych pracach analizowanych przez Au-torkę porównywano skuteczność cefakloru z amoksycyliną i z kwasem klawulanowym oraz z erytromycyną w leczeniu anginy paciorkowcowej [15–17]. We wszystkich publikacjach wykazano porównywalną skuteczność cefakloru i amoksycy-liny z kwasem klawulanowym. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że amoksycylina z kwasem klawulanowym nie jest za-lecana w leczeniu anginy paciorkowcowej ze względu na zbyt szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego [18]. Trud-no zatem zrozumieć, w jakim celu wspomniane prace zostały włączone do przeglądu piśmiennictwa oraz w jaki sposób ana-liza tych artykułów doprowadziła Autorkę do zaprezentowanej w streszczeniu konkluzji: „Analiza wyników stanowi potwier-dzenie, iż kuracja cefaklorem jest równie skuteczna i bezpiecz-na oraz może stanowić alteri bezpiecz-natywę dla leczenia penicyliną” [1]. W podsumowaniu Autorka stwierdziła: „Penicylina po-zostaje wprawdzie lekiem z wyboru w leczeniu paciorkow-cowego zapalenia gardła i migdałków, jednak należy liczyć się z niepowodzeniem terapii (…). W tej sytuacji – bezpiecz-niejsza i wygod– bezpiecz-niejsza, a zarazem równie lub bardziej sku-teczna – terapia cefalosporynami (cefaklorem) może stano-wić alternatywę w leczeniu anginy paciorkowcowej u dzieci i zapobieganiu powikłaniom” [1].

W celu poparcia tak sformułowanej tezy Autorka zacy-towała trzy publikacje [6, 19, 20]. Problem jednak w tym, że tylko jeden z artykułów – autorstwa Casey i Pichiche-ro – prezentuje pogląd zbieżny z tezą omawianego artyku-łu [20]. Praca Sader i wsp. ocenia in vitro spektrum doust-nych cefalosporyn oraz amoksycyliny z kwasem klawulano-wym i w najmniejszym stopniu nie odnosi się do kwestii le-czenia anginy paciorkowcowej [19]. Natomiast autorzy re-komendacji American Heart Association/American Acade-my of Pediatrics (AHA/AAP) nie podzielają poglądu Autor-ki [6]. Jako antybiotyk pierwszego rzutu zalecają fenoksy-metylpenicylinę, natomiast u chorych ze stwierdzoną w wy-wiadzie nadwrażliwością na penicyliny (z wyjątkiem reak-cji typu natychmiastowego) – wąskospektralne cefalospory-ny (I generacja). Cefalosporycefalospory-ny II generacji w zaleceniach AHA/AAP w ogóle nie zostały wzięte pod uwagę jako opcja terapeutyczna w leczeniu anginy paciorkowcowej, między innymi dlatego, że ich stosowanie niesie ze sobą znacznie większe ryzyko selekcji szczepów opornych wśród bakte-rii kolonizujących górne drogi oddechowe [6, 21]. Jeśli zaś chodzi o zapobieganie powikłaniom anginy paciorkowco-wej, brakuje danych dotyczących skuteczności cefalosporyn w tym zakresie [21].

W podsumowaniu pracy Autorka napisała również: „Ce-falosporyny znalazły swoje miejsce w rekomendacjach pol-skich ekspertów. W wytycznych opracowanych pod kierow-nictwem prof. Hryniewicz zaleca się stosowanie cefadrok-sylu jako terapii skorygowanej anginy paciorkowcowej (…).

(3)

333

Z kolei w Przewodniku Antybiotykoterapii na 2013 rok ce-fadroksyl i cefaklor wskazywane są jako leki pierwszego wy-boru (obok penicyliny fenoksymetylowej) w leczeniu angi-ny paciorkowcowej u dorosłych i dzieci” [1].

Polskie rekomendacje zalecają cefadroksyl w lecze-niu chorych ze stwierdzoną w wywiadzie nadwrażliwo-ścią na penicyliny (z wyjątkiem reakcji typu natychmia-stowego) [4]. Antybiotyk ten należy jednak do cefalospo-ryn I generacji i posiada wąskie – a więc zbliżone do pe-nicyliny – spektrum działania przeciwbakteryjnego, nato-miast cefaklor należy do drugiej generacji cefalosporyn, jest więc preparatem szerokospektralnym [22]. Warto za-uważyć, że aktualne rekomendacje europejskie (w tym tak-że polskie) oraz północnoamerykańskie nie zalecają szero-kospektralnych cefalosporyn jako opcji terapeutycznej w le-czeniu anginy paciorkowcowej [18]. Nie wiadomo zatem na podstawie jakich danych w Przewodniku Antybiotyko-terapii 2013 cefaklor zaliczono do antybiotyków pierwszego wyboru w leczeniu tego zakażenia [23]. Należy także przy-pomnieć, że w leczeniu anginy paciorkowcowej zalecanym antybiotykiem I rzutu jest fenoksymetylpenicylina. Zgodne co do tego są wszystkie obowiązujące aktualnie rekomen-dacje [18]. Inne antybiotyki stanowią jedynie alternatywę dla penicyliny u chorych, u których z jakichś powodów nie można jej zastosować. Polskie rekomendacje zalecają cefa-droksyl (cefalosporyna I generacji) u pacjentów ze stwier-dzoną w wywiadzie nadwrażliwością na penicyliny (z wy-jątkiem reakcji typu natychmiastowego), natomiast u osób z nadwrażliwością natychmiastową na antybiotyki beta-lak-tamowe opcją terapeutyczną są makrolidy [4].

Zakażenia dróg oddechowych, w tym ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, są chorobami, w któ-rych antybiotyki są szczególnie często nadużywane lub nie-właściwie stosowane, co prowadzi do narastania oporno-ści wśród bakterii kolonizujących jamę nosowo-gardło-wą [24–27]. Narastająca oporność na antybiotyki jest uzna-wana przez WHO (ang. World Health Organization) za po-ważne zagrożenie dla zdrowia publicznego na całym świe-cie [28]. Eksperci podkreślają konieczność racjonalnego po-dejścia w kwestii stosowania antybiotyków, w przeciwnym razie świat medycyny utraci cenną broń do walki z zakaże-niami [29]. Dlatego też stanowczo nie powinno się promo-wać antybiotyku szerokospektralnego do leczenia choroby, w której z powodzeniem można zastosować antybiotykote-rapię wąskospektralną.

PIŚMIENNICTWO

1. Kuczyńska R. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania cefakloru w anginie paciorkowcowej u dzieci – przegląd piśmiennictwa. Forum Zaka-żeń 2014;4(6):379– 381.

2. Levy-Hara G, Amábile-Cuevas CF, Gould I et al. „Ten commandments” for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Front Microbiol 2011;2:230.

3. Mazur E. Racjonalna antybiotykoterapia ostrych zapaleń górnych dróg odde-chowych. Pol Merk Lek 2010;29(173):304– 308.

4. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A et al. Rekomendacje postępowa-nia w pozaszpitalnych zakażepostępowa-niach układu oddechowego 2010. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2010; http://www.antybiotyki.edu. pl/pdf/RekomendacjeA42009.pdf

5. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55(10):1279– 1282.

6. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: a scientific sta-tement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocardi-tis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Dise-ase in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Cir-culation 2009;119(11):1541– 1551.

7. van Driel ML, De Sutter AI, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different anti-biotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD004406.

8. Pichichero ME, Casey JR. Comparison of European and U.S. results for cepha-losporin _{versus penicillin treatment of group A streptococcal} tonsillopharyn-gitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25(6):354– 364.

9. Casey JR, Pichichero ME. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin tre-atment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004;113(4):866– 882.

10. Casey JR, Pichichero ME. Meta-analysis of cephalosporins _{versus penicillin for} treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in adults. Clin Infect Dis 2004;38(11):1526– 1534.

11. Shulman ST, Gerber MA. So what’s wrong with penicillin for strep throat? Pediatrics 2004;113(6):1816– 1819.

12. Bisno AL. Are cephalosporins superior to penicillin for treatment of acute streptococcal pharyngitis? Clin Infect Dis 2004;38(11):1535– 1537. 13. Gerber MA, Tanz RR, Kabat W et al. Potential mechanisms for failure

to eradi-cate group A streptococci from the pharynx. Pediatrics 1999;104(4):911– 917. 14. Mazur E, Bochyńska E, Juda M, Kozioł-Montewka M. Empirical validation of

Polish guidelines for the management of acute streptococcal pharyngitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78(1):102– 106.

15. Haczyński J, Chmielik M, Bień S et al. A comparative study of cefaclor vs. amoxicillin/clavulanate in pediatric pharyngotonsillitis. Med Sci Monit 2003;9(3):PI29– PI135.

16. Haczyński J, Bardadin J, Gryczyńska D et al. A comparative study of ce-faclor vs. amoxicillin/clavulanate in tonsillopharyngitis. Med Sci Monit 2001;7(5):1016– 1022.

17. Esposito S, De Ritis G, D’Errico G, Noviello S, Ianniello F. Clinical comparison of cefaclor twice daily versus amoxicillin-clavulanate or erythromycin three times daily in the treatment of patients with streptococcal pharyngitis. Clin Ther 1998;20(1):72– 79.

18. Mazur E. Management of acute streptococcal pharyngitis: still the subject of controversy. Cent Eur J Med 2013;8(6):713– 719.

19. Sader HS, Jacobs MR, Fritsche TR. Review of the spectrum and potency of orally administered cephalosporins and amoxicillin/clavulanate. Diagn Mi-crobiol Infect Dis 2007;57(Suppl. 3):5S– 12S.

20. Casey JR, Pichichero ME. The evidence base for cephalosporin superio-rity over penicillin in streptococcal pharyngitis. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57(Suppl. 3):39S– 45S.

21. Baltimore RS. Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyn-gitis. Curr Opin Pediatr 2010;22(1):77– 82.

22. Hauser AR. Antibiotic Basics for Clinicians: Choosing the Right Antibacterial Agent. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, Philadelphia, 2007. 23. Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik Antybiotykoterapii

2013. 16th_{edn. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała, 2013.}

24. Nascimento-Carvalho CM. Outpatient antibiotic therapy as a predisposing factor for bacterial resistance: a rational approach to airway infections. J Pe-diatr (Rio J) 2006;82(Suppl. 5):S146– S152.

25. Panasiuk L, Lukas W, Paprzycki P, Verheij T, Godycki-Ćwirko M, Chlabicz S. An-tibiotics in the treatment of upper respiratory tract infections in Poland. Is there any improvement? J Clin Pharm Ther 2010;35(6):665– 669.

26. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M. ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross- -national database study. Lancet 2005;365(9459):579– 587.

(4)

27. Fernández González N, Herrero-Morín JD, Solís Sánchez G et al. Variability of antibiotic treatment in paediatric acute pharyngotonsillitis in Asturias, Spain. Arch Argent Pediatr 2012;110(3):207– 213.

28. World Health Organization. Antimicrobial resistance. Global report on su-rveillance 2014. WHO (online) 2014; http://apps.who.int/iris/bitstre-am/10665/112642/1/9789241564748_eng.pdf?ua=1

29. Brown T. Antibiotic resistance a serious threat to global public health. Medscape (online); http://www.medscape.com/viewarticle/824377?nli-d=56103_2243&src=wnl_edit_medp_infd&uac=174131FK&spon=3