MOŻLIWOŚCI WYKORZYSTANIA SYSTEMÓW ULTRAFILTRACJI
W PREWENCJI ZAKAŻEŃ LEGIONELLA PNEUMOPHILA
I PSEUDOMONAS AERUGINOSA, BAKTERII WYSTĘPUJĄCYCH
W SZPITALNYCH INSTALACJACH WODOCIĄGOWYCH
POSSIBILITIES OF USING ULTRA-FILTRATION SYSTEMS FOR THE PREVENTION OF INFECTION
BY LEGIONELLA PNEUMOPHILA AND PSEUDOMONAS AERUGINOSA DERIVED FROM HOSPITAL WATER
SUPPLY
STRESZCZENIE: Legionella pneumophila i Pseudomonas aeruginosa to drobnoustroje wystę-pujące naturalnie w instalacji wodociągowej, mogące wywoływać zakażenia u hospitalizowa-nych pacjentów. Ze względu na liczne mechanizmy adaptacyjne (m.in. zdolność tworzenia biofilmów, niskie wymagania odżywcze), skuteczna eradykacja tych patogenów ze szpitalnych systemów wodnych jest trudna. W pracy scharakteryzowano zagrożenie związane z obecno-ścią wspomnianych mikroorganizmów patogennych w instalacji wodociągowej szpitali oraz przedstawiono możliwości wykorzystania ultrafiltracji w zapobieganiu tworzenia biofilmów bakteryjnych w instalacjach, a co za tym idzie – ograniczania ryzyka zakażeń drobnoustroja-mi tam bytującydrobnoustroja-mi.
SŁOWA KLUCZOWE: Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, ultrafiltracja ABSTRACT: Legionella pneumophila and Pseudomonas aeruginosa are microorganisms occur-ring naturally in drinking water, which can cause opportunistic infections especially in hospi-talized patients. Due to the numerous adaptive mechanisms (including the ability to biofilms forming, low nutrient requirements), effective elimination of these microorganisms from ho-spital water systems is difficult. In this study the risk associated with the presence of pathoge-nic microorganisms in the water was characterized and the possibilities of using ultrafiltration to prevent the formation of bacterial biofilms in watersystem was shown.
KEY WORDS: Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, ultrafiltration
Katedra Technologii Gastronomicznej i Higieny Żywności,
Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji,
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie, ul. Nowoursynowska 159c, 02-776 Warszawa, Tel.: (22) 593 70 10, Fax: (22) 593 70 15, e-mail: aleksandra_oldak@sggw.pl Wpłynęło: 10.10.2015 Zaakceptowano: 22.10.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015058
WSTĘP
Drobnoustroje wykrywane w instalacjach wodociągo-wych mogą stanowić czynnik etiologiczny groźnych cho-rób. Do najczęściej bytujących tam mikroorganizmów na-leżą Legionella pneumophila oraz Pseudomonas aeruginosa. Posiadają one szereg cech, które bezpośrednio umożliwia-ją im przetrwanie, wzrost oraz utrzymywanie się w instala-cjach wodociągowych, m.in.: są oporne na działanie środ-ków dezynfekujących, mają zdolność tworzenia biofilmu oraz wzrostu przy ograniczonym dostępie do organicznych źródeł węgla, szczególnie w warunkach stagnacji [1]. Za-równo L. pneumophila, jak i P. aeruginosa są związane z za-każeniami oportunistycznymi dotyczącymi głównie pacjen-tów z obniżoną odpornością, dlatego stanowią istotne za-grożenie w przypadku hospitalizowanych osób [1].
Pałeczki Pseudomonas aeruginosa w 2013 roku były czynnikiem alarmowym wywołującym ogniska epide-miczne w 1,8% zgłoszonych przypadków zakażeń szpital-nych, a w roku 2014 odnotowano wzrost częstości infekcji do 2,5% [2, 3]. Łącznie w 2013 roku zanotowano 7 ognisk epidemicznych związanych z tą bakterią w zakładach opie-ki medycznej w Polsce [2]. W tym samym roku odnotowa-no w Polsce także 11 przypadków legionelozy, której czyn-nikiem etiologicznym był L. pneumophila. W przypadku 7 chorych zostało ustalone źródło zakażenia. Co istotne, trzy odnotowane zachorowania były związane z zakażeniem szpitalnym. Śmiertelność związana z infekcjami o etiologii
L. pneumophila w 2013 roku wyniosła 45,5% [4].
Niektó-rzy badacze sugerują jednak znaczne niedoszacowanie fak-tycznej liczby przypadków legionelozy w Polsce, wynikające z niewłaściwego diagnozowania pacjentów [5]. Przytoczone
dane epidemiologiczne wskazują na wagę problemu, jakim są drobnoustroje patogenne izolowane ze szpitalnych insta-lacji wodociągowych. W związku z tym niezbędne jest pod-jęcie skutecznych środków prewencyjnych, obniżających ry-zyko zakażeń tymi mikroorganizmami.
Niniejsza praca ma na celu scharakteryzowanie zagrożeń związanych z występowaniem drobnoustrojów patogen-nych, tj. Legionella pneumophila oraz Pseudomonas
aeru-ginosa, w przyszpitalnych systemach zaopatrzenia w wodę
oraz przedstawienie możliwości zastosowania nowocze-snych metod ultrafiltracji w prewencji zakażeń wywoływa-nych przez te mikroorganizmy.
LEGIONELLA PNEUMOPHILA I PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
Legioneloza, zwana także popularnie chorobą legioni-stów, to ciężka choroba zakaźna dróg oddechowych, odzna-czająca się wysoką śmiertelnością (według różnych autorów wskaźnik umieralności wynosi od 5 do 80%) [6]. Czynni-kiem etiologicznym jest Gram-ujemna bakteria – Legionella
pneumophila – która wchodzi w skład naturalnej
mikroflo-ry wody. Dotychczas odnotowano występowanie tego drob-noustroju zarówno w sztucznych, jak i naturalnych rezer-wuarach wody. Nie stwierdzono istotnych korelacji między wykrywaniem w wodzie pitnej Escherichia coli lub bakterii z grupy coli i L. pneumophila [7]. W badaniach wykazano, że Legionella pneumophila cechuje się zdolnością tworzenia biofilmów monotypowych w warunkach in vitro [8]. Do-tychczasowe badania środowiska wskazują także na wystę-powanie komórek tej bakterii w biofilmach wielogatunko-wych [9]. Szczególnie istotne z tego punktu widzenia wyda-je się współistnienie L. pneumophila z pewnymi gatunkami pierwotniaków, których obecność może znacznie zwiększać oporność komórek bakterii na działanie stresowych warun-ków środowiska oraz środwarun-ków dezynfekujących [10–12].
Pseudomonas aeruginosa to oksydazo-dodatnie,
Gram--ujemne pałeczki, nieposiadające zdolności fermentacji lak-tozy. Ze względu na stosunkowo niewielkie wymagania od-żywcze wykazują one zdolność przeżycia w skrajnych wa-runkach środowiska. Co więcej, pałeczki te mogą wzrastać w szerokim zakresie temperatur (4–44°C). Podobnie jak
L. pneumophila, drobnoustrój ten występuje w wodzie
na-turalnie. P. aeruginosa rzadko powoduje zakażenia u osób zdrowych. Poważne zachorowania dotyczą pacjentów ho-spitalizowanych, szczególnie przebywających na oddzia-le intensywnej terapii (OIT), chirurgicznym i oparzenio-wym [13]. Badacze zwracają szczególną uwagę na dużą na-turalną antybiotykooporność szczepów Pseudomonas
aeru-ginosa, a także na łatwość w nabywaniu oporności na
ko-lejne antybiotyki. Właściwość ta utrudnia eradykację tego drobnoustroju ze środowiska szpitalnego, co wpływa
dodatnio na podniesienie śmiertelności związanej z zakaże-niami tym drobnoustrojem [14]. Dodatkowo P.
aerugino-sa często wchodzi w skład jedno- i wielogatunkowych
bio-filmów, lokalizowanych w systemach zaopatrzenia w wodę, przez co mogą one stanowić źródło zakażenia.
Drobnoustroje występujące w instalacji wodociągo-wej mogą powodować zakażenia oportunistyczne u osób o znacznie obniżonej odporności. Do grupy podwyższone-go ryzyka należą: osoby w wieku powyżej 65. roku życia, pa-cjenci z deficytem odporności (w tym leczeni immunosu-presją), poddani terapii steroidowej, osoby z aktywną cho-robą nowotworową, a także z innymi przewlekłymi meta-bolicznymi jednostkami chorobowymi. Na ryzyko zakaże-nia dodatnio może wpływać także uzależnienie od alkoho-lu od alkoho-lub nikotyny. Co więcej, szczególnie w przypadku infek-cji L. pneumophila, stopień zagrożenia zwiększa przebywa-nie w pomieszczeniach klimatyzowanych, wdychaprzebywa-nie wod-no-powietrznego aerozolu (np. w sanatoriach) oraz korzy-stanie z saun czy kąpieli wodnych [5]. P. aeruginosa i L.
mo-nocytogenes wykrywano także w wodzie zasilającej
urządze-nia dentystyczne [15, 16].
KONTROLA OBECNOŚCI BAKTERII
PATOGENNYCH W SZPITALNEJ SIECI
WODOCIĄGOWEJ
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007 roku w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi nakłada na właścicieli budynków szpitalnych obowiązek przeprowadzania badań mikrobiologicznych sieci wodociągowej w kierunku bakterii z rodzaju
Legionel-la. Określa także miejsca poboru prób i częstotliwość badań
oraz sposób postępowania w przypadku otrzymania wyni-ków niezgodnych z wytycznymi. Rozporządzenie narzuca ponadto zaostrzone limity wykrywalności Legionella w wo-dzie stosowanej w zakładach opieki zdrowotnej, w których przebywają pacjenci z obniżoną odpornością, w tym leczeni immunosupresją. W takich placówkach pałeczki tego drob-noustroju powinny być nieobecne w próbce wody o objęto-ści 1000 ml. Zgodnie z rozporządzeniem, badanie w kierun-ku P. aeruginosa należy przeprowadzać w przypadw kierun-ku wody wprowadzanej do opakowań jednostkowych oraz wody ma-gazynowanej w zbiornikach i cysternach [17]. Nie ma obo-wiązku kontroli obecności tego patogenu w sieciach wo-dociągowych, mimo iż wykazano, że pałeczki te kolonizu-ją szpitalne systemy wodociągowe i mogą być przyczyną po-ważnych infekcji, szczególnie u pacjentów o obniżonej od-porności [18].
Badania prowadzone w latach 2008–2010 przez Wojsko-wy Ośrodek Medycyny Prewencyjnej we Wrocławiu Wojsko- wyka-zały, że bakterie z rodzaju Legionella kolonizują sieć wod-ną szpitali. Tylko w jednej z sześciu badanych placówek
medycznych nie stwierdzono obecności tej bakterii w wo-dzie. W 84,45% badanych prób potwierdzono obecność pa-łeczek L. pneumophila. Co istotne, w 40,3% próbek licz-ba licz-bakterii przekroczyła 102 jtk/100 ml, co może stanowić dawkę infekcyjną w przypadku pewnych grup pacjentów. Autorzy zwracają także uwagę na wysoki poziom skażenia wody tymi mikroorganizmami w urządzeniach stosowa-nych w gabinetach dentystyczstosowa-nych (utrzymująca się liczba bakterii powyżej 103 jtk/100 ml) [19]. Wyniki tego ekspe-rymentu jednoznacznie sugerują konieczność podjęcia sku-tecznych działań prewencyjnych, mających na celu popra-wę jakości mikrobiologicznej wody stosowanej w szpitalach.
METODY DEZYNFEKCJI SZPITALNYCH
INSTALACJI WODOCIĄGOWYCH
Namnażaniu się drobnoustrojów patogennych w sieci wodnej sprzyjają: stagnacja wody, dostęp do substancji od-żywczych (pozostałości biomasy np. po nieprawidłowo pro-wadzonym procesie dezynfekcji) oraz temperatura w zakre-sie 20–45°C [5]. Zarówno L. pneumophila, jak i P.
aerugino-sa mogą w takich warunkach wzrastać oraz budować
bio-film na wewnętrznych powierzchniach instalacji.
Obecnie najistotniejsze i najczęściej stosowane metody prewencyjne, pozwalające na ograniczanie kolonizacji sie-ci wodnych, to:
t stosowanie wymuszonej cyrkulacji wody ciepłej i zimnej oraz eliminowanie miejsc, w których woda mogłaby pozostawać w stanie stagnacji, tj. bardzo długie połączenia, martwe końce lub ślepe odnogi; t unikanie stratyfikacji, czyli powstawania warstw
wody o różnej temperaturze – zimniejszych i cieplej-szych – do czego głównie dochodzi w zbiornikach wody zimnej i w podgrzewaczu;
t utrzymywanie właściwej temperatury wody (tzw. re-żim temperaturowy), tzn. wody ciepłej powyżej 55°C i wody zimnej poniżej 20°C, nawet na najdalszych wylewkach;
t minimalizowanie dostępu substancji odżywczych poprzez regularne czyszczenie sitek, usuwanie bio-filmów, korozji, osadów i śluzu [5].
Istotnym procesem, który jest stosowany w systemach sa-nitarnych, jest dezynfekcja. Metody dezynfekcji wody moż-na podzielić moż-na regularne („stałe”) oraz alarmowe. Do me-tod dezynfekcji regularnej zalicza się stosowanie związków chemicznych, głównie chloru i bromu, w systemach stałe-go dozowania i monitorowania. Ponadto często wykorzystu-je się promieniowanie UV oraz jonizację. Metody wykorzy-stywane doraźnie, niezbędne zawsze po ujawnieniu koloni-zacji bakteriami patogennymi, obejmują szok temperaturo-wy oraz szok chemiczny. Podgrzanie wody w sieci do tem-peratury powyżej 70°C w najdalej wysuniętym punkcie
i utrzymanie tej temperatury przez czas zależny od struktu-ry sieci wodociągowej (szok temperaturowy) pozwala na za-bicie drobnoustrojów bytujących w instalacji. Niestety wy-stępowanie mikroorganizmów patogennych w biofilmie może znacznie zmniejszać skuteczność tej metody: obumie-ra wówczas głównie zewnętrzna warstwa biofilmu, a bakte-rie zlokalizowane w warstwach głębokich wciąż dzielą się i korzystają z biomasy, która powstaje z obumarłych ko-mórek. Po obniżeniu temperatury może nastąpić gwałtow-ny wzrost liczby pałeczek L. pneumophila, a także P.
aeru-ginosa. Szokowa dezynfekcja chemiczna, polegająca
na za-stosowaniu wysokiego stężenia chloru (powyżej 50 mg/l), działa skutecznie bakteriobójczo w stosunku do mikroor-ganizmów występujących w wodzie. Trzeba jednak pamię-tać, że – podobnie jak w przypadku dezynfekcji termicznej – na działanie dezynfektantów są narażone przede wszyst-kim wierzchnie warstwy biofilmu, co może ograniczać sku-teczność metody [5]. W przypadku stwierdzenia kolonizacji sieci wodnej drobnoustrojami patogennymi konieczne jest stosowanie kilkakrotnie powtórzonego procesu dezynfekcji doraźnej, aby zminimalizować zagrożenie związane z bakte-riami skupionymi w głębokich warstwach biofilmu.
ULTRAFILTRACJA JAKO METODA
OGRANICZANIA WZROSTU L. PNEUMOPHILA
I P. AERUGINOSA
W ostatnich latach coraz częściej zwraca się uwagę na możliwość uzdatniania wody za pomocą metod opar-tych na filtracji z wykorzystaniem specyficznych systemów filtrów charakteryzujących się konkretną wielkością porów w membranie. W systemach ultrafiltracji (UF) wielkość po-rów nie przekracza 20 nm, dzięki czemu skutecznie zatrzy-mywane są nie tylko zanieczyszczenia stałe i bakterie, lecz także wirusy. Metoda ta jest obecnie szczególnie popular-na w Niemczech oraz w Stapopular-nach Zjednoczonych, gdzie jest wykorzystywana głównie w lokalnych systemach dystry-bucji wody (m.in.: szpitale, gabinety dentystyczne, prywat-ne domy lub apartamentowce). Klasyczprywat-ne metody filtracji, opierające się na filtracji wgłębnej, są ostatnio wypierane przez systemy filtracji powierzchniowej. Najczęściej do pro-dukcji membran wykorzystywanych w ultrafiltracji stosuje się puste w środku porowate włókna, o wewnętrznej średni-cy między 0,7 a 0,9 mm.
Ultrafiltracja polega na przefiltrowaniu całej suro-wej wody z wewnątrz na zewnątrz pod wpływem niewiel-kiego ciśnienia. W przeciwieństwie do odwróconej osmo-zy (ang. reverse osmosis – RO), UF nie wpływa znacząco na zawartość składników mineralnych w wodzie i może pra-cować przy znacznie niższym ciśnieniu. Należy pamiętać, że klasyczne procesy membranowe pozwalają na efektywne uzdatnianie dopiero przy ciśnieniu około dziesięciokrotnie
wyższym. Stosowanie zmniejszonego ciśnienia obni-ża koszt procesu, przy jednoczesnym zachowaniu wydaj-ności filtracji, dzięki zwiększaniu liczby pustych wewnątrz włókien [20].
W pierwszych latach stosowania ultrafiltracji zwraca-no uwagę na jej ograniczenia, wynikające najczęściej z po-jawiających się usterek technicznych i pęknięć w membra-nie. Oddzielone cząstki, zatrzymujące się na filtrze, wywie-rały na niego dodatkowy nacisk. Ponadto podwyższone ci-śnienie wody w instalacji, niezbędne w pierwszych tego typu systemach, również przyczyniało się do uszkodzeń mem-brany. Obecnie producenci stosują dodatkowe wzmocnie-nia struktury filtrów, a często także wstępne filtry o więk-szej porowatości, zatrzymujące ewentualne zanieczyszcze-nia fizyczne w wodzie surowej. W przypadku systemów opartych na ultrafiltracji niezbędne jest także wprowadze-nie skutecznego monitorowania aktualnego obciążenia bio-logicznego dla danej membrany. Obecnie jeden z patentów zakłada stosowanie programowalnego kontrolera logicz-nego, który sygnalizuje konieczność sprawdzenia działa-nia systemu, z uwzględnieniem wstecznego przepłukiwadziała-nia membrany, co usuwa zanieczyszczenia. Zastosowany system przepłukiwania ogranicza także ryzyko powstawania biofil-mów na membranach filtracyjnych. Każdy filtr w systemie może mieć własny czujnik, który kontroluje właściwości fil-tratu i w przypadku stwierdzenia zmian objętości pompo-wanej wody aktywuje system oczyszczający membranę. Oczyszczanie membrany może być prowadzone bez uży-cia środków chemicznych, poprzez pompowanie wsteczne wody, która – odwracając bieg – usuwa cząstki z filtra [20]. Użytkownik systemu może otrzymywać informacje w for-mie alarmów wysyłanych na skrzynkę mailową lub wia-domości sms, co umożliwia podjęcie szybkich działań na-prawczych [21].
Nowoczesne systemy ultrafiltracji mogą być interesują-cym rozwiązaniem dla placówek ochrony zdrowia ze wzglę-du na możliwość skutecznego zatrzymywania na membra-nie komórek bakterii, tj. L. pneumophila czy P. aeruginosa. Dzięki temu nie dochodzi do formowania się biofilmów we-wnątrz instalacji. Ponadto w systemie nie występują wów-czas także komórki martwych drobnoustrojów, które mo-głyby stanowić źródło składników odżywczych dla poten-cjalnych patogenów po przeprowadzonym procesie dezyn-fekcji. Stanowi to o zdecydowanej przewadze tego typu sys-temów nad stosowaniem wyłącznie metod dezynfekcji che-micznej lub fizycznej, pozwalającej zminimalizować ryzyko rozwoju biofilmujących drobnoustrojów w instalacji.
Autorzy niektórych opracowań przedstawiają ultrafil-trację nawet jako alternatywę dla dezynfekcji chemicznej, jednak należy pamiętać, że metoda ta będzie nieskuteczna w przypadku instalacji już skolonizowanej przez drobno-ustroje patogenne [22]. Dezynfekcja termiczna lub chemicz-na jest chemicz-nadal niezbędchemicz-na do zabicia bakterii kolonizujących
instalację wodną, zaś UF może zapobiegać formowaniu się biofilmów wewnątrz rur. Stosowanie ultrafiltracji może jed-nak pozwolić na znaczne ograniczenie ilości dozowanych środków dezynfekujących, dzięki czemu zmniejsza się za-wartość ich produktów ubocznych w wodzie [23]. W do-tychczasowych badaniach wykazano także skuteczność UF w przypadku oddzielania komórek bakterii, pierwotniaków oraz cząstek wirusowych w oczyszczalni ścieków [23]. Istot-ną zaletą systemów ultrafiltracji jest także możliwość stoso-wania jej do oczyszczania wody o szczególnych właściwo-ściach zdrowotnych, np. związanych z obecnością mikroele-mentów. Badania Leoni i wsp. wykazały, że wykorzystanie metody kompleksowej (mikrofiltracja + naświetlanie pro-mieniami UV + ultrafiltracja) pozwoliło na wyeliminowa-nie L. pneumophila i P. aeruginosa kolonizujących system wodny ośrodka SPA, w którym stosowano wodę siarkowa-ną. Wielkość porów stosowanych w membranach umożli-wiała przejście związków siarki, które były w tym przypad-ku istotne dla zachowania jakości zdrowotnej wody oraz jej właściwości terapeutycznych [24].
PODSUMOWANIE
Drobnoustroje patogenne występujące w szpitalnych in-stalacjach wodociągowych stanowią istotny problem w pla-cówkach polskiego systemu ochrony zdrowia, związany szczególnie z ryzykiem wywoływania oportunistycznych za-każeń u pacjentów z obniżoną odpornością. Niezbędne jest zintensyfikowanie działań mających na celu podniesienie ja-kości mikrobiologicznej wody w szpitalach oraz gabinetach lekarskich i dentystycznych. Należy położyć szczególny na-cisk na ograniczanie wzrostu bakterii występujących w bio-filmach, tj. L. pneumophila i P. aeruginosa, ponieważ są one trudne w eradykacji z systemu wodnego. Klasyczne metody dezynfekcji stosowane obecnie w polskich szpitalach mogą być mało skuteczne w walce z drobnoustrojami biofilmują-cymi. Ciekawym rozwiązaniem wydają się nowoczesne sys-temy ultrafiltracji, które – jako uzupełnienie fizycznej de-zynfekcji – mogłyby znacząco poprawić bezpieczeństwo mikrobiologiczne wody, głównie poprzez zapobieganie two-rzeniu się biofilmów w instalacji.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Falkinham JO. Common features of opportunistic premise plumbing patho-gens. Int J Environ Res Public Health 2015;12(5):4533– 4545.
2. Główny Inspektorat Sanitarny. Stan sanitarny kraju w roku 2013. Główny In-spektorat Sanitarny (online) 2014; http://www.gis.gov.pl/ckfinder/userfiles/ files/Stan%20sanitarny%20kraju%202013.pdf
3. Główny Inspektorat Sanitarny. Stan sanitarny kraju w roku 2014. Główny In-spektorat Sanitarny (online) 2015; http://www.gis.gov.pl/ckfinder/userfiles/ files/BIP/Stan_sanitarny_kraju_za_rok_2014_web.pdf
in Europe 2013. ECDC (online) 2015; http://ecdc.europa.eu/en/publications/ Publications/legionnaires-disease-2015.pdf
5. Pancer K, Stypułkowska-Misiurewicz H. Zagrożenia legionelozą w szpi-talach – problem techniczny czy mikrobiologiczny? Post Mikrobiol 2008;47(3):325– 330.
6. Carratalà J, Fernández-Sabé N, Ortega L et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: a randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005;142(3):165– 172.
7. Donohue M, O’Connell K, Vesper S et al. Widespread molecular detection of
Legionella pneumophila serogroup 1 in cold water taps across the United
Sta-tes. Environ Sci Technol 2014;48(6):3145– 3152.
8. Hindré T, Brüggemann H, Buchrieser C, Héchard Y. Transcriptional profiling of
Legionella pneumophila biofilm cells and the influence of iron on biofilm
for-mation. Microbiology 2008;154(1):30– 41.
9. Kwon S, Moon E, Kim T, Hong S, Park H. Pyrosequencing demonstrated com-plex microbial communities in a membrane filtration system for a drinking water treatment plant. Microbes Environ 2011;26(2):149– 155.
10. Molmeret M, Horn M, Wagner M, Santic M, Abu Kwaik Y. Amoebae as tra-ining grounds for intracellular bacterial pathogens. Appl Environ Microbiol 2005;71(1):20– 28.
11. Steinert M, Hentschel U, Hacker J. Legionella pneumophila: an aquatic micro-be goes astray. FEMS Microbiol Rev 2002;26(2):149– 162.
12. Yan L, Cerny R, Cirillo J. Evidence that hsp90 is involved in the altered inte-ractions of Acanthamoeba castellanii variants with bacteria. Eukaryotic Cell 2004;3(3):567– 578.
13. Hauser A, Sriram P. Severe Pseudomonas aeruginosa infections. Tackling the conundrum of drug resistance. Postgrad Med 2005;117(1):41– 48. 14. Deplano A, Denis O, Poire L et al. Molecular characterization of an
epide-mic clone of panantibiotic-resistant Pseudomonas aeruginosa. J Clin Micro-biol 2005;43(3):1198– 1204.
dliwe czynniki biologiczne w gabinetach dentystycznych. Bezp Pracy 2012;9:20– 23.
16. Kumar S, Atray D, Paiwal D, Balasubramanyam G, Duraiswamy P, Kulkarni S. Dental unit waterlines: source of contamination and cross-infection. J Hosp Infect 2010;74(2):99– 111.
17. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007 roku w sprawie ja-kości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi. Dz.U. z 2007 r. Nr 61, poz. 417.
18. Walker J, Moore G. Pseudomonas aeruginosa in hospital water systems: bio-films, guidelines, and practicalities. J Hosp Infect 2015;89(4):324– 327. 19. Mazurkiewicz J, Jakubowska O, Szulc J. Kolonizacja sieci wodnej szpitali
pa-łeczkami Legionella pneumophila na podstawie analizy danych z badań mi-krobiologicznych Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej we Wrocła-wiu – część 1. Forum Zakażeń 2011;2(1):1– 6.
20. Mattern A. Water treatment plant as well as a method and computer pro-gram for operating a water treatment plant. US Patent 20120193299 A1; http://www.google.com/patents/US20120193299
21. Hank M. Controls of a filtration system. US Patent 8354029 B2; http://www. google.com/patents/US8354029
22. Iannelli R, Ripari S, Casini B et al. Feasibility assessment of surface water disin-fection by ultrafiltration. Water Sci Technol 2014;14(4):552– 531.
23. Liu P, Hill V, Hahn D et al. Hollow-fiber ultrafiltration for simultaneous reco-very of viruses, bacteria and parasites from reclaimed water. J Microbiol Me-thods 2012;88(1):155– 161.
24. Leoni E, Sanna T, Zanetti F, Dallolio L. Controlling Legionella and
Pseudomo-nas aeruginosa re-growth in therapeutic spas: implementation of physical
disinfection treatments, including UV/ultrafiltration, in a respiratory hydro-therapy system. J Water Health (online) 2015; http://www.iwaponline.com/ jwh/up/wh2015033.htm
