Praca poglądowa
Forum Zakażeń 2011;2(3):89–92 © Evereth Publishing, 2011
Anna Korzon-Burakowska1 | Tetyana Sava2
Charakterystyka i zasady postępowania
w przypadku infekcji stopy cukrzycowej
Characteristics and procedures of conduct in diabetic foot infections
1 Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Wydział Nauk o Zdrowiu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
} Anna Korzon-Burakowska, Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk, Tel./Fax: (58) 349 25 03, e-mail: akorzon@wp.pl
Wpłynęło: 20.08.2011 Zaakceptowano: 08.09.2011
Streszczenie: Zespół stopy cukrzycowej powikłany zakażeniem owrzodzenia jest częstym problemem w praktyce klinicznej. Cu-krzyca na drodze wielu mechanizmów upośledza odpowiedź im-munologiczną, co powoduje zwiększoną skłonność do zakażeń w tej grupie pacjentów. Jednak nawet w przebiegu poważnych infekcji mogą nie występować jej klasyczne objawy, co powoduje, że rozpoznanie bywa utrudnione. Dotyczy to również przypad-ków zapalenia kości, których różnicowanie z artropatią Charcota jest bardzo złożonym problemem. Występowanie neuropatii oraz niedokrwienia zmniejsza miejscową odporność na patogeny, a infekcje mogą być wywołane zarówno przez bakterie Gram-do-datnie, jak i Gram-ujemne, tlenowe oraz beztlenowe. Również organizmy uważane za komensale skórne mogą u chorych na cukrzycę być odpowiedzialne za rozwój zakażenia i uszkodzenie tkanek. Leczenie zwykle rozpoczyna się od stosowania antybio-tyków o szerokim spektrum działania, które następnie zawęża się zgodnie z wynikiem antybiogramu. Konieczna jest zawsze ocena ukrwienia kończyny i ewentualna rewaskularyzacja, jak również stwierdzenie bądź wykluczenie występowania innych powikłań cukrzycy.
Słowa kluczowe: infekcja | owrzodzenie | stopa cukrzycowa Abstract: Diabetic foot infection is commonly encountered in clini-cal practice usually in a course of foot ulcers. Diabetes by several mechanisms impairs normal immune response hence patients are more prone to infection but only about half of individuals will present with classic signs of infection and inflammation which makes the diagnosis difficult. The diagnosis of osteomielitis can be further complicated by the presence of Charcot osteoarthrop-athy. The neuropathy and ischemia of the diabetic foot reduces the local resistance to invading bacteria. Infection can be caused by Gram-positive aerobic, Gram-negative aerobic and anaerobic bacteria even bacteria normally regarded as skin commensals may cause severe tissue damage. Usually, therapy is commenced with wide spectrum therapy which is then focused according to the microbiology culture results. It is important to assess the
ar-Zespół stopy cukrzycowej należy do najcięższych powi-kłań cukrzycy, którego skutkiem – jeśli nie zostanie wdrożo-ne odpowiednie leczenie – jest utrata kończyny. Jak wynika z danych epidemiologicznych, ponad połowa wszystkich zabiegów amputacji kończyny dolnej na świecie nadal wy-konywana jest u chorych na cukrzycę [1]. Przyczyną ampu-tacji bywa gwałtowny przebieg schorzenia, ale bardzo często także niewłaściwe leczenie i brak świadomości chorych oraz personelu medycznego. Niejednokrotnie rany stóp u cho-rych z cukrzycą leczone są w ten sam sposób, jak rany wy-stępujące u osób bez tego schorzenia, podczas gdy postępo-wanie na wielu etapach terapii w tych dwóch populacjach jest różne. Owrzodzenia stóp u pacjentów z cukrzycą, nawet jeśli leczone są w sposób prawidłowy, goją się długo. Średni czas do wygojenia w wyspecjalizowanych ośrodkach wynosi około dwóch miesięcy [2].
Pierwszym zdarzeniem na drodze do amputacji u cho-rego na cukrzycę jest powstanie owrzodzenia stopy, które rozwija się u około 15% pacjentów [3] i w bardzo wielu przypadkach ulega ono zakażeniu. Z danych pochodzących z badania Eurodiale, w którym analizowano i porównywano metody i wyniki leczenia owrzodzeń stóp u pacjentów z cu-krzycą w 14 krajach Europy, wynika, że częstość klinicznie jawnych infekcji wynosiła 58% [4]. Zakażenie rany to kolej-ny etap, który w istotkolej-ny sposób zwiększa ryzyko utraty koń-czyny. W około 60% przypadków amputacja jest poprzedzo-na infekcją wikłającą owrzodzenie stopy [5, 6]. Rozwojowi zakażenia u chorych na cukrzycę sprzyja fakt współistnienia neuropatii czuciowej, która powoduje zanik czucia bólu – chorzy nie są świadomi powstania rany stopy, w związku z czym nie zabezpieczają jej opatrunkiem, nie stosują
miej-terial supply to the foot and consider revascularization either by angioplasty or bypass if the foot is ischemic as well as consider the presence of other diabetic complications.
Key words: diabetic foot | infection | ulceration
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
90 © Evereth Publishing, 2011 Forum Zakażeń 2011;2(3)
scowych antyseptyków i po raz pierwszy zgłaszają się do le-karza lub pielęgniarki z bardzo zaawansowanymi zmianami zapalnymi, a nawet objawami ogólnoustrojowymi. W takich przypadkach uratowanie kończyny bywa często niemożliwe. Zakażenia rozwijają się częściej u osób, u których do powsta-nia owrzodzepowsta-nia doszło na skutek urazu, a także w sytuacji, kiedy rana istnieje długo oraz gdy występują zaniedbania hi-gieniczne, chory zaś nie radzi sobie z jej pielęgnacją. Ryzyko rozwoju zakażenia jest większe u osób ze współistniejącą grzybicą międzypalcową stóp, która powoduje macerację skóry, co z kolei ułatwia wnikanie drobnoustrojów. Infek-cje tkanek miękkich u chorych z cukrzycą prawie zawsze stanowią konsekwencję przerwania ciągłości skóry, rzadko są procesem o podłożu pierwotnym. Innym współistnieją-cym czynnikiem, który utrudnia zwalczanie zakażenia jest niedokrwienie kończyn [7]. Częstość występowania infek-cji (łącznie z zapaleniem kości) ocenia się na około 36/1000 chorych na cukrzycę w ciągu roku [8]. Zakażenia stanowią również najczęstszą, a jednocześnie bardzo kosztowną przy-czynę hospitalizacji [9].
Większość zagrażających amputacją zakażeń rozpoczyna się od mechanicznego przerwania ciągłości skóry na skutek urazu zewnętrznego, spowodowanego źle dopasowanym obuwiem, chodzeniem boso oraz innymi zaniedbaniami, wynikającymi najczęściej z braku bądź nieskutecznej edu-kacji chorych. Nierzadko wrota zakażenia stanowi pęknięta, stwardniała skóra pięty, czy też modzel na podeszwie stopy.
U osób z cukrzycą łatwiej dochodzi do zakażenia i może się ono rozprzestrzeniać bardzo gwałtownie. Obraz klinicz-ny może zmienić się nawet w ciągu kilkunastu godzin. Jak wskazują dane epidemiologiczne, poważne infekcje z ob-jawami ogólnymi mogą stanowić nawet do 30% przypad-ków [10]. Mechanizmy tej obniżonej odpowiedzi i zwięk-szonej podatności na infekcje nie są dobrze poznane, ale prawdopodobnie związane są z dysfunkcją leukocytów [11]. W badaniach eksperymentalnych stwierdzono zwiększoną podatność myszy z cukrzycą na zakażenie szczepami
Bacte-roides fragilis i enterococci [12].
U około jednej czwartej pacjentów z cukrzycą typu 1 ob-serwuje się uwarunkowane genetycznie niedobory C4, które mogą odpowiadać za zaburzenia w zwalczaniu niektórych patogenów (defekt opsonizacji). W badaniach in vitro stwier-dzono, że niedobór insuliny może mieć niekorzystny wpływ na funkcje fagocytów i limfocytów [13]. Bagdade i wsp. ob-serwowali zmniejszenie adherencji granulocytów przy gli-kemii powyżej 200 mg% i poprawę ich funkcji po korekcie stężenia glukozy [14]. Zarówno u osób ze źle, jak i dobrze wyrównaną cukrzycą, stwierdzano brak wzrostu aktywności bakteriobójczej neutrocytów w odpowiedzi na infekcję [15]. W licznych badaniach obserwowano również upośledzenie reakcji limfocytów na antygeny bakteryjne [16]. Niektóre bakterie u chorych na cukrzycę mogą produkować nad-mierne ilości glikokaliksu, co sprzyja ich adherencji między
innymi do tkanki kostnej. Powyższe zaburzenia stanowią czynniki utrudniające walkę z zakażeniem.
Leczenie owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę obejmu-je szereg elementów, takich jak ocena i poprawa ukrwienia, regularne chirurgiczne opracowywanie rany, odciążenie chorej kończyny oraz diagnostyka i zwalczanie zakażenia.
Do klasycznych klinicznych objawów miejscowego zaka-żenia należą: obrzęk, zaczerwienienie, lokalny wzrost ucie-plenia – często jednak z powodu współistnienia neuropatii i niedokrwienia objawy te nie są wyraźne. Niekiedy jedy-nym objawem zakażenia rany u chorego na cukrzycę jest brak postępu gojenia rany stopy lub wahania glikemii [17]. W każdym przypadku wystąpienia owrzodzenia z cechami zakażenia należy pobrać materiał do badania mikrobiolo-gicznego, a wynik interpretować z pomocą mikrobiologa, ponieważ w wielu wypadkach badanie ujawni liczne szczepy bakteryjne, z których nie wszystkie są rzeczywistymi pato-genami. Doświadczony mikrobiolog pomoże określić, które ze szczepów należy objąć antybiotykoterapią.
Dotychczas nie osiągnięto wspólnego stanowiska doty-czącego znaczenia obecności bakterii kolonizujących rany, w których nie stwierdza się klinicznie cech zakażenia. Nie-którzy autorzy są zdania, że nasilona kolonizacja bakteryj-na może niekorzystnie wpływać bakteryj-na proces gojenia i bakteryj-należy włączyć antybiotykoterapię – nie ma jednak na to przeko-nujących dowodów. Kliniczną diagnostykę infekcji może wspomóc oznaczanie poziomu CRP i OB oraz innych pa-rametrów, takich jak prokalcytonina – trzeba jednak pamię-tać, że u około 50% chorych z poważną infekcją, zagrażającą utratą kończyny, nie obserwuje się wzrostu wskaźnika OB i CRP oraz leukocytozy. Uważa się, że OB >70 mm/h jest czynnikiem wskazującym na istnienie procesu zapalnego kości, chociaż czułość tego parametru szacuje się jedynie na 28%, natomiast według niektórych autorów wysokość leu-kocytozy nie ma znacze-nia diagnostycznego [18].
Większość zakażeń w cukrzycy – zwłaszcza w przypadku ran przewlekłych – to zakażenia wielobakteryjne. W takich przypadkach istotną rolę odgrywać może synergizm bakte-ryjny, utrudniający zwalczanie zakażenia.
Nieleczone zlokalizowane zakażenie może rozprzestrze-niać się na dalsze obszary stopy, ale także w głąb tkanek, prowadząc do powstania ropnia lub ropowicy, która sta-nowi istotne zagrożenie dla kończyny. Na tym etapie sama antybiotykoterapia jest niewystarczająca – najczęściej ko-nieczna jest interwencja chirurgiczna. Niekiedy obserwuje się niebieskawe zabarwienie tkanek, które jest symptomem rozwijającej się podskórnej martwicy, spowodowane zwięk-szonym zapotrzebowaniem komórek na tlen, a czasem ob-szary martwicy występujące na skutek zatorów bakteryj-nych w naczyniach krwionośbakteryj-nych. Jeśli takiemu obrazowi towarzyszą objawy ogólne pod postacią gorączki i dreszczy, infekcję należy zakwalifikować jako poważną, a chory powi-nien być hospitalizowany.
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
91 © Evereth Publishing, 2011
Forum Zakażeń 2011;2(3)
W każdym przypadku przewlekłego owrzodzenia z ce-chami zakażenia należy wziąć pod uwagę możliwość wystą-pienia zapalenia kości, które szerzy się przez ciągłość i może objąć kość leżącą bezpośrednio pod raną. Około 20% przy-padków zakażonych owrzodzeń może być powikłanych za-paleniem kości [19].
Diagnostyka zapalenia kości nie jest prosta. Podstawo-wym badaniem jest zwykłe zdjęcie rentgenowskie, powtarza-ne w odstępach kilkutygodniowych, ale większość badaczy uważa, że do prawidłowego rozpoznania konieczne jest wy-konanie biopsji kości i poddanie bioptatu badaniu mikro-biologicznemu i histopatologicznemu. Jest to jednak badanie skomplikowane technicznie i nie zawsze dostępne we wszyst-kich ośrodkach [20]. Istotnym czynnikiem zniechęcającym do jego wykonywania może być znaczny odsetek wyników fałszy-wie dodatnich i fałszyfałszy-wie ujemnych. Najlepszym badaniem do diagnostyki zapalenia kości wydaje się być rezonans magne-tyczny, który uwidacznia obrzęk i ropnie w tkance kostnej.
Diagnostykę zapalenia kości u chorych na cukrzycę utrudnia dodatkowo fakt występowania w tej populacji artropatii Charcota – radiologiczny obraz tego powikłania w fazie przewlekłej może przypominać stan zapalny kości, a różnicowanie jest bardzo trudne.
Mikrobiologia zakażeń ran u chorych na cukrzycę jest specyficzna. U chorych na cukrzycę niejednokrotnie bada-nie mikrobiologiczne ujawnia obecność szczepów bakteryj-nych będących komensalami skóry, które nie są zazwyczaj patogenami, takie jak np. S. epidermidis. Nie należy ich jed-nak rutynowo traktować jako zanieczyszczenia, ponieważ w niektórych przypadkach mogą one być odpowiedzialne za zakażenie rany. Również bakterie Gram-ujemne, takie jak Citrobacter czy Acinetobacter, mogą u chorych na cu-krzycę być patogenami infekującymi ranę. Najczęstszym pa-togenem odpowiedzialnym za infekcję ran stóp u chorych na cukrzycę jest gronkowiec złocisty i inne Gram-dodatnie ziarniaki, ale w przypadku ran przewlekłych hodowanych jest zwykle wiele różnych patogenów [9, 21]. Dominującym patogenem – również w przypadkach zapalenia kości – jest gronkowiec złocisty [22].
W analizie przeprowadzonej przez Citrona i wsp. spośród ponad 400 badań mikrobiologicznych wykonanych u cho-rych z cukrzycą i zakażonymi owrzodzeniami stóp, ponad 80% zakażeń spowodowanych było florą mieszaną – średnia liczba patogenów wynosiła 2,7/badanie. Najczęściej hodowa-no: S. aureus, Staphylococcus spp., Enterococcus spp.,
Strepto-coccus spp. W kilku procentach badań występowała również Pseudomonas aeruginosa. Wśród beztlenowców dominowały: Prevotella spp., Porphyromonas spp. i Bacteroides fragilis [21].
W chwili stwierdzenia zakażenia rany stopy u chorego na cukrzycę należy bezzwłocznie rozpocząć systemową an-tybiotykoterapię. Dotychczas nie wykazano, by jakikolwiek preparat stosowany wyłącznie miejscowo był skuteczny w leczeniu takich infekcji.
Dotychczas nie określono również, które z antybiotyków są najlepsze w leczeniu infekcji stóp u chorych na cukrzycę. Z uwagi na częste występowanie ziarniaków Gram-dodat-nich, zaleca się stosowanie preparatów aktywnych w stosun-ku do tych patogenów (flukoksacylina lub klindamycyna) – jako jedynych w przypadku terapii owrzodzeń o krótkim czasie trwania u pacjentów dotychczas nie leczonych an-tybiotykami, natomiast w przypadkach ran przewlekłych spektrum antybiotyku powinno być szersze (klindamycy-na z fluorochinolonem, amoksycyli(klindamycy-na z kwasem klawula-nowym). W oparciu o znajomość lokalnej sytuacji epide-miologicznej wskazane może być uwzględnienie w terapii szczepów opornych (VRE, MRSA). Jak wykazują badania, częstość zakażeń takimi szczepami w przypadku chorych na cukrzycę z ranami stóp wzrasta, mogą to być również infek-cje pozaszpitalne [23]. Oporny na wankomycynę enterokok (VRE), który często nie jest rzeczywistym patogenem u osób zdrowych, w populacji z cukrzycą może być odpowiedzialny za objawy infekcji z destrukcją tkanek. Również wśród bak-terii Gram-ujemnych stwierdza się występowanie szczepów opornych, produkujących beta-laktamazy o poszerzonym spektrum (ESBL).
Chorzy na cukrzycę z zakażonymi owrzodzeniami stóp zwykle wymagają długotrwałej antybiotykoterapii. Nie usta-lono dotychczas optymalnego czasu leczenia – dla zakażenia tkanek miękkich są to zwykle 2–3 tygodnie, ale przypadku zapalenia kości może ono trwać nawet 3–4 miesiące. Taka przedłużona terapia w wielu przypadkach prowadzi do wy-leczenia i cofnięcia się zmian zapalnych kości (co może po-twierdzić obraz radiologiczny) bez konieczności interwencji chirurgicznej [24].
W ostatnich latach trwają badania nad czynnikami wspo-magającymi leczenie zakażeń i gojenie ran u chorych na cu-krzycę. Najbardziej obiecujące wyniki uzyskano w przypad-ku czynnika stymulującego kolonie granulocytów (G-CSF), którego stosowanie równolegle do rutynowej terapii pozwo-liło ograniczyć konieczność interwencji chirurgicznej [25]. Z kolei poddanie chorych z infekcją stopy cukrzycowej le-czeniu w komorze hiperbarycznej spowodowało zmniejsze-nie liczby amputacji kończyn [26].
Infekcje ran stóp u chorych na cukrzycę stanowią istot-ny problem kliniczistot-ny. W każdym przypadku stwierdzenia cech zakażenia należy jak najszybciej (najlepiej w ciągu 24 godzin) wdrożyć intensywne postępowanie terapeutycz-ne, obejmujące antybiotykoterapię, początkowo empirycz-ną, a następnie – jeśli nie obserwuje się poprawy klinicznej – zgodnie z antybiogramem. Leczenie musi być intensywne, ponieważ z uwagi na dysfunkcję układu immunologicznego oraz zaburzone mechanizmy obronne, w tej populacji pa-cjentów infekcje mogą rozprzestrzeniać się bardzo szybko i w krótkim czasie prowadzić do amputacji kończyny, a na-wet zagrożenia życia chorego. Warto zawsze mieć w pamię-ci znane i często cytowane stwierdzenie Ludwika Pasteura:
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
92 © Evereth Publishing, 2011 Forum Zakażeń 2011;2(3)
„Bakteria jest niczym – to środowisko, w którym się znajdu-je znajdu-jest wszystkim”.
Rozpoczynając leczenie u pacjenta z cukrzycą, nale-ży zawsze ocenić stopień ukrwienia kończyny, ponieważ współistniejąca miażdżyca tętnic powoduje niedokrwie-nie kończyn dolnych, co zmniedokrwie-niejsza skuteczność leczenia. W każdym przypadku należy rozważyć możliwość rewa-skularyzacji. Wykonanie przeszczepów naczyń czy też an-gioplastyki znacznie poprawia rokowanie. Inne zaburzenia często współistniejące z cukrzycą, takie jak niedomoga krą-żenia, niewydolność nerek, mogą również przyczyniać się do zaburzeń systemu zwalczania infekcji u chorych na krzycę. Lecząc zakażenia owrzodzeń stóp u chorych na cu-krzycę, należy również pamiętać o pozostałych elementach skutecznej terapii, takich jak bezwzględne odciążenie chorej kończyny oraz regularne chirurgiczne opracowywanie rany.
Najbardziej odpowiednim miejscem do leczenia owrzo-dzeń stóp u chorych na cukrzycę jest Wielospecjalistyczna Poradnia Stopy Cukrzycowej. W skład zespołu terapeu-tycznego takiej poradni musi wchodzić doświadczony mikrobiolog.
Piśmiennictwo
1. Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004;47(12):2051–2058.
2. Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P, Game FL. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-rela-ted measures. Diabetes Care 2006;29(8):1784–1787.
3. Bakker K, Foster AVM, van Houtum WH, Riley P. Diabetes and foot care: time to act. International Diabetes Federation and the International Wor-king Group of the Diabetic Foot, Brussels, 2005.
4. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious cormobidity in patients with diabetic foot dise-ase in Europe. Bdise-aseline results from the Eurodiale study. Diabetologia 2007;50(1):18–25.
5. Eneroth M, Apelqvist J, Stenström A. Clinical characteristics and out-come in 223 diabetic patients with deep foot infections. Foot Ankle Int 1997:18(11):716–722.
6. Pecoraro RE, Reiber G, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputa-tions. Basis for prevention. Diabetes Care 1990:13(5):513–521.
7. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wendel CS, Lipsky BA. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes Diabetes Care 2006;29(6):1288–1293.
8. Lavery LA, Armstrong GD, Wunderlich RP, Tredwell J, Boulton AJ. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot patholo-gy in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes dise-ase management cohort. Diabetes Care 2003;26(5):1435–1438.
9. Skuratowicz-Kubica A, Korzon-Burakowska A, Michalski G et al. Clinical course and hospitalisation costs of patients with diabetic foot ulcers ho-spitalized in the Departament of Hypertension and Diabetology Medical University of Gdańsk in the year 2005. Diabetologia Doświadczalna i Kli-niczna 2007;7(3):139–143.
10. Lipsky BA, Pecoraro RE, Wheat LJ. The diabetic foot. Soft tissue and bone infection. Infect Dis Clin North Am 1990;4(3):409–432.
11. Marhoffer W, Stein M, Maeser E, Federlin K. Impairment of polymorpho-nuclear leukocyte function and metabolic control of diabetes. Diabetes Care 1992;15(2):256–260.
12. Bessman AN, Sapico FL, Tabatabai M, Montgomerie JZ. Persistence of polymicrobial abscesses in the poorly controlled diabetic host. Diabetes 1986;35(4):448–453.
13. Moutschen MP, Scheen AJ, Lefebvre PJ. Impaired immune responses in diabetes mellitus: analysis of the factors and mechanisms involved. Rele-vance to the increased susceptibility of diabetic patients to specific infec-tions. Diabetes Metab 1992;18(3):187–201.
14. Bagdade JD, Nielson KL, Bulger RJ. Reversible abnormalities in pha-gocytic function in poorly controlled diabetic patients. Am J Med Sci 1972;263(6):451–456.
15. Tan JS, Anderson JL, Watanakunakorn C, Phair JP. Neutrophil dysfunction in diabetes mellitus. J Lab Clin Med 1975;85(1):26–33.
16. Casey J, Sturm C Jr. Impaired response to lymphocytes from non-insulin-dependent diabetics to staphage lysate and tetanus antigen. J Clin Micro-biol 1982;15(1):109–114.
17. Edmonds M. Infection in the neuroischaemic foot. Int J Low Extrem Wo-unds 2005;4(3):145–153.
18. Newman LG, Waller J, Palestro CJ et al. Unsuspected osteomyelitis in dia-betic foot ulcers. Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium in 111 oxyquinoline. JAMA 1991;266(9):1246–1251.
19. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, Lipsky BA. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care 2007;30(2):270–274.
20. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K et al. Specific guidelines for treatment of dia-betic foot osteomyelitis. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl. 1):S190– S191.
21. Citron DM, Goldstein EJ, Merriam CV, Lipsky BA, Abramson MA. Bacterio-logy of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of antimicrobial agents. J Clin Microbiol 2007;45(9):2819–2828.
22. Korzon-Burakowska A, Skuratowicz-Kubica A, Tęcza S, Świerblewska E, Kunicka K, Burakowski I. Analiza hospitalizacji oraz wyników leczenia chorych z zespołem stopy cukrzycowej w Klinice Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w 2008 roku. Diabe-tologia Praktyczna 2010;11(6):42–47.
23. Tentolouris N, Petrikkos G, Vallianou N et al. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in infected and uninfected diabetic foot ulcers. Clin Microbiol Infect 2006;12(2):186–189.
24. Embil JM, Rose G, Trepman E et al. Oral antimicrobial therapy for diabetic foot osteomyelitis. Foot Ankle Int 2006;27(10):771–779.
25. Cruciani M, Lipsky BA, Mengoli C, de Lalla F. Granulocyte-colony stimula-ting factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. Cochrane Database Syst Rev 2009;8(3):CD006810.
26. Goldman RJ. Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limb sa-lvage: a systematic review. PMR 2009;1(5):471–489.
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
