133
Migrena u dzieci i m³odzie¿y. Zasady rozpoznania i terapii
ze szczególnym uwzglêdnieniem problemów psychologicznych
Migraine in children and adolescents. Diagnostic and therapeutic
approach enhanced psychological problems
1Klinika Neurologii Dzieciêcej Uniwersytetu Medycznego Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki”.
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Janusz Wendorff
Klinika Neurologii Instytutu Fizjoterapii Akademii Œwiêtokrzyskiej. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Stanis³aw Nowak
2Samodzielna Pracownia Psychologii Klinicznej ICZMP, Zak³ad Pedagogiki WSH-E. Kierownik: dr n. med. Barbara Wiœniewska
Adres do korespondencji: Klinika Neurologii ICZMP, ul. Rzgowska 281/289, 93-338 £ódŸ, tel./faks: 042 271 14 12, e-mail: janusz_wendorff@o2.pl
Source of financing: Department own sources
S
Sttrreesszzcczzeen
niiee
2-10% dzieci miewa tzw. bóle „czynnoœciowe”, w których nie stwierdza siê organicznej przyczyny. Najczêœciej dotyczy to bólów g³owy. Brak dowodów na organiczn¹ ich przyczynê nie oznacza jednak, ¿e problem jest wy-³¹cznie „psychologiczny”. Czynniki psychologiczne wspó³dzia³aj¹ z biologicznymi, chocia¿ nie zawsze wiado-mo, w jakim mechanizmie (czynnik prowokuj¹cy, czynnik o wspólnym pod³o¿u albo oba razem?). Miêdzy-narodowe Towarzystwo Bólów G³owy zaprezentowa³o w 2004 roku now¹ klasyfikacjê bólów g³owy, neuralgii i bólu twarzy obejmuj¹c¹ równie¿ kryteria rozpoznania migreny u dzieci. Autorzy zwracaj¹ uwagê na ró¿ni-cê miêdzy klinicznymi kryteriami diagnostycznymi u dzieci i u doros³ych. Ewolucja objawów migrenowych, które obserwujemy w okresie dzieciñstwa, zale¿y g³ównie od dojrzewania uk³adu dopaminowego i serotoni-nergicznego. Rozpoznanie migreny jest oparte na wywiadzie, badaniu przedmiotowym i obserwacji dziecka w czasie napadu i po nim. Niektóre cechy sylwetki psychologicznej stwierdza siê czêœciej wœród dzieci z mi-gren¹. Psychogenne czynniki prowokuj¹ce napad s¹ najczêstsze u dzieci, a psychoterapia to najskuteczniejsza metoda leczenia profilaktycznego. W ostatnim okresie zosta³o opublikowanych kilka badañ dotycz¹cych lecze-nia profilaktycznego migreny u dzieci za pomoc¹ leków przeciwpadaczkowych. Jednak¿e konieczne s¹ kolejne badania oparte na metodzie podwójnie œlepej próby, aby ustaliæ ostatecznie wskazania i skutecznoœæ leczenia profilaktycznego w migrenie u dzieci.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: dzieci, migrena, rozpoznanie, psychologiczne czynniki prowokuj¹ce, psychoterapia
S
Su
um
mm
maarryy
Between 2% and 10% of children preset the so-called “functional” pains, for which a “cause” is not found. However, the lack of evidence for organic cause does not mean in itself that problem is exclusively “psycho-logical”. Psychological factors interact with this biological basis, even though we do not know how (triggers, shared background, or both?). IHS in 2004 presents a new classification for headache disorders, cranial neu-ralgias and facial pain, which includes criteria of the diagnosis of migraine in children. Authors pay attention on the differences in the migraine clinical diagnostic criteria in children in relation to the adults. Evolution of migraine symptoms during the childhood depend generally on the maturity of dopaminergic and serotonin-ergic systems. The diagnosis of migraine bases on history, examination and observation of the child during and after attacks. Some psychological features are more frequent in children with migraine. Psychogenic attacks triggering factors are the most frequent in children and psychotherapy is most effective as the pro-phylactic therapy. In the last period there are a few studies concerning the role of antiepileptics in the treat-ment of migraine. The new double blinded studies are needed to establish the indications and effectiveness of the prophylactic treatment in migraine in children.
K
134
O
OMMÓÓWWIIEENNIIEE Z
ZAASSAADDYY RROOZZPPOOZZNNAANNIIAA MMIIGGRREENNYY UU DDZZIIEECCII
Rozpoznanie migreny u dzieci na ogó³ nie jest trudne i wymaga g³ównie wykluczenia szeregu schorzeñ, w któ-rych ból g³owy stanowi jeden z zasadniczych objawów choroby. Podstaw¹ rozpoznania s¹: wywiad, badanie przedmiotowe i zastosowanie w rozpoznaniu kryteriów samoistnego bólu g³owy o cechach charakterystycznych zgodnych z klasyfikacj¹ miêdzynarodow¹. Obserwacja chorego w czasie napadu migrenowego i po nim czêsto rozstrzyga o rozpoznaniu. Analiza przypadków dzieci przyjmowanych do Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w ci¹gu 6 miesiêcy roku 1999, u których ból g³o-wy by³ g³ównym objawem bêd¹cym przyczyn¹ skiero-wania do szpitala, wykaza³a, ¿e wœród 177 przypadków migrenê rozpoznano u 8,4%, a objawowe bóle g³owy u 78% ma³ych pacjentów(9). Spoœród bólów g³owy
obja-wowych najczêstsze by³y bóle zwi¹zane z przebytym ura-zem g³owy (31%) i procesem zapalnym poza uk³adem nerwowym (25%). W tej ostatniej grupie bóle g³owy mia-³y charakter przygodny i ustêpowamia-³y jeszcze przed wyle-czeniem stanu zapalnego. Wœród ogó³u dzieci z bólami g³owy procesy organiczne wewn¹trzmózgowe wystêpuj¹ rzadko, np. guzy mózgu stanowi³y 3% w opisanej po-wy¿ej grupie chorych. Takie przypadki wymagaj¹ wielo-kierunkowej diagnostyki oœrodkowego uk³adu nerwowe-go, g³ównie obrazowej.
U niektórych dzieci z migren¹, gdy rozpoznanie na pod-stawie wywiadu, badania i obserwacji nie jest przeko-nywaj¹ce, nale¿y wykonaæ szereg badañ dodatkowych, w tym równie¿ badania obrazowe mózgu, w celu wyklu-czenia guza, naczyniaka mózgu lub innej patologii orga-nicznej. We w³asnym materiale 20% hospitalizowanych chorych z migren¹ wymaga³o wykonania badania obra-zowego mózgu. Rozpoznanie w wiêkszoœci przypadków uda³o siê ustaliæ na podstawie danych z badania podmio-towego i przedmiopodmio-towego oraz krótkotrwa³ej obserwacji dziecka przyjêtego z napadem migreny. Po ust¹pieniu bólu g³owy dziecko czuje siê zupe³nie zdrowe i powraca do poprzednio wykonywanych czynnoœci, np. zabawy. Postêpowanie terapeutyczne w migrenie sprowadza siê przede wszystkim do zastosowania leków doraŸnych zwalczaj¹cych sam napad migrenowy. Obok zwyk³ych œrodków przeciwbólowych, np. niesterydowych leków przeciwzapalnych i leków przeciwwymiotnych poda-wanych najczêœciej, próbuje siê obecnie stosowaæ rów-nie¿ u dzieci (powy¿ej 12. roku ¿ycia) szereg leków antymigrenowych z grupy tryptanów. Badania z zasto-sowaniem podwójnie œlepej próby wykaza³y znamien-n¹ skutecznoœæ sumatryptanu podawanego w postaci aerozolu donosowo(10).
W profilaktyce napadów migrenowych u dzieci przed w³¹czeniem farmakoterapii nale¿y uwzglêdniæ wiele pro-blemów. Przede wszystkim powinno siê ustaliæ czynniki
W
WPPRROOWWAADDZZEENNIIEE
M
igrena charakteryzuje siê wystêpowaniem na-wracaj¹cych epizodów pulsuj¹cego bólu g³owy o ró¿nej intensywnoœci, czêstotliwoœci i czasie ich trwania, z towarzysz¹cymi nudnoœciami, wymiotami, fotofobi¹ i fonofobi¹. W 2004 roku Miêdzynarodowe Towarzystwo Bólów G³owy (IHS) zaproponowa³o kla-syfikacjê u³atwiaj¹c¹ rozpoznania migreny dzieciêcej, która obejmowa³a kryteria potwierdzaj¹ce rozpoznanie migreny (Headache Classification Committee of IHS. Clas-sification and diagnosis criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, 2004)(1).Ju¿ od kilku lat wielu badaczy wskazywa³o, ¿e niektóre kryteria migreny dzieciêcej przyjête przez IHS w 1988 ro-ku w sposób niedostatecznie precyzyjny opisuj¹ ból mi-grenowy u dzieci(2-4). Obecnie wiadomo, ¿e ból
migreno-wy u dzieci trwa krócej ni¿ u doros³ych (od 1-2 godzin), jego jednostronna lokalizacja (typowa dla doros³ych) jest wyj¹tkowa, ale w wielu przypadkach wskazuje na roz-poznanie migreny (80%). Intensywnoœæ i charakter bólu g³owy s¹ trudne do sprecyzowania przez ma³e dzieci(4).
Kryteria te zosta³y uwzglêdnione w cytowanej klasyfi-kacji bólów g³owy z 2004 r.
Aura wzrokowa wystêpuje rzadko u ma³ych dzieci, a od-setek pacjentów z tym typowym dla migreny doros³ych objawem wzrasta wraz z wiekiem. We w³asnej prospek-tywnie obserwowanej grupie ma³ych dzieci jej czêstoœæ, po okresie 4-7 lat, zwiêkszy³a siê z 12% do 51%(5).
Migrena wystêpuje w ka¿dym wieku, ró¿ni siê czêstoœci¹ i dominuj¹cymi objawami. Tê zmianê symptomów mo¿-na mo¿-nazwaæ ewolucj¹ obrazu klinicznego migreny. Proces ten wydaje siê byæ zwi¹zany g³ównie z dojrzewaniem uk³adu nerwowego, zw³aszcza neuronów uk³adu dopa-minergicznego i serotoninergicznego(6). Wœród chorych
z migren¹ stwierdza siê czêœciej ni¿ w populacji zdro-wych wspó³wystêpowanie problemów i zaburzeñ psy-chologicznych, których obraz zale¿y przede wszystkim od okresu rozwojowego. U dzieci dominuj¹ g³ównie za-burzenia lêkowe(7).
Wystêpowanie bólów g³owy, w tym tak¿e migreny, u dzie-ci i m³odzie¿y zwiêksza siê w ostatnich latach, co zwi¹-zane jest z wiêksz¹ czêstoœci¹ i podatnoœci¹ na dzia³anie czynników stresogennych. Porównawcze badania epide-miologiczne przeprowadzone w Turku (Finlandia) w od-stêpie 10-letnim wykaza³y u dzieci i m³odzie¿y dwukrot-ny wzrost wystêpowania migredwukrot-ny(8).
C
CEELL PPRRAACCYY
Celem pracy jest przedstawienie na podstawie piœmien-nictwa, badañ w³asnych, zasad rozpoznania i leczenia migreny u dzieci, ze szczególnym uwzglêdnieniem czyn-ników psychologicznych w prowokacji napadu i metod psychologicznych w profilaktyce migreny u dzieci.
135
prowokuj¹ce napad migrenowy i okreœliæ sposobyuni-kania go, nastêpnie podj¹æ leczenie chorób wspó³towa-rzysz¹cych migrenie, mog¹cych mieæ wp³yw na ujawnie-nie siê lub czêstotliwoœæ napadów(11).
C
CZZYYNNNNIIKKII PPSSYYCCHHOOLLOOGGIICCZZNNEE AA MMIIGGRREENNAA U
U DDZZIIEECCII II MM££OODDZZIIEE¯¯YY
Migrena istotnie wp³ywa na jakoœæ ¿ycia chorego i jego rodziny. Wielu pacjentów ¿yje w ci¹g³ym lêku, niepokoju przed nawrotem bólu i st¹d znaczenia psychologicznego nabiera dostêp do skutecznych leków, jak równie¿ zna-jomoœæ czynników wywo³uj¹cych napad. W przypad-ku ma³ych dzieci trudno czasami zebraæ w³aœciwe in-formacje, co wynika z ograniczonych mo¿liwoœciami samopoznania, a tak¿e z zasobu s³ownictwa jakim, dys-ponuje dziecko.
W ostatnich dziesiêcioleciach przeprowadzono wiele badañ pokazuj¹cych, ¿e chorzy na migrenê charakte-ryzuj¹ siê odmiennymi cechami psychologicznymi, wy-kazuj¹ szczególnie „nerwowy temperament”, a migrena (napad) mo¿e byæ wywo³ana przez ka¿de nadmier-ne pobudzenie psychicznadmier-ne, radoœæ, lêk, przyjemnoœæ, g³odzenie czy zmêczenie(12). Wolff by³ autorem, który
poda³ definicjê „osobowoœci migrenowej”(13). Badania
te poœwiêcone by³y doros³ym chorym na migrenê, ale autor sugerowa³, ¿e równie¿ dzieci wykazuj¹ pewne ce-chy, które s¹ charakterystyczne dla rozwijaj¹cej siê w tym kierunku osobowoœci. Podkreœla³, ¿e s¹ to na ogó³ dzie-ci nieœmia³e, wycofuj¹ce siê, pos³uszne, ale te¿ czasami nadmiernie uparte, zawziête i sk³onne do buntu. Wielu innych badaczy podkreœla u dzieci zwi¹zek miêdzy nie-którymi cechami psychologicznymi a wystêpowaniem napadów migrenowych.
Bille, autor pierwszych badañ populacyjnych dotycz¹cych migreny u dzieci (1962), okreœla dzieci chore na migrenê jako bardziej lêkowe, wra¿liwe, uwa¿ne, podatne na fru-stracjê, schludne, uporz¹dkowane i mniej odporne na wy-si³ek fizyczny ni¿ ich zdrowi rówieœnicy. W pocz¹tkach lat 90. ubieg³ego wieku wprowadzono dla usystematyzo-wania zwi¹zków miêdzy schorzeniami termin „wspó³wy-stêpowania” (comorbidity). Mericanges i wsp. na pod-stawie badañ populacyjnych u m³odzie¿y z bólami g³owy doszli do wniosku, ¿e wiele z opisywanych dotychczas i zg³aszanych przez chorych na migrenê cech psycho-logicznych jest raczej objawami psychopatologicznymi ni¿ cechami osobowoœci(14). Sugeruj¹ oni pewne
zwi¹z-ki miêdzy poszczególnymi zespo³ami (lêk, migrena, depresja), których wystêpowanie wykazuje szczególn¹ sekwencjê w czasie. Prace Breslau i wsp. wskazuj¹ na dwukierunkowy wp³yw miêdzy migren¹ i depresj¹(15).
Przy okreœleniu wzajemnych wp³ywów brane s¹ pod uwagê dwie mo¿liwoœci: po pierwsze migrena mo¿e powodowaæ objawy psychopatologiczne lub vice versa – mo¿e byæ ich nastêpstwem; po drugie patologicz-ne mechanizmy gepatologicz-netyczpatologicz-ne i œrodowiskowe mog¹ byæ
wspólne dla migreny i zespo³ów lêkowo-depresyjnych. Zwraca siê uwagê na biologiczne aspekty wspólnej pre-dyspozycji na podstawie roli uk³adu serotoninergiczne-go zarówno w migrenie, jak i depresji. Wed³ug DSM-IV migrena mo¿e wspó³wystêpowaæ z zaburzeniami lêko-wymi w postaci lêku separacyjnego, lêku uogólnionego, fobii szkolnej, napadów panicznych i specyficznych ze-spo³ów obsesyjno-kompulsywnych(7).
W materiale w³asnym 80% badanych psychologicznie dzieci z migren¹ wykazywa³o zaburzenia emocjonalne. Pacjenci byli w wiêkszoœci nadwra¿liwi emocjonalnie, zahamowani, nieœmiali, ma³o odporni na niepowodze-nia, mieli wyraŸne trudnoœci w nawi¹zywaniu kontaktu z rówieœnikami. Z drugiej strony, s¹ to na ogó³ dzieci bardzo ambitne, osi¹gaj¹ce dobre wyniki w szkole, choæ czêsto sfrustrowane, gdy¿ nie mog¹ sprostaæ stawianym sobie w nauce i ¿yciu codziennym nadmiernym wyma-ganiom(16). Oczywiœcie, istniej¹ ró¿nice w indywidualnej
ocenie roli konkretnych sytuacji stresowych, emocji i cech osobowoœci w prowokowaniu i przebiegu migrenowych bólów g³owy. Wa¿na jest zatem diagnoza psychologicz-na opisuj¹ca sposoby funkcjonowania i okreœlaj¹ca mo¿liwoœci pacjenta, wyznaczaj¹ca adekwatny dla nie-go poziom wymagañ i sposoby komunikowania siê. Diagnoza jest punktem wyjœcia do opracowania i wy-znaczenia celów terapii.
W podjêtych badaniach w³asnych, którymi objêto 20 dziewcz¹t i ch³opców w wieku dorastania (11-17 lat), staraliœmy siê wskazaæ istotne cechy kszta³tuj¹cej siê oso-bowoœci(17). Dla celów diagnozy zastosowano test
„Na-stroje i humory” Busse’a i Durkee, test Wechslera, test rysowania drzewa K. Kocha oraz rozmowê i wywiad. Interesuj¹ce wyniki, z punktu widzenia wiedzy o cechach osobowoœci dorastaj¹cych pacjentów, uzyskano w teœcie „Nastroje i humory”. Wœród badanych ujawni³a siê silna tendencja do wyra¿ania negatywnych uczuæ w treœci wy-powiedzi (napastliwoœæ s³owna, nadmierny krytycyzm) przy jednoczesnym blokowaniu bezpoœrednich form za-chowañ agresywnych. W analizowanej grupie ujawniono wysokie poczucie winy (16 osób), u 14 dzieci dra¿liwoœæ (gotowoœæ do wybuchu negatywnych uczuæ, z³y humor), podejrzliwoœæ (rzutowanie wrogoœci na innych, nieuf-noœæ) u 15 i agresywnoœæ s³own¹ a¿ u 19 dzieci. W badanej grupie sprawnoœæ intelektualna oceniana od-powiednimi testami wskazywa³a na inteligencjê na pozio-mie wysokim i powy¿ej przeciêtnej (Wiœniewska 1995; Wiœniewska 1996). Osi¹gane pozytywne wyniki w na-uce, aprobata ze strony nauczycieli i rodziców rozwinê-³a u badanych silne nastawienie na sukces, ukszta³to-wa³a postawy rywalizacyjne i obni¿y³a próg odpornoœci na niepowodzenie. Poczucie winy z powodu doœwiad-czanych negatywnych emocji wp³ywa³o na podwy¿szon¹ gotowoœæ do ich wyra¿ania (t³umiona napastliwoœæ fi-zyczna ujawnia³a siê w formie agresji s³ownej). Przedsta-wione wyniki badañ potwierdzaj¹ istotny udzia³ cech
136
kszta³tuj¹cej siê osobowoœci i doœwiadczanych trudnych sytuacji w przebiegu migreny u dzieci i m³odzie¿y. Do najczêœciej stosowanych metod badañ psychologicz-nych w diagnozie pacjentów z migrenowymi bólami g³o-wy nale¿¹: g³o-wywiad kliniczny, testy psychometryczne oce-niaj¹ce rozwój funkcji poznawczych (skala Wechslera, test Ravena) oraz okreœlaj¹ce profil osobowoœci m³o-dzie¿y, np.: MMPI, EPQ-R, test „Nastroje i humory” Busse’a i Durkee, 14- i 16-czynnikowy kwestionariusz osobowoœci R.B. Cattella, a tak¿e testy projekcyjne: CAT, TAT, test Rorschacha, TZN, test „Frustracje i nastroje”.
M
MEETTOODDYY PPSSYYCCHHOOLLOOGGIICCZZNNEE WW LLEECCZZEENNIIUU M
MIIGGRREENNYY UU DDZZIIEECCII
W przypadku bólów g³owy u dzieci i m³odzie¿y, w uzu-pe³nieniu terapii farmakologicznej ukierunkowanej na zwalczanie bólów w stanie ostrym i na zapobieganie napadom migreny stosuje siê oddzia³ywania na drodze psychologicznej. Obecnie psychologia dysponuje sku-tecznymi technikami umo¿liwiaj¹cymi pozbycie siê do-legliwoœci bólowych, takimi jak trening autogenny (re-laksacyjny), biofeedback czy psychoterapia.
Metody relaksacyjne opieraj¹ siê na za³o¿eniu, ¿e istnieje wzajemny zwi¹zek miêdzy trzema czynnikami: napiêciem psychicznym, czynnoœciowym stanem wegetatywnego uk³adu nerwowego i napiêciem miêœni. Najbardziej zna-ne techniki to: metoda relaksacji progresywzna-nej E. Jacob-sona i trening autogenny J.H. Schultza, który obejmuje 3 stopnie: I – æwiczenia standardowe, II – modyfikacja autogenna, III – autogenna medytacja(18). Opanowanie
zaproponowanych przez autora zestawów æwiczeñ wy-maga co najmniej 3 miesiêcy, ale pozwala uzyskaæ umie-jêtnoœæ koncentracji, odprê¿enie i uspokojenie, a przede wszystkim poprawê w zakresie dolegliwoœci.
W ostatnich latach w Polsce próbuje siê zastosowaæ zna-n¹ od lat 60., opracowazna-n¹ w USA, metodê treningu bio-feedback (trening kontroli samoreguluj¹cego siê systemu za pomoc¹ biofizjologicznego sprzê¿enia zwrotnego). Biofeedback (bfb) jest metod¹ psychoterapii instrumen-talnej wykorzystuj¹c¹ drog¹ aparaturê monitoruj¹c¹ funk-cje biopsychofizyczne i na bie¿¹co informuj¹c¹ o stanie procesów, których cz³owiek sobie nie uœwiadamia. Dziê-ki odpowiednim urz¹dzeniom mo¿na uzyskaæ nad po-szczególnymi funkcjami kontrolê. Istnieje wiele rodza-jów biofeedbacku, np.: bfb EMG (elektromiograf), bfb EEG (elektroencefalograf), bfb temperatury skóry, bfb oddechu, bfb pomiaru elektrycznego przewodzenia skó-ry, bfb pomiaru ciœnienia krwi i szybkoœci fali pulsu, bfb rytmu serca i inne. Elektromiografia wykorzystywana jest przede wszystkim w diagnostyce chorób miêœni, tera-peutycznie stosowana jest do treningu uzyskiwania g³ê-bokiej relaksacji, zmniejszania lêku i terapii fobii, bólów g³owy, karku i pleców, obni¿enia podwy¿szonego ciœnie-nia krwi, terapii zgrzytaciœnie-nia zêbami w czasie snu, zespo³u stawu szczêkowego, a tak¿e reedukacji
nerwowo-miêœ-niowej i stanów po udarach mózgowych. W migrenie sto-suje siê bfb temperaturowy. Temperatura skóry wykazu-je w sta³ym otoczeniu wahania w zale¿noœci od procesów psychicznych. Lêk, prze¿ywany stres, obni¿aj¹ tempe-raturê cia³a, a metod¹ treningu d¹¿y siê do podwy¿sze-nia osobniczej temperatury.
Inn¹ metod¹ stosowan¹ w celach leczniczych, jak rów-nie¿ metod¹ pomocnicz¹ w psychologii stosowanej oraz w badaniach z zakresu psychologii eksperymentalnej jest hipnoza. Ostatnio wykorzystuje siê hipnoterapiê w mi-grenie, szczególnie niepoddaj¹cej siê leczeniu za pomo-c¹ leków. Opisuje siê wyleczenie w 30-40% przypadków, a z³agodzenie bólów i zmniejszenie czêstotliwoœci napa-dów w dalszych 25-30%. Najlepsze wyniki uzyskano dziê-ki autohipnozie lub autokoncentracji(19).
Wœród technik psychoterapeutycznych w przypadku dzieci i m³odzie¿y siêga siê do terapii behawioralnej opar-tej na teoriach uczenia siê. Zak³adaj¹c, ¿e wiêkszoœæ za-chowañ cz³owiek nabywa w wyniku spo³ecznego i indy-widualnego uczenia siê, podstawowym celem terapii jest oduczenie zachowañ niedostosowanych i naucze-nie prawid³owych, co odbywa siê na drodze zastosowa-nia wzmocnieñ negatywnych i pozytywnych.
Psychoanaliza inaczej ni¿ formy terapii krótkotermino-wej nastawionej na eliminacjê objawów, jak dzieje siê to w przypadku terapii behawioralnej, biofeedbacku czy hip-nozy, nale¿y do oddzia³ywañ d³ugoterminowych i wy-magaj¹cych odpowiedniego, fachowego przygotowania. Pierwszoplanowe zadanie terapii analitycznej, niezbyt chêtnie jednak stosowanej u m³odzie¿y, to ujawnienie negatywnych emocji, zmiana kierunku i form agresji oraz uniezale¿nienie emocjonalne od osób znacz¹cych oraz ukszta³towanie prawid³owych relacji z rodzicami. W odró¿nieniu od teoretycznych za³o¿eñ psychoanalizy powsta³o wiele typów terapii grupowej, które jako cele stawia³y sobie nie leczenie, ale np. rozwój osobowoœci, poszerzenie doœwiadczeñ osobistych, uporz¹dkowanie prze¿yæ emocjonalnych czy zmianê przekonañ i stereo-typów poznawczych.
W wieku rozwojowym bardzo czêsto stosuje siê krótko-terminow¹ terapiê rodziny.
W popularnym obecnie ujêciu systemowym pacjentem jest ca³a grupa rodzinna, a zg³aszane u jednego cz³onka zaburzenia s¹ postrzegane jako wyraz dysfunkcji ca³ego systemu. Terapeuta w przewidywanym czasie 10 spotkañ d¹¿y do zmiany zachowañ cz³onków rodziny, zw³aszcza tych, które podtrzymuj¹ istniej¹cy problem.
P
PSSYYCCHHOOTTEERRAAPPIIAA AA FFAARRMMAAKKOOLLOOGGIIAA W
W MMIIGGRREENNIIEE UU DDZZIIEECCII
Ocena leczenia u dzieci i m³odzie¿y chorych na migrenê jest trudna przede wszystkim ze wzglêdu na stosunko-wo korzystny naturalny przebieg schorzenia w tym wie-ku. Wiêkszoœæ badañ poœwiêconych temu zagadnieniu wskazuje, ¿e oko³o 1/3 pacjentów jest wolna od napadów
137
po okresie 1-5 lat, 40-54% wykazuje znaczn¹ poprawê,a tylko 20% nadal cierpi na bóle g³owy. Katamneza wy-ników leczenia w³asnej grupy dzieci z migren¹ przepro-wadzona po 4-8 latach pokaza³a, ¿e ust¹pi³a ona u 30% dzieci, ale 20% mia³o po tym okresie inny rodzaj samo-istnego bólu g³owy, najczêœciej tzw. ból g³owy napiêcio-wy(5). W ocenie leczenia zarówno farmakologicznego, jak
i psychoterapeutycznego, zw³aszcza w przypadkach mi-greny dzieciêcej, nale¿y wzi¹æ pod uwagê znaczny odse-tek spontanicznych remisji. Szereg badañ wskazuje, ¿e napady migrenowe u dzieci s¹ podatne na psychoterapiê nawet w wiêkszym stopniu ni¿ na farmakoterapiê. Metaanaliza 17 badañ, w których prowadzono psycho-terapiê, i 24, gdzie zastosowano farmakopsycho-terapiê, wyka-za³a u dzieci przewagê metod psychoterapeutycznych z zastosowaniem techniki biofeedback ³¹cznie z techni-k¹ relaksacyjn¹(20). Tylko terapia profilaktyczna za
pomo-c¹ propranololu zosta³a oceniona równie wysoko jak psychoterapia. W profilaktyce migreny dzieciêcej sku-tecznoœæ innych leków (antagoniœci kana³ów wapniowych, dihydroergotamina, antagoniœci serotoniny, klonidyna) jest mniejsza ni¿ w psychoterapii, ale wy¿sza od osi¹ga-nej za pomoc¹ medycznego lub psychologicznego pla-cebo. Ostatnio powraca siê, zw³aszcza w leczeniu migre-ny u doros³ych, do terapii lekami przeciwpadaczkowymi. Podkreœla siê korzystne dzia³anie w profilaktyce migre-ny u dzieci starszych i m³odzie¿y kwasu walproinowe-go. Dotychczasowe prace maj¹ jednak charakter badañ otwartych bez grupy kontrolnej i s¹ jak dot¹d nieliczne. Caruso i wsp. po 4 miesi¹cach stosowania preparatów soli sodowej kwasu walproinowego w grupie 42 dzieci w wieku 7-16 lat uzyskali 50% redukcjê napadów u 78,5% pacjentów, a 9,5% by³o wolnych od napadów(21).
Stoso-wane dawki w profilaktyce wahaj¹ siê od 15 mg/kg do 45 mg/kg. Serdaroglu i wsp. zwrócili uwagê, ¿e po 12-ty-godniowej kuracji kwasem walproinowym skróci³ siê tak-¿e istotnie czas trwania napadów (p<0,001)(22). Autorzy
ci podkreœlaj¹, ¿e korzystne dzia³anie kwasu walproinowe-go utrzymywa³o siê w tej grupie badanych do 6 miesiêcy po odstawieniu leku. Korzystne dzia³anie walproinianów w migrenie wynika z ich wp³ywu na funkcjê uk³adu do-paminergicznego i serotoninergicznego. Pozytywne wy-niki w profilaktyce migreny po podawaniu topiramatu u doros³ych daj¹ nadziejê na skuteczne stosowanie tego leku równie¿ u dzieci i m³odzie¿y. W leczeniu doraŸnym napadu migrenowego najlepsze wyniki przynosi stoso-wanie leków niesterydowych przeciwzapalnych (ibupro-fen 7,5-10 mg/kg/dawka) oraz donosowo podawany su-matryptan w dawce 5-20 mg(23).
Leki profilaktyczne s¹ skuteczniejsze u doros³ych ni¿ u dzieci i m³odzie¿y. Jednak niektóre nowsze badania prowadzone metod¹ podwójnie œlepej próby nie wykazu-j¹ istotnych ró¿nic w skutecznoœci preparatów stosowa-nych u dzieci(24,2). Wydaje siê, ¿e przewa¿aj¹ca wiêkszoœæ
dzieci z migren¹ nie wymaga leczenia profilaktycznego. Indywidualnie dobrana psychoterapia, czasami w
po³¹-czeniu z farmakoterapi¹, jest konieczna u czêœci chorych z czêstymi (2-5 razy w miesi¹cu) lub d³ugotrwa³ymi i ciê¿-kimi napadami zaburzaj¹cymi istotnie funkcjonowanie dziecka. Brak jest krajowych badañ d³ugofalowych nad porównaniem wyników leczenia profilaktycznego u dzie-ci i m³odzie¿y z zastosowaniem ró¿nych metod terapii w stosunku do grupy, w której by³o stosowane placebo. Nieliczne prace poddaj¹ce ocenie efekt dzia³ania jednego lub dwóch leków przeciwmigrenowych maj¹ na ogó³ cha-rakter badañ otwartych, nieprowadzonych metod¹ po-dwójnie œlepej próby. Okres obserwacji po zastosowaniu leczenia jest krótki, nie uwzglêdnia remisji samoistnych(25).
Jak dot¹d w Polsce tylko nieliczni pacjenci z migren¹ w wieku dzieciêco-m³odzieñczym poddawani s¹ lecze-niu psychologicznemu z zastosowaniem nowoczesnych i skutecznych (jak to podkreœlaj¹ badania g³ównie auto-rów zagranicznych) technik psychoterapii. Œcis³a wspó³-praca doœwiadczonego pediatry, neurologa i psycholo-ga klinicznego zajmuj¹cego siê dzieæmi jest konieczna w celu wypracowania modelu terapii w migrenie u dzie-ci i upowszechnienia go w praktyce medycznej. Oparte na takim schemacie indywidualne leczenie dziecka z na-wrotowymi bólami g³owy, zw³aszcza cierpi¹cego na najciê¿szy ich typ, którym jest migrena i napiêciowy ból g³owy, stanowi obecnie optymalny sposób postêpowa-nia w tych schorzepostêpowa-niach.
W
WNNIIOOSSKKII
1. Wprowadzona przez IHS nowa klasyfikacja bólów g³owy w wiêkszym stopniu uwzglêdnia odmiennoœci rozpoznania migreny u dzieci.
2. Czynniki psychogenne stanowi¹ jedn¹ z najczêœciej spotykanych u dzieci i m³odzie¿y sytuacji prowoku-j¹cych napad migrenowy.
3. Ró¿ne formy psychoterapii wraz z leczeniem farma-kologicznym wykazuj¹ najwy¿sz¹ skutecznoœæ w po-stêpowaniu profilaktycznym w migrenie u dzieci i m³odzie¿y.
PIŒMIENNICTWO: BIBLIOGRAPHY: 1
1.. Headache Classification Committee of HIS. Classifica-tion and diagnosis criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 2004; supl. 1. 2
2.. Pothman R.: Medical prophylaxis in childhood migraine. W: Guidetti V., Russel G., Sillänpää M. i wsp. (red.) Head-ache and Migraine in Childhood and Adolescence. Lon-don 2002: 251-256.
3
3.. Maytel J., Young M., Schechter A., Lipton R.B.: Paediatric migraine and IHS criteria. Neurology 1997; 48: 602-607. 4
4.. Wendorff J., Majchrowska A., Siger M.: Klasyfikacja mi-greny dzieciêcej. Materia³y II Zjazdu Polskiego Towarzy-stwa Neurologii Dzieciêcej. Gdañsk 1995.
138
5
5.. Wendorff J.: Analiza 150 w³asnych przypadków samoist-nych bólów g³owy u dzieci. Praca na stopieñ doktora na-uk medycznych. £ódŸ 1983.
6
6.. Zuddas A., Lilliv V., Zongo M.D.: Neurochemistry. W: Guidetti V., Russel G., Sillänpää M. i wsp. (red.) Head-ache and Migraine in Childhood and Adolescence. Lon-don 2002: 19-35.
7
7.. Galli F., Guidetti V.: Psychiatric co-morbidity. W: Guidet-ti V., Russel G., Sillänpää M. i wsp. (red.) Headache and Migraine in Childhood and Adolescence. London 2002: 181-194.
8
8.. Sillänpää M., Anitla P.: Increase prevalence of headache in 7-year-old school children. Headache 1996; 36: 466-470. 9
9.. Wendorff J., Tosik M., Grodzka A.: Rozpoznanie i ocena przydatnoœci diagnostycznej badañ obrazowych mózgu u dzieci hospitalizowanych z powodu bólów g³owy. Prze-gl¹d Ped. 2001; 31: 29-33.
1
100.. Ueberall M.A., Wenzel D.: Intranasal sumatriptan for the active treatment of migraine in children. Neurology 1999; 52: 1507-1509.
1
111.. Wendorff J.: Leczenie migreny u dzieci na podstawie w³a-snego materia³u. Przegl¹d Ped. 1985; 4: 181-189. 1
122.. Peters J.C.: A treatise on headache. W: Merskey H.: Psy-chological factors in migraine. W: Blair J.N. (red.) Migraine London Champ and Hall 1987: 367-386.
1
133.. Wolf H.G.: Personality features and reactions of subjects with migraine. Arch. Neurol. Psychiatry 1937; 37: 895-914. 1
144.. Mericanges K.R.: Psychopathology and headache syn-dromes in the community. Headache 1994; 34: 17-26. 1
155.. Breslau N., Davis G.: Migraine, physical heath and psy-chiatric disorder: a prospective epidemiological study in young adults. J. Psychiatry Res. 1993; 2: 211-221.
1
166.. Wiœniewska B., Wendorff J.: Sylwetka psychologiczna dzie-ci z migren¹. Medycyna psychosomatyczna i psychologia chorego somatycznie wobec zagro¿enia i wezwañ cywili-zacyjnych wspó³czesnego œwiata. Wydawnictwo Uniwer-sytetu £ódzkiego. £ódŸ 1996: 88-91.
1
177.. Wiœniewska B., Wendorff J.: Zastosowanie testu „Nastro-je i humory” Busse’a i Durkee, ocena sylwetki psycholo-gicznej dzieci i m³odzie¿y z migren¹. II Zjazd Polskiego Towarzystwa Neurologii Dzieciêcej. Gdañsk 1995. 1
188.. Krotochvil S.: Psychoterapia. PWN, Warszawa 1984. 1
199.. Gheorghiu V.A.: Hipnoza. Wiedza Powszechna. Warszawa 1985.
2
200.. Herman C., Kim M., Blanchard E.B.: Behavioural and pro-phylactic pharmacological intervention studies of paedia-tric migraine: an exploratory metaanalysis. Pain 1995; 20: 239-256.
2
211.. Caruso J.M., Brown W.D., Exil G. i wsp.: The efficacy of divalproex sodium in prophylactic treatment of children with migraine. Headache 2000; 40: 672-676.
2
222.. Serdaroglu G., Erhan E., Tekgul H. i wsp.: Sodium val-proate prophylaxis in childhood migraine. Headache 2002; 42: 819-822.
2
233.. Lewis D.W., Scott D., Rendin V.: Treatment of paediatric headache. Expert Opin. Pharmacother. 2002; 3: 1433-1442. 2
244.. Pothman R.: Migränprophylaxe mit Flunarizin and azetyl-salizylsäure. Eine doppelblindstudie. Monatschrift Kinder-heilkd. 1987; 135: 646-649.
2
255.. Œmigielska-Kuzia J., Sobaniec W., Ku³ak W. i wsp.: Oce-na skutecznoœci piracetamu w porówOce-naniu z fluOce-naryzyn¹ w leczeniu migreny i napiêciowych bólów g³owy. Neurol. Dziec. 2002; 21: 45-58.
Z
Zaassaad
dyy p
prreen
nu
um
meerraattyy kkw
waarrttaalln
niikkaa
„„P
Pssyycch
hiiaattrriiaa ii P
Pssyycch
ho
ollo
oggiiaa K
Klliin
niicczzn
naa””
1. Prenumeratê mo¿na rozpocz¹æ od ka¿dego numeru pisma.
Prenumeruj¹cy otrzyma zamówione numery kwartalnika poczt¹ na podany adres.
2. Pojedynczy egzemplarz kwartalnika kosztuje 25 z³. Przy zamówieniu rocznej prenumeraty (4 kolejne numery) koszt ca³orocznej prenumeraty wynosi 80 z³.
Koszt ca³orocznej prenumeraty zagranicznej wynosi 25 dolarów.
3. Istnieje mo¿liwoœæ zamówienia numerów archiwalnych (do wyczerpania nak³adu). Cena numeru archiwalnego – 25 z³.
4. Prenumeraty mo¿na dokonaæ za pomoc¹ za³¹czonego blankietu. Zamówienie proszê przes³aæ poczt¹ lub faksem.
5. Istnieje równie¿ mo¿liwoœæ zamówienia prenumeraty przez Internet. Druk zamówienia znajduje siê na stronie www.psychiatria.com.pl
