Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1998, 7, suplement 2 (7), 89-94
Anorexia nervosa
jako przyczyna hospitalizacji
w
oddziale ginekologicznym: opis przypadku
Anorexia nervosa as the cause of hospitalizationin gynecology department: a case study
ANETA PERZY"ŃSKA, MAREK SIKORSKI
Z Kliniki Ginekologii Operacyjnej I Katedry Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Lublinie
STRESZCZENIE. Przedstawiono przypadek 19-letniej pacjentki, dwukrotnie hospitalizowa-nej w oddziale ginekologicznym z powodu wtór-nego braku miesiączki. Analiza psychologiczna
ujawniła psychogenne elementy zaburzeń odży
wiania w kontekście dysfunkcji osi przysadko-wo-jajnikowej o charakterze hipogonadyzmu hi-pogonadotropowego. Opisano przebieg i efekty
leczenia biologicznego (hormonalnego) i próbę psychoterapii wraz z oceną psychologiczną.
SUMMARY. The paper presents a case oJ 19--year-old woman twice hospitalized in a gynecolo-gy departmentfor secondary amenorrhea. Psycho-logical analysis has revealed psychagenie factors o f her eating disorder in the context o f t he pophyseal-ovarian axis dysfunction involving hy-pogonadotrophic hypogonadism. Both the course and effects of a biological (hormonal) treatment, as we l! as an attempt at psychotherapy with psy-chological assessment are discussed.
Słowa kluczowe: anorexia nervosa
l
wtórny brak miesiączkil
opis przypadku Key words: anorexia nervosal
secondary amenorrheal
case studyNie ustalono dotychczas jednolitych
po-glądów na specyficzne czynniki etiologiczne
jadłowstrętu psychicznego. Twórca terminu
anorexia nervosa, William Gall, podkreślał
w 1874 r. znaczenie podłoża psychiczngo
ze-społu braku łaknienia, połączonego z wy-chudzeniem i zatrzymaniem miesiączkowa
nia u dziewcząt i młodych kobiet, wystę pującego najczęściej między 15 a 25 r.ż. [3]. Zidentyfikowano jednak dużą grupę indy-widualnych etiologicznych czynników bio-logicznych, wśród których na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia endokrynne osi podwzgórze-przysadka-jajniki. Na ogół
klasyfikowane są one jako hipogonadyzm hipogonadotropowy, z utratą prawidłowego
rytmu cyklicznego wydzielania LH [6, 10, 11]. Wykazano istotną rolę zaburzeń
neuro-przekaźnictwa, w tym zwłaszcza podwyż
szony poziom endogennych opioidów, oraz
obniżony poziom serotoniny i norepinefry-ny [5, 14]. Badania par bliźniąt jednojajo-wych pozwoliły wykazać także udział czyn-ników genetycznych w rozwoju jadłowstrętu
psychicznego [7]. W próbach wyjaśnienia
patamechanizmu schorzenia opierano się także na koncepcjach psychoanalitycznych,
sugerujących, iż jest to specyficzna manife-stacja buntu pokrywającego lęk przed
doj-rzałością i przyjęciem roli kobiety, jako par-tnerki i matki. Jednak jadłowstręt psychicz-ny występuje także u starszych kobiet, może też występować u mężczyzn [1, 4, 8].
Zazwyczaj rozpoznanie ,jadłowstrętu"
ma charakter diagnozy wstępnej. Dopiero
90 Aneta Perzyńska, Marek Sikorski
schorzenia. Przyczynąjadłowstrętu mogą być
bowiem zarówno zmiany organiczne (guzy mózgu, stany zapalne centralnego układu
nerwowego, pierwotne i wtórne zaburzenia hormonalne) jak i dysfunkcje psychiczne.
Obejmować mogą one tak różnorodne zmia-ny, jak: zaburzenia osobowości, reakcje nerwicowe, porannie przebiegające choroby afektywne (depresje maskowane), zespoły
anankastyczne, zespoły psychosomatyczne,
aż po psychozy z kręgu schizofrenicznego [2, 9]. Po wykluczeniu zarówno przyczyn somatycznych, jak i obecności choroby psy-chicznej można rozpatrywać pojęcie jadło wstrętu psychicznego w jego klasycznym ro-zumieniu. Istotną rolę odgrywa w takich przypadkach niedojrzała osobowość osoby
cierpiącej na jadłowstręt, znajdującej się
w trudnym dla niej otoczeniu. W praktyce klinicznej często spotykamy się z
patologi-czną strukturą rodziny i zaburzeniami rela-cji zachodzących między jej członkami. Od-mowa przyjOd-mowania pokarmów może być nieuświadamianym sposobem na przyciąg nięcie uwagi oschłego ojca, zdobycie prze-wagi w rywalizacji z rodzeństwem, może być także formą karania matki za rozwód rodziców. Konieczna jest zatem dokładna
analiza postaw wszystkich członków pato-logicznej rodziny, zaś terapia powinna
obej-mować całą rodzinę [13].
Problematyka ta, znana dobrze psychiat-rom i psychologom klinicznym, stwarza jed-nak stale duże trudności diagnostyczne i te-rapeutyczne lekarzom innych specjalności.
Utrata masy ciała staje się powodem hospi-talizacji, np. w oddziale chorób wewnętrz
nych, zaś zatrzymanie miesiączkowania nie-jednokrotnie powoduje hospitalizację w od-dziale ginekologicznym.
To doniesienie opisuje przypadek pacjent-ki z wtórnym brapacjent-kiem miesiączki, który
wystąpił w przebiegu jadłowstrętu psychicz-nego. Na tle diagnostyki klinicznej i hormo-nalnej oraz wdrożonego leczenia biologicz-nego przedstawione zostały spostrzeżenia
psychologiczne wraz z analizą struktury ro-dziny pacjentki.
OPIS PRZYP ADKU Obserwacje
endokrynologiczno-ginekologiczne
Pacjentka lat 19. Z wywiadu: menarche
w 13 r .ż, miesiączkowanie miernie bolesne, regularne do 15 r.ż. Wtórny brak miesiączki
od 4 lat. W tym okresie liczne ambula-toryjne próby leczenia substytucyjnego (pre-paraty estrogenowo-progesteronowe), nie
przynoszące restytucji spontanicznych cykli
miesiączkowych. Zatrzymanie miesiączko
wania nastąpiło po ok. 1/2 roku od
roz-poczęcia odchudzania. Utrata masy ciała
w ciągu 6 miesięcy bezpośrednio
poprzedza-jących hospitalizację ok. 4 kg.
W chwili pierwszej hospitalizacji: wzrost 155 cm, masa ciała 47,5 kg, powierzchnia
ciała 1,49 m2, BMI-19. Nie stwierdzono
od-chyleń w obrazie morfologicznym krwi ob-wodowej i badaniach biochemicznych.
Na-rządy płciowe zewnętrzne adekwatne do wie-ku, IV stopień rozwoju wg Tannera. Bada-niem ultrasonograficznym transrektaJnym stwierdzono trzon macicy o cechach hipopla-zji (43/25 mm), endometrium grubości 5 mm, jajniki obustronnie zawierające pęcherzyki
o średnicy nie przekraczającej 3 mm. Przeprowadzone testy hormonalne (część
wykonana ambulatoryjnie) dały następujące
wyniki: test progestemnowy- ujemny, test estrogenowo-progesteronowy - dodatni, test z kłomifenem- ujemny, odpowiedź na
bolus 100 flg GnRH -dojrzała (LH>FSH). Surowicze poziomy hormonów: PRL 15,34 ngfml; FSH 4,33 mlU /ml; LH l ,53 mlU /ml; estradiol14,28 pgjml, TSH- w zakresie nor-my. Wiek kostny: 18 lat, zaznaczone cechy osteoporozy w odcinkach nasadowo-przyna-sadowych kości śródręcza. Badania obrazowe (rtg, CT) obszaru podwzgórza i przysadki mózgowej nie ujawniły organicznej przyczyny
zaburzeń. Postawiono rozpoznanie hipogona-dyzmu hipogonadotropowego, zaś stopień niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej zaklasyfikowano jako 3a wg Leyendeckera.
Wdrożono stymulację przysadki za
gonadoreli-Anorexia nervosa jak przyczyna hospitalizacji na oddziale ginekologicznym 91
ny (preparat: Lutrelef, pompa: Zyklomat firmy Ferring), w dawce 5 Jlgfpuls, przy czę stości pulsów od 1/90 minut do 1/120 minut w zależności od fazy jajnikowej, ocenianej ultrasonograficznie. Stymulację kontynuo-wano przez 30 dni. W 11 dniu leczenia stwierdzono owulację pęcherzyka jajniko-wego śr. 19 mm. Krwawienie menstruacyjne
pojawiło się w 21 dniu stymulacji i trwało
2 dni. Szczegółowy opis leczenia biologicz-nego przedstawiono we wcześniejszej publi-kacji [12]. Po jego zakończeniu stwierdzono przyrost masy ciała pacjentki wynoszący
1,4 kg, zaś spontaniczne cykle menstruacyj-ne utrzymały się przez okres dotychczaso-wej obserwacji (8 miesięcy).
Obserwacje psychologiczne
Dziewiętnastoletnia pacjentka, mieszkan-kajednego z małych miast regionu, dwukrot-nie kierowana była do Kliniki Ginekologii Operacyjnej, w celu przeprowadzenia diag-nostyki i leczenia wtórnego braku miesiączki
(opis w dalszej części pracy). Pierwsza hospi-talizacja miała miejsce we wrześniu 1996 r. Z ogólnej anamnezy wiadomo, że pacjentka
była najmłodszym z trojga rodzeństwa. Cią ża, poród i rozwój psychofizyczny
przebiega-ły prawidłowo. Z istotniejszych chorób prze-bytych: appendicitis, hepatitis viralis A. Osią gała bardzo dobre wyniki w nauce, ukończy ła szkołę średnią planując podjęcie studiów humanistycznych. Zamieszkiwała z rodzica-mi i starszą siostrą. Najstarsza z sióstr zało żyła własną rodzinę i mieszkała oddzielnie.
Według wstępnych danych, rodzina pacjent-ki była harmonijna i nie dochodziło do
po-ważniejszych sytuacji konfliktowych. Rodzi-ce zauważyli, że pacjentka odchudzała się
i była ,,może zbyt szczupła", lecz nie
przy-wiązywali do tych spostrzeżeń wagi. Dopiero
zgłoszone przez pacjentkę zatrzymanie
mie-siączki i potwierdzone - na zapytanie matki
-występowanie dolegliwości bólowych pod-brzusza stały się powodem wizyty u lekarza ogólnego, a następnie szeregu wizyt w gabi-netach ginekologicznych. Ostatecznie
pa-cjentkę skierowano do tutejszej Kliniki.
Wywiad psychologiczny uzupełnił
anamne-zę lekarską. W drugiej klasie liceum pacjent-ka, wspólnie z koleżankami, rozpoczęła od-chudzanie, pomimo tego, że nie miała nadwa-gi. Powodem była chęć upodobnienia się do znanych z telewizji modelek. Barbara czytała książki i broszury dotyczące diet, obliczając
kalorie poszczególnych potraw, przyjmując
coraz mniej posiłków i uprawiając intensywne
ćwiczenia fizyczne. Rywalizując z koleżanka
mi miała na celu uzyskanie największego
spadku masy ciała. W tym czasie,
zamieszku-jąca oddzielnie najstarsza siostra urodziła
pierwsze dziecko, a po roku -drugie. Rodzice pacjentki cały wolny czas poświęcali wnukom.
Jednocześnie, dotychczasowe odchudzanie pa-cjentki wzbogacone zostało o nowe sposoby
obniżania masy ciała. Coraz częstsze stały się
odmowy przyjmowania posiłków, oraz pro-wokowanie wymiotów, poprzez samodzielne
drażnienie palcami łuków podniebiennych. Rzadziej spotykała się z koleżankami,
pojawi-ły się trudności w skupieniu uwagi i zapamię
tywaniu. Dokuczały jej: niepokój, przygnębie
nie, trudności w zasypianiu. Kilkakrotne epi-zody bulimiczne wyzwalały poczucie winy. Zatrzymanie krwawień miesięcznych zwróciło uwagę matki, będąc bezpośrednim powodem hospitalizacji.
Przeprowadzone w Klinice badania gine-kologiczne i hormonalne były podstawą po-stawienia rozpoznania idiopatycznego higonadyzmu hipogonadotropowego. W po-szukiwaniu przyczyn stwierdzonych zaburzeń
podwzgórzowo-przysadkowych wykorzysta-no konsultacje psychiatryczne oraz
przed-stawianą ocenę psychologiczną. Kierując się kryteriami diagnostycznymi wg DSM-IV postawiono rozpoznanie anorexia nervosa. Stwierdzono bowiem stanowczą odmowę
utrzymywania masy ciała na granicy masy minimalnej dla wieku i wzrostu, nasilony lęk
przed otyłością lub nawet niewielkim przy-rostem masy, głębokie zaburzenia doświad
czania własnego kształtu ciała oraz wtór-ny brak miesiączki. Jadłowstręt badanej pa-cjentki nosił cechy typu "żarłoczno-wydalają
94 Aneta Perzyńska, Marek Sikorski Można to interpretować jako zniknięcie
pro-blemu. Kolory są żywe, mocny nacisk kredki. W lewym górnym rogu pojawiło się słońce (optymizm, lepszy nastrój). Cechą charakte-rystyczną rysunku jest brak dłoni przy postaci pacjentki. Przy pierwszym badaniu dlanie by-ły narysowane. Teraz zabrakło ich jako "na-rzędzia" do prowokowania wymiotów.
Ze względu na stosunkowo krótki okres hospitalizacji przeprowadzono jedynie dwa spotkania psychoterapeutyczne, zalecając dalsze leczenie w poradni psychologicznej w miejscu zamieszkania.
Powyższy opis przypadku przedstawiono jako przykład, w którym dominujący objaw chorobowy (wtórny brak miesiączki) staje się centralnym problemem diagnostyczno--terapeutycznym, wymagającym współpracy nie tylko lekarzy (ginekolodzy-psychiatrzy) lecz także psychologów. Stanowi także przy-kład możliwości uzupełnienia rozpoznania, postawionego na podstawie badań endokry-nologicznych i ginekologicznych (hipogo-nadyzm. hipogonadotropowy), o tak ważną w kontekście jadłowstrętu psychicznego diag-nozę psychologiczną.
Poroima niejasnej etiologii anorexia ner-vosa, wraz z występującym w jej przebiegu wtórnym brakiem miesiączki, istnieją prze-słanki by sądzić, iż wcześniejsza interwencja psychologiczna maglaby zapobiec rozwojo-wi głębokich zaburzeń.
PIŚMIENNICTWO
l. Abraham S., Llewellyn-Jones D.: Anoreksja, bulimia, otyłość. PWN, Warszawa 1995. 2. Aleksandrowicz J.: Nerwice-
psychopatolo-gia i psychoterapia. PZWL, Warszawa 1988.
3. Guli W.W.: Trans. Clin. Soc. Lond. 1874, 7, 22.
4. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kli-niczne i wskazówki diagnostyczne. Uniw. Wyd. Med. "Vesalius", IPiN, Kraków-War-szawa 1997.
5. Kayne N.: Altered cerebrospinal fluid neu-ropeptide Y and peptide YY immunoreacti-vity in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch. Gen. Psychiatry 1990, 47, 548-556.
6. Mecklenburg R.S., Loriaux D.L., Thompson R.H., Andersen A.E., Lipsett M.B.: Hypo-thalamic dysfunction in patients with ano-rexia nervosa. Medicine 1974, 53, 147-152. 7. Pilecki M: Podstawy biologicznego
rozumie-nia zaburzeń odżywiania się. W: Józefiak: B. (red.): Anoreksja i bulimia psychiczna. CM UJ, Kraków 1996, 66-68.
8. Pużyński S., Beręsewicz M.: Zasady rozpo-znawania i leczenia zaburzeń psychicznych. IPiN, Warszawa 1993.
9. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P.: Psycho-patologia. Pol. Tow. Psychologiczne, War-szawa 1994.
10. Russel I.F.M.: The present status of Ano-rexia Nervosa. Psychol. Med. 1977, 7, 363-367.
11. Rybakowa M.: Zaburzenia w odżywianiu. W: Romer T.E. (red.): Zaburzenia hormo-nalne u dzieci i młodzieży. Sp lit Tradin g, Warszawa 1995, 362-363.
12. Sikorski M.: Pulsacyjne podawanie analo-gów GnRH w leczeniu idiopatycznego hipo-gonadyzmu hipogonadotropowego. Gin. Pol. 1997, 6, 501.
13. Sillamy N.: Słownik psychologii. Książnica, Katowice 1994.
14. Yates E.: Current perspectives on the eating disorders. History, psychological and biolo-gical aspects. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 1989, 28, 813-828.
Adres: Dr Aneta Perzyńska, Klinika Ginekologii Operacyjnej