Condition of Oral Health in Patients with Bronchial Asthma

(1)

prace poglądowe

Karolina Skoczek-Szlosser, elżbieta dembowska

Stan zdrowia jamy ustnej u osób chorych

na astmę oskrzelową – przegląd piśmiennictwa

– Literature Review

Zakład periodontologii pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Streszczenie

obecnie obserwuje się coraz większą zapadalność na choroby alergiczne, w tym na astmę oskrzelową. choroba dotyczy dzieci i dorosłych. charakteryzowana jest jako nawracające epizody duszności, kaszlu i świstów spowodo-wanych odwracalnym zwężeniem dróg oddechowych, które zależy od skurczu mięśniówki oskrzeli (wyzwalanego przez liczne czynniki), zapalenia śluzówki wynikającego z aktywności mastocytów i granulocytów uwalniających mediatory zapalne oraz nadmiernego wydzielania śluzu. astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną, wyma-gającą długotrwałej, często wielolekowej terapii. Nowoczesne leczenie, uzależnione od ciężkości objawów, obej-muje wziewną podaż β2-mimetyków krótko- i długodziałających oraz leków modyfikujących przebieg choroby,

w tym wziewnych glikokortykosteroidów. Na podstawie aktualnego piśmiennictwa przedstawiono w pracy zmiany w jamie ustnej, które mogą wystąpić u pacjentów przyjmujących leki przeciwastmatyczne. objawy te dotyczą m.in. stanu uzębienia, przyzębia, błony śluzowej jamy ustnej oraz mogą wpływać na wydzielanie i skład parametrów śliny. Ze względu na różne skutki uboczne działania tych leków w jamie ustnej, pacjenci powinni być pod stałą kontrolą lekarza stomatologa (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 4, 562–569).

Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, jama ustna, glikokortykosteroidy, leki przeciwastmatyczne.

Abstract

Nowadays, an increased incidence rate of allergic diseases including bronchial asthma is being observed. asthma affects both children and adults. It is a disease characterised by recurrent attacks of breathlessness, coughing and wheezing caused by reversible narrowing of the airways, which depends on the contraction of the bronchial mus-cle layer (triggered by many factors), mucose inflammation as a result of mastocytes and granulocytes release of inflammatory mediators and hypersecretion of mucus. Bronchial asthma is a chronic inflammatory disease that needs long-lasting and often multi-drug therapy. actual treatment, set to severity of signs, involves inhaling short- and long-lasting β2-mimetics and use of disease modifying drugs such as glucocorticosteroids. Basing on

the recently published studies, the authors present the problems that might occur in the oral cavity of patients who use anti-asthmatic drugs. Those signs contain changes in the status of the teeth, periodontium and oral mucose as well as changes in salive composition and secretion. Because of the broad spectrum of oral side effects of the anti-asthmatic drugs patients should be under systematic dental care (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 4, 562–569).

Key words: bronchial asthma, oral health condition, glucocorticosteroids, antiasthmatic medication.

dent. Med. probl. 2011, 48, 4, 562–569

ISSN 1644-387X © copyright by wroclaw Medical University and polish dental Society

w ostatnich latach nastąpił wzrost zachorowal-ności na choroby alergiczne m.in. astmę oskrzelo-wą, nieżyt nosa i spojówek, atopowe zapalenie skóry. Na początku XX wieku astma oskrzelowa występowała rzadko, a obecnie jest jedną z najczę-ściej występujących chorób układu oddechowego. w drugiej połowie stulecia w krajach o dynamicz-nym rozwoju gospodarczym i ekonomiczdynamicz-nym

czę-stość występowania zachorowań na astmę wzrosła, a najwyższe wskaźniki chorobowości odnotowano w ostatnich 20 latach [1]. Najnowsze ogólnopolskie badania epidemiologiczne (epidemiologia chorób alergicznych w polsce – ecap) wykazały, że na astmę oskrzelową cierpi w polsce 12% mieszkań-ców, czyli ponad 4 miliony osób, lecz 75% nie wie, że na nią choruje [2].

(2)

w 1993 roku pod auspicjami National Heart, lung and Blood Institute (NHlBI), Narodowych Instytutów Zdrowia Stanów Zjednoczonych (NIH) oraz Światowej organizacji Zdrowia (wHo) utworzono Światową Inicjatywę Zwalczania ast-my (global Initiative for asthma – gINa). Jej celem jest upowszechnianie wiedzy o tej chorobie i jej wpływie na zdrowie publiczne, promowanie badań nad identyfikacją czynników ryzyka wzrostu zapadalności i związku między astmą a zmianami środowiskowymi, działania na rzecz ograniczenia zapadalności na astmę i śmiertelności z jej powo-du, poprawa opieki nad chorymi oraz zwiększenie dostępności skutecznych terapii astmy [3]. gI-Na tworzą eksperci z całego świata zajmujący się problemami związanymi z astmą na różnych płaszczyznach, od epidemiologii i patogenezy, po diagnostykę, prewencję, leczenie, powszechną edukację i implementację wytycznych do co-dziennej praktyki lekarskiej. Jedną z ważniejszych działalności gINa, w celu podniesienia jakości opieki nad chorymi na astmę i poprawy jakości ich życia, jest tworzenie wytycznych dotyczących diagnostyki, leczenia i prewencji astmy opartych na dowodach naukowych. pierwsze takie wytycz-ne „Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy” ukazały się w 1995 r., a od 2002 r. są corocznie aktualizowane [3].

Definicja i cechy astmy

zgodnie z GINA [4]

astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych. Najważniejsze komórki biorące udział w procesie zapalnym to komórki tuczne, limfocyty T, eozynofile. przewlekłe zapalenie leży u podłoża nadreaktywności oskrzeli, która prowadzi do nawracających epizodów kaszlu, świstów, uczu-cia ciężaru w klatce piersiowej i duszności w kon-takcie z nieswoistymi czynnikami prowokującymi. rozlana, zmienna obturacja dróg oddechowych często odwracalna samoistnie lub pod wpływem leczenia jest charakterystyczną cechą astmy.

Kaszel i świsty występujące w czasie wydłu-żonego wydechu są najczęstszym objawem ast-my. podstawową cechą astmy oskrzelowej jest okresowość dolegliwości i związek objawów z okreś- loną porą roku lub miejscem pobytu. dodatkowo występuje typowa dobowa zmienność objawów z nasileniem dolegliwości w nocy i nad ranem ja-ko cecha charakterystyczna astmy. wielu chorych budzi się w nocy z powodu kaszlu lub duszności, zazwyczaj między godziną drugą i szóstą rano. objawy mogą być prowokowane wysiłkiem fizycz-nym, zimnym powietrzem, śmiechem i dymem ty-toniowym [2].

w astmie oskrzelowej, podobnie jak w innych chorobach alergicznych, dobrze zebrany wywiad stanowi podstawę rozpoznania. powinien zostać uzupełniony o badanie przedmiotowe, spirome-tryczne, test odwracalności obturacji oskrzeli i do-kładne badania alergologiczne, których celem jest zdefiniowanie przyczyny astmy oskrzelowej [2].

w wytycznych gINa przyjęto podział astmy na: w pełni kontrolowaną, częściowo kontrolo-waną i źle kontrolokontrolo-waną. pełna kontrola astmy daje możliwość normalnego życia bez ograniczeń spowodowanych przez chorobę, w tym dobrą wydolność wysiłkową, dobrą jakość życia, zapo-biega nagłym atakom i konieczności leczenia szpi-talnego oraz zgonom z powodu astmy [3].

celem leczenia jest pełna kontrola astmy, a przez to zmniejszenie ryzyka powikłań [5]. ast-ma oskrzelowa wyast-maga długotrwałej, często wie-lolekowej terapii. Nowoczesne leczenie jest uzależ-nione od ciężkości objawów: obejmuje wziewną podaż β2-mimetyków krótko- i długodziałających

oraz leków modyfikujących przebieg choroby, w tym wziewnych glikokortykosteroidów. algo-rytm leczenia astmy według gINa składa się z 5 stopni. Na każdym stopniu jest określone leczenie preferowane i alternatywne [5].

Najskuteczniejszymi lekami kontrolującymi astmę są glikokortykosteroidy wziewne, które poprawiają bieżącą kontrolę choroby i znacznie zmniejszają ryzyko ciężkich zaostrzeń astmy. Nie ulega wątpliwości, że terapia inhalacyjna jest obec-nie metodą pierwszoplanową, zapewniającą depo-zycję leku inhalacyjnego w każdym regionie dróg oddechowych. podejmując decyzję o rozpoczęciu leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami, na-leży brać pod uwagę potencjalne skutki uboczne.

podczas wziewnej glikokortykosteroidoterapii dochodzi do osadzania się substancji leczniczej w jamie ustnej i gardle. ponieważ istnieje koniecz-ność wieloletniego przyjmowania tych leków, ich kontakt z jamą ustną i wpływ na jej środowisko jest długotrwały i wielokrotny. Miejscowe skut-ki uboczne glikokortykosteroidoterapii wziewnej występują u około 10–30% pacjentów. leczenie podstawowe przyczynia się do rozwoju kandydo-zy z towarkandydo-zyszącą chrypką i kaszlem, zaburzeń w tkankach twardych zębów, przyzębia oraz po-drażnieniu błony śluzowej jamy ustnej [6].

Z dotychczasowych badań wynika, że przyj-mowanie leków przeciwastmatycznych ma wpływ na zdrowie i stan jamy ustnej. U chorych leczo-nych steroidami stwierdza się, w porównaniu do osób zdrowych: większą intensywność próchnicy, chorób przyzębia, znaczne zmniejszenie higieny ja-my ustnej, wady zgryzu oraz parafunkcje, które są próbą rozładowania stresu i napięć emocjonalnych związanych z chorobą i jej dolegliwościami [7–9].

(3)

Astma oskrzelowa

a stan uzębienia

U dzieci przewlekle chorych na astmę oskrze-lową w 1998 roku emerich-poplatek et al. [7] prze-prowadzili kompleksowe badania stomatologiczne. Badaniem klinicznym objęto 326 dzieci w wieku 3–15 lat, które podzielono na 11 grup wiekowych. Badanie stanu zdrowia jamy ustnej obejmowało m.in.: stan uzębienia mlecznego i stałego, wystę-powanie parafunkcji narządu żucia i wad zgryzu. Uzyskane wyniki wykazały większą intensywność próchnicy zębów stałych w okresie dojrzewania, czyli między 12. a 14. rokiem życia, przy szcze-gólnym wzroście w przedziale wiekowym 12–13 lat. w odniesieniu do płci, większą liczbę zębów stałych objętych próchnicą wykazano u chłopców chorujących na astmę w porównaniu do chłopców bez astmy, a u dziewcząt w tym samym wieku nie było różnic. wzrost intensywności choroby próch-nicowej jest podstawą do stworzenia grupy objętej szczególną opieką stomatologiczną, z konieczno-ścią stosowania w najwcześniejszych latach życia dziecka profesjonalnej profilaktyki próchnicy [7].

wrzyszcz-Kowalczyk et al. [6] przeprowadzili badanie, którym objęto 62 osoby dorosłe. grupę badaną stanowiły 32 osoby (kobiety i mężczyź-ni, średnia wieku 55,4 lat), w tym 24 chorych na astmę oskrzelową i 8 na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. grupę kontrolną stanowiły osoby zdrowe (kobiety i mężczyźni, średnia wieku 40,5 lat). U wszystkich badanych przeprowadzono wy-wiad ogólnolekarski i stomatologiczny. wyniki badania klinicznego oceniającego stan uzębienia wykazały, że średnia liczba pUw u chorych była istotnie większa w porównaniu z osobami zdro-wymi. Zwracała uwagę duża średnia liczba zębów usuniętych, a u większości chorych stwierdzono obecność uzupełnień protetycznych.

Kobierska-Brzoza [10] zbadała 100 dzieci, w tym 48 leczonych na astmę oskrzelową, a po-zostałą grupę stanowiły dzieci zdrowe. U wszyst-kich przeprowadzono szczegółowe badanie jamy ustnej poprzedzone wywiadem ogólnolekarskim i stomatologicznym. oceniono stan uzębienia za pomocą wskaźnika pUw i puw. Uzyskane wyniki badań wskazują na podobnie dużą częstość próch-nicy w grupie badanej i kontrolnej. Towarzyszyła jej nieco większa intensywność choroby próchni-cowej u dzieci chorych na astmę oskrzelową.

ryberg et al. [11, 12] przeprowadzili badanie obejmujące 24 dzieci chorych na astmę i odpo-wiednio 24 dzieci zdrowych. określający inten-sywność próchnicy wskaźnik pUw był większy u dzieci chorych w porównaniu z dziećmi zdro-wymi, ale nie była to różnica istotna statystycznie.

Badania powtórzone po czterech latach potwier-dziły poprzednie wyniki. Stwierdzono również większy wskaźnik pUw objawiający się istotnie większą liczbą początkowych i zaawansowanych ubytków próchnicowych. Zaobserwowano też większą liczbę nowych ognisk próchnicowych w porównaniu do badań przeprowadzonych czte-ry lata wcześniej w tej samej grupie pacjentów.

Astma oskrzelowa

a stan przyzębia i higieny

jamy ustnej

wierchoła et al. [13] w badaniach w 1998 r. porównując stan przyzębia u 326 badanych stwier-dzili, że dzieci w wieku 3–15 lat chore na astmę oskrzelową miały rzadziej zdrowe dziąsła w po-równaniu do dzieci zdrowych (oceniane za pomo-cą wskaźnika cpITN) przy jednocześnie większej częstości łagodnego, umiarkowanego i ciężkiego zapalenia dziąseł (oceniane za pomocą wskaźnika

Gingival Index gI wg löe i Silnessa). U dzieci

cho-rych na astmę oskrzelową zauważono nieprawi-dłową higienę jamy ustnej, o czym świadczą duże wartości wskaźnika płytki (plI – Plaque Index wg Silnessa i löe) w porównaniu do dzieci populacji zdrowej [8, 13, 14]. dzieci chore na astmę oskrze-lową, jako grupa wysokiego ryzyka chorób przy-zębia i próchnicy, powinny być objęte programem edukacyjnym i profilaktycznym w celu utrwale-nia prawidłowych nawyków higienicznych z sa-mokontrolą płytki bakteryjnej. U dzieci w wieku 3–15 lat chorych na astmę oskrzelową odnotowa-no większy odsetek średnich i zaawansowanych wad zgryzu, co wskazuje na konieczność wczesnej profilaktyki ortodontycznej. do nieprawidłowego stanu zgryzu predysponowały przewlekłe stany zapalne błony śluzowej nosa i zatok, które powo-dowały konieczność oddychania przez usta oraz parafunkcje prowokowane chorobą przebiegającą z atakami duszności zagrażającymi życiu, a także ograniczeniami związanymi z jej istnieniem. Ze względu na częstsze występowanie parafunkcji narządu żucia należy zwrócić uwagę na stan emo-cjonalny dziecka podczas badania stomatologicz-nego [8, 13, 14].

w badaniu wrzyszcz-Kowalczyk et al. [6] wy-kazano, że zabiegi higieniczne dwukrotnie w cią-gu dnia wykonywały wszystkie osoby z grupy kontrolnej, w grupie badanej natomiast tylko 18 osób, a 4 osoby nie szczotkowały uzębienia. dane te znalazły odzwierciedlenie w istotnie większej wartości wskaźnika oHI wg greena i Vermillio-na dla chorych w porówVermillio-naniu z grupą kontrolną. U ponad połowy chorych korzystajacych z protez

(4)

ruchomych stan higieny uzupełnienia protetycz-nego oceniono jako niewystarczający (12/32) i zły (5/32).

w badaniu Kobierskiej-Brzozy [10] zwraca uwagę istotnie większy wskaźnik oHI u dzieci chorych na astmę świadczący o gorszej higienie jamy ustnej. dane z wywiadu potwierdzają, iż tyl-ko 60% chorych dzieci deklarowało szczottyl-kowa- nie zębów dwukrotne w ciągu dnia, szczotkowa-nie szczotkowa-nie było kontrolowane przez rodziców.

ryberg et al. [11, 12] nie zaobserwowali istotnych różnic we wskaźnikach płytki (plI) i zapalenia dzią-seł (gI). Badania powtórzone przez autora po czte-rech latach potwierdziły poprzednie wyniki.

Hyyppä et al. [15] potwierdzili istotnie staty-stycznie częstsze występowanie zapalenia dziąseł u chorych na astmę. porównywano stan tkanek przyzębia dzieci chorych na astmę leczonych be-klometazonem lub kromoglikanem sodu, z grupą kontrolną, którą stanowiły dzieci zdrowe. Biorąc pod uwagę wskaźnik gI, różnica była istotna sta-tystycznie. również wskaźnik plI nieznacznie się różnił. Zmiany zapalne były najczęściej obserwo-wane w miejscu deponowania leku, czyli w przed-nim regionie jamy ustnej.

Friedrich et al. [16] objęli badaniem klinicz-nym 2837 pacjentów. wykazano, że osoby z zapa-leniem przyzębia mają istotnie mniejsze ryzyko zachorowania na katar sienny i alergię na roztocza kurzu domowego. Stwierdzono słabą odwrotną zależność między występowaniem zapalenia przy-zębia a rozwojem astmy oskrzelowej. wnioski po-twierdzają teorię higieniczną tłumaczącą stwier-dzone zależności jako wzajemnie wykluczające się funkcje dwóch populacji limfocytów – Th1 i Th2. Zgodnie z tą teorią, limfocyty Th1 aktywowane podczas infekcji bakteryjnej lub wirusowej hamu-ją działanie limfocytów Th2 pobudzanych przez alergię i vice versa. Jednak, jak sami autorzy pod-kreślają, jedną z wad tego badania jest założenie, iż parametry stanu jamy ustnej potwierdzające za-palenie przyzębia są dowodem na kolonizację pe-riopatogenami w dzieciństwie. autorzy nie mieli informacji na temat stanu jamy ustnej u pacjentów w przeszłości (badanie miało charakter przekrojo-wy). podsumowując, badacze zaznaczają potrzebę potwierdzenia wyników w kolejnych badaniach kliniczno-kontrolnych lub kohortowych.

Shashikiran et al. [17] objęli roczną kontrolą 143 chorujących na astmę oskrzelową dzieci, po-dzielonych na cztery grupy: przyjmujące wziewny salbutamol, salbutamol w tabletkach, beklometa-zon wziewny i grupę kontrolną. wyniki ujawniły, że grupa przyjmująca wziewny salbutamol miała zwiększoną częstość próchnicy (dMFT, dMFS) w porównaniu z innymi grupami. Nie wykaza-no istotnie statystycznej różnicy między grupami

przyjmującymi salbutamol w tabletkach a grupą przyjmującą bekometazon, ale obie grupy miały istotnie statystycznie zwiększoną częstość występo-wania próchnicy w stosunku do grupy kontrolnej. ponadto dzieci przyjmujące leki przeciwastmatycz-ne miały gorszy stan przyzębia w stosunku do gru-py kontrolnej określany za pomocą wskaźnika pe-riodontologicznych potrzeb leczniczych (cpITN).

Astma oskrzelowa a stan

błony śluzowej i grzybica

jamy ustnej

długotrwałe przyjmowanie leków zaburza stan równowagi mikroflory jamy ustnej i sprzyja nadmiernemu rozwojowi kolonii Candida

albi-cans [19, 20]. Zidentyfikowano wiele czynników

predysponujących do rozwoju grzybicy jamy ust-nej: ograniczone wydzielanie śliny, zaniedbania higieniczne jamy ustnej, ruchome uzupełnienia protetyczne, wziewna terapia kortykosteroidami, przewlekła antybiotykoterapia, niedobory immu-nologiczne, chłoniaki, białaczki, anemia. Ślina pełni znaczącą rolę w homeostazie jamy ustnej. Zawiera białka, tj. lizozym, laktoperoksydazę, im-munoglobuliny, histatynę i laktoferynę. Histaty-na ma potencjalną aktywność przeciwgrzybiczą, ślinowa Iga hamuje adhezję Candida albicans do błony śluzowej jamy ustnej [18–20].

dzieciom chorym na astmę najczęściej towa-rzyszą zakażenia grzybicze wywołujące objawy ze strony gardła, rzadziej są podawane objawy su-chości czy pieczenia jamy ustnej i biały nalot na języku. Skłonność do kandydozy u astmatyków leczonych wziewnymi glikokortykosteroidami ocenia się na 0–77% [21–23]. autorzy cytowanych prac zalecają płukanie jamy ustnej roztworem z amfoterycyną B przez 15–30 sekund lub leczenie flukonazolem w dawce 100 mg przez 7 dni jako efektywną profilaktykę zakażeń grzybiczych.

początkowe badania były oparte na założe-niu, że skłonność do grzybicy jamy ustnej u ast-matyków jest związana z dużą dawką glikokorty-kosteroidów (gS) [24, 25]. później okazało się, że skłonność ta nie koreluje z dawką steroidów [26], lecz zależy od częstości inhalacji leku [27]. Z tego względu cytując Toogooda [24], zalecono ograni-czenie podawania gS do dwóch razy na dobę.

Możliwość wystąpienia grzybicy wzrasta wraz ze wzrostem dawek steroidów, przyjmowa-nych przez pacjentów z antybiotykami. Szczegól-nie często obserwowano występowaSzczegól-nie grzybicy u astmatyków chorujących na cukrzycę. Kennedy et al. [28] stwierdzili grzybicę u 7% osób starszych leczonych z powodu astmy.

(5)

wierchoła et al. [9] stwierdzili u 71,57% dzie-ci chorych na dzie-ciężką astmę oskrzelową, leczonych wziewnie steroidami dodatnie wyniki posiewów

Candida, czyli prawie 2-krotnie więcej niż u

dzie-ci z grupy kontrolnej. podobnie większy odsetek (40,63%) dodatnich wyników wykazano u dzieci chorych na lekką astmę oskrzelową bez terapii ste-roidowej niż w grupie kontrolnej.

wpływ płukania amfoterycyną B i wodą na kolonizację drożdżakami Candida albicans u pa-cjentów chorych na astmę oskrzelową leczonych wziewnymi glikokortykosteroidami oceniali Fu-kushima et al. [29]. Skutki uboczne terapii stero-idami wziewnymi w postaci grzybicy są rzadkie. liczebność Candida albicans była znacząco więk-sza u osób, które płukały wodą niż u płuczących roztworem amfoterycyny B. Stwierdzono więcej

Candida albicans w grupie pacjentów z małymi

stężeniami kortyzolu w surowicy niż u mających stężenie w normie. wykazano, że płukanie wodą czy amfoterycyną B nie chroni całkowicie pacjen-tów leczonych steroidami wziewnymi z powodu astmy przed kolonizacją jamy ustnej i gardła grzy-bami z rodzaju Candida albicans. płukanie jamy ustnej amfoterycyną B było bardziej skuteczne niż płukanie wodą [16, 29].

Jahnz-różyk et al. [30] w badaniach przepro-wadzonych u chorych w wieku 18–59 lat, stosują-cych wziewne steroidy nie stwierdzili kandydozy jamy ustnej.

w badaniu wrzyszcz-Kowalczyk et al. [6] kli-nicznie oceniając stan błony śluzowej jamy ustnej brano pod uwagę: obecność nalotu na języku, ru-mień, wybroczyny, kliniczne objawy kandydozy rzekomobłoniastej, pęknięcia błony śluzowej oraz owrzodzenia. Istotne statystycznie różnice doty-czyły częstości występowania rumienia i nalotu na języku. opierając się na teście przesiewowym oricult-N wykazano istotnie większą kolonizację błony śluzowej jamy ustnej przez grzyby z rodzaju

Candida u chorych na astmę oskrzelową w

po-równaniu z grupą kontrolną.

Miejscowe skutki uboczne po kortykoste-roidoterapii wziewnej według dubus et al. [31] występowały u 63,3% dzieci młodszych niż 6 lat i u 59,5% dzieci starszych. Zgłaszano następują-ce dolegliwości: kaszel podczas inhalacji (39,7%), chrypkę (14,1%), dysfonię (11,1%), uczucie sucho-ści jamy ustnej i pragnienia (21,9%). Badaniem klinicznym stwierdzono: grzybicę jamy ustnej (10,7%), zapalenie okolicy ust (2,9%), przerost ję-zyka (0,1%). dwa ostatnie rozpoznania występo-wały częściej z użyciem nebulizatora w terapii. Na wystąpienie skutków ubocznych wziewnej gliko-kortykosteroidami miała wpływ dawka leku oraz rodzaj urządzenia do jego podawania.

Astma oskrzelowa

a wydzielanie, pH i skład

parametrów śliny

wziewne leki przeciwastmatyczne mają pH o dość szerokim zakresie od 4,76 (forma proszkowa flutikazon – Flixotide) do wartości 9,3 (beklome-tazon – Salbutamol w aerozolu). większość leków w formie proszku ma pH 5,5. wartość krytyczna pH dla szkliwa wynosi 5,5, a poniżej tej warto-ści dochodzi do rozpuszczania hydroksyapatytu, który jest głównym składnikiem mineralnym szkliwa. Stosowanie preparatów o kwaśnym pH powoduje demineralizację i proteolityczny rozpad twardych tkanek zęba, a preparaty o zasadowym pH zwiększają proces odkładania się kamienia na-zębnego i przyczyniają się do wystąpienia zapaleń przyzębia. przyczyną takich zmian są stosowane leki, a nie sama astma [32].

w badaniu Kobierskiej-Brzozy [33] u wszyst-kich badanych pobierano ślinę mieszaną niestymu-lowaną w jednakowym czasie. określono szybkość wydzielania śliny i oznaczono następujące parame-try: stężenie białka całkowitego, aktywność perok-sydazy, mieloperokperok-sydazy, α-amylazy, lizozymu, stężenie tiocyjanków, glukozy i wapnia. Zaobser-wowano wyraźne różnice między grupami w szyb-kości wydzielania śliny i jej składzie. Szybkość wy-dzielania śliny jest istotnie mniejsza u dzieci cho-rych na astmę. Istotnie większe stężenie lizozymu i większe stężenie mieloperoksydazy u dzieci cho-rych na astmę może łączyć się z częstszym u tych pacjentów występowaniem stanów zapalnych jamy ustnej, szczególnie w przyzębiu. Zwraca uwagę nie-co mniejsze stężenie peroksydazy u dzieci chorych na astmę, co z uwagi na antybakteryjną rolę enzy-mu może wpływać na kolonizację bakterii próch-nicotwórczych. Mimo większego stężenia wapnia w ślinie nie stwierdzono u chorych na astmę więk-szego odkładania się złogów kamienia nazębnego, co wykazali wotman et al. [34].

conolly i greenacre [35] twierdzą, że zmniej-szenie ilości wydzielanej śliny u osób chorych na astmę powoduje wzrost aktywności próchnicy i chorób przyzębia, ale tylko u pacjentów leczo-nych β2-antagonistami. pacjenci nieleczeni tymi

lekami nie mają takich powikłań.

ryberg et al. [11, 12] stwierdzili zmniejszoną o 26% szybkość wydzielania stymulowanej śliny mieszanej, a o 35% stymulowanej wydzieliny śli-nianki przyusznej u chorych na astmę w porów-naniu z grupą kontrolną. Stężenie białka całkowi-tego oraz amylazy w ślinie były znacznie mniejsze w grupie chorych. aktywność peroksydazy w śli-nie w obu grupach była podobna. Badania powtó-rzone po czterech latach potwierdziły poprzednie

(6)

wyniki. U chorych na astmę zaobserwowano istot-nie zmistot-niejszone wydzielaistot-nie śliny całkowitej oraz wydzieliny przyuszniczej, zmniejszoną szybkość wydzielania białka całkowitego, amylazy, perok-sydazy, lizozymu, wydzielniczej Iga, jak również potasu i wapnia.

Hyyppä et al. [15] nie stwierdzili istotnej staty-stycznie różnicy w aktywności peroksydazy ślino-wej między grupą badaną a kontrolną, co zdaniem autora przemawia za tym, że system peroksydazy w ślinie pozostaje niezakłócony w astmie. Nie za-obserwowano także różnicy w szybkości wydzie-lania śliny.

Na podstawie badań przeprowadzonych u 30 dzieci chorych na astmę oskrzelową w wieku 6–14 lat Kargul et al. [36] wykazali statystycznie istotny spadek wartości pH śliny i płytki bakteryjnej po zażyciu leku wziewnego. powrót do prawidłowych wartości odbywał się dopiero po 30 min od zaży-cia leku.

Tootla et al. [37] badali pH śliny i pH płytki in

vivo po stosowaniu wziewnych

glikokortykostero-idów u osób chorych na astmę. Stwierdzono, że po inhalacji dpI (dry powder inhaler) pH wynosiło 5,06, a w przypadku MdI (metered dose inhaler) pH wynosiło 6,45. dlatego uważa się, że wszystkie inhalatory stosowane w steroidoterapii wziewnej powodują zmianę pH śliny i pH płytki nazębnej, a wartości poniżej pH krytycznego prowadzą do demineralizacji szkliwa.

Bjorkebörn et al. [38] porównując wskaźnik pUw, szybkość wydzielania śliny, pojemność buforową, pH śliny oraz wskaźnik krwawie-nia dziąseł (gBI wg ainamo i Baya) u 61 dzie-ci chorych na astmę i u 55 zdrowych dziedzie-ci nie stwierdzili w obu grupach istotnych statystycznie różnic. Ich zdaniem, ani astma, ani jej leczenie nie wpływają negatywnie na stan zdrowia jamy ustnej. Istotne statystycznie zmniejszenie wydzie-lania śliny u młodszych dzieci tłumaczyli trudno-ściami w uzyskaniu obiektywnych wyników u tak małych dzieci.

lenander et al. [39] oceniając wskaźnik pSI (Periodontal Status Index), odnotowali jego więk-sze wartości u dzieci chorych na astmę oskrzelową w porównaniu z dziećmi zdrowymi.

laurikainen i Kuusisto [40] badając 37 osób chorych na astmę i odpowiednio dobraną gru-pę kontrolną, stwierdzili statystycznie istotne zmniejszenie szybkości wydzielania śliny u cho-rych na astmę oskrzelową. wskaźnik pUw był niewiele większy w grupie chorych, ale nieistotny statystycznie. wykazano natomiast istotnie

więk-szy wskaźnik pSI w grupie chorych w porównaniu z grupą kontrolną.

Astma oskrzelowa a gęstość

mineralna kości żuchwy

Komerik et al. [41] oceniali wpływ długotrwa-łego przyjmowania glikokortykosteroidów wziew-nych na gęstość mineralną kości (Bone Mineral

Density – BMd) żuchwy w stosunku do utraty

zębów. grupą badaną byli pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc przyjmujący wziewną glikokortykosteroidoterapię przez co najmniej rok, a grupą kontrolną były osoby zdrowe odpo-wiadające pod względem wieku i płci grupie bada-nej. oprócz oceny gęstości mineralnej kości prze-prowadzono jeszcze badanie kliniczne oceniające liczbę zębów i stan przyzębia. BMd żuchwy u cho-rych leczonych wziewnymi glikokortykosteroida-mi był istotnie statystycznie mniejszy niż w grupie kontrolnej. Mieli oni również więcej brakujących zębów niż w grupie kontrolnej, ale różnica nie by-ła istotna statystycznie. długotrwałe stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów może zatem zaburzać metabolizm kości i doprowadzić do wy-raźnego zmniejszenia BMd żuchwy.

Podsumowanie

Ze względu na intensywny postęp cywilizacyj-ny i rozwój technologiczcywilizacyj-ny obserwuje się wzrost zachorowań na choroby alergiczne, m.in. na astmę oskrzelową. choroba ta wymaga wieloletniej tera-pii, a najskuteczniejsza jest wziewna podaż leków. wiąże się z tym długotrwały i wielokrotny ich kontakt z jamą ustną. leki przeciwastmatyczne, jak każde inne, mogą dawać objawy niepożądane. leki te zaburzają zdrowie jamy ustnej, wpływając m.in. na stan uzębienia, przyzębia, błony śluzowej jamy ustnej. wynika z tego, że lekarz alergolog powinien nawiązać współpracę z lekarzem sto-matologiem. Już od początku wdrożenia leków przeciwastmatycznych należy oceniać stan jamy ustnej. dzięki temu lekarz stomatolog ma moż-liwość zaplanowania skutecznej kontroli i opieki stomatologicznej. określenie wskazań do wdro-żenia wcześniejszej profilaktyki stomatologicznej jest również ważne z uwagi na koszty leczenia. Brak dolegliwości ze strony jamy ustnej i skutecz-na opieka pozwolą skutecz-na podniesienie jakości życia chorych na astmę oskrzelową.

(7)

Piśmiennictwo

Kuna

[1] p.: astma oskrzelowa – epidemiologia, patofizjologia, klinika. przew. lek. 2002, 5, 4, 22–31. Kuna

[2] p.: czym jest astma w świetle współczesnej wiedzy i jak można ją wcześnie rozpoznać. Terapia 2009, 17, 3, 20–24.

Kupryś-lipińska I., Kuna p.:

[3] Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy (aktualizacja 2008) co warto wiedzieć. Terapia 2009, 17, 3, 25–28.

global Initiative for asthma (gINa) global Strategy for asthma management and prevention. NHlBI/wHo [4]

workshop. www.ginaasthma.com (dostęp online) o’Byrne p.M

[5] .: Światowe wytyczne postępowania w astmie – stan obecny i perspektywy. pol. arch. Med. wew. 2010, 120, 511–517.

wrzyszcz-Kowalczyk a., pregiel B., Bader-orłowska d., Kobierska-Brzoza J.:

[6] ocena wykładników

zdrowia jamy ustnej u chorych na astmę oskrzelową i przewlełą oburacyjną chorobę płuc. czas. Stomatol. 2004, 57, 12–18.

emerich-poplatek K., wierchoła B., adamowicz-Klepalska B., Małaczyńska T.:

[7] astma oskrzelowa

a choroba próchnicowa zębów w wieku rozwojowym. czas. Stomatol. 2003, 56, 87–94. wierchoła B., adamowicz-Klepalska B., Małaczyńska

[8] T.: Zdrowie jamy ustnej u dzieci i młodzieży z astmą oskrzelową. acta pneumon. allergol. pediatr. 2000, 3, 3, 10–16.

wierchoła B., emerich-poplatek K., adamowicz-Klepalska B., Małaczyńska T.:

[9] grzyby

drożdżopodob-ne i płytka bakteryjna a stan uzębienia i przyzębia u dzieci chorych na astmę oskrzelową. czas. Stomatol. 2004, 57, 37–45.

Kobierska-Brzoza J.:

[10] Stan jamy ustnej i wybrane składniki śliny u dzieci chorych na astmę oskrzelową. dent. Med. probl. 2004, 41, 735–741.

ryberg M., Möller c., ericson T

[11] .: effect of B2-adrenoreceptor agonists on saliva proteins and dental caries in asthmatic children. J. dent. res. 1987, 66, 1404–1406.

ryberg M., Möller c., ericson

[12] T.: Saliva composition and caries development in asthmatic patients treated with B2-adrenoreceptor agonists: a 4-year follow-up study. Scand. J. dent. res. 1991, 99, 212–218.

[13] Kompleksowe badania

kliniczne stanu zdrowia jamy ustnej u dzieci chorych na astmę oskrzelową. ann. acad. Med. gedan. 2000, 30, 163–173.

[14] aspekt stomatologiczny

przebiegu asmy oskrzelowej w wieku rozwojowym. Nowa Stomatol. 2001, 6, 1, 3–9. Hyyppä T.M., Koivikko a., paunio KU.:

[15] Studies on periodontal conditions in asthmatic children. acta odontol. Scand. 1979, 37, 15–20.

Friedrich N., Völzke H., Schwahn c., Kramer a., Jünger M., Schäfer T., John U., Kocher T.:

[16] Inverse

association between periodontitis and respiratory allergies. clin. exp. allergy 2006, 36, 495–502. Shashikiran N.d., reddy V.V., raju p.K.:

[17] effect of antiasthmatic medication on dental disease: dental caries and periodontal disease. J. Indian Soc. pedod. prev. dent. 2007, 25, 65–68.

Fukushima c., Matsuse H., Tomari S., obase Y., Miyazaki Y., Shimoda T., Kohno S.

[18] : oral candidiasis

asso-ciated with inhaled corticosteroid use: comparison of fluticasone and beclomethasone. ann. allergy asthma Immunol. 2003, 90, 646–651.

ellepola a.N., Samaranayake l.p

[19] .: Inhalational and topical steroids, and oral candidosis: a mini review. oral dis. 2001, 7, 211–216

Navazesh N., wood g.J., Brightman V.

[20] J.: relationship between salivary flow rates and Candida albicans counts. oral Surg. oral Med. oral pathol. oral radiol. endod. 1995, 80, 284–288.

Vogt

[21] F.c.: The incidence of oral candidiasis with use of inhaled corticosteroids. ann. allergy 1979, 43, 205–210. Spector S.l., wangaard c., Bardana e.J., Jr

[22] .: The use of cultures and immunologic procedures to predict oropharyngeal candidiasis in patients on steroid aerosols. clin. allergy 1982, 12, 269–278.

williamson I.J., Matusiewicz S.p., Brown p.H., greening a.p., crompton g.K.:

[23] Frequency of voice problems

and couhg in patients using pressurized aerosol inhaled steroid preparetions. eur. respir. J. 1995, 8, 590–592. Toogood

[24] J.H.: complications of topical steroid therapy for asthma. am. rev. respir. dis. 1990, 141, 89–96. lipworth

[25] B.J.: clinical pharmacology of corticosteroids in bronchial asthma. pharmacol. Ther. 1993, 58, 173– 209.

Shaw N.J., edmunds a.T.:

[26] Inhaled beclomethasone and oral candidiasis. arch. dis. child. 1986, 61, 788–790. Smith M. J., Hodson M.

[27] e.: High-dose beclomethasone inhaler in the treatment of asthma. lancet 1983, 321, 265–269.

Kennedy w.a., laurier c., gautrin d., ghezzo H., paré M., Malo J.l., contandriopoulos a.

[28] p.: occurrence

and risk factors of oral candidiasis treated with oral antifungals in seniors using inhaled steroids. J. clin. epidemiol. 2000, 53, 969–701.

Fukushima c.,

[29] Shimoda T., Kawano T., Tomari S., Mitsuta K., obase Y., Matsuo N., Matsuse H., Kohno S.: effects of amphotericin B gargles on oral colonization of Candida albicans in asthmatic patients on steroid inhalation therapy. respiration 2001, 68, 465–470.

Jahnz-różyk K., Kucharczyk a., Faber M

[30] .: analiza porównawcza skuteczności leczenia i miejscowych działań ubocznych wziewnych preparatów acetonidu tiamcinolonu i budezonidu u dorosłych chorych na umiarkowaną astmę oskrzelową. lek. wojsk. 2001, 77, 150–154.

(8)

dubus J.c., Marguet c., deschildre a., Mely l., le roux p., Brouard J., Huiart l.:

[31] local side-effects of

inhaled cortocosteroids in asthmatic childern: influence of drug, dose, age, and device. allergy 2001, 56, 944– 948.

o’Sullivan e.a., curzon M.

[32] e.: drug treatment for asthma may cause erosive tooth damage. BMJ 1998, 317, 820.

Kobierska-Brzoza

[33] J.: Stan zdrowia jamy ustnej i poziom wybranych składników śliny u dzieci z astmą oskrzelo-wą. praca doktorska. akademia Medyczna we wrocławiu 2005.

wotman S., Mercadante J., Mandel I.d., goldman r.S., denning c.

[34] : The occurrence of calculus in normal children with cystic fibrosis and children with asthma. J. periodontol. 1973, 44, 278–280.

conolly M.e. , greenacre J.K.

[35] : The lymphocyte B-adrenoreceptor in normal subject and patients with bron-chial asthma. J. clin. Invest. 1976, 58, 1307–1316.

Kargul B., Tanboga I., ergeneli S., Karakoc F., dagli

[36] e.: Inhaler medicament effects on saliva and plaque pH in asthmatic children. J. clin. pediatr. dent. 1998, 22, 137–140.

Tootla r., Toumba K.J., duggal M

[37] .S.: an avaluation of the acidogenic potential of asthma inhalers. arch. oral Biol. 2004, 49, 275–283.

Bjerkebörn K., dahllöf g., Hedlin g., lindell M., Modéer

[38] T.: effects of diseases severity and pharmaco-therapy of asthma on oral health in asthmatic children. Scand. J. dent. res. 1987, 95, 159–164.

lenander-lumikari M., laurikainen K., Kuusisto p., Vilja

[39] p.: Stimulated salivary flow rate and composition in asthmatic and non-asthmatic adults. arch. oral Biol. 1998, 43, 151–156.

laurikainen K., Kuusisto

[40] p.: comparison of the oral health status and salivary flow rate of asthmatic patients with those of nonasthmatic – results of a pilot study. allergy 1998, 53, 316–319.

Komernik N., akkaya a., Yildiz M., Buyukkaplan U.S., Kuru

[41] l.: oral health in patients on inhaled corticos-teroid treatment. oral dis. 2005, 11, 303–308.

Adres do korespondencji:

Karolina Skoczek-Szlosser Zakład periodontologii pUM ul. powstańców wielkopolskich 72 70-111 Szczecin

tel. 91 466 17 45

e-mail: karolina-skoczek@wp.pl praca wpłynęła do redakcji: 6.10.2011 r. po recenzji: 27.10.2011 r.

Zaakceptowano do druku: 28.11.2011 r. received: 6.10.2011

revised: 27.10.2011 accepted: 28.11.2011