Medycyna Weterynaryjna - Summary Medycyna Wet. 64 (5), 690-693, 2008

Medycyna Wet. 2008, 64 (5) 690

Praca oryginalna Original paper

Jedn¹ z czêstszych przyczyn kulawizny koñczyny miednicznej u psów jest zerwanie wiêzad³a krzy¿o-wego przedniego. Nale¿y ono do najwa¿niejszych sta-bilizatorów biernych stawu kolanowego. Jego uszko-dzenie powoduje wyst¹pienie niestabilnoœci stawu. Reakcja uszkodzonych struktur wiêzad³owych na uraz, czyli biologiczny proces gojenia, zale¿y od ich po³o-¿enia, wewn¹trz- lub zewn¹trzstawowego. W przypad-ku wiêzad³a krzy¿owego przedniego nie istnieje faza naprawcza i nie zachodzi proces gojenia siê wiêzad³a. Uszkodzone koñce wiêzad³a ulegaj¹ zmianom wstecz-nym. G³ówn¹ metod¹ terapii opisywanej jednostki chorobowej jest leczenie operacyjne.

Istnieje wiele technik chirurgicznej naprawy zerwa-nego wiêzad³a krzy¿owego przedniego. Techniki te dzieli siê na zewn¹trztorebkowe i wewn¹trztorebko-we. Odrêbn¹ grupê zabiegów chirurgicznych stanowi¹ osteotomie w obrêbie nasady bli¿szej koœci piszczelo-wej, takie jak TPLO (tibia plateau leveling osteotomy – osteotomia poziomuj¹ca plateau piszczeli), TWO (tibial wedge osteotomy – osteotomia klinowa pisz-czeli), TTA (tibial tuberosity advancement – przesu-niêcie przednie guzowatoœci koœci piszczelowej) (7, 9, 10).

Techniki operacyjne wykorzystuj¹ce materia³ poli-estrowy w leczeniu zerwania wiêzad³a krzy¿owego (ZWK) wydaj¹ siê coraz czêœciej stosowanymi

meto-dami leczenia opisywanej jednostki chorobowej (1, 6). Pytaniem zasadniczym pozostaje ryzyko powik³añ pooperacyjnych wynikaj¹cych z u¿ycia poliestru. Nie-wielka liczba publikacji naukowych na temat wyniku leczenia zerwania wiêzad³a krzy¿owego z zastosowa-niem materia³u poliestrowego i jednoczesnego ryzyka niepo¿¹danej reakcji miejscowej tkanek na poliester, przemawia za przedstawieniem w³asnych doœwiadczeñ zwi¹zanych z operacyjnym leczeniem ZWK przy u¿y-ciu chirurgicznej taœmy poliestrowej.

Celem opracowania by³a ocena wyników leczenia zerwania wiêzad³a krzy¿owego przedniego u psów taœm¹ poliestrow¹ w okresie 10 lat oraz powik³añ wy-nikaj¹cych z zastosowanego materia³u do rekonstruk-cji wiêzad³a.

Materia³ i metody

Operacje stabilizacji stawu kolanowego z powodu zer-wania wiêzad³a krzy¿owego z u¿yciem taœmy poliestrowej Surgical Loop (Aesculap, N) wykonano u 205 psów ró¿-nych ras (ryc. 1, 2). Obserwacje wyników przeprowadzo-nych zabiegów chirurgiczprzeprowadzo-nych, a tak¿e powik³añ mog¹cych wynikaæ z zastosowania materia³u poliestrowego obejmu-j¹ okres od 1995 do 2005 r. U wszystkich zakwalifikowa-nych do leczenia operacyjnego psów rozpoznanie zerwa-nia wiêzad³a krzy¿owego jako przyczyny kulawizny posta-wiono w oparciu o wywiad i badanie kliniczne, testy

orto-Doœwiadczenia w³asne stosowania taœmy

poliestrowej w operacyjnym leczeniu zerwania

wiêzad³a krzy¿owego przedniego psów

ZBIGNIEW ADAMIAK, ROMAN ALEKSIEWICZ*, JACEK MEDERSKI**

Katedra Nauk Klinicznych Zespó³ Chirurgii i Rentgenologii Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UWM, ul. Oczapowskiego 14, 10-957 Olsztyn

*Klinika Weterynaryjna, ul. H. Wróbla 10A, 41-100 Siemianowice Œl¹skie **Klinika Weterynaryjna, ul. Konstytucji 3 Maja 50, 86-300 Grudzi¹dz

Adamiak Z., Aleksiewicz R., Mederski J.

The authors experience with polyester band usage in cranial cruciate ligament rupture treatment in dogs

Summary

Ninety-three dogs were included in the study. In all dogs cranial cruciate ligament rupture was treated with a modified over the top technique using a polyester band as a ligament substitute. In 79 cases unilateral surgery and in 14 cases bilateral surgery was performed. In 59 dogs meniscectomy was carried out simulta-neously. In 8 dogs soft tissue irritation, swelling and sinus tract formation was observed. Despite the above--mentioned problems, a return to the normal limb functioning was observed in all the treated dogs.

Medycyna Wet. 2008, 64 (5) 691

pedyczne, takie jak szufladowy i kompresji piszczeli, a tak-¿e badanie radiologiczne. W 19 przypadkach, u których istnia³y w¹tpliwoœci diagnostyczne dotycz¹ce przyczyny kulawizny (negatywny wynik testów ortopedycznych z jed-noczesnym obrazem zmian zwyrodnieniowych w badaniu radiologicznym), wykonano badanie artroskopowe chore-go stawu kolanowechore-go. U badanych artroskopowo 19 psów

stwierdzono zerwanie wiêzad³a krzy¿owego przedniego. Zabiegi chirurgiczne wykonano w znieczuleniu ogólnym wed³ug techniki operacyjnej opisanej przez Adamiaka i wsp. (1).

Do oceny retrospektywnej protoko³u badañ pooperacyj-nych, który obejmowa³ okres 10 lat po wykonanym zabie-gu rekonstrukcji zerwanego wiêzad³a krzy¿owego przed-niego z u¿yciem poliestrowej taœmy chirurgicznej zakwali-fikowane zosta³y 93 zwierzêta. Sto dwanaœcie psów zo-sta³o wykluczonych z badañ ze wzglêdu na zaniechanie przez w³aœcicieli cyklicznych wizyt w klinice lub lecznicy. W grupie 93 psów 14 przypadków (15%) stanowi³y zwie-rzêta z obustronnym uszkodzeniem wiêzad³a krzy¿owego przedniego. W grupie 93 zwierz¹t znajdowa³o siê 59 psów (63%), u których w zwi¹zku z uszkodzeniem ³¹kotki przy-œrodkowej dodatkowo wykonano zabieg meniscektomii. U dwóch psów z analizowanej grupy 59 zwierz¹t podda-nych meniscektomii przyœrodkowej dokonano jednoczesne-go usuniêcia uszkodzonej ³¹kotki bocznej.

Obserwacje pooperacyjne obejmowa³y dokumentacjê medyczn¹, radiologiczn¹ i analizê informacji uzyskanych od w³aœcicieli psów na tematy dotycz¹ce czasu powrotu do normalnych funkcji motorycznych operowanej koñczyny, braku pozytywnego wyniku przeprowadzonych zabiegów chirurgicznych nawrotów kulawizny, reakcji ze strony or-ganizmu psa na zastosowany materia³, reoperacji. W trak-cie trwania dziesiêcioletniego okresu obserwacji zbieranie informacji dotycz¹cych wymienionych wy¿ej danych do-tycz¹cych wyników operacji realizowane by³o poprzez cykliczne wizyty w klinice i lecznicach, które kierowa³y zwierzêta na operacje (podczas okresowych zabiegów pro-filaktycznych), a tak¿e poprzez rozmowy telefoniczne. Pod-czas wizyt okresowych badano operowane zwierzêta, zwra-caj¹c uwagê na: poruszanie siê zwierz¹t, proporcje grupy miêœni operowanej okolicy, asymetriê okolicy operowane-go stawu, wystêpowanie i nasilenie okresowych kulawizn, tworzenie siê przetoki w miejscu zamocowania taœmy poli-estrowej w guzowatoœci koœci piszczelowej, okreœlano roz-miar ewentualnej niestabilnoœci operowanego stawu.

Do oceny stopnia kulawizny przyjêto piêciostopniow¹ skalê, w której stopieñ 0 oznacza³ brak kulawizny, 1 – nie-znaczn¹ kulawiznê ze sta³ym obarczaniem operowanej koñ-czyny, 2 – kulawiznê z krótkotrwa³ymi okresami braku obarczania, 3 – mocno zaznaczon¹ podczas ruchu psa ku-lawiznê, ze sporadycznym obarczaniem operowanej koñ-czyny, 4 – bardzo siln¹ kulawiznê bez obarczania opero-wanej koñczyny.

Badania radiologiczne wykonano za zgod¹ w³aœciciela psa podczas wizyt okresowych. Oceny stopnia rozwoju zmian zwyrodnieniowych po przeprowadzonych operacjach z u¿yciem poliestrowej taœmy Surgical Loop dokonywano za pomoc¹ klasyfikacji, w której 0 – oznacza³o brak zmian zwyrodnieniowych, 1 – zmiany o charakterze nieznacznym, 2 – zmiany o charakterze umiarkowanym, 3 – zmiany o charakterze rozleg³ym.

Ocena rezultatów przeprowadzonych operacji oparta zosta³a o czterostopniow¹ skalê, w której wynik bardzo dobry oznacza³ pe³ne wyleczenie i prawid³ow¹ motorykê operowanej koñczyny, wynik dobry – prawid³ow¹ motory-kê operowanej koñczyny ze sporadycznymi okresami

ku-Airder terrier 2 3 6 5 7 2 1 6 7 2 2 7 4 1 1 4 5 5 5 4 2 1 6 2 1 1 1 Akita Amstaf Berneñczyk Bokser Bullmastif Chow chow Doberman Dog niemiecki Dogue de Bordeaux Golden retriever Labrador Mieszaniec Owczarek belgijski Owczarek francuski Owczarek kaukaski Owczarek niemiecki Owczarek podhalañski Owczarek œrodkowoazjatycki Pies kanaryjski Pitbull terrier PON Rottweiler Sznaucer Terrier rosyjski Tosa Wy¿e³ 1 2 3 4 5 0 6 7

Ryc. 1. Podzia³ na rasy – przedstawienie graficzne

0 5 10 15 20 25 30 35 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Ryc. 2. Rozk³ad wg przedzia³ów wagowych psów – przedsta-wienie graficzne

Przeciêtna waga psa, który poddawany jest zabiegowi, wynosi 41,792-45,304 kg – dowód statystyczny:

Rozk³ad masy cia³a oraz iloœci przypadków ) e w o s a l k y ³ a iz d e z r p ( g k a s a M 0-20 20-40 40-60 60-80 æ œ o lI 0 34 55 4 Poziom ufnoœci 1-á = 0,9 Ö(tá) = 0,45 m = (41,79216; 45,30461) B³¹d szacunku d = 1,756226

Medycyna Wet. 2008, 64 (5) 692

lawizny stopnia 1, wynik dostateczny – pe³ne obarczanie operowanej koñczyny z kilkukrotnymi w ci¹gu roku okre-sami kulawizny stopnia 1 i 2. Wynik z³y oznacza³ brak po-zytywnych efektów wykonanej operacji.

Wyniki i omówienie

Przeprowadzone zabiegi rekonstrukcji zerwanego wiêzad³a krzy¿owego przedniego poliestrow¹ taœm¹ chirurgiczn¹ Surgical Loop u psów zakwalifikowanych do badañ zakoñczy³y siê powrotem do prawid³owych funkcji motorycznych operowanej koñczyny. Podczas operacji leczenia zerwania wiêzad³a krzy¿owego u 59 psów dokonano zabiegu usuniêcia ³¹kotki przyœrod-kowej. W grupie tej w 48 przypadkach stwierdzono typ rozerwania pod³u¿nego ³¹kotki, u 10 zwierz¹t typ rozerwania w kszta³cie „r¹czki od wiadra”, a w 1 przy-padku typ uszkodzenia poprzecznego ³¹kotki. Dwa przypadki z urazem ³¹kotki bocznej zaliczono do typu rozerwania pod³u¿nego. Masa cia³a psów, u których stwierdzono uszkodzenie ³¹kotek, wynosi³a powy¿ej 25 kg.

Wœród 93 psów w okresie badawczym 29 w³aœci-cieli zwierz¹t informowa³o o okresowych kulawiznach. Kulawizny w 27 przypadkach zaliczone zosta³y do stopnia 1, a w dwóch przypadkach do stopnia 2. Kula-wizna pojawia³a siê po d³u¿szym spoczynku lub po wczeœniejszym intensywnym wysi³ku fizycznym. Na-silenie kulawizny i jej okresowoœæ nie by³y powodem do interwencji chirurgicznej, a w ocenie autorów wi¹-za³a siê z rozwojem zmian zwyrodnieniowych na te-renie operowanego stawu kolanowego. Leczenie ku-lawizny sprowadza³o siê do stosowania leków nie-steroidowych przeciwzapalnych. W 64 przypadkach (69%) wynik operacji oceniony zosta³ jako bardzo dobry. W 27 przypadkach (29%) wynik leczenia oce-niony zosta³ jako dobry. U 2 psów (2%) efekt zabiegu chirurgicznego by³ dostateczny (ryc. 3). Nie by³o wy-niku z³ego wykonanych operacji.

W grupie 93 zwierz¹t u 8 psów (9%) zanotowano podra¿nienia tkanek miêkkich, obrzêku i powstanie przetoki w okolicy miejsca wykonania wêz³a z taœmy poliestrowej, a czêstoœæ wzglêdn¹ powik³añ wynika-j¹cych z u¿ycia materia³u do rekonstrukcji obrazuje ryc. 4. Podjêtym leczeniem u wszystkich 8 zwierz¹t

by³o usuniêcie taœmy poliestrowej. W okresie 7 do 20 dni po zabiegu usuniêcia taœmy chirurgicznej stwier-dzono wygojenie siê tkanek miêkkich w miejscu prze-toki. Jednoczeœnie stwierdzono, ¿e usuniêcie taœmy poliestrowej nie spowodowa³o nawrotu kulawizny i nie wp³ynê³o na zwiêkszenie niestabilnoœci leczone-go stawu kolanoweleczone-go. U ¿adneleczone-go z 93 obserwowa-nych psów nie przeprowadzono zabiegu powtórnej operacji stabilizacji stawu kolanowego.

Badania radiologiczne wykonane w okresie 10 lat u 93 zwierz¹t obrazowa³y zmiany zwyrodnieniowe o ró¿nych stopniach nasilenia. U 6 psów stwierdzono zmiany o charakterze rozleg³ym, odpowiadaj¹ce trze-ciemu stopniowi zmian zapalno-zwyrodnieniowych. Stopieñ drugi zmian zwyrodnieniowych operowane-go stawu kolanoweoperowane-go stwierdzono u 72 psów. 15 psów zosta³o zakwalifikowanych do grupy ze stopniem roz-woju zmian zwyrodnieniowych o charakterze nie-znacznym, tj. stopniem pierwszym.

Stosowana przez autorów metoda operacji z u¿y-ciem syntetycznego materia³u niebiologicznego, jakim jest taœma poliestrowa, wpisuje siê w definicjê bio-materia³u, w której to materia³ami biomedycznymi s¹ przeznaczone do spe³niania okreœlonych funkcji bio-logicznych ¿ywego organizmu poprzez zastêpowanie czasowo lub na sta³e uszkodzonych lub chorych na-rz¹dów albo ich czêœci (8). Na podstawie uzyskanych wyników mo¿na stwierdziæ, ¿e u¿yta do rekonstrukcji zerwanego wiêzad³a krzy¿owego chirurgiczna taœma poliestrowa spe³nia funkcje biozgodnoœci i biofunk-cjonalnoœci. Oznacza to, ¿e efektem przeprowadzo-nych operacji z u¿yciem opisywanego materia³u by³o pe³nienie przez wszczep okreœlonej funkcji w uk³adzie biologicznym, jakim jest staw kolanowy. Wykorzys-tana w operacjach taœma chirurgiczna dawa³a od-powiedni¹ stabilizacjê leczonego stawu, by³a wytrzy-ma³a, a jej reaktywnoœæ z otaczaj¹cymi tkankami by³a niewielka. Zanotowany przez autorów 9% od-setek powik³añ, jakim by³o wywo³anie niepo¿¹danej odpowiedzi miejscowej po zastosowaniu taœmy poli-estrowej, by³ jedynym powik³aniem po wykonanych operacjach.

W ortopedii weterynaryjnej, w leczeniu zerwania wiêzad³a krzy¿owego przedniego stosowane s¹ ró¿ne

9%

91%

Ryc. 4. Czêstoœæ wzglêdna – frakcja – przypadki z powik³a-niami oraz bez powik³añ

ñ a ³ k i w o p z e b 85 i m a i n a ³ k i w o p z 8 w_wi1 = 0,913978 i2 = 0,086022 4 6 bardzodobra 7 2 dobra 2 dostateczna

Ryc. 3. Czêstoœæ wzglêdna – frakcja – uzyskane oceny

2% 29% 69% wi1 = 0,688172 wi2 = 0,290323 wi3 = 0,021505

Medycyna Wet. 2008, 64 (5) 693 biomateria³y (2-6). W Polsce zagadnienie

praktyczne-go stosowania biomateria³ów w chirurgii zwierz¹t zo-sta³o opisane przez Silmanowicza (8). Autor ten bada³ przydatnoœæ materia³ów wêglowych w praktyce kli-nicznej.

Technika operacyjna rekonstrukcji zerwanego wiê-zad³a krzy¿owego z wykorzystaniem chirurgicznej taœmy poliestrowej jest skuteczn¹ metod¹ operacyjne-go leczenia uszkodzenia opisywaneoperacyjne-go wiêzad³a u psów i mo¿e stanowiæ alternatywê dla dotychczas stoso-wanych wewn¹trztorebkowych technik stabilizacji stawu kolanowego po zerwanym wiêzadle krzy¿owym przednim. U¿ycie materia³u, jakim jest taœma poli-estrowa, obarczone jest ryzykiem pojawienia siê reak-cji immunologicznej, której skutkiem mo¿e byæ od-rzucenie taœmy chirurgicznej manifestuj¹ce siê prze-tok¹ nie poddaj¹c¹ siê skutecznemu leczeniu far-makologicznemu. W okresie dziesiêcioletniej obser-wacji u 93 psów w 8 przypadkach (9%) dosz³o do powstania przetoki i zwi¹zanego z tym powik³aniem usuniêcia taœmy chirurgicznej. Reakcja na materia³ chi-rurgiczny by³a jedynym powik³aniem w grupie bada-nych zwierz¹t.

Pomimo dostrzegalnego odsetka powik³añ w posta-ci przetoki, uzyskany wysoki procent bardzo dobrych i dobrych wyników operacji pozwala zaliczyæ techni-kê operacyjn¹ z wykorzystaniem poliestrowej taœmy chirurgicznej Surgical Loop do skutecznych metod leczenia zerwania wiêzad³a krzy¿owego przedniego u psów. Odnotowaæ nale¿y równie¿ fakt korelacyjny pomiêdzy ocen¹ bardzo dobr¹ przeprowadzonych za-biegów a wag¹ zwierz¹t (ryc. 5).

Ryc. 5. Analiza zale¿noœci korelacyjnej pomiêdzy uzyskan¹ ocen¹ bardzo dobr¹ a wag¹ psa

0 10 20 30 40 50 60 0-20 20-40 40-60 60-80 iloœæ ocena bdb ) e w o s a l k y ³ a iz d e z r p ( g k a s a M lIoœæ Ocenabdb 0 2 -0 0 0 0 4 -0 2 34 20 0 6 -0 4 55 41 0 8 -0 6 4 3 Wspó³czynnik korelacji rxy = 0,9948428 Wspó³czynnik determinacji r2 xy = 0,9897121 Piœmiennictwo

1.Adamiak Z., Brzeski W., Kalinowska K., Jaroszewicz A.: Rekonstrukcja zerwanego wiêzad³a krzy¿owego przedniego u psów taœm¹ chirurgiczn¹ – Surgical Loop. Medycyna Wet. 2002, 58, 117-119.

2.Adamiak Z., Brzeski W., Sza³ecki P., Holak P.: Porównanie wartoœci tera-peutycznej dwóch technik naprawy zerwanego wiêzad³a krzy¿owego przed-niego u psów. Medycyna Wet. 2003, 59 588-591.

3.Banwell M. N., Hosgood G., Kerwin S. C., Hedlund C. S., Metcalf J. B.: In vitro evaluation of fluorocarbon leader line for use as a fabella tibial suture. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2004, 17, 35-40.

4.Caporn T. M., Roe S. C.: Biomechanical evaluation of the suitability of mono-filament nylon fishing and leader line for extra-articular stabilization of the canine cruciate ligament deficient stifle. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 1996, 9, 126-133.

5.Dulisch M. L.: Suture reaction following extra articular stifle stabilization in the dog: a retrospective study of 161 stifles. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1981, 17, 569-571.

6.Guenego L., Zahra Z., Madelenta A., Gautier R., Marcellin Little D. J., Hulse D.: Cranial cruciate ligament rupture in large and giant dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2007, 20, 43-50.

7.Montavon P. M., Damur D. M., Tepic S.: Advancement of the tibial tubero-sity for the treatment of cranial cruciate deficient canine stifle. Mat. 1 Kon-gresu ESVOT-VOS, Monachium 2002, s. 152.

8.Silmanowicz P.: Badania nad przydatnoœci¹ materia³ów wêglowych w prak-tyce chirurgicznej. Praca hab., Wydzia³ Med. Wet. AR Lublin 1999. 9.Slocum B., Slocum T. D.: Cranial tibial wedge osteotomy: a technique for

eliminating cranial tibial thrust in cranial cruciate ligament repair. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1984, 184, 564-569.

10.Slocum B., Slocum T. D.: Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1993, 23, 777-795.

Adres autora: dr hab. Zbigniew Adamiak prof. UWM, ul. Oczapowskie-go 14, 10-957 Olsztyn; e-mail: chirwet@uwm.edu.pl